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INSTITUT DE FORMATION DE PROFESSIONS DE SANTE FORMATION CADRE DE SANTE POUR UNE MEILLEURE QUALITE DE VIE AU TRAVAIL : METTRE LA BIENTRAITANCE AU COEUR DU MANAGEMENT DU CADRE DE SANTE Mémoire présenté en vue de l’obtention du Diplôme de Cadre de Santé Option Infirmière Chantal EGLY-WETZEL Promotion 2015-2016 Sous la direction de Sylvie GUIGON Maître de Conférences en Sociologie - Université de Franche-Comté INSTITUT DE FORMATION DE PROFESSIONS DE SANTE FORMATION CADRE DE SANTE POUR UNE MEILLEURE QUALITE DE VIE AU TRAVAIL : METTRE LA BIENTRAITANCE AU COEUR DU MANAGEMENT DU CADRE DE SANTE Mémoire présenté en vue de l’obtention du Diplôme de Cadre de Santé Option Infirmière Chantal EGLY-WETZEL Promotion 2015-2016 Sous la direction de Sylvie GUIGON Maître de Conférences en Sociologie - Université de Franche-Comté REMERCIEMENTS Je tiens à remercier toutes les personnes qui ont contribué, de près ou de loin, à l’élaboration de ce travail de recherche, et plus particulièrement : o Madame Sylvie GUIGON, directrice de mémoire, pour son accompagnement, ses encouragements, son soutien dans le cheminement de ce mémoire. o L’équipe pédagogique de L’institut de Formation des Professions de Santé, unité Cadre de Santé, du Centre Hospitalier Régional Universitaire de Besançon et particulièrement Madame Nicole GONTHIER pour sa présence bienveillante dans mes moments de doute. o Les cadres de santé et les infirmiers, rencontrés pour l’enquête de terrain, pour leur accueil et leur disponibilité. o Les membres de la Direction des Soins et du groupe cadres du pôle CœurPoumons-Vaisseaux du .Centre Hospitalier de Mulhouse, pour ce que chacun m'a apporté dans mon parcours. o L’ensemble de l’équipe pluri-professionnelle de chirurgie cardiaque du même établissement pour avoir supporté mes tâtonnements et mes premiers pas et sans qui le thème de ce travail n’aurait pas vu le jour. o Mes collègues de la promotion 2015/2016 et tout particulièrement mes copines d’internat, qui se reconnaitront, devenues des amies au fil du temps. Notre cohésion dans les moments de doute comme dans les moments de convivialité a été d’un soutien incomparable. o Agnès, Christine et Christine, mes amies depuis nos études à " l’école d’infirmières " pour les moments d’évasions partagés, et qui, je l’espère, comprendront ma volonté d’être cadre de santé en lisant ce travail. o Ma famille et particulièrement Florine, Clément et Jean-Claude, pour avoir supporté et soutenu une maman et une épouse pas toujours disponible. Je souhaite dédier ce travail à Emma, qui, pendant que je le rédigeais, a témoigné de sa rage de vivre, de sa bonté et de sa dignité pour réaliser ses projets de jeune fille malgré ses souffrances. L'accompagnement de sa famille et de ses amis et particulièrement de sa maman, de sa grande sœur et de sa cousine, toutes trois soignantes, lui a donné cette force. Pour elles, «la présence de qualité et l’humanité des soignants» a été un soutien durant les dix mois de maladie et au-delà puisque toute l'équipe soignante s'est mise à l'écoute de la famille et reste disponible pour les accompagner dans le cheminement du deuil. SOMMAIRE __________________________________ Sommaire INTRODUCTION............................................................................................................................9 1 CADRE CONTEXTUEL .......................................................................................................... 15 1.1 Approche sociologique des organisations ............................................................................................ 15 1.2 L'hôpital, une succession de réformes ................................................................................................. 18 1.3 Entretiens exploratoires ...................................................................................................................... 22 1.4 Du contexte à la problématique .......................................................................................................... 25 2 CADRE CONCEPTUEL .......................................................................................................... 28 2.1 La Qualité de vie au travail .................................................................................................................. 28 2.1.1Définitions ............................................................................................................................................ 28 2.1.2Les facteurs pouvant influencer la qualité de vie au travail ................................................................. 30 2.1.3Facteurs pouvant favoriser une bonne qualité de vie au travail .......................................................... 31 2.1.4La qualité de vie au travail en milieu hospitalier .................................................................................. 35 2.1.5Les Risques Psycho-sociaux .................................................................................................................. 36 2.2 Le Management .................................................................................................................................. 37 2.2.1Etymologie et définition du management ............................................................................................ 37 2.2.2Evolution du management ................................................................................................................... 37 2.2.3Différentes dimensions du management ............................................................................................. 38 2.2.4Les rôles du cadre selon Henry Mintzberg .......................................................................................... 41 2.2.5Le cadre de santé et la fonction managériale ...................................................................................... 43 2.3 La Bientraitance .................................................................................................................................. 46 2.3.1La bientraitance, plusieurs définitions ................................................................................................. 46 2.3.2Emergence de la thématique de "Bientraitance" ................................................................................. 47 2.3.3La bientraitance managériale ............................................................................................................... 49 2.3.4La bienveillance managériale ............................................................................................................... 51 3 ENQUETE DE TERRAIN ...................................................................................................... 53 3.1 Méthodologie de l’enquête ................................................................................................................. 53 3.1.1L'outil d'enquête ................................................................................................................................... 53 3.1.2Le canevas d'entretien ......................................................................................................................... 53 3.2 Les questions posées ........................................................................................................................... 54 3.2.1Questions posées aux infirmiers .......................................................................................................... 54 3.2.2Questions posées aux cadres de santé ................................................................................................. 54 3.3 Le choix de la population et des lieux .................................................................................................. 55 3.4 Le déroulement des entretiens ............................................................................................................ 56 3.5 Les limites ........................................................................................................................................... 56 3.6 Méthodologie de l’analyse .................................................................................................................. 57 3.7 Les déterminants sociaux .................................................................................................................... 58 4 ANALYSE DES DONNEES .................................................................................................... 60 4.1 La qualité de vie au travail ................................................................................................................... 60 4.1.1L’évolution des conditions de travail à l’hôpital ................................................................................... 60 4.1.2La reconnaissance, vecteur de bien-être au travail ............................................................................. 64 4.1.3Le management participatif, source de motivation ............................................................................. 65 4.1.4Les plannings, source de bien-être au travail ....................................................................................... 66 4.1.5La proximité du cadre de santé, une notion incontournable ............................................................... 67 4.1.6L’équipe, moteur de la qualité de vie au travail ................................................................................... 69 4.2 Le management ................................................................................................................................... 71 4.2.1Un cadre de santé, deux fonctions ....................................................................................................... 