anesthesie et maladie de parkinson
publicité
Questions pour un champion en anesthésie ANESTHESIE ET MALADIE DE PARKINSON J. Fusciardi, F. Lebrun, Département d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale. CHU de Poitiers. INTRODUCTION La maladie de Parkinson est fréquemment rencontrée dans le cadre chirurgical, chez les patients âgés. La Lévodopa a constitué une étape importante en améliorant les signes fonctionnels et en diminuant le risque intrinsèque de mortalité. L’introduction ancienne des décarboxylases périphériques a simplifié la prise en charge anesthésique. Les évolutions récentes concernent certains traitements, avec de potentielles interactions médicamenteuses, ainsi que des interrogations physiopathologiques, deux problèmes qui peuvent impliquer l’anesthésie. Sa prise en charge anesthésique pose cependant peu de problèmes techniques. Les priorités sont préopératoires et concernent le dépistage des malades à risques respiratoire et/ou circulatoire potentiels, et la planification d’une continuité thérapeutique. 1. MALADIE DE PARKINSON La prévalence de la maladie dans une population générale était estimée entre 59 et 187 pour 100 000 personnes en 1985 (rapporté par AM Severn [1]). Chez les personnes âgées les signes de la maladie, ou d’un syndrome parkinsonien, sont beaucoup plus fréquents. Leur recherche systématique dans une population nord-américaine de 65 ans ou plus, a récemment établi une prévalence de 14,9 % de 65 à 74 ans, de 29,5 % entre 75 et 84 ans, et de 52,4 % pour les grands vieillards. La maladie entraîne un risque de surmortalité de 2 par rapport à une population appariée [2]. Dans une étude coopérative européenne récente [3] une prévalence moindre, de 2,3 % et 1,6 % respectivement pour les signes de la série et pour la maladie, est retrouvée à partir de 65 ans. La recherche systématique dans une population âgée montre donc qu’il s’agit d’une pathologie fréquente, et le plus souvent d’ailleurs méconnue. 1.1. ASPECTS CLINIQUES Les signes cardinaux : hypokinésie, rigidité extrapyramidale, tremblement au repos et lors de mouvements à basse fréquence, sont diversement associés. L’hypokinésie porte sur l’initiation du mouvement des muscles striés (bégaiement de la marche), mais aussi sur les muscles de la phonation et de la déglutition, ainsi que sur les mouvements 93 94 MAPAR 1998 respiratoires thoraciques. L’ensemble de ces localisations peut aussi être concerné par l’hypertonie et le tremblement. L’atteinte axiale (tremblement de la tête ou hypokinésie cervicale) doit faire suspecter une atteinte pharyngo-laryngée associée. Aux signes cardinaux s’associent des perturbations du système nerveux automes, tels l’hypersalivation, l’hypotension orthostatique, anomalies de commande ventilatoire ; ainsi que des perturbations de l’humeur, avec des formes associées ou des formes frontières avec des maladies dégénératives caractérisées par une détérioration intellectuelle. Des signes de démence sont retrouvés dans 27,7 % des cas [4] 1.2. PHYSIOPATHOLOGIE ET ETIOLOGIE Les certitudes physiopathologiques portent essentiellement sur les lésions anatomofonctionnelles, mais beaucoup d’incertitudes demeurent quant aux mécanismes neurobiochimiques et aux récepteurs cellulaires impliqués. La dopamine est un neurotransmetteur du cerveau humain, qui est localisé pour 80 % dans les noyaux gris centraux, essentiellement le striatum. L’aspect le mieux établi est qu’existe une déficience relative en dopamine dans le noyau caudé et le putamem (striatum), ce qui créé un déséquilibre entre le contrôle inhibiteur dopaminergique et le contrôle excitateur cholinergique, qu’exercent les noyaux gris centraux sur la motricité volontaire (Figure 1). Leur déplétion en dopamine peut être créée par l’ablation expérimentale de la substancia nigra, et la maladie est caractérisée par une dépigmentation progressive de la substancia nigra associée à une accumulation d’inclusions éosinophiles (corps de Lévy) dans le cytoplasme des cellules qui conservent encore une pigmentation. Les neurones intègres ont un contenu en dopamine augmenté et le nombre de récepteurs post-synaptiques est augmenté. Aire 8, 9 Aire 5 préfontale Tête noyau caudé Corps calleux Trigone Vent. Latéraux Thalamus Putamen Pallidum Capsule interne Zona inserta Noyau sous thalamique Noyau rouge Substancia nigra Figure 1 : Structures impliquées dans la maladie de Parkinson (coupe frontale par le thalamus) Questions pour un champion en anesthésie Les signes cliniques de la maladie n’apparaîtraient qu’après une déplétion cellulaire de 70 à 80 % [5]. Il existe également une raréfaction des neurones nigro-striés qui est corrélée avec l’évolution des symptômes de la maladie. Ces dernières notions indiquent une installation progressive de la maladie avec une longue phase de latence. Sa cause demeure en revanche inconnue. Les recherches épidémiologiques axées sur des facteurs génétiques et/ou environnementaux (exposition toxique, régime carencé en antioxydants, origine infectieuse, origine traumatique...) n’ont à ce jour abouti à aucune conclusion [5]. Une cause inconnue aboutit donc à la déplétion progressive en dopamine des neurones qui relient la substancia nigra au striatum, voie dopaminergique