Le Dépistage Mammographique avant 50 ans pour Qui

Le Dépistage Mammographique
(Femme non Mutée) avant 50 ans
Pour Qui, Pourquoi ?
Dr Anne Tardivon
Service de Radiologie
Institut Curie, site Paris
Et mes Remerciements
à I. Thomassin- Naggara
Point de Référence
• On invite au dépistage des femmes de 50 ans
pour un RA cumulé de K du sein de 2,6 à 10 ans
• Hors tranches d’âge du dépistage,
un RA équivalent pose la question
- d’un dépistage
- de son rythme
- voire des outils
< 40 ans
0. 59 %
40 – 49 ans
1. 8 %
50 – 59 ans
2. 52 %
60 – 79 ans
5. 25 %
Ce Qui est Simple
Avant 50 ans mais A partir de…
Pas de Mammographie Systématique
avant l’âge de 40 ans
(examen clinique normal)
Ce Qui est Simple
Mammographie Avant 50 ans
Au diagnostic de (antécédents personnels)
- Cancer du sein
– RA de RL de 5-8% à 10 ans
– RA de cancer controlatéral de 4% à 10 ans
– Lésions Histologiques à Risque
• Métaplasie atypique RR = 1,7 (Pas de sur-risque significatif)
• Hyperplasie épithéliale atypique (RR de 3 à 5 Lobulaire)
• Risque + marqué pour HLA et pré- ménopausique.
• Cancer lobulaire in situ (non pléomorphe)
• RA de cancer de 7% à 10 ans
=> Mammographie ± Echographie
tous les ans pendant 10 ans puis tous les 2 ans
Page DL et al. Lancet 2003; 361: 125-9
Chuba PJ et al. JCO 2005; 23: 5534-41
Collins LC et al. Cancer 2007; 109: 180-7
Ce Qui est Simple
Mammographie Avant 50 ans
ATCD familiaux avec avis onco- génétique
-Femme concernée indemne
-Tests génétiques BRCA négatifs (86%)
-Le risque sera à diviser par 2
pour l’apparentée au 1er degré (fille)
de la femme concernée
-Histoire familiale
à ré- évaluer périodiquement !
- Suivi comme mutation avérée (RA >30%)
- ou Mammographie ± Echographie tous les ans
à partir de 35 ans ou 5 ans avant âge le + jeune de
cancer chez une apparentée 1er degré.
Plus Problématique…
•
•
•
•
Les antécédents familiaux lights
La densité mammaire
Le risque de FDR combinés …. (se x en théorie)
Extension du DO ?
Antécédents Familiaux « Lights »
Quand débuter ?
Méta-analyse de 74 études
Risque Relatif
[95%, IC]
1 apparentée au 1er degré
2.1
[2 – 2.2]
Mère atteinte
2
[1.8 – 2.1]
Sœur atteinte
2.3
[2.1 – 2.4]
Fille atteinte
1.8
[1.6 – 2]
Mère et sœur atteintes
3.6
[2.5 – 5]
1 apparentée au 2 degré
1.5
[1.4 – 1.6]
Quid d’un ATCD Familial
de Cancer du Sein ?
Méta- analyse d’Oxford
Avec incidence Française
Lancet 2001;358: 1389-99
Age de la femme considérée
Âge au diagnostic du 1er degré atteinte
40 - 49 ans
50 – 59 ans
> 60 ans
40 – 49 ans
RR = 2
RR = 2.3
RR = 1.7
50 – 59 ans
RR = 2.2
RR = 1.6
RR = 1.6
60-79 ans
RR = 1.4
RR = 1.5
RR = 1.4
Mammographie à partir de 40 ans
- si ATCD de cancer du sein au 1er degré avant 55 ans
Antécédents Familiaux « Lights »
La HAS propose (A VALIDER)
de débuter la surveillance radiologique
5 ans avant l’âge du diagnostic de K du sein
le plus jeune chez apparentées 1er degré
• Une mammo ± écho sera réalisée
annuellement avant l’âge de 50 ans
• A partir de 50 ans, une mammo ± écho
sera proposée annuellement ou
tous les 2 ans (dépistage organisé).
• IRM discutée ponctuellement
La Densité Mammaire
DENSITE MAMMAIRE
• Densité mammaire
• Mendelson : Echographie
• C.Lehman : IRM mammaire
Densité type A
Densité type B
Densité type C
Densité type D
Densité Mammaire
et Risque de Cancer
Catégorie de Référence < 5%
RR =1
5-24%
25-49%
1.79
2.11
[1.48-2.16]
[1.7-2.63]
50-74%
> 75 %
2.92
4.64
[2.49-3.42]
[3.64-5.91]
McCormack VA et al
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15(6): 1159-69
Est-ce que la catégorie référence < 5% reflète
non seulement
- une méthodologie irréprochable
mais également
- un type standard de densité chez les femmes ?
France
50- 74.
2005
Densité
N
1 570 864
%
87,3
Type 1
Type 2
Type 3
Type 4
311 118
896 456
333 453
29 837
17,5
49,7
18,4
1,6
Non connue
195 513
10,1
Personne
n’est parfait !
Non !
Je suis
un homme !
Femme avant 50 ans
Densité Mammaire de type 3 => RR de 1,62
Densité Mammaire de type 4 => RR de 2,04
Seins très Denses avant 50 ans
Mammographie Annuelle ?
Si Mammographie à partir de 40 ans
(seins extrêmement denses)
Si rythme annuel, cancer détecté moins évolué
mais au prix d’un nombre important de faux +
Les Outils
• Mammographie numérique
FF Digital M
Film- Screen
Prevalent round
Recall rate
B Cancers/ 1000
4,4%
6,8
2,6%
5,6
Incident rounds
Recall rate
B Cancers/ 1000
2,1%
6,1
1,3%
5,2
Type of cancers
High- grade DCIS
Invasive with Ca+
Sein Dense & Echographie ?