71 4.2.2Le cadre de santé, un médiateur .......................................................................................................... 74 4.2.3Le management intergénérationnel ..................................................................................................... 75 4.2.4Le cadre de santé et l’autorité.............................................................................................................. 78 4.3 La bientraitance................................................................................................................................... 81 4.3.1Le paradigme du personnel interrogé .................................................................................................. 81 4.3.2La bientraitance managériale ............................................................................................................... 83 4.3.3La prise en charge bientraitante des patients ...................................................................................... 87 5 SYNTHESE ET RETOUR A L’HYPOTHESE...................................................................... 91 5.1 Synthèse de l’analyse .......................................................................................................................... 91 5.2 Retour à l’hypothèse ........................................................................................................................... 93 6 LES ENSEIGNEMENTS TIRES ............................................................................................ 96 6.1 La démarche de recherche................................................................................................................... 96 6.2 Les enseignements tirés pour ma future fonction de cadre de santé ................................................... 97 7 CONCLUSION........................................................................................................................100 8 BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................102 9 ANNEXES ...............................................................................................................................107 INTRODUCTION __________________________________ Introduction Infirmière depuis 1991, mon parcours professionnel comporte cinq étapes qui correspondent aux différents services où j'ai exercé. Ces étapes se regroupent en trois parties, la première concerne une activité en milieu hospitalier, la deuxième en milieu extrahospitalier et enfin une partie qui correspond à l'encadrement d'équipes en tant que faisant fonction de cadre de santé. De la fonction d'infirmière en milieu hospitalier .... Après l'obtention du diplôme d'état, en 1991, j'ai été affectée en Hématologie clinique au Centre Hospitalier de Mulhouse, qui a récemment fusionné avec des structures périphériques pour créer le GHRMSA (Groupe Hospitalier Régional Mulhouse Sud Alsace). J'ai exercé durant 11 années dans ce service, sur trois secteurs (hospitalisation conventionnelle, hôpital de jour, secteur stérile). En plus de l'aspect technique de la prise en charge, j'ai pu développer des compétences relationnelles notamment dans le cadre de l'accompagnement des patents atteints de pathologies lourdes et de leurs proches. J'ai eu à cœur, durant ces années, de dispenser des soins de qualité et ce en plaçant au quotidien le patient au centre de mes préoccupations. Durant cette période, j'ai côtoyé différents cadres de santé (diplômés ou faisant fonction). J'ai toujours été sensible à ma relation avec eux et, tout en étant consciencieuse, leur façon d'être a été ou non, source d'investissement dans mon travail. Il a été primordial pour moi de travailler dans une ambiance où les conditions de travail riment avec bien-être. Je suis persuadée que si l'on se sent en confiance, sans pression autoritaire, le soin au lit du patient sera de meilleure qualité. Les cadres que j'ai côtoyés durant cette période en Hématologie ont majoritairement su être disponibles et à l'écoute sans pour autant être intrusifs. Les équipes soignantes étaient "bien traitées"... En 2008, après une période extra hospitalière, j'ai été affectée en pneumologie, au sein du pôle Cœur-Poumons-Vaisseaux. A ce moment là, j'ai constaté de nombreux changements dans le fonctionnement de l'hôpital tels que le regroupement des services par pôles d'activités, la réalisation de la traçabilité de l'administration et de la prescription médicamenteuse. Lorsque j'ai intégré ce service, aucun cadre de proximité n'était présent, la personne en poste étant partie à l'IFCS (Institut de Formation des 9 Cadres de Santé), sa remplaçante n'était pas encore nommée. La gestion des deux unités était assurée par une collaboration des cadres du pôle et du cadre supérieur du pôle. En plus de la surcharge de travail, ce manque d'encadrement de proximité a engendré une frustration de l'équipe en mal d'écoute, de communication et de soutien. Les soignants, en souffrance, étaient fatigués et démotivés. Ils ne ressentaient que peu de plaisir dans leur travail quotidien. Dans ce contexte, la dynamique de groupe était perdue et même si certains soignants étaient soudés, il n'y avait ni pilote ni repère. Le cadre de santé représente ce pilote, capable de soutenir et de guider une équipe. Lorsque, quelques mois plus tard un cadre de santé a été nommé, à force de soutien et d'implication, l'équipe s'est ouverte au dialogue. Elle s'est ensuite impliquée dans des projets. J'ai alors été confortée dans l'idée que le cadre de santé occupe un rôle crucial dans le domaine de la qualité de vie au travail. ... en passant par la fonction d'infirmière en milieu extrahospitalier... J'ai expérimenté le métier d'infirmière scolaire, de 2002 à 2008. Mes missions consistaient à accueillir les élèves dans un contexte de demande de soins mais également de demande d'écoute. De 2011 à 2012, j'ai intégré l'UCSA (Unité de Consultation et de Soins Ambulatoires), service rattaché au pôle de psychiatrie du Centre Hospitalier de Mulhouse et détaché à la maison d'arrêt de Mulhouse. Cette expérience m'a permis de découvrir, en plus de la psychiatrie, le milieu carcéral avec toutes les contraintes de prise en charge des patients en détention qu'il entraîne. Ces deux fonctions extrahospitalières m'ont permis de développer ma capacité à l'écoute et à concevoir et mettre en place des actions d'éducation à la santé, j'ai ainsi pu mobiliser ma créativité et développer des compétences d'organisation, d'animation et collaborer en partenariat avec des équipes pluridisciplinaires. Cette collaboration a demandé que je m'investisse pour comprendre comment fonctionnent les partenaires avec qui j'étais appelée à travailler. J'ai ainsi été amenée à composer, confronter des points de vue, négocier avec des personnes de cultures professionnelles différentes. Par ailleurs, ces services étaient managés par des cadres n'étant pas physiquement présents. Les soignants y exerçant avaient l'habitude de travailler en autonomie, de gérer leur temps selon un fonctionnement établi. Ce management à distance convenait à certains soignants, cependant d'autres regrettaient de ne pas côtoyer quotidiennement le responsable du service et déploraient le manque de présence physique du responsable. Ces deux postes ont contribué à mon évolution vers le 10 métier de cadre de santé. Travailler en autonomie me convient, cependant je suis toujours rassurée de savoir qu'un supérieur hiérarchique puisse être une référence à condition que nos relations soient celles de la collaboration et non celles de l'autoritarisme. ... à la fonction d'encadrement Devenir Cadre de Santé est une suite logique à mon parcours mais également un besoin d'évoluer dans ma carrière pour mettre mes valeurs de soignant au service du management. En septembre 2012, j'ai donc été positionnée, à ma demande et suite à un entretien avec la coordinatrice des soins, sur un poste d'infirmière référente en chirurgie cardiaque au sein du pôle cœur-poumons-vaisseaux du même établissement. J'ai eu en charge deux unités de cette spécialité et j'ai été accompagné par un cadre de santé tuteur afin de découvrir les missions de cette fonction. J'ai été nommée Faisant Fonction Cadre de Santé en janvier 2013 suite à un concours interne. Ce poste m'a permis d'appréhender la fonction de cadre. Lors de cette prise de poste, j'ai rapidement constaté que le cadre de santé est constamment à l'interface entre l'équipe qu'il encadre, sa hiérarchie, l'administration de l'établissement et l'équipe médicale. Lien avec le sujet Après ma prise de poste en tant qu'infirmière référente, un de mes premiers projets professionnels a été l'accompagnement des soignants dans la mobilité ponctuelle, occasionnelle qui souvent s'impose par manque d'effectif. Les cadres du pôle ont mis en place une politique de mobilité ponctuelle, mais certains soignants y sont résistants, elle est synonyme de changement, déstabilise et inquiète. Elle est source de stress lié à une perte de repères et génère la peur de ne plus être efficace : un bouleversement des habitudes que l'on nomme sentiment d'insécurité. La mobilité occasionnelle reste non choisie par les soignants et le cadre de santé détient là une place importante. Ce projet, (analysé ensuite pour le travail écrit des concours d'entrée en IFCS) ainsi que les récentes évolutions constatées à l'hôpital m'ont amené à me poser différentes questions quant au rôle et à la posture du cadre dans le management des équipes soignantes : o les soignants peuvent-ils prendre soin des patients lorsqu'eux mêmes se sentent considérés comme des pions ? o le cadre de santé a-t-il un rôle dans le bien être au travail des agents ? o quel est le lien entre management et qualité de vie au travail ? 