qui régule les mouvements générés par les voies motrices pyramidales, par l’intermédiaire de faisceaux ascendants vers les aires corticales motrices et préfrontales (voir Figure). Il existe cependant un modèle expérimental toxique de la maladie, qui fait appel au MPTP (N-méthyl-4phényl-tétrahydroxypyridine), un composé utilisé pour les synthèses organiques. Son injection aux primates reproduit la maladie, tant au plan clinique que biochimique, avec effet favorable de la L-dopa [6]. Ce modèle de neurotoxicité a été développé à la suite d’observations cliniques faites chez des toxicomanes et chez un «chimiste» en Californie, où un Parkinson irréversible avait suivi l’exposition au MPTP, produit annexe d’une préparation illégale de mépéridine [7]. Ce modèle a permis notamment de découvrir que la neurotoxicité du MPTP était dépendante de l’activité de l’enzyme MAO type B ; une action prophylactique était donc possible par un IMAO sélectif. Ce produit a été effectivement utilisé en thérapeutique à partir de 1985. De même l’incidence plus faible de la maladie chez les fumeurs a pu être attribuée à une inhibition de la MAO type B par la combustion du tabac [1]. 1.3. TRAITEMENTS 1.3.1. LE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX A POUR BUT ESSENTIEL DE RESTAURER L’ACTIVITE DOPAMINERGIQUE DANS LE STRIATUM. La L-dopa reste le médicament de référence. Il s’agit du précurseur immédiat de la dopamine, obtenue après action d’une décarboxylase cérébrale. Depuis le début des années 70 elle est associée à des inhibiteurs des décarboxylases systémiques (benserazide, carbidopa) ce qui a amélioré sa tolérance hémodynamique et a permis une réduction des doses (Modopar Sinemet). Elle est la plus puissante sur les signes cardinaux de la maladie (akinésie, hypertonie), et prolonge la durée de vie des patients. Elle agit aussi sur d’autres symptômes : anomalies de posture, initiation du mouvement, expression du faciès, parole, micrographie, hypersialorrhée, troubles respiratoires. Parallèlement à l’amélioration clinique le contenu en dopamine du striatum augmente, ce qui montre que les neurones nigro striés restants gardent une capacité de stockage et une activité enzymatique [6]. Son utilisation est limitée cependant par l’apparition à court terme d’effets indésirables. ll peut s’agir de signes de stimulation excessive (dyskinésies, nausées, psychose, cauchemars). Il peut s’agir aussi d’une résistance acquise obligeant à majorer les doses. C’est dans ce contexte que l’on observe des variations nycthémérales brutales et contrastées de l’activité, du tonus, et du tremblement (syndrome «on-off»). Les agonistes dopaminergiques s’utilisent essentiellement soit à ce stade, soit au début de la maladie pour réduire les doses de L dopa. Il s’agit soit de stimuler la libération neuronale de dopamine (amphétamine, amantadine), soit de bloquer son recaptage présynaptique (amantadine), soit de bloquer son métabolisme par un inhibiteur sélectif de la MAO type B, principale enzyme impliquée dans son métabolisme cérébral (Sélégiline 95 96 MAPAR 1998 ou Deprenyl). La bromocriptine, agoniste de la libération présynaptique et agoniste des récepteurs D2, peut être prescrite par cures discontinues dans les situation de dyskinésie ou de syndrome «on-off», pour réduire les doses de L-dopa, ou encore en début de traitement [8]. La Sélégiline a été un temps considérée comme un traitement de première intention, car retardant la date d’introduction de la dopathérapie. De plus il a été suggéré qu’elle préviendrait des lésions dues à des radicaux libres libérés par le métabolisme oxidatif de la L-dopa qui est l’une des hypothèses pour expliquer le syndrome «on-off». En fait cette neuroprotection n’est pas établie, et récemment la Sélégine a été suspectée d’augmenter la mortalité précoce des patients parkinsoniens. Ce débat n’est par tranché et ce produit récent et très actif reste prescrit, surtout en association avec la L-dopa, ou en monothérapie d’initiation de traitement chez les malades jeunes : 35 000 patients traités en France en 1996 [9]. Les médicaments anticholinergiques sont surtout efficaces sur le tremblement et l’hypersialorrhée. Leurs effets secondaires généraux de type antimuscarinique et l’apparition de la L-dopa associée aux inhibiteurs des décarboxylases périphériques les ont fait ranger au chapitre des drogues d’appoint. Il faut signaler cependant que parmi eux, certaines spécialités ont une forme injectable potentiellement utile en cas d’arrêt postopératoire du transit (Cogentin, Akineton, Artane, Lepticur). 1.3.2 - LES AUTRES THERAPEUTIQUES Des homogreffes de tissu cérébral fœtal ou des autogreffes d’une glande surrénale ont été proposées [1], mais ne paraissent pas évaluées. La chirurgie stéréotaxique qui porte sur la pallidum ou sur des voies striatothalamiques au niveau du thalamus fait régulièrement l’objet de recherche réitérées et d’espoirs. Son recours est occasionnel ; elle a pu cependant donner des résultats spectaculaires sur des tremblements incoercibles. 