Etudes
Année
Augmentation du
taux de détection
(n/1000)
Maestro
1998
5.7
Kaplan
2001
3.9
Crystal
2002
2.5
De Felice
2007
6.4
Corsetti
2011
7.5
Hooley
2012
3.2
Leong
2012
14.2
Girardi
2013
2.2
Parris
2013
1.8
Les cancers découverts
étaient MG occultes, de
petite taille, N- et <T2
NB: La majorité des études
publiées ont été réalisées en
mammographie analogique
Forte Densité et ATCD familiaux
Méta- analyse d’Oxford
Avec incidence Française
Lancet 2001;358: 1389-99
Age de la femme considérée
40 – 49 ans
Densité type 3 (RR = 1,62)
Densité type 4 (RR = 2,04)
Âge au diagnostic du 1er degré atteinte
40 - 49 ans
RR = 2
RR = 3,2
RR = 4
50 – 59 ans
> 60 ans
RR = 2.3
RR = 3,7
RR= 4,7
RR = 1.7
50 – 59 ans
Densité type 3 (RR =1,35)
Densité type 4 (RR= 1,51)
RR = 2.2
RR = 1.6
RR = 1.6
60-79 ans
Densité type 3 (RR = 1,35)
Densité type 4 (RR = 1,51)
RR = 1.4
RR = 1.5
RR = 1.4
Dépistage Organisé
A partir de 40 ans ?
67% de cette tranche d’âge
En dépistage individuel (ayant
déjà eu une mammographie)
Dépistage Organisé
A partir de 40 ans ?
- Dépistage à partir de 40 ans ?
- Pop Française entre 40- 49 ans = 4 434 000
- Seins très denses = 55%
Environ 2 438 000 en plus
en 2030s: - 3%
Essais
Dépistage 39-49 ans versus non dépistage
HIP: Health Insurance Plan of greater New- York
Kopparberg
CNBSS -1
Malmö / Nyström
Stokholm/ Nyström
Östergötland/ Nyström
Gothenberg / Bjurstam
Essai Age
TOTAL
RR de mortalité
par cancer du sein
(IC 95%)
0.78 (0.56- 1.08)
0.72 (0.38- 1.37)
0.97 (0.74- 1.27)
0.73 (0.51- 1.04)
1.47 (0.77- 2.78)
1.05 (0.64- 1.73)
0.70 (0.46- 1.06)
0.83 (0.66- 1.04)
0.85 (0.75- 0.96)
Quel Bénéfice ?
Essai Age
• Essai prospectif randomisé
• Inclusion 39- 40 ans avec suivi sur 10 ans
• Diminution du RR de mortalité par K de 17%
– 0,18 décès/1000 (D) versus 0,22/1000 (ND)
• Si on tient compte des femmes non pas invitées
au dépistage (dilue le bénéfice attendu) mais
l’ayant eu (1/3 pas venues) et que l’on fait la même
hypothèse dans le groupe non dépisté
– Diminution du RR de 24%
Quel Bénéfice ?
En Absolu
•
•
•
•
•
•
40 – 49 ans
1,8 décès/ 1000 (chiffre 2010)
Réduction de la mortalité de 20%
Sur 10 ans de suivi
Femmes dépistées
Pour éviter un décès par cancer du sein, il
faut suivre 2500 femmes
Considérons une ville où habitent 1000 femmes âgées de 50-51 ans. Si
ces femmes sont suivies jusqu’à l’âge de 79 ans (soit quasiment 30 ans)
et qu’un programme de dépistage organisé n’est pas disponible ;
67 femmes auront un cancer du sein et 30 en mourront.
Maintenant considérons une autre ville (même population) et dans
laquelle un programme de dépistage est proposé. Ces femmes seront
invitées tous les 2 ans pour une mammographie et ce durant 20 ans.
Dans l’hypothèse où elles y participent toutes:
21 à 23 décès par cancers du sein sont attendus au lieu de 30
(gain de 7 - 9 vies)
- 4 des femmes diagnostiqués avec un cancer seront des cas de
sur- diagnostics sachant qu’il n’est pas possible aujourd’hui de
différencier un cancer qui serait devenu par la suite agressif d’un
cancer qui n’aurait finalement pas fait parler de lui.
- Les faux positifs représentent le second inconvénient du dépistage ;
il s’agit en fait de lésions bénignes qui vont être à l’origine d’un
rappel* voire de prélèvements. Ainsi sur cette période de 20 ans:
- 170 femmes sur 1000 seront au moins une fois inquiétées à tort
en étant rappelées pour des compléments d’imagerie et
- 30 subiront des biopsies pour une lésion bénigne.
40 ans
Interrogatoire (ATCD)
Mammographie (densité)
FDR identifié(s)
Antécédents
familiaux
Onco
Génétique
Seins
très denses
Les
2*
Mammo/ Echo
Tous les ans
* IRM?
Mammo/ Echo
Tous les 2 ans
Ménopause
Dépistage organisé
Pas de FDR
STOP
Dépistage organisé
50 ans
TOMOSYNTHESE
Tomosynthèse Bientôt ?
• + 1,9 à 2,7 cancers/ 1000 femmes
• Diminution du taux de rappel 15 -17%
• Probable diminution des indications d’écho
• Problématique Française
– Système décentralisé
– Beaucoup d’appareils (2317 en 2009)
 3020 femmes / appareil soit 1510 / an
 soit 32 femmes / semaine (46S) et par appareil
=> Ré- organisation de l’offre ?