11 L'augmentation de la charge de travail en lien avec les réformes de la réduction de travail à 35 heures par semaine d'une part puis avec le plan hôpital 2007 d'autre part, oblige les soignants à travailler sous pression constante qui les met à rude épreuve. Cette situation peut aboutir à l'épuisement professionnel si les établissements de santé ne réagissent pas pour permettre leur accompagnement. Dans cet environnement de plus en plus complexe, le cadre de santé, par le biais de son management de proximité et des échanges quotidiens avec les équipes, doit s'interroger sur ces dimensions qui peuvent devenir problématiques. Les soignants ont, chacun, des exigences différentes, en termes de conditions de travail, de communication et d'accompagnement. C'est au fil de ma pratique de faisant fonction de cadre de santé et après une formation traitant des risques psycho-sociaux que la notion de bientraitance managériale a émergé. Paule Bourret, infirmière cadre de santé et docteur en sociologie dit que : « Le management peut être conçu comme une aide concrète à travailler. Mettre les opérateurs dans les meilleures conditions de réussite suppose d'analyser les conditions de réalisation des objectifs que l'on assigne » [1, p. 72] Ma problématique vient interroger le mode de management, le comportement du cadre de santé envers les agents, et la qualité de vie au travail. Pour cela, je pose les questions de départ suivantes : Le comportement du cadre de santé de proximité envers l'équipe soignante a-t-il des effets sur sa prise en charge des patients ? Quelle est la place du cadre de santé dans le développement du bien-être au travail de chaque agent sous sa responsabilité ? Pour répondre à ces questions, j'ai dans un premier temps et sur les conseils de Mme Guigon, directeur de mémoire, étudié la sociologie des organisations et les évolutions des réformes hospitalières. Puis j'ai mené cinq entretiens exploratoires auprès d'infirmières afin de rompre avec mes certitudes et avec ma propre expérience. Cela va constituer le cadre contextuel et permettra d'établir une problématique et une hypothèse de recherches. Ensuite, je vais appuyer ma réflexion sur une recherche conceptuelle afin de clarifier les notions sous-tendues par mon hypothèse. Dans un 12 second temps, je vais réaliser une enquête de terrain pour confirmer ou infirmer mon hypothèse. Ces deux temps vont me permettre de nourrir ma réflexion sur le management et l'encadrement du 13 cadre de santé de proximité. CADRE CONTEXTUEL __________________________________ 1 Cadre contextuel 1.1 Approche sociologique des organisations La sociologie des organisations permet de retracer l'histoire du management. Dans son cours, « la sociologie des organisations », Madame Isabelle Moesch, sociologue, dit que l'organisation comprend des objets empiriques d'une grande diversité. On peut retenir plusieurs critères : une organisation vers un objectif, les moyens choisis pour atteindre cet objectif et la coordination d'une activité à l'intérieur d'une structure [2]. Les sociologues cherchent à comprendre les règles et la logique de fonctionnement de la vie collective organisée. La sociologie des organisations cherche à comprendre les règles, la logique et les formes de coopération auxquelles elle donne lieu. Les sociologues recherchent comment les individus coopèrent ensemble, qu'est ce qui fait qu'un groupe humain tient et ne se délite pas. Dans le livre, " La Sociologie des Organisations", Philippe Bernoux, sociologue, développe la théorie de l'organisation, il dit que dans tout groupe il y a des normes de comportement et chaque individu doit se soumettre à celles-ci sous peine d'exclusion. Il retrace l'évolution des organisations de la société industrielle [3] : Les premières théories de l'organisation : Le taylorisme : F.W Taylor (1856-1915) consacre sa vie à l'organisation scientifique du travail industriel. Il se demande comment faire un travail efficace dans les meilleures conditions possibles dans une production industrielle. La pensée taylorienne correspond à une organisation rationnelle scientifique du travail qui consistait en une division des tâches en vue d'augmenter la productivité, ce qui signifie "dire ce qu'il faut faire". Selon Philippe Bernoux, l'échec du Taylorisme découle de la rationalisation du travail sans dialogue ouvriers-direction. L'organisation globale de l'entreprise et les moyens de la rendre plus efficace. Weber va imaginer un modèle plus théorique d'organisation, la bureaucratie, qui s'est caractérisée par la division du travail et la mise en place d'une hiérarchie. La théorie administrative est représentée par Fayol et Weber qui s'intéressent à l'organisation globale de l'entreprise et aux moyens de la rendre plus efficace. 15 Rationaliser le facteur humain L'école des relations humaines (dont les principaux représentants sont Elton Mayo, Jacob Lewy Moreno et Kurt Lewin) décrit l'expérience de la compagnie Western Electric de Chicago : la direction a la volonté d'améliorer les conditions de travail notamment par l'éclairage : travail d'une équipe de psychosociologues pendant 6 ans, c'est la célèbre enquête du "test room" mettant en évidence que les individus réagissent positivement au fait que l'on s'intéresse à eux pour leur situation [3, p. 80] La théorie des besoins et des motivations d'Abraham H. Maslow (1908 - 1970) : selon lui, le besoin est indispensable à la vie de l'homme ; les besoins engendrent des motivations et sont hiérarchisés d'où l'idée de la célèbre pyramide de Maslow. Cette théorie est reprise par Herzberg (1923 - 2000) qui étudie le terrain et définit cinq facteurs de satisfaction au travail : l’accomplissement, la reconnaissance, le travail, la responsabilité et l'avancement. Ces facteurs, s'ils sont pris en compte, permettent d'entrainer des changements d'attitudes durables de la part des employés. Cette théorie des motivations a modifié le poids de l'organisation du travail par rapport aux conditions de travail. Les nouvelles théories des organisations L’entreprise plus ouverte et plus contrainte à la fois : premièrement, elle s'ouvre sur l'extérieur et on voit apparaitre le terme "d'externalisation" la concernant. Philippe Bernoux donne l'exemple de la maintenance des machines qui n'est plus traitée à l'interne mais par une entreprise prestataire. On assiste en parallèle à la fin d'une hiérarchie pyramidale et on passe d'un modèle institutionnel à un modèle contractuel : le pouvoir s'est déplacé. Les systèmes de production sont standardisés et on assiste à l'apparition de nouvelles règles qui correspondent à des normes du type ISO. Un autre aspect de cette ouverture concerne "l'évolution de statuts liés à la flexibilité", les emplois ne sont plus à durée indéterminée et des postes "d'intérim" apparaissent. Les employés deviennent plus flexibles et polyvalents. Le statut devient précaire et on observe des changements dans l'évolution du travail et du pouvoir : on parle de "domination dite douce", les directions attendent de l'implication de la part des salariés. 16 Les changements dans les organisations : on assiste à la production à flux tendu, apparition de la coordination et de la coopération, d'objectifs et de délégation, d'amélioration continue et de qualité. Le pouvoir change, il n'est plus perçu comme dans la hiérarchie pyramidale et l'initiative et l'implication de chacun contribue à l'amélioration. Réseaux, traduction et innovation : la théorie de la traduction est une théorie de l'innovation, elle fait se rencontrer des univers éloignés et on parle de réseaux : "Le réseau développe la confiance entre les partenaires, il relie des ressources hétérogènes, il permet des économies d'échelle" [3, p.252] Les conventions et les théories de l'accord : le conflit étant considéré par Crozier et Friedberg comme un échec. Depuis 1990, des auteurs ont opposé le conflit à l'accord et on aborde les termes de coordination et de coopération. Le pouvoir de décision : propriétaires, dirigeants ou partenaires ? On assiste à un changement dans le pouvoir, d'organisation familiales (où le fait d'être propriétaire valait compétence) et on passe aux dirigeants avec l'apparition des ingénieurs au XIXème siècle avec un recrutement pour les compétences puis depuis une vingtaine d'année le pouvoir est passé des dirigeants aux actionnaires, la finalité de l'entreprise devient exclusivement financière. Une autre théorie s'oppose à la théorie de la valeur actionnariale, c'est celle de la valeur partenariale : l'entreprise est un système et un ensemble humain, les deux théories s'opposent. Le poids des nouvelles technologies de l’information et de la communication (NTIC) qui se sont développées à grande vitesse. La communication a de ce fait changée, elle est plus rapide et facilite les relations "Ces innovations ont contribué à transformer le monde en village mondial" [3, p. 266]. Le changement des organisations n'est pas dû uniquement à l'apparition de ces différentes technologies mais elles y tiennent une part importante notamment dans la relation entre les acteurs. Ce résumé de la sociologie des organisations permet d'observer que les organisations ont évolué : du Taylorisme modèle directif on arrive à des organisations où la coopération et la collaboration entre les managers et les employés est largement présente. Dans le chapitre suivant, nous verrons que l'organisation hospitalière a également connu des évolutions. 