10- Questionnaire sur les habitudes de vie du poupon
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Annexe SUR LES HABITUDES DE VIE DU POUPON NIVEAU AFFECTIF • Votre enfant possède-t-il une sucette ? OUI NON Si oui, à quel moment de la journée la demande-t-il ?___________________________ (Bien l’identifier s.v.p.) • Qu’est-ce qui rend votre enfant particulièrement heureux ? (exemple : jouet préféré, jeu de chatouille, chanson (laquelle ?), autres : __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ • Pleure-t-il souvent ? OUI NON Si oui, pourquoi? _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ NIVEAU SOCIAL • Quel est son comportement vis-à-vis d’autres enfants? _____________________________________ __________________________________________________________________________________________ • Quel est son comportement vis-à-vis des adultes? __________________________________________ __________________________________________________________________________________________ NIVEAU PHYSIOLOGIQUE L’alimentation Quel sorte de lait boit-il ? Lait 3.25 % Lait 2 % Autre : ________________________ Quantité? ______________________ (en oz ou en ml) boit-il au verre ? OUI au biberon ? NON OUI NON Combien de biberons de lait boit-il par jour? _____________________________________ À quelle température ? _______________________ À quel(s) moment (s) de la journées (heures) _____________________________________ Comment boit-il ? Vite ou Lentement Tout d’un coup ou En partie Dans les bras Boit-il du jus ? OUI ou Dans une chaise inclinable NON Si oui, quelle variété ? ____________________________________________________________________ Boit-il de l’eau ? OUI NON Si oui, eau du robinet ou embouteillée à quel moment de la journée __________________________________________________________________________________________ Quel(s) repas sera (seront) pris au service de garde ?_______________________________________ __________________________________________________________________________________________ Mange-t-il des céréales? OUI NON Si oui, quelle quantité? ___________________________________________________________________ À quelle heure? __________________________________________________________________________ A-t-il commencé à manger d’autres aliments ? OUI NON Si oui, quelle texture : purée petits morceaux Écrasé à la fourchette gros morceaux Les aliments sont-ils donnés : séparément Quelle quantité de légumes a-t-il commencé à manger ? __________________________________ __________________________________________________________________________________________ Quelle quantité de fruits a-t-il commencé à manger ? ______________________________________ __________________________________________________________________________________________ A-t-il commencé à manger de la viande ? OUI NON Si oui, quelle quantité ? __________________________________________________________________ A-t-il commencé l’œuf complet ? Y a-t-il des aliments qu’il ne mange pas ? OUI NON Si oui, lesquels ? __________________________________________________________________________ À quelle heure dîne-t-il ?__________________________________________________________________ Prend-il une collation en avant-midi ?______________heure En après-midi? ______________heure OUI mélangés ensembles NON La digestion Votre enfant régurgite-t-il ? OUI Est-il régulier dans ses selles ? OUI NON NON Si oui, habituellement à quel(s) moment(s) ? _______________________________________________ Le sommeil Comment manifeste-t-il sa fatigue ? _____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Comment s’endort-il ?____________________________________________________________________ Dans quelle position ?_____________________________________________________________________ Avec sa sucette _______ de la musique _______ une doudou _______dans les bras de l’adulte À quelle heure l’avant-midi ? _________ À quelle heure l’après-midi ?__________ Se réveille-t-il pendant son sommeil?_______________________________________________________ Que faites-vous pour le rendormir ?________________________________________________________ Comment se réveille-t-il ?__________________________________________________________________ combien de temps ? ________ combien de temps ? ________ L’hygiène Lors des changements de couches, comment réagit-il ?___________________________________ __________________________________________________________________________________________ Doit-on appliquer une crème ou autre chose ? ____________________________________________ Percées dentaires Votre enfant réagit-il aux percées de dents ? OUI NON Si oui, comment réagit-il ? ________________________________________________________________ Avez-vous un moyen de calmer son mal __________________________________________________ Sorties extérieures Lors des sorties à l’extérieur, comment réagit-il ? ___________________________________________ __________________________________________________________________________________________ GÉNÉRALITÉS Quel est son horaire et ses habitudes pendant une journée à la maison ?____________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ • • Y a-t-il des particularités au niveau de sa santé qu’il serait important de connaître (exemple : allergies, opération, sensibilité de la peau, etc…) ?_______________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Merci de votre précieuse collaboration !
