Formulaire d’inscription Programme Odyssée des sciences Avant de remplir ce formulaire, veuillez vous reporter au Guide de demande d’inscription pour savoir si vous êtes admissible. Coordonnées de la personne-ressource Nom : Titre : Courriel : Numéro de téléphone : Institution : Adresse : Ville : Province : Code postal : Numéro de téléphone : Demande faite par: Titre : Courriel : Description sommaire Titre de l’événement : Lieu de l’événement : Dates de l’événement : Odyssée des sciences ACCS Demande d’inscription 1 Remarque : Les activités proposées doivent se dérouler durant la période du 6 au 15 mai 2016. Détails sur l’événement (veuillez spécifier le groupe d’âge ciblé) : Contexte Écrivez un court texte pour expliquer comment votre activité appuiera le programme Odyssée des sciences : Budget Donnez ci-dessous les grandes lignes du budget que vous prévoyez : Remarque : Insérez ou supprimez des lignes ou des catégories au besoin. Revenus Contribution en nature $ Autres sources Financement demandé à l’ACCS Dépenses Coordination du projet Dépenses promotion Odyssée des sciences ACCS Demande d’inscription $ $ 2 TOTAL DES REVENUS Dépenses supplémentaires TOTAL DES DÉPENSES $ Promotion Veuillez indiquer un plan rapide pour le marketing numérique et/ou l’organisation d’un concours dans le cadre de l’Odyssée des sciences dans votre centre de sciences : REMARQUE : L’ACCS fournira aux centres de sciences participants une trousse à outils de marketing numérique pour les aider. Reconnaissance Sur les médias sociaux, veuillez, s’il vous plaît, mentionner le mot-clic (hashtag) #OdySci partout où cela est possible et, s’il vous plaît, faites apparaître là où cela est pertinent dans votre matériel marketing la phrase suivante mentionnant le CRSNG et l’ACCS : « [VOTRE ORGANISATION] tient à remercier le Conseil de recherches en sciences naturelles et en génie ainsi que l’Association canadienne des centres de sciences pour leur soutien dans l’organisation de cet événement. » Nous demandons un rapport final incluant les informations suivantes : Nombre total de participants à l’activité Odyssée des sciences ACCS Demande d’inscription 3 Rapport Anecdotes sur le succès de votre activité, ce que les gens en ont retiré, des exemples de couverture par les médias, des témoignages, etc. Détails sur la promotion organisée Photos, vidéos, captures d’écran d’activité en ligne, etc. À soumettre d’ici le 31 mai 2016 Signature par le signataire autorisé Oui, j’accepte de : Faire apparaître dans le matériel marketing la phrase visant à remercier le CRSNG et l’ACCS. Mentionner #OdySci partout où cela est possible Soumettre un rapport final à l’ACCS d’ici le 31 mai 2016 Nom en lettres majuscules : Signature : Date limite pour adresser les demandes d’inscription 1er avril 2016 Soumettez votre demande Pour adresser votre demande d’inscription ou pour demander des informations, veuillez communiquer avec : Assocation canadienne des centres de sciences / Canadian Association of Science Centres 100 Ramsey Lake Road Sudbury (ON) Odyssée des sciences ACCS Demande d’inscription 4 ACCS Odyssée des sciences a/s de C. McAuliffe Téléphone: (705) 522-6825 Télécopieur : (705) 522-1677 Courriel : [email protected] www.canadiansciencecentres.ca 5 Remarque : Nous préférons communiquer par courriel, toutefois, les échanges par télécopieur ou par courrier seront aussi acceptés. Odyssée des sciences ACCS Demande d’inscription