DEMANDE DE FINANCEMENT Numéro de dossier : DEMANDEUR Nom du demandeur : No assurance sociale : Adresse postale : Téléphone (domicile) : Cellulaire : Téléphone (travail) : Courriel : Situé dans la communauté : ☐ Situé hors communauté : ☐ ENTREPRISE Nom légal de l’entreprise : Autre nom utilisé : Adresse de l’entreprise (si différent de l’adresse postale) : Téléphone : Courriel entreprise : Personne ressource Téléphone : Courriel : PROPRIÉTÉ DE L’ENTREPRISE Nom du (des) propriétaire(s) No. bande Communauté membre % des titres de propriété Jour Date de naissance Mois Année % % % PROJET D’ENTREPRISE Ma demande de financement vise à : ☐ Créer une entreprise ☐ Agrandir une entreprise Autre (spécifiez): L’entreprise existe-t-elle déjà ? 110-1005, boul. Laure Uashat (Québec) G4R 4S6 Courriel : [email protected] F150128-001 – Rév. 00 ☐ Moderniser une entreprise Avez-vous un plan d’affaires? Oui ☐ ☐ Acquérir une entreprise Oui ☐ Non ☐ Non ☐ Tél. : 418.968.1246 1.800.463.2216 Télec. : 418.962.2449 internet : www.cdem.ca Page 1 de 4 STRUCTURE DE L’ENTREPRISE (si déjà existante) ☐ Entreprise individuelle ou à propriétaire unique ☐ Société en nom collectif ☐ Société par actions ☐ Société en commandite ☐ Entreprise appartenant à une bande ou à une collectivité innue ☐ Autre (spécifiez) : Structure de financement Détaillez les dépenses majeures prévues et les modalités de financement proposées. Le total des coûts du projet doit être égal au total du financement du projet. Les montants fournis ici ne sont que des montants estimatifs destinés à donner une idée de l’ampleur et de la portée prévues de votre projet. Coût du plan d’affaire : $ Coûts estimatifs du projet : - Terrain $ - Bâtiment $ - Équipements $ - Stocks $ - Autres : $ Rénovation : $ Exploitation : - Assurances $ - Loyer $ - Services public $ - Promotion et publicité $ - Soutien à l’entreprise $ - Autres : $ Autre coûts (sources) : - $ - $ Total des coûts du projet : $ Page 2 de 4 SOURCES DE FINANCEMENT Auprès de quelle(s) institution(s) financière(s), organisme(s) gouvernemental(aux) ou autre(s) partenaire(s) avez-vous déposé une demande de financement en lien avec ce projet ? Nom de l’institution ou de l’organisme Personne-ressource Téléphone DOCUMENTS À FOURNIR POUR CHACUN DES PROPRIÉTAIRES ☐ Bilan personnel ☐ Déclaration du requérant ☐ Curriculum vitae ☐ Preuve d’ascendance autochtone (copie de la carte de statut innu recto-verso) ☐ Description du projet ou plan d’affaires ☐ 2 offres de service de consultants (pour plan d’affaires uniquement) ☐ Formulaire de consentement de la CDEM ☐ Disponibilité financière (copie de relevés bancaires) S’il s’agit d’une entreprise déjà existante : ☐ États financiers des trois (3) dernières années ☐ États financiers intérimaires récents ☐ Documents constitutifs de l’entreprise ☐ Convention entre propriétaires EMPLOIS PRÉVUS Indiquez le nombre d’emplois prévus directement attribuables au projet suite à l’implantation finale. Autochtone Temps plein Temps partiel Non Autochtone Saisonnier Temps plein Temps partiel Saisonnier Emplois créés Emplois maintenus TOTAL Page 3 de 4 RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES Avez-vous déjà reçu de l’aide financière du gouvernement du Canada (y compris d’Entreprise autochtone Canada), qu’il s’agisse d’une aide accordée personnellement ou à une entreprise dont vous étiez le propriétaire? OUI NON ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Dans l’affirmative, veuillez décrire cette aide. Avez-vous présenté une demande d’aide financière pour ce projet au titre d’un autre programme gouvernemental? Dans l’affirmative, veuillez préciser. Devez-vous (votre entreprise doit-elle) de l’argent au gouvernement du Canada ou du Québec? Dans l’affirmative, veuillez préciser le ministère ou l’organisme ainsi que le montant de votre dette. Avez-vous déjà pris des engagements financiers dans le cadre du projet? Dans l’affirmative, veuillez préciser les montants. Nota : la CDEM ne remboursera aucun des coûts engagés avant l’approbation du projet, sauf si la CDEM a émis une autorisation au préalable. Les renseignements fournis et les pièces jointes représentent les meilleures descriptions et estimations possibles concernant le projet prévu. Signature du demandeur Nom du demandeur Date (caractères d’imprimerie) Signature du demandeur Nom du demandeur Date (caractères d’imprimerie) ESPACE RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION ☐ Contribution Type de prêt ☐ ☐ Prêt Plan d’affaires No Type de projet ☐ Prêt régulier 1 ☐ Accès au capital (démarrage, modernisation, acquisition, expansion) ☐ Prêt temporaire 2 ☐ Aide financière aux études et plans d’affaires ☐ Micro-crédit 3 ☐ Accès à l’expertise professionnelle ☐ Lettre de garantie 4 ☐ Formation et développement des habilités Date de réception Type de réception Numérisé ☐ Courriel ☐ Poste ☐ Fax ☐ ☐ Personne Reçu par Signature Page 4 de 4