L`hypoglycémie chez le patient diabétique

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ARTICLE DE REVUE
Conséquence inéluctable du traitement antidiabétique
L’hypoglycémie chez le patient
diabétique
Dr méd. Sophie Maitre, Dr méd. Jaafar Jaafar, Dr méd. Giacomo Gastaldi, Prof. Dr méd. Jacques Philippe
Service d’endocrinologie, diabétologie, hypertension et nutrition, Hôpitaux universitaires de Genève, Genève
L’hypoglycémie est un effet secondaire inévitable de l’insulinothérapie et de certains anti-diabétiques oraux. La morbidité et les coûts occasionnés sont conséquents.
L’identification des manifestations et des causes ainsi que la capacité à agir en
conséquence sont fondamentales pour la gestion du diabète.
Introduction
L’hypoglycémie est un effet secondaire redouté mais
inévitable du traitement du diabète. La littérature scientifique emploie d’ailleurs le terme d’hypoglycémie
iatrogène pour la distinguer de l’hypoglycémie non
diabétique. La gestion d’une hypoglycémie devrait être
rapide, efficace et inclure l’analyse du contexte. Les données épidémiologiques permettent de comprendre l’importance de la problématique tout en posant un seuil
de réflexion sur la fréquence acceptable de l’hypoglycémie du point de vue médical. Leur interprétation requiert néanmoins une grande prudence [1].
L’incidence des hypoglycémies légères à modérées chez
les patients diabétiques de type 1 est d’environ 30 épisodes/patient/année (moins d’un épisode par semaine).
Celle des hypoglycémies sévères est de 3,2 épisodes/patient/année. En outre, on estime que 2 à 4% des décès
chez les patients diabétiques de type 1 sont dus aux hypoglycémies. Concernant les patients avec un diabète
de type 2, l’hypoglycémie est moins fréquente avec
une incidence respective de 2 à 10 épisodes/patient/
année et de 0,1 à 0,7 épisodes/patient/années d’hypo-
quence. Il convient donc de s’accorder sur la terminolo-
glycémies modérées et sévères.
gie d’hypoglycémie. Chez les patients diabétiques, le
Compte tenu de la prévalence du diabète de type 2 et du
seuil glycémique auquel des symptômes apparaissent
fait que dans les pays occidentaux plus du quart de ces
peut varier avec l’équilibre glycémique. Il diminue
patients sont traités par insuline, la plupart des épi-
chez les patients bien contrôlés et augmente en cas de
sodes d’hypoglycémies, sévères y compris, surviennent
déséquilibre chroniques.
chez ces derniers. L’hypoglycémie est d’ailleurs la deu-
Dans le diabète, la définition d’hypoglycémie est toute
xième cause la plus fréquente d’hospitalisation pour
valeur du glucose sanguin égale ou inférieure à
iatrogénie [2].
3,9 mmol/l. Elle a été élaborée par un consensus d’experts dans le but de prévenir les atteintes potentielles.
Définitions et physiopathologie
Sophie Maitre
En effet, les signes et symptômes d’hypoglycémie
(tab. 1) sont observés, chez des volontaires sains, à un
Les conséquences biomédicales de l’hypoglycémie sont
seuil légèrement inférieur. Les avantages de cette défi-
corrélées à trois éléments: la sévérité, la durée et la fré-
nition sont d’intégrer une marge de tolérance sécuritaire
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type 1 ou de type 2 de longue date, un défaut intrin-
Tableau 1: Signes et symptômes de l’hypoglycémie.
sèque de sécrétion du glucagon secondaire au désé-
Adrénergiques
Neuroglycopéniques
quilibre entre cellules α et β ainsi qu’un défaut de la
Tremblements
Difficultés de concentration
réponse autonome aux hypoglycémies («hypoglyce-
Palpitations
Diminutions des performances
Sudations
intellectuelles
mia-associated autonomic failure [HAAF]»). Ce défaut
Anxiété
Irritabilité
Faim
Faiblesse
Nausées
Céphalées
Fourmillements
Difficultés d’expression
mies répétées (2 vs 3 épisodes d’hypoglycémie prolon-
Troubles visuels
gée d’une durée de 2 heures à 2,8 mmol/l durant 48 h),
Confusion
les symptômes adrénergiques et l’activation des hor-
est aggravé par la répétition des hypoglycémies. En effet, il a pu être démontré, chez des volontaires sains,
qu’en cas d’exposition à deux protocoles d’hypoglycé-
Vertiges
mones de contre-régulation sont plus atténués après
Troubles de la conscience
3 hypoglycémies. Formellement, l’HAAF et l’insensibi-
Convulsion
lité aux hypoglycémies sont deux entités distinctes
Coma
bien qu’elles se recoupent. La définition d’insensibilité
Décès
aux hypoglycémies englobe l’atténuation et la modification des symptômes d’hypoglycémie observés chez
et de se libérer des difficultés inhérentes au manque de
les patients souffrant de neuropathie autonome, de dia-
précision des glucomètres (11% de marge d’erreur tolé-
bète de longue durée ou traités par des bêta-bloquants
rée depuis 2015 et 16% précédemment).