17 1.2 L'hôpital, une succession de réformes L'hôpital tel que nous le connaissons aujourd'hui est le produit d'une succession de réformes et de textes de loi qui jalonnent son histoire. Cette institution a connu de nombreuses réformes et depuis quelques années les directions d'hôpitaux publics ou privés vivent au rythme soutenu de ces réformes engagées par les Pouvoirs Publics. La crise économique que nous traversons a amené les dirigeants à mettre en place des mesures de réduction de coûts alors qu'il y a quelques années le domaine sanitaire en était épargné. Pour étayer mes recherches, je me suis appuyée sur l’historique des réformes hospitalières, document édité par l’IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé) [4] ainsi que sur les cours dispensés durant le module 4 à l'IFPS (Institut de Formation des Professions de Santé) [5 + 6]. A l'origine, l'hôpital était un lieu pour les "nécessiteux", les bourgeois se faisaient soigner à domicile et le financement des hôpitaux se faisait par le biais de dons et de legs, certains malades étaient appelés à travailler. Le personnel était principalement composé de religieuses. Ce n'est qu'à la fin du 19ème siècle qu'a été introduite la notion de prix de journée. Depuis, l'hôpital est en constante mutation. Diplômée depuis 1991, je n'ai pas eu l'impression de vivre de grands changements en début de carrière. Cependant je me souviens de mouvements sociaux fin 1991, les revendications concernaient les conditions de travail et le traitement. Celui-ci a ensuite été revalorisé rapidement. Les années 1995 à 2002 correspondent à une période où j'ai travaillé à temps partiel afin d'être plus présente auprès de mes enfants en bas âge. A cette époque là, je ne ressentais donc pas de difficulté par rapport à la qualité de vie au travail et je m'y rendais avec plaisir et en étant motivée. Mes souvenirs sont plus précis à partir des années 2000 et je peux, à partir de ce moment là, dire quels ont été les impacts de la législation sur les conditions de travail des personnels soignants. Comme décrit plus haut, j'ai exercé des fonctions extra-hospitalières de 2002 à 2008 et lors de mon retour en milieu hospitalier, j'ai perçu très nettement les changements. Quelques repères chronologiques ces trente dernières années permettent de comprendre les changements vécus par les soignants actuellement en activité. Ces réformes portent sur le plan du financement des établissements de santé, sur 18 l'organisation du système de santé en France ou encore sur les droits des patients ou le statut des personnels hospitaliers. La loi du 19 janvier 1983 instaure dans son article 4 un forfait journalier et prévoit la dotation globale de financement, le prix de journée est abandonné. La dotation globale est versée par la caisse primaire d'assurance maladie. Lié au Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI), le financement à priori contribue à rationnaliser les dépenses hospitalières. Entre 1986 et 1991, le statut des personnels hospitaliers évolue vers un statut de personnel de la fonction publique hospitalière. La loi du 31 juillet 1991 prévoit notamment la création des Schémas Régionaux d'Organisation Sanitaire (SROS) qui établit l'obligation du projet d'établissement, définit la notion de contrat d'objectifs et de moyens. On assiste aussi à la naissance de la commission des services de soins infirmiers et des projets d’établissement. La charte du patient hospitalisé, en 1995, définit les droits des patients. Mais ce n’est qu’en 2002 qu’apparait une loi concernant les droits des patients. En 1996, la réforme Juppé prévoit des contrats d'objectifs et de moyens tenant mieux compte de l'activité réelle des établissements hospitaliers. Les Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH) remplacent les Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS) en place depuis 1977. On assiste à la mise en place de procédures d’évaluation et d’accréditation dirigée par l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé). L'année 1997 voit apparaitre avec le décret N° 97-311 les premières accréditations et évaluations en santé, qui correspondent à des audits de qualité et qui ont évolué depuis pour devenir la certification. Il s'agit de développer une politique d'évaluation des pratiques professionnelles, des modalités d'organisation des soins et de toute action concourant à la prise en charge globale du patient afin d'en garantir la qualité et l'efficience. Pour ce faire, les personnels soignants se voient dans l'obligation d'évaluer les technologies mais également toutes les organisations. Ce processus ne peut se faire que si un référentiel précis a été mis en place en amont. 19 En 2001, la signature d'un protocole d'accord sur la réduction du temps de travail dans la fonction publique hospitalière est décidée par le gouvernement et les partenaires sociaux. Le système des 35 heures est mis en place, ce qui va réduire le temps de travail des personnels de 39 à 35 heures. La réduction du temps de travail est effective en 2002 mais les effectifs n'ont été que partiellement compensés pour la combler, ce qui a généré des heures supplémentaires pour les soignants. Dans les services de soins, l’élaboration des plannings est soumise à une règlementation et on voit apparaitre les cycles de travail. La loi du 4 mars 2002 est relative aux droits des malades et à la qualité du système de soins. Cette loi accorde une place nouvelle à l'usager d'une part et soumet les établissements médico-sociaux à des exigences de qualité qui sont nouvelles. L'usager est placé au centre du dispositif qui lui confère de nouveaux droits : le droit d'accès aux informations concernant sa prise en charge et le droit de participer directement aux décisions le concernant. Ces articles concernent l'information du patient sur les différents traitements ou examens et sur les risques qu'ils comportent. Le patient devient acteur de sa prise en charge et peut désigner une personne de confiance. On voit apparaitre le "livret d'accueil" avec la charte des droits et des libertés de la personne accueillie en structure sanitaire. Cette même loi correspond à la mise en place de procédures d'évaluation qui sont des démarches d'évaluations des activités et de la qualité des prestations. Ces démarches font suite aux démarches d'accréditation qui évaluaient les pratiques professionnelles de façon plus globale. La loi du 4 mars 2002 a été complétée par des textes relatifs aux droits des malades et à la fin de vie (directives anticipées, loi Léonetti). En 2005 avec le "Plan Hôpital 2007", le mode de financement a été remanié avec l'introduction de la tarification à l'activité (T2A) qui remplace la dotation globale. L'objectif de la T2A est de faire correspondre à l'activité d'un hôpital un financement proportionnel par le biais de la codification des actes médicaux ordonnés selon des barèmes médicaux précis. Cette réforme prévoit également une nouvelle gouvernance qui se traduit par le regroupement de plusieurs services en un pôle d'activités à la tête duquel on retrouve un directeur médical de pôle, un cadre supérieur de santé qui devient cadre de pôle et un assistant de gestion. 20 Cette loi a entrainé des changements pour l'organisation du travail des équipes soignantes : o La logique de rentabilité entraine la nécessité de traçabilité des prescriptions et des actes de soins. L'augmentation des tâches administratives qui en découle oblige le passage de la culture orale à la culture écrite, ce qui implique un surplus de travail pour les soignants car les effectifs n'ont pas été réévalués en parallèle. o L'organisation polaire répond à une logique médico-économique : il s'agit de mieux organiser le parcours du patient et de mutualiser les ressources afin de limiter les dépenses. On voit ainsi émerger une politique de polyvalence obligeant les soignants à exercer leurs compétences sur différentes unités de soins dans le cadre des remplacements interservices afin d'équilibrer les effectifs sur le pôle. Annoncé en 2007, le "Plan Hôpital 2012" succède au "Plan Hôpital 2007" et entraine de grands bouleversements dans l'organisation de l'offre de soins en modernisant l'efficience de l'hôpital. En plus de la reconversion des sites chirurgicaux en sous activités, du regroupement et de la restructuration des plateaux techniques, de la mise en place de normes de sécurité, cette loi prévoit l'informatisation et la sécurisation des systèmes et la garantie des soins primaires de qualité. Au niveau des équipes soignantes, cela permet principalement de travailler avec un dossier de soins informatisé comportant prescriptions et traçabilités en temps réel. La loi Hôpital Patient Santé Territoire (HPST) adoptée en 2009 a pour objectif de mettre en place une offre de soins gradués de qualité, accessible à tous, satisfaisant à l'ensemble des besoins de santé. Cette loi a également permis aux établissements hospitaliers de définir librement leur organisation interne. Elle apporte de grands changements au niveau des études du personnel infirmier. La formation des infirmiers repose désormais sur un référentiel de formation. Ce référentiel s'inscrit dans l'évolution du système français d'enseignement supérieur de licence-master-doctorat. Le programme respecte une formation par alternance avec 2100 heures de formation théoriques et 2100 heures de formation clinique. Au niveau de la formation clinique en stage, l'étudiant est sous la responsabilité d'un maitre de stage, le plus souvent cadre de santé, d'un tuteur de stage formé en amont et d'un professionnel de proximité au quotidien. Les compétences sont évaluées par les professionnels de terrain et non plus par un binôme cadre de santé formateur/ cadre 21 de santé de proximité comme par le passé. Cette réforme a apporté du travail supplémentaire pour les soignants qui, en plus de l'encadrement des étudiants, sont maintenant appelés à évaluer leurs compétences. Le 1er avril 2010 : mise en place des Agences Régionales de la Santé (ARS) qui sont chargées d'élaborer un schéma régional d'organisation médico-sociale dont le but est de veiller à l'articulation de l'offre sanitaire et médico-sociale au niveau régional. Elles se voient, en autre, confier la tâche de mettre en œuvre une politique de lutte contre la maltraitance et de promouvoir la bientraitance dans les établissements de santé et les établissements médico-sociaux. 