2. RAPPORTS PHYSIOPATHOLOGIQUES ENTRE ANESTHESIE ET MALADIE DE PARKINSON 2.1. RAPPORTS ENTRE SYSTEME OPIOIDE ET SYSTEME DOPAMINERGIQUE 2.1.1. LA RIGIDITE MUSCULAIRE Les morphiniques IV peuvent induire une rigidité musculaire. Ceci a fait poser le problème d’un rapport possible avec la rigidité extrapyramidale [1], et a fait craindre une majoration possible de cette dernière lors de l’induction ou du réveil. La rigidité musculaire induite par les morphiniques, a surtout fait l’objet de descriptions de difficultés de ventilation au masque lors de l’anesthésie- analgésique utilisant les hautes doses de fentanyl. Cependant si la rigidité est à la fois dose et vitesse d’injection dépendante, elle survient aussi pour des doses faibles [10]. Sa survenue avec l’association fentanyldropéridol (Innovar) a fait s’interroger sur le rôle du dropéridol, qui est un antagoniste dopaminergique. Celui-ci pourrait induire une rigidité extrapyramidale. En fait un cas clinique a rapporté des mouvements anormaux après dropéridol seul [11]. La rigidité induite par les morphiniques est abolie par la succinylcholine 3 mg et par la naloxone 40 mcg. L’origine anatomique de cette rigidité paraît inclure à la fois une composante musculaire pariétale et une composante musculaire glottique. En effet, après Innovar, la compliance thoraco-pulmonaire statique et la CRF sont abaissées, et ceci est Questions pour un champion en anesthésie réversible par la succinylcholine [12]. Récemment l’observation fibroscopique des cordes vocales a montré que celles-ci étaient constamment fermées lors de la rigidité au sufentanil [13]. Le mécanisme exact n’en est pas connu ; la stimulation des récepteurs µ1 qui résulte en une augmentation de l’activité motrice efférente avec contraction musculaire et rigidité, est suspectée [13]. L’activation d’autres récepteurs opioïdes (K1 et ∆1) peut atténuer expérimentalement cette réponse [14]. 2.1.2. INTERACTIONS D’autres données expérimentales suggèrent qu’existent des interactions communes entre système opioïde et système dopaminergique. Chez le rat, de fortes doses de morphine induisent une catalepsie. Celle-ci est diminuée par la naloxone, mais aussi par la L-Dopa [15]. L’injection d’agoniste opioïde dans le striatum de rat produit une rigidité musculaire, ce qui impliquerait le récepteur mu [1]. Pour Wand et coll [15] l’opioïde agirait en inhibant la libération présynaptique de dopamine. Le fait que le modèle expérimental au MPTP ait pour base la mépéridine est également un argument indirect. Enfin le syndrome «on-off» de certains patients est traitable par la naloxone à haute dose, en particulier la rigidité et la dyskinésie [16]. Finalement l’ensemble de ces éléments suggèrent que les récepteurs morphiniques présents dans les noyaux gris centraux modulent l’activité des neurones dopaminergiques. Il est donc possible que la rigidité induite par les morphiniques soit une forme de syndrome parkinsonien pharmacologiquement induit. 2.1.3. AUTRES AGENTS DE L’ANESTHESIE D’autres agents de l’anesthésie, comme le N2O et la kétamine, sont concernés par les récepteurs opioïdes et potentiellement par le phénomène de rigidité musculaire induit par l’anesthésie. Le N2O peut précipiter la rigidité morphinique et la kétamine augmente le tonus musculaire [1]. Le N2O pourrait agir sur les récepteurs opioïdes car il peut déplacer de ses sites de fixation cérébraux la dihydromorphine marquée [17]. De plus, l’analgésie induite par le N2O est antagonisable par de hautes doses de naloxone chez l’homme [18]. Des notions assez proches existent aussi pour la kétamine. Son action analgésique paraît médiée pour partie par les récepteurs opioïdes [19]. Cependant, la naloxone n’inhibe que partiellement son action [20] ; ce qui pourrait correspondre au fait que la kétamine agit sur plusieurs types de récepteurs. 2.1.4. CONSEQUENCES CLINIQUES L’ensemble de ces données physiopathologiques n’ont d’intérêt qu’essentiellement théorique car leurs conséquences pathologiques ne sont que potentielles. L’utilisation de morphiniques, agonistes mu prédominants, avec du N2O ne parait pas déclencher pour autant d’exacerbation dangereuse des symptômes chez les patients parkinsoniens. Peutêtre la prémédication reconduisant le traitement habituel est-elle en cause ? De la même façon, la kétamine peut-être utilisée : un cas clinique a même rapporté son utilisation avec O2/N2O, en ventilation spontanée sans intubation, chez un patient ayant une akinésie extrême. Les auteurs ont même observé une régression des signes de la maladie lors de l’anesthésie ! [21]. 2.2. AGONISTES DOPAMINERGIQUES ET ANESTHESIE Depuis l’association d’inhibiteurs des décarboxylases périphériques à la L-Dopa, le problème de la stimulation sympathique systémique induite par la dopamine est devenu 97 98 MAPAR 1998 caduque. La L-Dopa doit être donnée en prémédication, et le vrai problème est celui de sa continuité postopératoire. Certains agonistes comme l’Amantine ou la Bromocriptine pourraient en revanche, au moins théoriquement, toujours exposer aux risques cardiovasculaires de la stimulation adrénergique. Ceci ne paraît en fait être une raison suffisante pour les suspendre en préopératoire, car aucun rapport ne semble avoir signalé d’effet délétère, et la Bromocriptine également utilisée pour l’hyperprolactinémie des adénomes à prolactine n’a pas non plus fait l’objet de problème péri-opératoire particulier dans ce cadre. La Sélégiline