ainsi que l’HAAF [1, 2].
En cas de baisse de la glycémie, deux niveaux distincts
L’existence d’un HAAF est parfois difficile à déceler,
s’activent en parallèle (fig. 1). Au niveau endocrinien, il
particulièrement si les épisodes d’hypoglycémies sont
existe une inhibition complète de la sécrétion d’insu-
nocturnes. Dans ce cas de figure, la répétition des hypo-
line et une activation de la sécrétion de glucagon qui
glycémies induit une diminution progressive du seuil
stimule la glycogénolyse et la gluconéogenèse hépa-
d’activation des réponses de contre-régulation avec à la
tique le temps d’éliminer l’insuline circulante. En paral-
longue la disparition de toutes manifestations cliniques.
lèle, le système nerveux central (SNC) active le système
nerveux
sympathique
(SNS)
et
l’axe
hypothalamo-hypophyso-surrénalien (la réponse
autonome à l’hypoglycémie). Le SNS stimule la sé-
Dans le diabète, la définition d’hypoglycémie
est toute valeur du glucose sanguin égale ou
inférieure à 3,9 mmol/l.
crétion de la noradrénaline responsable des symptômes dits «adrénergiques» de l’hypoglycémie soit la
La situation devient apparente seulement lorsqu’une
transpiration, les tremblements, les palpitations et
hypoglycémie diurne non ressentie finit en un coma
l’anxiété alors que la faim et la transpiration sont liées
brutal. Les mécanismes neurobiologiques du HAAF
à l’action de l’acétylcholine relâchée par le neurone
restent pour l’instant insuffisamment compris, mais le
pré-ganglionnaire. La stimulation de l’axe hypothala-
HAAF se distingue de l’insensibilité aux hypoglycé-
mo-hypophyso-surrénalien va de son côté conduire à
mies par une forme de réversibilité. En effet, en dimi-
une élévation des taux d’adrénaline et de cortisol cir-
nuant voire éliminant toutes les hypoglycémies, il est
culant qui vont stimuler la sécrétion pancréatique de
possible de retrouver une réponse aux hypoglycémies
glucagon, avoir une action directe au niveau hépatique
déjà après 3 semaines. [3].
(favorise la glycogénolyse et la gluconéogenèse), dimirie et stimuler la glycogénolyse rénale. Enfin, la baisse
Importance de la classification
des hypoglycémies
de la glycémie agit comme stimulus direct sur la sécré-
La compréhension des mécanismes d’adaptation à l’hy-
tion de l’hormone de croissance, la vasopressine et de
poglycémie et de l’éventualité que la symptomatologie
l’ocytocine. L’activation combinée de l’ensemble de ces
puisse être altérée met en exergue l’importance pour
mécanismes de régulation permet d’assurer une pro-
le clinicien de classifier chaque épisode en fonction de
tection efficace du SNC contre les risques inhérents à la
sa sévérité (tab. 2). La prise en charge en dépend. Il lui
survenue d’une hypoglycémie.
incombe aussi la responsabilité de s’assurer que le seuil
Chez les patients diabétiques, l’élimination de l’insu-
reste proche de 4 mmol/l. Il est utile que le patient
line circulante dépend des propriétés pharmacociné-
comprenne l’origine des manifestations cliniques res-
tiques de l’insuline ou du traitement administré. Par
senties, le lien entre la sévérité et le type d’atteinte et
ailleurs, il existe, chez les patients avec un diabète de
surtout l’importance de la correction systématique,
nuer l’utilisation de glucose par les muscles en périphé-
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même lors d’hypoglycémie plus légère. L’intensité des
cessiter une attention particulière, notamment chez les
symptômes peut aussi être influencée par la rapidité de
patients qui réalisent peu de contrôles glycémiques, qui
la diminution du taux plasmatique de glucose, la durée
vont se retrouver désorientés par la discordance entre
du diabète, les traitements concomitants (bêta-blo-
leurs ressentis et les glycémies.
quants) et le type de complication (neuropathie autonome).
