CHOIX, ADAPTATION ET SURVEILLANCE A LONG TERME DE LA CANULE DE TRACHEOTOMIE Dr. Jean-Marie BEDICAM Dr. Franck LAVERGNE Dr. Philippe MICHARD Service de Pneumologie Réadaptation respiratoire et assistance ventilatoire Hôpital Edouard RIST - PARIS Trachéotomie chez l’ IRCG Court circuit réalisé sur les voies aériennes au niveau de la face antérieure du cou. Elle conserve l’activité des cordes vocales, donc la voix et doit permettre la déglutition et la toux Elle constitue un excellent moyen de raccordement pour la Ventilation Mécanique. Elle est le plus souvent définitive. TRACHEOTOMIE TRACHEOSTOMIE Trachéotomie Efficacité - Nécessité de rattachement à un centre d’appareillage - acceptation du traitement par le patient et son entourage - éducation, surveillance, collaboration entre médecins et intervenants - âge du patient, état psychique - condition de vie - préparation morale (urgence ou programmée) Trachéotomie Contraintes en règle acceptable : - Difficulté psychologique: peur du regard des autres, crainte de ne pas savoir se prendre en charge - Mesures d’hygiène nécessaires - Education aux aspirations intratrachéales - Suppression des moyens de filtration et d’humidification naturels, desséchement des secrétions - Problème de placement en fonction de l’âge Physiologie de la déglutition Unité vélaire Unité labio-buccale Unité pharyngée Unité linguale Unité laryngée TRACHEOTOMIE & DEGLUTITION • Perturbation du réflexe de fermeture glottique. • Détournement du flux aérien transglottique. • Affaiblissement de la toux glottique. • Baisse de la pression sous-glottique. • Atrophie musculaire par non utilisation. • Perte de la sensibilité du larynx et de l’hypopharynx. • Tr. coordination dans l’ouverture et fermeture glottique. • Compression oesophagienne par le ballonnet, à proscrire. • Restriction de l’élévation du larynx. • Réflexe d’inhibition respiratoire avec apnée. La canule de trachéotomie Tube, courbe, avec un angle d’environ 110 à 130° dont une partie pénètre dans la trachée au travers de l’orifice de trachéotomie, et dont l’autre partie est extérieure. Présence ou non d’un ballonnet (pour l’étanchéité entre la canule et la paroi interne de la trachée) pour ventilation sans ou avec fuites Présence ou non d’une chemise interne (qui peut facilement être enlevée, nettoyée et remise en place) Présence ou non d’une collerette mobile. Canules de trachéotomie : Quel matériau ? Latex: (+) matériau le plus ancien, pour canule à ballonnet. (-) trop traumatisante, plus utilisée. Argent: (+) non allergisante, 3 courbures, pas de limitation de durée d’utilisation. (-) rigide, coûteuse. Acrylique: (+) moins coûteuse que argent, 3 courbures, bon drainage car parois lisses. (-) un peu rigide et fragile. P.V.C.: (+) souple, 2 courbures. (-) mais aussi rigide, relargage du DEHP ? Silicone: (+) non allergisante, très souple et facile à utiliser. (-) perméable à l’air. Polyuréthane: (+) nouveau matériau transparent. (-) rigidité à apprécier. Canules de trachéotomie : Quelle type de canule ? Canules rigides ou souples Canules avec ou sans chemise interne Canules avec ou sans collerette fixe Canules avec ou sans ballonnet B. standard B. Basse pression < 25 cmH2O Calibration encore non normalisée Bouchon, valve de phonation ou nez artificiel ? Raccordement O2 Les canules Basse Pression Haute Pression 18 Calibration non normalisée Canules de trachéotomie : Quelle courbure et longueur ? Hautant 110 mm Portmann 100 mm 85 mm Krishaber suivant diamètre Canules de trachéotomie : Adaptation Après la trachéotomie Au sortir de réanimation : ne pas précipiter la fermeture de la trachéotomie ? En V.S. : canule sans ballonnet jamais ouverte (bouchon, valve ou nez art.) En V.M. : à fuites de préférence ou ballonnet gonflé itérative ou permanente Phonation, fenêtrage seulement si besoin « Esthétique » Canules de trachéotomie Optimisation de la phonation Rétablir un passage d’air vers les VAS. Gradient de pression > 2 cmH2O. Ballonnet dégonflé Pdt l’inspiration : canule sans ballonnet canule à ballonnet plaqué + ou - fenêtrage Pdt l’expiration : valve unidirectionnelle de phonation réglage d’une pression expiratoire positive Maintien d’une pression et d’un débit minimum le plus lgts possible sur les cordes vocales En mode pressionnel En mode volumétrique Echec, contre indications et sécurité Fuites trop importantes Syndrome bulbaire, compliance insuffisante Les canules Les accessoires: Système de phonation Quelque soit le système utilisé: l’air suit la filière normale avec passage par les voies aériennes supérieures et donc vers les cordes vocales. Dégonfler le ballonnet !! Canules de trachéotomie Cas particuliers • VM en permanence 24 H / 24 • Poumon unique • Laryngectomisé • Canules spécifiques : Montandon Tube en T de Montgomery Prothèses en silicone, en Y Prothèses type stent • Canules avec possibilité d’aspiration au dessus du ballonnet • Canules sur mesure CANULES Hyperflex Hyperflex™ ™ À COLLERETTE RÉGLABLE Lorsqu’une longueur standard de canule ne convient pas à l’anatomie du patient Patients au ‘cou de taureau ’ et ‘sans cou’ Patients ayant complications de la trachée telles que trachéotrachéomalacie et sténose trachéale Patients à anatomie / physiologie particulière (complexe) Elle permet de moduler la longueur du tube sur les plans verticaux et horizontaux L’axe armé du tube permet de suivre parfaitement les contours anatomiques du patient CANULES SUR MESURE Choix du type de collerette, type de tube, type de ballonnet, nombre de ballonnets et emplacement du ballonnet, courbure préformée ou rectiligne armée. Canules de trachéotomie Suivi au long cours • Retour à domicile • Fréquence et rôle des contrôles • Entretien : Moyens de fixation Compresses de trachéotomie et soins locaux Fréquence des changements Renouvellement à domicile • Incidents et complications : Décanulation accidentelle +/- fermeture de l’orifice Douleurs - hémoptysies – granulome Obstruction de canule Intolérance au matériau Colonisation par des bactéries le plus souvent Gram Inflammation cutanée périorificielle Pathologie d’inhalation Sténose trachéale Canules de trachéotomie Aspiration endo trachéale Objectifs •Eliminer des voies respiratoires les substances liquides ou solides et de faciliter la respiration. La fréquence varie selon vos besoins et votre état de santé(suffocation, râle, cyanose) •L’aspiration doit être justifiée, efficace, la plus hygiénique possible et la plus courte possible afin de limiter les risques de lésions traumatiques et infectieux.. Moyens d’aspiration : •Drainage des sécrétions bronchique, aide à la toux assistée •Aspirateurs sur secteur et sur batteries (portables) •Aspirateurs mixtes Canules de trachéotomie Humidification • Hydratation • Nez artificiels • Humidificateurs chauffants • Générateurs de vapeur • Générateurs d’aérosols Paroi de la sonde > Court-circuitées par la sonde, les voies aériennes ne peuvent plus remplir leurs fonctions : Nez court-circuité Bronchioles partiellement ou totalement obstruées par des sécrétions Accumulation de sécrétions, + sèches et + épaisses. > Les agents pathogènes sont moins bien évacués, d’où un risque accru d’infection pulmonaire Seule de la chaleur peut encore être apportée, les gaz inspirés ne peuvent plus être humidifiés. Les canules Les accessoires: Humidification Merci de votre attention. Canules de trachéotomie Sevrage de la trachéotomie ? 1 / Sevrage partiel ou total de la VM : Canule fermée par valve mobile ou mieux bouchon Proscrire canule ouverte 2 / Modification de la canule : Canule pus courte dite « laryngée » arrivant à la limite de l’orifice laryngé Eventuellement diminution du calibre mais en maintenant l’étanchéité au niveau de l’orifice de trachéotomie 3 / Adaptation Bouton de trachéotomie = conditions réelles de la T. refermée permettant bilan complet : EFR, PV, Fibroscopie TB 4 / Relai VNI grâce au Bouton de T. ou maintien de la trachéotomie Mme A. 31 03 2010 CANULE EN PLACE INSPIRATION RETRAIT CANULE EXPIRATION