2015 : projet de loi santé, adoptée en janvier 2016. Le décret d'application de cette loi est en attente lorsque je rédige ce travail. On sait cependant qu’elle va concerner la coopération entre les établissements sanitaires et sociaux avec la mise en place de Groupes Hospitaliers Territoriaux (GHT) ainsi que des modifications quant à l’organisation interne des établissements de santé. Après avoir posé un regard sur l'évolution des organisations puis l'évolution du système hospitalier, les entretiens exploratoires auprès de professionnels en activité vont permettre d'établir des liens entre les agents actuellement au travail et leur ressenti par rapport à l'évolution des organisations et du contexte hospitalier. 1.3 Entretiens exploratoires Les entretiens exploratoires me permettent de faire une coupure avec mes préjugés. L'unique exigence de Madame Guigon était de choisir des infirmières ayant des parcours professionnels différents et dont l'âge et la date du diplôme variaient. Ces entretiens ont été réalisés auprès de 5 infirmières entre le 21 octobre et le 1er novembre 2015. Le public concerné travaille dans des établissements différents. L'ancienneté dans la profession d'infirmière est de 6 à 30 ans. Les questions ont été préparées avec Mme Guigon (cf. annexe N° 1, page 107) et portent sur l'évolution du travail, le changement ressenti et les relations avec la hiérarchie. C'est volontairement que le terme "cadre de santé" n'a pas été prononcé lorsqu'on aborde la hiérarchie, cela permet d'observer si la personne distingue le cadre de la hiérarchie. Ces entretiens ont été enregistrés et retranscrits. Avant chaque entretien, il a été précisé que l'anonymat serait respecté. 22 Le public est composé comme suit : IDE 1 51 ans Ancienneté dans la profession 30 ans IDE 2 41 ans 6 ans IDE 3 57 ans 27 ans IDE Passé d'AS IDE 4 46 ans 24 ans Age IDE 5 49 ans 24 ans Lieu Situation Profession De Travail familiale du conjoint Clinique privée SSR chirurgie Grande structure Cardiologie Grande Structure Réanimation depuis le diplôme SSR pneumologie cardiologie Légende : IDE = Infirmière diplômée d'état Mariée 2 enfants Mariée 3 enfants Mariée 2 enfants Technicien aéronautique Technicien Supérieur Gestionnaire de foyers d'accueil Mariée 2 enfants Médecin Généraliste Mariée 2 enfants Enseignant SSR : Suite de Soins et de Réadaptation AS = Aide Soignante Synthèse des entretiens exploratoires A la question "que pensez vous de votre travail et de son évolution", quatre infirmières sur cinq commencent leur phrase par « j'aime mon travail » et deux d'entre elles mettent l'accent sur l'importance du travail en équipe. Quatre infirmières (les plus anciennes) relèvent les changements dus aux tâches administratives et à la traçabilité. Une seule (la plus jeune), parle d'évolution des techniques. Une des IDE met l'accent sur le temps consacré à l'encadrement des étudiants issus du référentiel de 2009. Lorsque j'aborde la question concernant les tâches que les infirmières préfèrent, deux d'entre elles déplorent de ne pas avoir assez de temps auprès des patients. Une infirmière évoque la pénibilité des horaires, une autre les changements dans les relations avec l'équipe médicale et une troisième cite la place prise par le travail administratif, la traçabilité et l'informatique. Certains de ces points sont repris par d'autres dans les questions suivantes. Quatre d'entre elles s'accordent pour dire que le travail d'équipe a une place importante, la cinquième en a parlé lorsque j'ai abordé la qualité des relations avec la hiérarchie. Au sujet du ressenti par rapport aux changements, toutes les infirmières interrogées s'accordent à parler de changement : deux parlent de l'informatique qu'elles 23 considèrent comme une évolution positive, l'IDE 1 dit qu'il était plus agréable d'être soignant au début de sa carrière mais a souligné la lourdeur du travail administratif dans la question 1. L'IDE 5 évoque la baisse de l'effectif au profit de postes non productifs et l'IDE 2 parle de l'évolution des techniques de soins alors que l'IDE 4 note une baisse de la qualité des conditions de travail. Concernant les relations avec la hiérarchie, toutes les personnes interrogées s'entendent pour dire que la solidarité et l'entente au sein de l'équipe soignante sont positives. L'accent est mis sur la possibilité de communiquer, on comprend qu'elles parlent des cadres de santé pour la plupart même si le terme n'est pas utilisé clairement. Deux d'entre elles précisent que les cadres de santé ne sont plus dans les soins et que, parfois, elles oublient leurs origines professionnelles : « elles ont du mérite mais des fois elles oublient d'où elles viennent ». Trois personnes notent que les relations avec la hiérarchie ont évolué de façon positive car les cadres de santé sont plus à l'écoute et travaillent en collaboration : « on peut plus parler de nos besoins qu'il y a quelques années ». Une personne cependant déplore un manque d'authenticité alors qu'une autre ne note aucune évolution mais parce que la hiérarchie est toujours la même. Les infirmières utilisent le mot "elles" qui est assimilé aux cadres de santé et est associé au terme d'ouverture deux fois, une des infirmières parle de coopération et une autre de collaboration. Seule une personne déplore que « tout devient superficiel » et que « pour sauver sa peau, il faut essayer de ne pas prendre les choses trop à cœur ». Cette même personne fait une différence entre la direction et les cadres de santé, ses propos reflètent de la conscience professionnelle mais également de la déception par rapport à son métier. Résumé : Après avoir réalisé, retranscrit et résumé ces entretiens je retiens que : o La majorité des IDE interrogées aiment leur travail et la communication et le travail d'équipe occupent une place importante. 24 o On note une évolution dans le travail administratif avec la traçabilité, ces tâches prennent du temps au profit de la présence au lit du malade. o L'informatisation du dossier de soins est bien acceptée car elle est un outil pour les prescriptions et la traçabilité. Cependant, montrent un mécontentement par rapport à la qualité de vie au travail. Les IDE déplorent que le temps passé au lit du malade ne soit pas celui qu’elles souhaiterait, le prorata patients/IDE est élevé et a pour conséquence de tout faire rapidement. o Le temps d'encadrement des étudiants est plus long, les absentéismes sont chronophages et la suppression de postes dans les soins au profit de postes qualifiés comme improductifs est notée. o Les cadres de santé sont généralement bien perçus, leur disponibilité pour le dialogue est plusieurs fois soulignée ainsi que leur impuissance par rapport aux décisions provenant de la direction. La hiérarchie administrative est perçue comme étant plus éloignée de leur quotidien. 1.4 Du contexte à la problématique La direction attend du cadre de santé que celui-ci soit un gestionnaire des ressources humaines afin d'organiser une prise en charge optimale et efficiente des patients dans un contexte économique en souffrance. Bien que de récentes évolutions parlent en faveur de la bientraitance managériale, les effectifs ne sont pas toujours suffisants et les conditions de travail en pâtissent. Suite à cette phase exploratoire mon attention se porte sur le type de management nécessaire afin de produire des soins efficients pour assurer au patient un accueil et une prise en charge de qualité. La réalisation des entretiens exploratoires me permet de poser la problématique suivante : Comment, par sa façon de manager, le cadre de santé peut-il favoriser une prise en charge bientraitante des patients par les soignants ? L’hypothèse qui s'en dégage est : La prise en charge bientraitante des patients par les soignants est influencée par la qualité de vie au travail qui dépend du type de management du cadre de santé 25 Pour étayer cette hypothèse je vais maintenant étudier les concepts qui la composent en interrogeant des auteurs ayant traité ces thématiques. 26 CADRE CONCEPTUEL __________________________________ 2 Cadre Conceptuel Je vais définir les concepts qui fondent le sujet et sont en lien avec mon hypothèse de travail : j'ai choisi de commencer avec la qualité de vie au travail, puis je continue avec le management car je pense que management et qualité de vie au travail son liés. Et, enfin, j'aborderai la bientraitance et la bientraitance managériale. 2.1 La Qualité de vie au travail Le mot travail vient du grec "tripolium" qui signifie : instrument de torture à trois pieds. Ainsi défini, ce mot est associé à la pénibilité. Dans l'antiquité, le travail est réservé aux esclaves et est dégradant. Plus tard, au moyen-âge, le travail représente un moyen d'obtenir une rémunération puis vers le 17ème siècle le travail devient une valeur pour devenir, au 19ème siècle une référence [7]. La qualité de vie au travail est une notion subjective, c'est à dire qu'elle varie selon les personnalités et le contexte. Après avoir vu le jour outre-Atlantique, ce concept est apparu en France dans les années 1970, avec des travaux plus anciens traitant de souffrance au travail, d'épuisement professionnel puis des études plus récentes où il a été question de qualité de vie au travail. 