L’hypoglycémie sévère doit être retenue dans chaque
situation où l’aide d’un tiers a été nécessaire pour sa
Identifier le risque individuel et les
facteurs étiologiques de l’hypoglycémie
correction. Toute hypoglycémie sévère (tab. 2) doit être
analysée avec le patient de manière circonstanciée et
L’hypoglycémie étant secondaire au traitement, il est
l’insensibilité aux hypoglycémies recherchée. Le re-
fondamental que chaque patient soit informé sur sa
cours à un senseur glycémique et à une évaluation spé-
situation individuelle. L’insuline et particulièrement
cialisée devrait être systématique.
les régimes insuliniques composés d’injections multi-
Enfin, il peut arriver qu’un patient rapporte des signes
ples (insuline lente et insuline rapide au moment des
d’hypoglycémie sans confirmation biologique. En l’ab-
repas) ou d’insulines mixées confèrent le plus de risque.
sence d’autres causes de stimulation de l’axe hypothala-
La prise d’une unique injection d’insuline basale est
mo-hypophyso-surrénalien (crise de paniques, arythmie
associée à un risque plus limité. Les sulfonylurées (SU)
cardiaque brève, etc.), la terminologie de pseudo-hypo-
peuvent aussi entrainer des hypoglycémies. Dans cette
glycémie s’applique. Ce type de ressenti physique découle
classe thérapeutique, le gliclazide se distingue des an-
de l’activation des mécanismes de contre-régulation à
ciennes SU, comme le glibenclamide et le glimépiride,
des seuils plus élevés, notamment en cas de déséquilibre
par une action hypoglycémiante similaire avec un
glycémique durable et conséquent. La situation peut né-
risque d’hypoglycémie inférieur. Les autres SU ne devraient plus être prescrites. Les glinides confèrent un
risque réel d’hypoglycémie mais limité dans le temps
de par leur courte durée d’action.
Chute de la glycémie
(<3,9 mmol/l)
A l’inverse, la metformine, les thiazolidinediones, les
inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), les
analogues du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) et les inhibiteurs du sodium-glucose co-transporteur 2 (SGLT-2)
Pancréas
Cerveau
n’entrainent pas d’hypoglycémie significative en l’absence d’autre pathologie concomitante ou de situations métaboliques particulières (le jeûne prolongé, ac-
Ì Insuline
Ê Glucagon
Ê Hormone de
croissance
Ê Cortisol
Ê Système sympathique
Ê Adrénaline
tivité physique extrême, etc.). Il arrive d’observer des
valeurs glycémiques <4 mmol/l sous un traitement
considéré non hypoglycémiant. L’hypoglycémie découle
Ê Glycogénolyse hépatique
Ê Gluconéogénèse (foie + rein)
Ì Utilisation périphérique
de glucose (muscles)
Ê Vidange gastrique
Ê Flux sanguin cérébral
le plus souvent d’une problématique technique ou de
la marge d’erreur du système. En l’absence de répercussion clinique, le patient doit être rassuré. A l’inverse,
bien que la situation soit extrêmement rare, la survenue d’une hypoglycémie sévère sous un traitement
Figure 1: Mécanismes de contre-régulation.
non hypoglycémiant impose une recherche circons-
Tableau 2: Définition de la sévérité de l’hypoglycémie chez le patient diabétique*
(adapté d'après [1]).
tanciée des hypoglycémies non diabétiques.
Caractériser le degré de risque d’un individu repose sur
la prise en compte d’éléments distincts. Les phases de
Légère
Glycémie <3,9 mmol/l. Symptômes adrénergiques.
Le patient est capable de se corriger de lui-même.
changements thérapeutique, de transition de lieu de
Modérée
Glycémie <3,9 mmol/l. Symptômes adrénergiques et neuroglycopéniques. Le patient reste capable de se corriger de lui-même.
ou d’habitude (nombre de repas, reprise activité spor-
Sévère
Glycémie <3,9 mmol/l, souvent <2,8 mmol/l. Atteintes neuroglycopéniques sévères (confusion, trouble de l’état de conscience).