pose le problème du maniement péri-opératoire des IMAO sélectifs. La sélectivité des enzymes IMAO dépend de leurs substrats électifs. Ceux de la MAO A sont préférentiellement la sérotonine, noradrénaline et adrénaline ; ceux de la MAO B sont les amines aromatiques non polaires (2-phényléthylamine et benzyl-amine). Les IMAO en bloquant le catabolisme des catécholamines endogènes provoquent leur accumulation dans les structures adrénergiques tissulaires. Les effets secondaires systémiques liés au blocage par une IMAO dépendent largement de la localisation systémique des MAO. La MAO A prédomine dans les terminaisons sympathiques et dans la muqueuse digestive, la B prédomine dans le foie et les poumons [22]. Les réactions graves observées en anesthésie avec les IMAO non sélectifs sont soit de type excitatoire (syndrome d’hypersérotoninergie), soit de type dépresseur (inhibition de la dégradation hépatique) et ont concernées principalement les morphiniques, surtout le Dolosal qui est un inhibiteur du recaptage synaptique de la sérotonine [23]. La Sélégiline est aux posologie usuelles un inhibiteur sélectif de la MAO B ; c’est-à-dire qu’elle devrait peu influencer le métabolisme de la noradrénaline et de la sérotonine. De plus son utilisation clinique dans la maladie de Parkinson indique qu’elle se conduit comme un inhibiteur très sélectif. En effet, le patient traité peut manger des fromages fermentés (tyramine) sans danger, prendre la L Dopa simultanément, sans qu’il soit observé de potentialisation systémique des effets des cathécholamines [6]. Ceci est donc rassurant quant à son maniement préopératoire. Cependant sa demi-vie d’élimination est relativement longue (environ 40 h) et le recul d’utilisation faible. Ces raisons font que la péthidine est à éviter et que dans le doute il est sans doute plus prudent d’utiliser un sympathomimétique direct (néosynéphrine) qu’indirect (éphédrine) pour traiter l’hypotension de l’anesthésie rachidienne. 2.3. MEDICATIONS ASSOCIEES ET ANESTHESIE Le traitement de certains symptômes de la série parkinsonnienne, fait actuellement appel à des médicaments, qui ont pour caractéristique commune d’être des agonistes sérotoninergiques. Leur utilisation est actuellement croissante et est sans doute appelée à se développer davantage à l’avenir. Ils sont de deux types : n euroleptiques et antidépresseurs. Ces neuroleptiques, dits atypiques, ont une action due à un effet agoniste sérotoninergique, tels la Risperdone (Risperal) et la clozapine (Léponex). Contrairement aux neuroleptiques classique, ils ne sont pas antidopaminergiques, mais au contraire faiblement dopaérgiques, et donc bien adaptés au traitement de la psychose parkinsonienne. Les nouveaux antidépresseurs sont actuellement volontiers prescrits contre la dépression qui touche environ 20 % des Parkinsoniens. Ces antidépresseurs, dits de seconde génération, inhibent sélectivement le recaptage neuronale de la sérotonine. Le plus anciennement commercialisé est le Prozac (fluoxetine), les autres sont la Sertraline, paroxetine, citalopram, et fluvoxamine [24]. Leur pharmacocinétique est caractérisée notamment par une longue demi-vie d’élimination (4 jours pour le traitement par Prozac) Questions pour un champion en anesthésie par une forte liaison protéique, par un métabolisme hépatique au niveau de diverses sous unités enzymatiques du cytochrome P450 qui est génétiquement inhomogène : métaboliseurs lents et rapides. Ceci explique certaines interférences médicamenteuses. L’anesthésie va être confrontée de plus en plus à des patients chirurgicaux traités par ces produits. Ils peuvent induire des interactions médicamenteuses en anesthésie et en postopératoire. En préopératoire, il faut vérifier l’absence d’hyponatrémie, car ils peuvent induire une SIADH, surtout chez les patients âgés. La principale interaction peropératoire est la possible prolongation d’action du midazolam ou de benzodiazépines données en prémédication, d’où retard de réveil, résultant d’une inhibition métabolique au niveau des enzymes de famille 3A4 et 2C du cytochrome P450 [25]. L’association à d’autres agonistes sérotoninergiques, telles la péthidine ou la pentazocine, mais aussi à la L dopa et la bromocriptine, peuvent déclencher un syndrome hypersérotoninergique. Il a aussi été suggéré que les drogues de l’anesthésie à forte liaison protéique (lidocaïne, fentanyl, midazolam) pourraient augmenter la fraction libre de la sertraline, et initier un syndrome hypersérotoninergique [24]. Une étude en double aveugle contre placébo a rapporté que le Prozac donné en préopératoire pouvait antagoniser les récepteurs mu et diminuer la durée de l’effet des analgésiques morphiniques [27]. L’augmentation de 5HT plaquettaire peut aussi diminuer l’agrégation plaquettaire et prolonger le temps de saignement. Toutefois ceci n’a été décrit que pour de fortes doses [28]. Enfin l’interaction métabolique sur le cytochrome P450 peut aussi induire des interactions avec des produits de marge thérapeutique étroite, rencontrés en péri-opératoire comme : les antivitamines K, la théophylline, le tolbutamide, les anti-arythmiques de classe 1C, etc...[24]. 