2.1.1 Définitions L''Organisation Mondiale de la Santé (OMS), donne une définition de la qualité de vie : « la qualité de vie peut se définir comme la perception qu'a un individu de sa place dans l'existence dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et inquiétudes » [8, p.50]. Cette première définition met en exergue que la qualité de vie au travail dépend de la perception individuelle. Pour l'Accord National Interprofessionnel (ANI), la Qualité de Vie au Travail fait l'objet d'une définition qui aborde le sentiment de bien-être au travail : 28 « Elle peut se concevoir comme un sentiment de bien-être au travail perçu collectivement et individuellement qui englobe l'ambiance, la culture de l'entreprise, l'intérêt du travail, les conditions de travail, le sentiment d'implication, le degré d'autonomie et de responsabilisation, l'égalité, un droit à l'erreur accordé à chacun, une reconnaissance et une valorisation du travail effectué... » [9]. Alors que dans la définition précédente, on aborde la notion de bien-être au travail, la HAS (Haute Autorité de Santé) parle d’amélioration des conditions de travail. Dans le cadre de la certification, elle définit la qualité de vie au travail dans le manuel destiné aux professionnels, et donne la définition suivante : « La qualité de vie au travail a comme objectif de concilier les modalités de l'amélioration des conditions de travail et de vie pour les professionnels et la performance collective de l'entreprise. Elle fait valoir que la perception qu'ont les professionnels de la qualité de vie au travail dépend de leur capacité à s'exprimer et à agir sur le contenu de leur travail. Elle met en avant le rôle du personnel et de leurs représentants en tant qu'acteurs de la construction des solutions proposées, notamment organisationnelles, aux côtés des directions, du management et des experts » [10]. Fabrice Ledoux, cadre de santé donne une définition de la qualité de vie au travail de l'ANACT (Agence Nationale pour l'amélioration des conditions de travail) qui regroupe le thème du bien-être et de l’amélioration des conditions de travail ainsi que des notions d’organisation et de performance : « La qualité de vie au travail peut être définie comme un sentiment de bien-être au travail. Elle regroupe les dispositions d'organisation du travail permettant de concilier les modalités de l'amélioration des conditions de travail et de vie pour les salariés et la performance collective de l'entreprise » [11]. Ces définitions mettent en évidence le sentiment individuel du travail, la sécurité au travail, la protection de la santé du travailleur mais aussi l'impact de la santé au travail sur la productivité et interrogent la mise en place de l'organisation du travail. 29 2.1.2 Les facteurs pouvant influencer la qualité de vie au travail Le rapport Lachmann-Larose-Penicaud réalisé à la demande premier ministre en février 2010 dans le cadre de la mise en place de mesures pour l'amélioration des conditions de travail décrit plusieurs facteurs pouvant les altérer. D'après ce rapport, le stress influence l'altération des conditions de travail, les auteurs en donnent la définition suivante : « état qui survient lorsqu'il y a un déséquilibre entre la perception qu'une personne a des contraintes que lui impose son environnement et la perception qu'elle a de ses propres ressources pour y faire face » [12]. D'après les mêmes auteurs, les principaux facteurs de stress sont : o la fréquence des réorganisations modifiant les conditions de travail o la peur du chômage o l'accélération et l'augmentation des exigences des clients o l'utilisation à mauvais escient des NTIC, pouvant impacter sur la vie privée o le mode de management o l'éloignement des salariés des centres de décision qui décrédibilise le management de proximité o les relations de travail difficiles au sein d'une équipe ou avec le management o le sentiment de perte d'autonomie, d'efficacité, d'utilité o les contraintes de transport notamment cumulées à des contraintes d'organisation personnelle qui pèsent particulièrement sur les femmes Paul Burnault, médecin psychiatre, Evelyne Fouquereau, professeur de psychologie sociale et du travail et Nicolas Gillet, maitre de conférences en psychologie sociale du travail décrivent trois types de facteurs pouvant influer sur la qualité de vie au travail [ 8, p.53] et qui rejoignent les facteurs de stress décrit par le rapport cité plus haut : o les caractéristiques individuelles : la qualité de vie au travail est variable selon les données sociodémographiques mais également selon le "coping" qui est la capacité de l'individu à s'adapter et à développer des stratégies pour faire face aux difficultés et aussi selon la hardiesse qui correspond aux ressources personnelles des individus pour rester en bonne sante o caractéristiques organisationnelles : ces caractéristiques comportent l'organisation du travail qui comprend les formations des personnels, la démarche participative pluridisciplinaire et l'existence d'espaces de paroles à l'image du "magnet hospital" : 30 "hôpitaux aimants" développé dans les années 1990. En plus de l'organisation, les auteurs soulignent l'importance du leadership déployé : lorsque le cadre déploie de l'empathie, favorise l'autonomie et collabore avec les soignants, les statistiques ont prouvé qu'à court terme la qualité de vie au travail est meilleure o les conditions de travail : plusieurs variables prédisent que la qualité de vie au travail dépend de plusieurs facteurs comme les relations avec les collègues, les horaires, le salaire et les avantages sociaux. 2.1.3 Facteurs pouvant favoriser une bonne qualité de vie au travail Plusieurs facteurs favorisent une bonne qualité de vie au travail. Patrice Dubourg, psychothérapeute, formateur et consultant en entreprise cite la reconnaissance, l'accomplissement de soi et la notion d'autonomie et de responsabilisation comme pré requis à la qualité de vie au travail [8, p.65]. Cette théorie rejoint celle d'Herzberg, détaillée dans la partie sociologie des organisations et qui après plusieurs enquêtes à déterminé cinq facteurs de satisfaction au travail : les accomplissements, la reconnaissance, le travail lui-même, la responsabilité et l'avancement [3, p. 98]. Des auteurs ont démontré que le management participatif ainsi qu'une communication efficace peut avoir un impact sur la qualité de vie au travail ; ces notions seront développées dans ce chapitre. La reconnaissance Définition de la reconnaissance : Selon le Dictionnaire Larousse en ligne : « Action de reconnaître quelque chose comme légitime » [13]. Le Besoin de reconnaissance De nombreux travaux ont montré l'importance et l'impact de la reconnaissance. Abraham Maslow place le besoin d'estime et de considération vers le haut de sa célèbre pyramide. Cela traduit le besoin de l'homme dans son sentiment d'être utile et valorisé. 31 Meryem Le Saget dit que chacun a besoin de considération, d'encouragements, de reconnaissance pour se motiver. En effet, l'individu qui ne se sent pas utile et qui n'entrevoit pas le fait que sa contribution le soit ne pourra se motiver. Lorsque l'agent a une place définie, et que sa contribution est appréciée à sa juste valeur, il est plus enclin à s'engager pour se surpasser [7, p. 240]. Walter Hesbeen dit que « le respect est ce qui permet de faire exister l'autre, c'est-àdire de le reconnaitre comme un humain ordinaire mais particulier, ni plus ni moins important qu'un autre mais qui, néanmoins, n'est pas confondu avec les autres » [14, p 54]. La reconnaissance est un levier de performances. Ainsi pour Sylvie Le Faucheur, la reconnaissance est un tremplin pour prendre du plaisir dans son travail et lui donner du sens. Elle définit la reconnaissance comme « un formidable levier de performance pour l'entreprise et une source de bien-être pour le salarié, contribuant à la fois à développer l'identité de l'individu et à renforcer son estime » [15, p 79] Patrice Dubourg, quant à lui, prend en compte quatre éléments, il s'agit de : o La reconnaissance relationnelle qui regroupe la reconnaissance de la personne par sa valorisation et des attentions, la reconnaissance du travail par la valorisation des résultats et la reconnaissance des convictions avec la prise en compte des valeurs. o Etre attentif à tenir compte des sensibilités de la personne : c'est-à-dire lui exprimer sa reconnaissance selon ses valeurs o Le degré de sensibilité des personnes à la reconnaissance : pour certaines personnes la reconnaissance de leur travail est une condition à une bonne qualité de vie au travail o Etre honnête lorsqu'on exprime sa reconnaissance : rester factuel et ne pas utiliser la manipulation [8, p. 65] Cette notion est également soulignée par Jean-Marie Révillot, qui précise que la fonction d'encadrement nécessite de reconnaitre les valeurs des professionnels mais le cadre de santé doit se demander si l'autre est prêt à accueillir cette reconnaissance. [16] Il dit également que « la reconnaissance passe d'abord par la restitution de la manière dont les problèmes relatés sont accueillis, compris et réfléchis par le cadre ; ainsi 32 les agents se sentent entendus, soutenus, légitimés dans leur besoin d'éclairage ; ils perçoivent la reconnaissance de leur existence » [17]. Il est donc clairement établi, par les différents auteurs, que la reconnaissance envers les soignants influence leur façon de travailler et que cela a un impact sur la qualité de vie au travail. L'accomplissement de soi Pour Abraham Maslow, le besoin de s'accomplir est placé au sommet de sa célèbre pyramide des besoins et symbolise l'épanouissement. Selon Patrice Dubourg, si la reconnaissance vient plutôt des autres, « l'accomplissement de soi vient de la personne elle-même, dans la relation à son travail et la manière dont il est effectué. Ce sentiment vient du fait d'être en accord avec soi même, que le travail que l'on effectue satisfait nos propres valeurs et principes ... » [8, p.67] L'accomplissement de soi renvoie donc à une notion d'épanouissement personnel et, en ce qui concerne la vie professionnelle, à la réalisation de soi dans un travail intéressant. La notion d'autonomie et de responsabilisation Il semblerait que lorsque les soignants se sentent autonomes et responsables, leur qualité de vie au travail soit meilleure, mais cela est soumis à certaines conditions. Patrice Dubourg dit que le manager doit définir quelles zones d'autonomie correspondent à la personne en tenant compte de ses capacités et compétences. D'après lui, « l'accession à l'autonomie et à la responsabilisation se doit d'être accompagnée, car cette autonomie ne se décrète pas, elle est la résultante d'un processus d'évolution qui affecte autant les personnes, les fonctionnements des équipes, les styles de management et les outils managériaux » [8, p.66]. 