Le patient requiert l’assistance d’une tierce personne pour se corriger.
Hypoglycémie
Glycémie < 3,9 mmol/l. Non accompagné de symptôme typique.
non-perçue
(Seuil de déclenchement du mécanisme de contre-régulation abaissé /
(asymptomatique) diminution du seuil de sécrétion des catécholamines).
* Ces définitions sont limitées aux patients sous traitements hypoglycémiants.
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vie (retour à domicile après une hospitalisation, etc.)
tive, etc.) sont des périodes à risque. Il existe des facteurs de risques d’hypoglycémie intrinsèques au diabète
tels que le déficit en insuline endogène, la durée de diabète, une longue durée d’insulinothérapie et la survenue d’une hypoglycémie sévère dans les 48 heures
précédentes (HAAF). L’existence d’une insensibilité aux
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hypoglycémies ou d’un défaut de la réponse autonome
aux hypoglycémies vont augmenter ce risque respecti-
Tableau 3: Facteurs de vulnérabilité (adapté d'après [9]).
vement de 6 et 25 fois. Il est dès lors peu surprenant de
Age (enfants, personnes âgées)
constater que la survenue d’une hypoglycémie sévère
Insuffisance rénale chronique
constitue le premier facteur de risque de récidive dans
Insuffisance hépatocellulaire
l’année. D’autres facteurs sont listés dans le tableau 3.
Enfin, il faut tenir compte du facteur humain. Les élé-
Insensibilité aux hypoglycémies
Durée du diabète et de l’insulinothérapie
ments fréquemment incriminés dans la survenue
Déficit en insuline (type 1, pancréatoprive,
type 2 de longue date)
d’hypoglycémie sont les aptitudes techniques (insuline
Troubles cognitifs / démence
mal solubilisée: NPH), le vécu de la maladie et des hy-
Isolement social
poglycémies (anxiété de performance avec glycémies à
Comorbidités multiples
la limite de l’hypoglycémie), les capacités de comptage
Méconnaissance de la maladie
des hydrates de carbone, la gestion de l’insuline de correction, la gestion de l’exercice physique, la survenue
d’imprévus, sans oublier la gestion de l’hypoglycémie
en elle-même (tab. 4).
Difficultés techniques (injections, autocontrôle,
pompe à insuline, lipodystrophies…)
Maladie aiguë
Malnutrition
Antécédents d’hypoglycémie
Résoudre l’équation posée par la survenue d’une hypo-
Hospitalisation récente
glycémie suppose de la part du clinicien d’arriver à
Polymédication (>5 médicaments) et complexité
du traitement d’insuline
intégrer le contexte somatique général et spécifique au
diabète dont l’éventualité d’un HAAF, les circonstances
d’apparition et le facteur humain. En revanche, parvenir à éviter que l’hypoglycémie se répète, repose sur la
capacité du patient à identifier les situations analogues
pour en modifier la gestion.
Dépression
Insuffisance cardiaque
Consommation d’alcool
Polyneuropathie
des raisons médico-légales évidentes et gagnent à être
répétées à l’instauration de chaque traitement et pour
Répercussions à court et long terme
de l’hypoglycémie
tout patient conducteur automobile (http://sgedssed.
ch/fr/informations-pour-professionnels/recommanda
tions-pour-medecins-de-famille/). Dans les directives
Les conséquences de l’hypoglycémie peuvent être sé-
2015, le risque d’hypoglycémie est considéré faible chez
parées en fonction de la temporalité des manifestations
les patients traités par un analogue lent d’insuline une
ou du type de répercussions. Dans leur grande majorité
fois par jour ou par gliclazide ou un glinide (répaglinide
elles sont négatives comme le montre de nombreux
et natéglinide).
travaux scientifiques.