2.4. LE SYSTEME RESPIRATOIRE Des anomalies respiratoires ont été décrites dans le tableau de la maladie et ceci dès la description initiale de J. Parkinson en 1817. Ces complications, en particulier la pneumopathie d’inhalation, ont été considérées comme causes premières de mortalité chez ces patients [29]. Plusieurs causes ont été proposées : altération du contrôle central de la respiration, anomalie du contrôle extrapyramidal de la musculature ventilatoire, sécrétions bronchiques excessives, diminution de la compliance thoracique, obstruction des voies aériennes supérieures [30]. La dysphagie, liée à la maladie, est un facteur favorisant l’inhalation bronchique. Ce risque est augmenté par l’hypersialorrhée, et la difficulté de la kinésithérapie respiratoire. La rigidité thoracique et l’hypokinésie induisent un syndrome restrictif avec diminution de la capacité vitale et des volumes de réserve ; également une obstruction bronchique est possible avec augmentation de la CRF et du volume résiduel. Cette atteinte respiratoire est globalement de gravité parallèle à l’importance évolutive de la maladie. Des anomalies ventilatoires de type apnée du sommeil sont aussi possibles. Elles sont particulièrement à rechercher chez les patients qui ont des signes de dysautonomie [31]. Chez ce type de patients le risque d’obstruction nocturne des voies aériennes et d’hypoxémie incite à planifier une surveillance postopératoire en soins intensifs. Une autre indication pronostique peut venir de l’étude des flux inspiratoire et expiratoire maximaux, des boucles pression-volume, et de la pression inspiratoire maxima. Ces investigations montrent qu’un tiers des malades ont une dysfonction des voies aériennes supérieures. Il s’agit le plus souvent de formes cliniquement évoluées, où dyskinésie, rigidité et tremblement touchent les structures glottiques et supra-glottiques. Les résistances 99 100 MAPAR 1998 des voies aériennes sont souvent normales au repos, mais au cours des performances forcées la pression inspiratoire, les débits de pointe, et la relation débit-volume s’altèrent [32]. Ceci traduit le fait que chez la plupart des malades existe lors de la ventilation forcée une incoordination des mouvements du thorax et des voies aériennes supérieures. De Bruin et coll [32] ont montré que ces anomalies étaient amendées par l’injection d’apomorphine, un agoniste dopaminergique. Cette incoordination des voies aériennes supérieures parait jouer un rôle majeur dans la survenue de l’encombrement et de la fatigue respiratoire postopératoire [33]. Eastdown et coll [33] ont rapporté que l’absence de reprise postopératoire du traitement après chirurgie abdominale lourde est une situation privilégiée d’insuffisance respiratoire aiguë postopératoire par incoordination motrice des voies aériennes. Devant un épuisement ventilatoire postopératoire, l’obstruction des voies aériennes supérieures est à retenir, bien sûr si un stridor existe, mais aussi en son absence, devant l’effet instantanément spectaculaire de l’intubation, alors que n’existe ni infection bronchopulmonaire, œdème, ou embolie pulmonaire [33]. Cette entité, mieux appréhendée depuis quelques années, est sans doute sous-estimée, d’autant qu’il n’y a pas de corrélation absolue avec la sévérité de la maladie. En préopératoire, l’obstruction des voies aériennes est dépistable par l’étude de la courbe respiratoire débits volumes forcés. La présence d’oscillations régulières sur le tracé, soit d’inspiration, soit d’expiration forcée, de type dents de scie, témoigne de la dysfonction rythmique des muscles de voies aériennes supérieures [29,34]. Un tracé similaire existe dans les syndrome d’apnée du sommeil. Vincken et coll. l’ont retrouvé chez 24 patients parkinsonien sur 27 étudiés ; le diagnostic n’était suspecté que chez 10 d’entre eux, et seuls 4 avaient des signes cliniques d’obstruction. Dans la majorité des cas la fréquence des dents de scie correspond à celle du tremblement parkinsonien (4-8 Hz) et le tremblement des muscles glottiques et supraglottiques peut être visualisé par laryngoscopie. Plus rarement il s’agit de diminution brutales et irrégulières du flux inspiratoire ou expiratoire qui tombe à zéro, traduisant une obstruction totale intermittente des voies aériennes [33]. Un élément de dépistage des malades à risque en préopératoire peut être le VEMS. Les patients ayant une dysfonction sévère ou une obstruction ont le plus souvent une diminution (environ 25 % de la valeur prédite) du VEMS. Cependant, si il est probable que cette dysfonction est un facteur favorisant important de l’encombrement, des atélectasies, des inhalations, et des infections bronchopulmonaires fréquemment observées, son rôle exact et la valeur prédictive demeurent inconnus dans le contexte postopératoire. De plus, la prise de L-dopa peut avoir un effet spectaculaire, en 90 minutes, sur les débits maximaux et la capacité vitale et est de ce fait susceptible de lever l’obstruction [35]. Pour cette raison, l’obstruction des voies aériennes n’est pas tant à redouter à l’induction qu’en postopératoire. En effet la L-dopa sera donnée avant l’induction. En revanche, sa demi-vie courte et l’absence d’utilisation possible en parentérale exposent à une aggravation postopératoire possible, en cas de chirurgie longue ou d’interruption de transit. 