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Fiche de RCP
Biologie moléculaire IPC
A faxer à l’attention de Mme Elisabeth GARCIA/ROSSI,
Secrétariat d’Oncologie médicale
E-mail [email protected] , [email protected]
Tél : 04 91 22 35 37 Fax 04 91 22 36 70
PATIENT
MEDECIN DEMANDEUR
Nom :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Date de naissance …..…/……../……...
Tél :
IPP :
Fax :
Adresse :
Mail :
Tel :
Mail :
Diagnostic
Cancer primitif et diagnostic histologique précis :
Sites métastatiques précis :
Métastase biopsiable ?  Oui  Non
Histoire de la maladie
HDM et traitements antérieurs:
RCP moléculaire
Comorbidités
Motif d’inscription en RCP
 Altération moléculaire connue sans recommandation thérapeutique, discussion du dossier pour
proposer l’inclusion dans un essai thérapeutique
 Pas d’altération moléculaire connue, présentation du dossier pour screening moléculaire haut
débit à la recherche d’altérations moléculaires actionnables
 Autre (en clair) :
Merci de joindre le compte-rendu des analyses moléculaires déjà réalisées
Date
Signature
RCP moléculaire