En cas d’hypoglycémie modérée prolongée et lors
A court terme, les hypoglycémies, légères ou modérées,
d’hypoglycémie sévère, les signes de neuroglycopénie
rapidement identifiées sont simples à corriger et sans
(tab. 1) tel que les troubles de l’humeur, les difficultés de
réelles conséquences somatiques hormis la désagréable
concentrations vont, de fait, empiéter sur l’activité en
activation des voies adrénergiques qui va persister en
cours ou la stopper brutalement en cas de coma. Le
moyenne 30 minutes. En revanche, il est courant d’ob-
risque de récidive va s’en trouver augmenté durant les
server une crainte démesurée de leur impact, les pa-
48 heures suivantes (phénomène du HAAF) et en cas de
tients comme les soignants, les considérant à tort lé-
répétition elles vont finir par entrainer la perte des si-
tales.
gnaux d’alerte. Cette problématique, est connue depuis
La dangerosité d’une hypoglycémie légère ou modérée
la publication de l’étude DCCT («Diabetes Control and
est liée à un double manquement: un environnement
Complications Trial») et affectait presque un tiers des
périlleux et l’absence de moyens de correction. Par
patients diabétiques de type 1 sous traitement intensif.
exemple, s’il existe un risque de chute (ouvrier, grutier,
Aujourd’hui, elle s’observe aussi chez les patients avec
etc.), durant un déplacement (voiture, moto, vélo), lors
un diabète de type 2, traité par insuline de longue date
de la pratique d’une activité sportive (escalade, ski ran-
et dans les cas de surdosage en insuline [3].
donné, plongée, etc.) ou au début de la maladie (non
identification par manque d’expérience). Ces situations
Hypoglycémie et létalité [2]
demandent à être anticipées et systématisées. Elles
La létalité de l’hypoglycémie constitue une crainte par-
sont sensibles car elles ne peuvent être ignorées alors
tagée des soignants et des patients. Du point de vue
que leur communication est de fait génératrice d’an-
scientifique, le sujet est passablement débattu. Dans
xiété. Elles doivent être notifiées dans le dossier pour
tous les cas, ce risque ne peut être nié mais il demande
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Tableau 4: Facteurs de variabilité glycémique.
Préparation de l’insuline/
des antidiabétique oraux
Différence propre au site
d’injection
Facteurs d’insulino-résistance
Facteur humain
Dosage
Site d’injection
(intramusculaire vs
sous-cutané)
Obésité (prise de poids) et
alimentation (acides gras)
Comptage des
hydrates de carbone
Caractéristiques
physico-chimiques
(suspension, soluble)
Profondeur d’injection
Activité physique
Gestion de l’activité
physique
Concentration
Région anatomique
Cirrhose, insuffisance rénale
Gestion de l’hypoglycémie
Volume
Lipodystrophie
Acidose
Alcool, imprévus
Type
Modification du flux sanguin
cutané
Tabac
Emploi de l’insuline
de correction
Mélange préalable
Massage
Matériel d’injection
Age
Anxiété de performance
Température
Problèmes cognitifs
Maladies intercurrentes
(infections)
à être pondéré. Les hypoglycémies sévères prolongées
que seulement un tiers des décès constatés découlaient
(plusieurs heures) peuvent provoquer la mort cérébrale.
de causes cardiovasculaires. Enfin, les épisodes d’hypo-
Les décès consécutifs à un épisode d’hypoglycémie se-
glycémie étaient associés à une mortalité cardiovascu-
raient secondaires à des troubles du rythme cardiaque.
laire plus élevée [4, 5].
Le mécanisme postulé est lié à l’observation que la
vation du SNS induisent une augmentation du rythme
Hypoglycémies et fonctions cognitives
chez les diabétiques de type 2
cardiaque et de la pression artérielle systolique. Il s’en
Les conséquences des hypoglycémies sévères et répéti-
suit une augmentation des besoins en énergie et en
tives sur les fonctions cognitives sont elles aussi débat-
oxygène du cœur donc du débit coronarien. Chez le
tues. Les données existantes montrent un lien avec l’âge.
patient souffrant d’une coronaropathie, il peut en ré-
Les jeunes enfants et les personnes âgées semblent
sulter une arythmie, une ischémie et même la mort.
plus à risque d’atteintes du SNC. Dans une large étude
Les anomalies du rythme cardiaque mises en évidence
populationnelle, menée entre 1980 et 2002, les hypo-
suite à des hypoglycémies sont la tachycardie ou la
glycémies sévères ayant conduit à une hospitalisation
bradycardie sinusale, ou encore des ectopies ventricu-
ou à une consultation aux urgences étaient associées à
laires ou atriales. Des allongements du segment QT et
une incidence de démence deux fois plus importante
des troubles de la repolarisation ont également été as-
après 2003. Cependant, l’étude n’avait pas évalué l’état
sociés à la survenue d’une hypoglycémie. Il existe aussi
cognitif des patients lors de leur enrôlement [6]. Dans
une tendance à l’hypokaliémie secondaire à l’activa-
le sous-groupe ACCORD MIND («ACCORD Memory in
tion du système adrénergique qui favoriserait l’aryth-
Diabetes Sub Study»), la cognition a été évaluée de fa-
mie. Enfin, la tachycardie et l’augmentation de la tension
çon longitudinale tout au long de l’étude. Les données
artérielle peuvent fragiliser des plaques d’athérosclé-
ne montrent pas de différence au niveau des fonctions
roses existantes.