2.5. LE SYSTEME CARDIO-CIRCULATOIRE Ses anomalies sont la traduction essentielle de la dysautonomie inhérente à cette maladie. Lorsqu’existe une symptomatologie clinique de dysautonomie l’incidence des Questions pour un champion en anesthésie signes cardiovasculaires est de 70 à 80 % [36, 37, 38]. Le plus évident et le plus fréquent est l’hypotension orthostatique, traduite par des vertiges posturaux donc l’incidence atteint 70 % chez les Parkinsoniens. L’incidence des autres signes de dysautonomie est de 53 % pour les troubles dyspeptiques, 50 % pour les troubles sudoraux, 47 % pour les troubles trophiques, 40 % pour les rétentions urinaires, 20 % pour l’hypersialorrhée, et 17 % pour la tachycardie [38]. Plusieurs travaux ont précisé la défaillance du baroréflexe, dans le système à haute tension et dans le système à basse tension, sans toutefois chercher clairement à individualiser la dysfonction dans les deux systèmes, mais plutôt avec l’objectif d’individualiser la dysfonction sympathique et parasympathique. La composante sympathique a été explorée par le dosage plasmatique de noradrénaline après «tilt test», la mesure de l’espace R-R en réponse à une hypotension, l’évolution des pressions systolodiastoliques après un «tilting test» et après contraction musculaire isométrique [38, 39, 40]. La composante parasympathique a été étudiée par l’espace R-R et la pression systolodiastolique au cours d’une manœuvre de Valsalva et d’une inspiration profonde [38]. Ces études ont montré que la dysfonction du baroréflexe est d’autant plus marquée que la maladie est sévère, ancienne, ou que la dysautonomie est sévère [40, 41]. La physiopathologie de l’hypotension orthostatique a été controversée. Pour Gross et al notamment l’altération de la réponse autonome n’était pas différente de celle d’un groupe témoin apparié. Ces auteurs invoquaient une altération sélective d’un contrôle supraspinal ou une perte d’élasticité artérielle pour expliquer l’absence de vasoconstriction réflexe suffisante. Il n’y aurait donc pas d’altération du baroréflexe [39, 42]. Celle-ci parait pourtant bien réelle dans des travaux ultérieurs [38,43]. Pour certains elle touche les deux systèmes autonomes avec une prédominance sympathique [38, 43], pour d’autres l’atteinte sympathique prédomine dans les formes akinéto-hypertoniques et l’atteinte parasympathique lorsque les 3 symptômes cardinaux sont présents [41]. La dysautonomie cardiovasculaire serait dûe à une altération de la transmission sympathique cathécholaminergique touchant, outre la substancia nigra, des régions telles que l’hypothalamus, le locus coeruleus, le noyau dorsal du vague [40]. L’effet du traitement anticholinergique ou dopaminergique, ne parait pas évident. Certains ne retrouvent aucune amélioration [38, 39, 41], voire une aggravation de l’hypotension orthostatique [39] et de l’arythmie [44]. Une étude cependant montre qu’après 2 ans de traitement par la L-dopa existe une amélioration de la composante parasympathique du baroréflexe. Ceci suggère une possible action sur des neurones dopaminergiques du noyau dorsal du vague [45]. Il n’existe aucune étude concernant les implications chirurgicales de l’altération du baroréflexe ; ce qui est pénalisant car la diminution de la sensibilité du baroréflexe induite par l’anesthésie générale peut, chez le sujet sain, persister jusqu’à 1 à 2 heures après l’intervention [46]. Le patient parkinsonien est donc logiquement exposé à une mauvaise tolérance à l’hypovolémie et à l’hypotension lors des circonstances anesthésiques et opératoires habituelles, et le recours à l’éphédrine et à l’atropine est un choix logique. Cependant, l’impact de cette dysautonomie dans la pratique clinique, demanderait à être précisé. 101 102 MAPAR 1998 3. IMPLICATIONS POUR L’ANESTHESIE Les patients parkinsoniens peuvent nécessiter les chirurgies habituelles des sujets âgés. Les plus fréquentes sont urologiques, ophtalmologiques, orthopédiques [8]. 3.1. EXAMEN PREOPERATOIRE 3.1.1. MAINTIEN DES THERAPEUTIQUES EN PREOPERATOIRE Les traitements de la maladie doivent être donnés en prémédication, en particulier la L-dopa dont la demi-vie est courte (1 à 3h). Son association aux antagonistes ne pose plus de problème d’hyperadrénergie ni celui des interférences médicamenteuses. Son arrêt en revanche risque d’entraîner une aggravation avec akinésie et rigidité thoraciques, difficultés de sevrage postopératoire. Le problème majeur qui demeure est en fait celui de sa reprise précoce en postopératoire, en cas d’arrêt du transit. En effet il n’existe pas de forme parentérale avec inhibiteurs. Le seul secours parait être l’apomorphine (Apokinon), dont la durée d’action est très courte (45 à 90 min), utilisable en sous-cutanée en commençant par 1 mg, puis adaptée à l’effet clinique. Cependant elle ne nous parait pouvoir être recommandable qu’à la demande en raison de ses effets secondaires : principalement nausées, vomissements, également bradycardie antagonisable par l’atropine, dépression respiratoire antagonisable par la naloxone. En cas d’arrêt prolongé, la L-dopa devra être reprise à doses progressives. Les anticholinergiques doivent aussi être poursuivis. Ils diminuent les sécrétions en peropératoire. Nous avons signalé plus haut qu’existent plusieurs formes de relais parentéral. En leur absence, l’ipratropium peut être utile contre l’obstruction bronchique. Un anticholinergique est également à conseiller dans ce cas avant l’induction. Mieux vaut alors choisir un produit d’action centrale (atropine) plutôt qu’un produit ne franchissant pas la barrière hémato-encéphalique (glycopyrronium). 