33 La revue de littérature "Qualité de vie au travail et qualité des soins" de la HAS [18] cite Alexander JA Bloom qui précise que « le fait de laisser une plus grande liberté d’action diminue en fait le taux de rotation des soignants : c’est un facteur de satisfaction». Ces propos sont confirmés par Ivan Sainsaulieu, sociologue, qui dit « qu'il faut miser sur plus d'autonomie » et « que les infirmières s'engagent volontiers à condition que l'on laisse une place à leur participation » [19]. Le management participatif Le management participatif repose sur des critères comme le partenariat, l’écoute, la négociation et le conseil. Pour Philippe Colombat, ce type de management repose sur « la création d’espaces d’échanges et de partage où tous les membres d’une équipe sont présent » [8, p 77]. Le même auteur insiste sur les objectifs de ces échanges : o « créer de la communication o permettre une reconnaissance o favoriser la collaboration o créer une dynamique d’amélioration des pratiques o augmenter l’efficacité des soins [...] et l’implication de chacun » La communication efficace L'étymologie du mot communication vient du latin "communicare" et signifie "entrer en relation avec". Communiquer, c'est échanger, construire une relation, partager des informations. Il me parait essentiel de donner quelques définitions de la communication car, sans communication, le cadre de santé ne peut pas accomplir les missions qui lui sont dévolues. La communication fait partie du travail à l'hôpital. Dans l'organisation du travail des équipes soignantes un temps lui est en effet réservé trois fois par jour, le temps des transmissions inter-équipes. La communication est un outil qui renforce la cohésion du groupe. S'agissant de la communication, Nicole Aubert la définit comme : « un processus qui consiste à instaurer une relation d'échanges, créatrice de valeurs entre des personnes ou des groupes » [20, p. 87]. Chantal Couvreur, Sociologue, cite la définition de G. Miller dans "langage et communication" : « il y a communication quand nous voulons faire passer une information d'un lieu ou d'une personne à un autre lieu ou à une autre personne » [21, p. 101] 34 Dans son cours, Monsieur Aebischer, psychothérapeute, nous dit que la communication est un système particulièrement complexe qui met en jeu une série d'éléments dont le locuteur (émetteur) et l'interlocuteur (récepteur) doivent tenir compte pour rendre ce processus efficace. Ces éléments sont le cadre institutionnel et matériel, le climat psychoaffectif, l'intention d'émettre, l'attitude de réceptivité, le statut et le rôle, des éventuels parasites. Communiquer, c’est transmettre, il est donc nécessaire d’entrer en relation. Une communication est efficace quand l'impact et le feedback (opération de contrôle) sont préparés, garantis [22]. Le cadre de santé étant appelé à organiser, animer et coordonner, la communication s’avère donc primordiale et va lui permettre d’articuler la coopération avec les différents partenaires. Il lui faudra être à l’écoute de ses collaborateurs et être réceptif aux informations fournies par son environnement. 2.1.4 La qualité de vie au travail en milieu hospitalier Le travail en milieu hospitalier est difficile pour plusieurs raisons. La revue de littérature de la HAS les a d'ailleurs répertoriées : o les contraintes horaires, notamment le travail de nuit et le week-end o le rythme de travail o les contraintes physiques o la relation avec le public o la charge mentale o la charge émotionnelle Karine CHANU, étudiante à l'ESSEC (Ecole Supérieure des Sciences Economiques et Sociales) dans son étude sur les conditions de travail des infirmières a mis en exergue que 70% des infirmières diplômées d'Etat (IDE) de la fonction publique estiment ne pas travailler dans de bonnes conditions et que 6 IDE sur 10 ne recommanderaient pas la profession à un proche [23]. Philippe Colombat, Professeur chef de service, Florence Barruel, et Sylvie Scanon, psychologues ont relevé cinq causes à l'origine de l'épuisement professionnel des soignants [8, p. 37]. Il s'agit : o de causes liées à l'individu lui-même 35 o de causes liées à la spécialité médicale o de causes liées à l'organisation et à la charge de travail o de causes liées au type de managériat Ces mêmes auteurs citent Christophe Dejours, psychiatre et psychanalyse, qui précise que la souplesse de l'organisation du travail est essentielle dans l'équilibre psychosomatique et la satisfaction professionnelle 2.1.5 Les Risques Psycho-sociaux Lorsque la qualité de vie au travail n'est pas satisfaisante, des troubles appelés risques psycho-sociaux peuvent impacter la santé des personnes. Les risques psycho-sociaux concernent tous les secteurs d'activités et regroupent diverses affections liées au travail, on y recense : o les TMS, troubles musculosquelettiques o les LER, lésions par efforts répétitifs o le burnout, épuisement professionnel o la karôshi, mort subite par accident vasculaire o les affections post-traumatiques o les violences pathologiques o les pathologies cognitives o le harcèlement moral Le Burnout ou épuisement professionnel est définit par L'ANACT : « Le burnout se traduit par un épuisement physique, émotionnel et mental qui résulte d’un investissement prolongé dans des situations de travail exigeantes sur le plan émotionnel » [24]. Le cadre de santé occupe une place dans la prévention de ces risques et c'est ainsi que depuis quelques années on parle de bientraitance dans le domaine du management. Mais il est parfois difficile, même pour les collaborateurs ou collègues proches, de détecter les symptômes de ces troubles. Aussi, la proximité ne suffit pas et, pour repérer les éventuels signes de mal être, le cadre doit faire preuve de compétences particulières : être attentif ou exercer une surveillance discrète auprès des membres de l'équipe sans devenir trop intrusif. 36 2.2 Le Management Ce concept permet de traiter la façon dont le travail est organisé et aussi la relation qui unit l'homme à son activité professionnelle. 2.2.1 Etymologie et définition du management L'étymologie du mot "management" comme celui du mot "manager" reste incertaine. Cependant différents ouvrages retracent son histoire et on retrouve une origine italienne avec "maneggiare", un mot dans lequel on retrouve la racine "mano", la main, qui vient du latin "manus" qui veut dire "entrainer un cheval en le dirigeant avec la main". D'où le lien avec le mot "manège" par lequel on désigne le lieu où l'on fait travailler les chevaux. D'autres avancent que le mot "management" tire ses racines du terme "ménagere" qui est la version latine de ménagère, et se rapprocherait donc de l'idée de "tenir sa maison". Le management est défini par le dictionnaire Larousse en ligne comme « un ensemble de techniques de direction, d'organisation et de gestion de l'entreprise » [13]. Le dico du manager donne la définition suivante : « Le management, c'est l'art de conduire, diriger, motiver et contrôler les membres d'une organisation en établissant des liens entre les différents acteurs du système dans un souci de cohérence et d'efficacité. Le style de management peut varier selon le profil des dirigeants, la nature de l'environnement et la taille des entreprise » [25]. A ce stade, il est intéressant d'observer l'évolution du management. 2.2.2 Evolution du management Le management est lié au contexte sociétal et les évènements sociaux ont influencé les conceptions du management [26]. 37 Dans le chapitre 1.1 "Approche sociologique des organisations", l'évolution en matière de management a été retracée et démontre que la dimension humaine y a toute sa place. Pour Elton Mayo, psychosociologue, un ouvrier satisfait est un ouvrier productif, il faut donc humaniser le management. L'attention est portée à l'humain dans le souci de susciter la motivation [27]. 2.2.3 Différentes dimensions du management Dans son cours, Mr Bernard Vuillemenot, Formateur Consultant en Management et Gestion [26], a décrit les différents types de management selon deux chercheurs, Blake et Mouton, qui ont distingué différents styles de management (1970) en établissant une grille. Cette grille définit les différents styles de management d'après le degré d'intérêt porté aux hommes, c'est à dire à la dimension humaine et le degré d'intérêt porté aux résultats qui se mesurent en quantité de travail, en niveau de qualité, en délai de réalisation : le management autoritaire : le manager est autocratique, prend toutes les décisions et exige de ses subordonnés qu'ils fassent leur travail exactement comme il le désire. C'est un management dépersonnalisant qui abaisse les personnes au niveau d'instruments de production standardisés. Les aptitudes et les goûts des personnes sont ignorés. Une seule préoccupation domine : que les individus se soumettent aux exigences de l'organisation pour atteindre des niveaux de résultats fixés le management amical ou paternaliste : ce type de management est caractérisé par une attitude bienveillante et paternaliste. Il existe un intérêt maximal pour le personnel associé à un intérêt secondaire pour les résultats. Ce type de manager porte une grande attention aux personnes, il est soucieux du climat de travail instauré et évite la contradiction des agents. le management démissionnaire : Le manager est partisan du "laisser-faire", il est indifférent au travail à accomplir et à ses subordonnés. L' intérêt pour les résultats et pour le personnel est peu marqué. 