cognitives entre les groupes intensif et standard [1].
sécrétion des hormones de contre-régulation et l’acti-
Tous ces éléments suggèrent un lien fort entre la survenue d’événements cardiovasculaires et celle d’une hy-
Hypoglycémies et qualité de vie
poglycémie sévère isolée. Les évidences scientifiques
En sus de l’ensemble des répercussions somatiques, il
manquent pour affirmer l’existence d’un lien direct. En
existe de nombreuses répercussions émotionnelles et
revanche, la survenue d’une hypoglycémie chez le pa-
sociales qui restent trop souvent ignorées car inexplo-
tient diabétique constitue un facteur de vulnérabilité
rées (tab. 5). A ce titre, il convient de souligner que la
en soi. Une étude utilisant des senseurs glycémiques a
peur de l’hypoglycémie est celle qui affecte le plus signi-
montré que les épisodes d’hypoglycémie sont plus for-
ficativement la qualité de vie des patients diabétiques,
tement associés à l’ischémie cardiaque que les phases
indépendamment du type de diabète. Il est par ailleurs
d’hyperglycémie. En outre, dans l’étude ACCORD («Ac-
fréquent d’observer chez les patients souffrant d’hypo-
tion to Control Cardiovascular Risk in Diabetes»), les
glycémies à répétition, l’existence de conflits inter-
patients qui ont présenté un ou plusieurs épisodes
personnels en lien direct avec la peur de la dépendance
d’hypoglycémie sévère avaient une mortalité augmen-
et la perte de contrôle. Par ailleurs, après une hypogly-
tée dans les 2 bras de l’étude (intensif ou standard), bien
cémie sévère, il existe un réel risque de stigmatisation,
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Tableau 5: Conséquences à court et long terme des hypoglycémies.
A court terme
A long terme
Symptômes aiguës
(autonomes, neuroglycopéniques, malaise général)
Diminution de la qualité de vie
Altération cognitive
Peur des hypoglycémies (→ déséquilibre glycémique)
Changement d’humeur
Prise de poids
Diminution de la performance à conduire/travailler
Restriction sur la conduite/permis de conduire/emploi
Atteinte des activités sociales, sportives
Altération de la vie de famille et relations sociales
Hypothermie
Perte de la sensibilité aux hypoglycémies
Morbidité aiguë: accidents, blessures, fractures
Augmentation de l’incidence de démence (?)
Crise d’épilepsie, coma
Evénements cardiovasculaire (SCA, arythmies)
Evénements cérébrovasculaires (AIT, AVC)
Abréviations: SCA = syndrome coronarien aigu, AIT = accident ischémique transitoire, AVC = accident vasculaire cérébral.
notamment par l’employeur ou d’ordre légal (par
individuelles (pour l’avoir toujours sur soi et éviter la
exemple: restriction pour la conduite automobile) [7].
multiplicité des emballages).
Enfin, il existe passablement de données sur les coûts
Tous les patients doivent être informés du risque lié à
socio-professionnels des hypoglycémies en termes de
l’exercice physique. Les facteurs favorisant l’hypogly-
journées de travail manquées, de perte de productivité
cémie étant les efforts prolongés ou d’intensité inhabi-
ou de risque pour la santé de l’individu et de son entou-
tuelle, l’apport insuffisant d’hydrate de carbone par
rage direct (anxiété, dépression, sentiment d’isolement,
rapport à l’insulinémie, l’absence de contrôle glycé-
etc.). Par exemple, la survenue d’hypoglycémies noc-
mique avant ou pendant l’activité et l’insensibilité aux
turnes qui vont altérer la qualité et la quantité de som-
hypoglycémies. Les chutes de glucose plasmatique
meil et affecter la journée du lendemain. Il existe aussi
après le sport (heures qui suivent) ne sont pas banales.
un risque majoré de troubles de l’humeur (dépression
Un contrôle glycémique après l’activité est donc tout
ou anxiété) en cas d’hypoglycémie sévère et répétée.
autant important qu’avant et pendant.