3.1.2. MONITORAGE Si la forme clinique est très évoluée, ou si existe une localisation axiale, ou encore des signes de dysfonction neurovégétative (hypotension orthostatique) il faut se méfier des anomalies ventilatoires du sommeil en postopératoire et programmer une surveillance intensive continue. En cas de doute les EFR peuvent être utiles. Dans ces mêmes formes, ainsi que dans les formes anciennes, il faut anticiper la mauvaise tolérance à l’hypovolémie et à l’hypotension. L’éphédrine et l’atropine sont des choix logiques. 3.1.3. ANESTHESIE LOCOREGIONALE Il n’y a aucune contre-indication à l’anesthésie régionale. Cependant le tremblement et la démence sont à prendre en compte. Elles peuvent faire opter pour l’anesthésie générale plutôt que pour une ALR rendue difficile, ou ne supprimant pas des tremblements potentiellement gênants pour le chirurgien. 3.2. DROGUES ANESTHESIQUES ET TECHNIQUES En dehors de neuroleptiques il n’y a aucune contre-indication absolue pour tous les autres produits de l’anesthésie. Les agonistes morphiniques pourraient majorer la rigidité à l’induction ou au réveil. Ceci n’est pas suffisant pour remplacer les agonistes mu par des agonistes kappa (pentazocine), qui ont d’autres inconvénients. Un point n’est pas clairement tranché, c’est le problème des morphiniques en péridurale ou rachianesthésie dont on peut craindre l’effet sur les noyaux gris centraux, chez un malade conscient. Ceci a pu faire prôner plutôt l’utilisation des produits liposolubles en péridurale au plus près Questions pour un champion en anesthésie des dermatomes [1]. Ce problème parait en fait plus théorique que réel mais nécessiterait des études complémentaires. La succinylcholine a aussi été en question à la suite d’un cas clinique d’hyperkaliémie. Mais dans ce cas une dénervation chronique associée était possible [47], et d’autres séries montrent que la réponse à la succinylcholine est normale chez ces patients [48]. En fait chez certains patients dysphagiques une induction à séquence rapide peut être la mesure appropriée. CONCLUSION L’anesthésie sera sans doute de plus en plus souvent confrontée à cette pathologie dans l’avenir. Cette neuropathie a la particularité d’avoir bénéficié de traitements substitutifs basés sur des acquisitions physiopathologiques remarquables. Cependant ses rapports avec l’anesthésie, s’ils posent peu de problèmes techniques depuis l’association des inhibiteurs à la L-dopa, posent d’autres types d’interrogations. Certaines sont d’ordre physiopathologiques ; de ce point de vue une avancée existe dans le domaine respiratoire. D’autres concernent de possibles interférences médicamenteuses avec des traitements adjuvants appelés à se développer. Dans les deux cas, il reste à en préciser l’impact dans le cadre péri-opératoire. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Severn AM. Parkinsonism and the Anaesthetist. Br J Anaesth 1988;61:761-770 [2] Bennett DA, Beckett LA, Murray AM, Shannon KM, Goetz CG, Pilgrim DM, Evans DA. Prevalence of Parkinsonian signs and associated mortality in a community population of older people. N Engl J Med 1996;334:71-76 [3] De Rijk MC, Tzourio C, Breteler MMb, Dartigues JF, Amaducci L, Lopez-Pousa S, Manubens-Bertran JM, Alperovitch A, Rocca WA, for the Europarkinson study group. Prevalence of Parkinsonism and Parkinson’s disease in Europe: the Europarkinson collaborative study; J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;62:10-15 [4] Aarsland D, Tandberg E, Larsen JP, Cummings JL. Frequency of dementia in Parkinson disease. Arch Neurol 1996;53:538-542 [5] Ben-Shlomo Y. How far are we in understanding the cause of Parkinson’s disease? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;61:4-16 [6] Bianchine JR. Drugs for Parkinson’s disease, spasciticity and acute muscle spasms. In «The Pharmacological Basis of Therapeutics». Goodman and Gilman Ed 7th Edition. Marc Millan Publisher New York 1985:473-490 [7 ] Langston JW, Ballard P, Tetrud JW, Irwin I. Chronic parkinsonism in humans due to a product of meperidine-analog synthetis. Science, 1983;219:979-980 [8] Kats, Benumof, Kadis Neurologic diseases In «Anesthesia and Uncommon Diseases». 