Si le taux plasmatique de glucose est bas ou normal-bas
avant l’activité physique, il est recommandé de prendre
Traitement de l’hypoglycémie
une collation et d’emporter des hydrates de carbone dis-
Le principe fondamental de la prise en charge de l’hypo-
ponibles lors de la pratique de l’activité physique.
glycémie est la prévention. Elle requiert une formation
Lorsque l’activité est prévue pour une durée de plus de
appropriée (théorique et pratique) et la détermination
trois heures, la dose d’insuline lente devrait être adaptée
de cibles glycémiques adaptées.
dans la mesure du possible. Le recours à une équipe infirmière spécialisée dans le diabète est recommandé pour
Hypoglycémie:
quelle éducation thérapeutique? [8]
remplir ces différents objectifs à la vitesse du patient.
L’enseignement dédié à la problématique de l’hypogly-
Cible thérapeutique, comment la définir?
cémie consiste à rendre les patients capables d’identifier
Le risque d’hypoglycémie va augmenter en fonction de
l’hypoglycémie (tab. 1) et la manière de la corriger effica-
la sévérité de la cible thérapeutique. La valeur d’HbA1c
cement (tab. 6) grâce à la prise de glucose à absorption
doit être individualisée de même que les cibles glycé-
rapide. Il est donc essentiel d’enseigner aux patients
miques. Il est préconisé de tenir compte du contexte
traités par insuline ou par SU à réaliser des contrôles
glycémiques capillaires. Un minimum de connaissance sur le mécanisme d’action et la pharmacody-
Le principe fondamental de la prise en charge
de l’hypoglycémie est la prévention.
namique des traitements prescrits ainsi que sur les
éléments de diététiques de base (aliments contenants
clinique, des facteurs de risques cardiovasculaire, de
des hydrates de carbone) sont recommandés.
l’espérance de vie et des possibilités du patient de s’im-
En pratique, le patient à risque, devrait repartir avec
pliquer. En cas de traitement hypoglycémiant, lorsque
une forme de sucre rapide sur soi et avoir été incité à
la valeur d’HbA1c est proche ou inférieure de 6,5% le
réfléchir sur les moyens à sa disposition dans son
risque d’hypoglycémie est augmenté. À l’inverse, une
quotidien pour se corriger en cas d’hypoglycémie. Il
valeur élevée d’HbA1c n’est pas prédictive de l’absence
convient de privilégier la simplicité et les préférences
de risque.
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Tableau 6: Correction de l’hypoglycémie en fonction de la sévérité.
Si hypoglycémie <4 mmol/l et patient conscient, corriger avec 15 g de glucose
4 morceaux de sucre ou 2 cuillères à café de miel ou 2 cuillères à soupe de sirop
ou 1,75 dl de boisson sucrée (jus de fruit ou Coca Cola* ou Limonade*, etc.)
Si hypoglycémie <2,5 mmol/l et patient conscient, corriger avec 30 g de glucose
8 morceaux de sucre ou 4 cuillères à café de miel ou 4 cuillères à soupe de sirop
ou 3,5 dl de boisson sucrée (jus de fruit ou Coca Cola* ou Limonade*, etc.)
– Refaire une glycémie 20 à 30 minutes après l’apport de glucides
– Si glycémie < 4 mmol/l corriger à nouveau avec 15–30 g de glucides
Si hypoglycémie et altération de l’état de conscience/coma, injecter glucagon im ou iv
1 mg pour les adultes et corriger avec >30 g de glucose une fois le patient conscient
(appeler des secours et consultation médicale requise)
Chez les patients traités par insuline ou connus pour la
survenue d’hypoglycémie, il est utile de fixer un nombre
maximum d’hypoglycémie hebdomadaire suite auquel le traitement doit impérativement être adapté. La
problématique de l’hypoglycémie est moindre pour les
patients avec un diabète de type 2 récent. Leur risque
d’hypoglycémie sévère est faible car le système de
contre régulation est parfaitement fonctionnel. Sans
compter qu’avec l’arsenal thérapeutique actuel, les traitements hypoglycémiants sont rarement privilégiés de
prime abord. La situation change avec l’évolution du
diabète et en cas de polymédication. Il importe alors
d’être vigilant.
La diminution de la sensibilité aux hypoglycémies devrait être recherchée, chez tous les patients, lorsque
l’HbA1c est à <6,5% et plus spécifiquement chez ceux qui
Correspondance::
ont un diabète de type 2 et dont le dosage de l’insuline
Prof. Dr méd.
lente dépasse 1 UI/kg/j (>0,5 UI/kg/j en cas de diabète de
Service d’endocrinologie,
type 1). Une manière de procéder consiste à demander
diabétologie, hypertension
au patient s’il ressent systématiquement la survenue
et nutrition,
Hôpitaux universitaires
d’une hypoglycémie. Enfin, il semble trivial d’énoncer
de Genève
l’importance d’aborder la problématique des hypogly-
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4
CH-1211 Geneva
jacques.philippe[at]hcuge.ch
Toute hypoglycémie demande à être corrigée. Les recommandations préconisent 15 g de sucre à absorption
rapide pour les stades légers et modérés. Ils permettent,
en moyenne, une élévation d’1 à 2 mmol/l de la glycémie et le double en cas d’hypoglycémie sévère. Il est
par ailleurs essentiel que le patient associe à la correction de l’hypoglycémie la prise d’un sucre lent, lorsqu’elle survient à distance de plus d’une heure du prochain repas (tab. 6). Les proches des patients traités par
des injections multiples d’insuline devraient bénéficier
d’un enseignement à l’utilisation du glucagon et sa
* non light ou zéro.
Jacques Philippe
Hypoglycémie, comment la corriger en pratique
cémies à chaque visite médicale (fréquence, horaire,
causes, symptomatologie, sévérité).
prescription.
Il n’est pas rare de constater une tendance à sur-traiter
l’hypoglycémie. La situation étant vécue comme une
levée d’interdit et d’observer la prise d’aliments sucrés
non recommandés comme le chocolat ou les biscuits.
Les risques inhérents à ce type de choix alimentaires
sont de retarder le rétablissement glycémique et de favoriser la prise de poids (tab. 6).
Ajustement des médicaments
Lorsque le patient est capable d’identifier de lui-même
la cause ou les facteurs ayant précipité l’hypoglycémie
(omission d’un repas, exercice physique imprévu,
consommation d’alcool, accident dans le dosage de
l’insuline, etc.) le risque de récidive est généralement
limité. A l’inverse, en l’absence d’un facteur causal clair
et exceptionnel, le traitement devrait être systématiquement revu. En cas d’hypoglycémie sévère, l’insulinothérapie lente doit être diminuée immédiatement d’au
moins 20% et une évaluation spécialisée est recommandée.
La tenue d’un carnet à glycémie peut apporter de l’aide
pour identifier les périodes de la journée ou de la nuit à
risque. En l’absence d’autocontrôles glycémiques réguliers, le recours au senseur glycémique peut s’avérer
utile. En cas de diabète de type 2, le premier réflexe
consiste à évaluer la possibilité d’employer des traite-
L’essentiel pour la pratique
• L’hypoglycémie est un effet indésirable inéluctable du traitement du dia-
ments non hypoglycémiants.
bète par l’insuline ou un sécrétagogue. Le risque augmente avec les thé-
Disclosure statement
rapies intensives et selon les comorbidités.
JP a reçu des honoraires pour consultations ou conférences de Lilly,
Novonordisk et Sanofi. Les autres auteurs n’ont déclaré aucun lien
financier ou personnel en rapport avec cet article.
• Les symptômes peuvent être de type adrénergiques ou neuroglycopéniques. Mais après une longue durée de diabète (type 1 et 2), et d’insulinothérapie, les mécanismes de contre-régulation peuvent être altérés.
• En cas d’hypoglycémies répétées, l’insensibilité aux hypoglycémies est
accentuée et le risque d’hypoglycémie sévère est conséquent.
• Il est essentiel de rechercher activement la présence d’hypoglycémies
chez les patients à risque et de s’assurer que la gestion de l’hypoglycé-
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Références
La liste complète et numérotée des références est disponible
en annexe de l’article en ligne sur www.medicalforum.ch.
mie soit efficace.
• La prévention des hypoglycémies passe par la mise en place de cibles
thérapeutiques individualisées et une éducation thérapeutique structurée.
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE
2016;16(35):707–713
L’article «L’hypoglycémie chez le patient non diabétique» est
paru dans la précédente édition FMS.
LITERATUR / RÉFÉRENCES Online-Appendix
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