3rd Edition Saunders Philadelphie 1990:563-564 [9] Montastruc JL, Rascol O. Sélégiline et maladie de Parkinson : réflexions pharmacologiques. La lettre du Pharmacologue 1996;10:94-95. [10] Comstock MK, Scamman FL, Carter JG, Moyers JR, Stevens WC. Rigidity and hypercabia on fentanyloxygen induction. Anesthesiology 1979;51:S28 [11] Wessels JV. Letter. Anesthesia and Analgesia 1972;51:954 [12] Kallos T, Wiche M, Garman JK. The effects of Innovar on functionnal residual capacity and total chest compliance in man. Anesthesiology 1973;39:558-562 [13] Bennett JA, Abrams JT, Van Riper DF, Horrow JC. Difficult or impossible ventilation after sufentanilinduced anesthesia is caused primarily by vocal cord closure. Anesthesiology 1997;87:1070-1074 103 104 MAPAR 1998 [14] Vancova ME, Weinger MB, Chen DY, Browson JB, Motis V, Koob GF. Role of central Mu, delta 1 and kappa 1 opioid receptors in opioid-induced muscle rigidity, in the rat. Anesthesiology 1996;85:574-83 [15] Wand P, Kuschinsky K, Sontag KH. Morphine-induced muscular rigidity in rats. European Journal of Pharmacology 1973;24:189-193 [16] Trabucchi M, Bassi S, Frattola L.. Effect of naloxone in the «on-off» syndrom in patient receiving long term levodopa therapy. Archives of Neurology 1982;39:120-121 [17] Gillman MA, Lichtigfeild FJ. Nitrous oxyde interacts with opioid receptors: more evidence. Anesthesiology 1983;58:483-484 [18] Yang JC, Crawford Clark N, Gnaish. Antagonism of nitrous oxide analgesia by naloxone in man. Anesthesiology 1980;52:414-417 [19] Finck ad, Ngai SH. Opiate receptor mediation of ketamine analgesia. Anesthesiology 1982;56:291-297 [20] Smith DJ, Westfall DP, Adams JD. Ketamine interacts with opiate receptors as an agonist. Anesthesiology 1980;53:S5. [21] Hetherington A, Rosenblatt RM. Ketamine and paralysis agitans. Anesthesiology 1980;52:527 [22] McFarlane HJ. Anaesthesia and the new generation mono amine oxidase inhibitors. Anaesthesia 1994;49:597-599 [23] Insler SR, Kraenzler EJ, Licina MG, Savage RM, Starr NJ. Cardiac surgery in a patient talking monoamine oxydase inhibitors : an adverse fentanyl reaction. Anesth Analg 1994;78:593-597 [24] Kam PCA, Chang GWH. Selective serotonin reuptake inhivitors. Pharmacology and clinical implications in anaesthesia and critical care medicine. Anaesthesia 1997;52:982-988 [25] Devane CL. Pharmacokinetics of the newer antidepressants: clinical relevance. American Journal of Medicine 1994 ;97 (suppl 6A):13S-23S [26] Bodner RA, Lynch T, Lewis L, Kahn D. Serotonin syndrome. Neurology 1995;45:219-223 [27] Cordon NC, Heller PN, Gear RW, Cervine JD. Interactions between fluoxetine and opiate analgesia for postoperative dental pain. Pain 1994;58:85-88 [28] Alderman CP, Moritz CK, Ben-Tovim DT. Abnormal platelet aggregation associated with fluoxetine treatment. Annals of Pharmacotherapy 1992;26:1517-1519 [29] Vincken WG, Gauthier SG, Dollfuss RE, Hanson RE, Darauay CM, Cosio MG. Involvement of upperairway muscles in extrapyramidal disorders. N Engl J Med 1984;311:436-442 [30] Obenour WH, Stevens PH, Cohen AA, Mc Cutchen JJ. The causes of abnormal pulmonary function in Parkinson’s disease. Am Rev Respir Dis 1972;105:382-387 [31] Apps MCP, Sheaff PC, Ingram DA, Kennard C, Empey DW. Respiration and sleep in Parkinson’s disease. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1985;48:1240-1245 [32] De Bruin PFC, De Bruin VMS, Lees AJ, Pride NB. Effects of treatment on airway dynamics and respiratory muscle strength in Parkinson’s disease. Am Rev Respir Dis 1993;148:1576-1580 [33] Eastdown LJ, Tessler MJ, Minuk J. Upper airway involvement in Parkinson’s disease resulting in postoperative respiratory failure. Can J Anaesth 1995;42:344-347 [34] Schiffman PL. A «saw-tooth» pattern in Parkinson’s disease. Chest 1985;87:124-126 [35] Vincken WG, Darauay CM, Cosio MG. Reversibility of upper airway obstruction after levodopa therapy in Parkinson’s disease. Chest 1989;96:210-212 [36] Porter RW, Bors E, Hyman W. Distortion of extrapyramidal-visceral relationships in Parkinson’s syndrome. In «Third Symposium in Parkinson’s disease». Livingstone, Edinburgh 1969:124-128 [37] Spiegel EA, Wycis HT, Schor S, Schwarz HA, Fabioni FR. The incidence of vegetative symptoms in parkinson patients with and without bradykinesia. In «Third Symposium in Parkinson’s disease». Livingstone, Edinburgh 1969:200 [38] Turkka JT, Tolonen U, MyllyLA W. Cardiovascular reflexes in Parkinson’s disease. Eur Neurol 1987;26:104-112 [39] Gros M, Bannister R, Godwin-Auster R. Orthostatic hypotension in Parkinson’s disease. The Lancet 1972; 22:174-176 [40] Turkka JT. Correlation of the severity of autonomic dysfonction to cardiovascular reflexes and to plasma noradrenaline levels in Parkinson’s disease. Eur Neurol 1987;26:203-210 [41] Mesec A, Saga S, Kiauta T. The influence of the type, duration, severity and levodopa treatment of Parkinson’s disease on cardiovascular autonomic responses. Clin Auton Res 1993;3:339-344 [42] Reid JL, Calne DB, George CF, Vakil SD. Clin Sci 1971;40:63 [43] Ludin SM, Steiger UH, Ludin HP. Autonomic disturbances and cardiovascular reflexes in idiopathic Parkinson’s disease. J Neurol 1987;235:10-15 Questions pour un champion en anesthésie [44] Freemon FR. L-dopa and cardiac arrhytmias. Lancet 1971;1:83-84 [45] Cannerlingo M, Ferraro B, Gazzaniga GC, Casto L, Cesano BM, Mamdi A. Cardiovascular reflexes in Parkinson’s disease: long term effects of levodopa treatment on de novo patients. Acta Neurol Scand 1990;81:346-348 [46] Briston JD, Prys-Roberts C, Fisher A, Pickering TG, Sleight P. Effets of anesthesia on baroreflex control of heart rate in man. Anesthesiology 1969;31:422-428 [47] Gravelee GP. Succinylcholine-induced hyperkalemia in a patient with Parkinson’s disease. Anesth Analg 1980;59:444-446 [48] Cooperman LH. Succinylcholine-induced hyperkalemia in neuromuscular disease. JAMA 1970;213:1867-1871 105