38 le manager participatif : Le manager invite ses subordonnés à prendre part aux processus décisionnels. L'intérêt pour les résultats et les personnes est élevé. Ce type de manager est convaincu d'obtenir de bons résultats, tant en qualité qu'en quantité, à la condition de faire participer le personnel aux processus de décisions. Le manager délègue son autorité à ses subordonnés, les fait participer aux prises de décisions et laisse les employés libres de faire le travail à leur façon Le style collégial ou administrateur : Les résultats obtenus sont satisfaisants grâce à un équilibre minimum entre les exigences de la production et le maintien d'un bon moral au sein de l'équipe. On retrouve ce style dans les équipes pilotes où tous les membres de l'équipe sont considérés comme des collègues ou des associés Par la suite, plusieurs modèles de management ont apparus. En plus des types des styles de management décrits ci-dessus, Jean-Marie Révillot, cadre de santé, docteur en sciences de l'éducation, décline : Le management directif : ce type de management rejoint le management autoritaire car le manager organise, contrôle et planifie. Le management est centré sur la tâche et non sur les relations humaines Le management persuasif : ce type de management se rapproche du style directif. Cependant, le manager communique et donne des explications. L'objectif est d'obtenir la collaboration des personnes mais les objectifs sont fixés par le manager Le management délégatif : Le manager pose les objectifs mais reconnait les compétences des agents et leur laisse la liberté de chosir les moyens à utiliser pour l'atteinte des objectifs. La manager reste dans le contrôle mais responsabilise les acteurs. Le management situationnel : le style de management doit être adapté à la situation. Le degré d'autonomie et la motivation des agents doivent être évalués. Le management intuitif selon Méryem Le Saget : ce type de management repose sur la perception de la situation et demande que le manager se connaisse lui- 39 même mais également les agents et l'institution. Le management intuitif repose sur la communication et comporte des risques de ne pas atteindre les résultats escomptés car au delà de l'atteinte des objectifs, la qualité n'est pas l'objectif principal [28, pages 27 à 33]. Selon Monsieur Vuillemenot, l'efficacité du management consiste, à court terme, à adopter des styles variés en tenant compte de la situation, et en particulier de l'autonomie professionnelle des personnes. L'efficacité à long terme consiste à faire progresser des personnes et des groupes dont le manager à la responsabilité. Il cite Peter Drucker, professeur consultant américain en management d'entreprise qui définit le management comme suit : « Activité visant à obtenir des hommes un résultat collectif en leur donnant un but commun, des valeurs communes, une organisation convenable et la formation nécessaire pour qu'ils soient performants et puissent s'adapter au changement». Plus récemment, l'accent a été mis sur l'importance des relations humaines dans le travail et la dimension managériale s'est vue intégrer des valeurs humaines. Ainsi, Jean-Marie Révillot, intègre l'éthique dans la notion managériale : « l'éthique à l'œuvre dans le management, s'il est détaché de la clinique, est principielle, c'est à dire que ce qui fait agir est fonction de principes déontologiques, de lois, de normes et de valeurs économiques qui s'imposent du dehors et contraignent. On est plus proche de la règle morale extérieure à priori, du devoir comme principe moral » [28, p. 40] Walter Hesbeen, docteur en santé publique, en plus de l'éthique, introduit la notion humaine, celle de la collaboration et dit que la fonction du manager dépend du domaine de l'art. Il la définit ainsi : « Œuvrer à être bien ensemble pour ensemble aller plus loin. Le cadre de santé de proximité dans sa fonction managériale va ainsi, de la place qui est la sienne et en tâtonnant, veiller mais également œuvrer à ce que les personnes de son service soient bien ensemble pour ensemble aller plus loin. C'est d'un art de vivre ensemble dont il est question, et qui concerne tant les lieux que les personnes ainsi que les relations qu'elles entretiennent » [14, p. 116]. 40 Paule Bourret, quant à elle, donne une définition à effet miroir du management. En effet, selon elle, le manager organise le travail mais il doit tenir compte de ses effets sur les agents qu'il dirige : « Encadrer, c'est comprendre ce que les personnes font au travail mais aussi ce que le travail fait aux personnes. Les disciplines étudiant le travail ont montré la double fonction du travail. Celui-ci permet d'agir sur le monde et de le transformer, mais il permet aussi la transformation de soi. Il contribue à la construction identitaire. Lorsque des individus réalisent des activités qui ne correspondent pas à leurs valeurs, cela n'est pas sans effet sur leur santé. Parfois, le rôle que les personnes jouent peut aller à l'encontre de qui ils sont. » [1, p. 173]. Pour Sophie Becu, directrice des soins, le management est un métier, « c'est-à-dire une activité qui regroupe un ensemble de savoir-faire techniques et relationnels. Ce n'est ni un processus abstrait, ni une théorie. Ce métier consiste à conduire, conduire peut signifier "diriger", "commander", "coordonner", "faire participer", "animer". Manager, c'est conduire un groupe d'hommes et femmes. Manager consiste donc à faire travailler les gens ensemble pour atteindre un objectif commun ». Elle cite Solomé J, Potié C dans "oser travailler heureux : entre prendre et donner" : « manager des hommes, c'est les entrainer vers un but à atteindre [...] manager des hommes ne peut se faire sans estime et bienveillance pour les hommes » [29, p.5]. La définition donnée par Sophie Becu est intéressante à retenir car cela signifie que la distinction opérée par Blake et Mouton n'est pas toujours opérationnelle. En effet, selon les situations et les personnes, le management peut varier. Il n'y a pas un style de management que l'on peut adopter une fois pour toute. Le cadre, au contraire, doit sans cesse évaluer la situation et connaître les personnes qu'il manage pour choisir le style qui lui parait le plus adapté à un moment donné. Henry Mintzberg montre combien le management est complexe et peut varier en fonction des rôles que le cadre est amené à occuper. 2.2.4 Les rôles du cadre selon Henry Mintzberg Henry Mintzberg, Ingénieur et titulaire d'un Doctorat en Management, a tenté de définir les rôles et missions du cadre [30]. Son étude contribue à développer une image du travail du cadre en décrivant 10 rôles de base. Ces rôles découlent des observations qu'il a faites et sont tenus, d'après lui, par tous les cadres : 41 Les rôles interpersonnels : le cadre a la responsabilité d'une unité de l'organisation, cette autorité formelle lui confère une position statutaire d'où découlent les 3 rôles interpersonnels : le rôle de symbole : qui impose des obligations dont le cadre ne peut se dispenser, il a le devoir de représenter son organisation dans tous les occasions formelles. le rôle de leader : dans ce rôle, le cadre définit l'atmosphère dans laquelle l'organisation travaillera, cet exercice entraîne des relations interpersonnelles entre le leader et ceux qu'il dirige. Le cadre doit donner une direction et un but à son organisation, c'est à lui que revient de maintenir l'organisation en éveil, il est le seul à pouvoir se mêler de tout. C'est dans ce rôle que le pouvoir du cadre se manifeste le plus clairement. le rôle d'agent de liaison : le cadre entretient un réseau important de relations horizontales avec les groupes et les individus en dehors de l'organisation qu'il dirige. Ce rôle d'agent de liaison permet de relier l'environnement à l'organisation. Les rôles liés à l'information : le flux de la circulation des informations passe par le cadre. Trois rôles caractérisent la place du cadre dans l'information : le rôle d'observateur actif : le cadre est en permanence en train de chercher et recevoir des informations, Celles-ci proviennent de sources diverses situées tant à l'intérieur qu'à l'extérieur. La qualité de son accès à l'information lui permet de jouer un rôle important de diffuseur de l'information venant de l'extérieur vers son organisation ou d'un subordonné à un autre à l'intérieur de l'organisation Le rôle de diffuseur d'information : le cadre dispose de nombreuses informations grâce à son statut, il les diffuse en retour à son équipe, son réseau ou à ses relations selon les circonstances. le rôle de porte-parole : le cadre transmet des informations vers l'extérieur. Il sera appelé à parler au nom de son organisation. A l'intérieur de son organisation, il est porte-parole de la hiérarchie 42 les rôles décisionnels : ce troisième ensemble d'activités du cadre est lié à la prise de décisions importantes. C'est la partie qui justifie son autorité et son accès à l'information Le rôle d'entrepreneur : le cadre prend l'initiative et assure la conception de la plupart des changements contrôlés affectant son organisation. Il pourra déléguer certaines responsabilités en gardant la responsabilité du choix et le contrôle des opérations en supervisant la réalisation des projets. Le rôle de répartiteur de ressources : le cadre doit superviser les ressources et répartir les missions en tenant compte des compétences requises et des responsabilités. Le cadre organise le travail. Le rôle de régulateur : ce rôle est centré sur les imprévus, les changements hors du contrôle du cadre. Ce rôle est de gérer les imprévus, les conflits, les problèmes liés aux ressources humaines. Le rôle de négociateur : le cadre participe à des activités de négociations dans et hors de son organisation. Ce sont ses rôles de symbole, de porteparole et de répartiteur de ressources qui lui donnent l'autorité nécessaire dans les négociations. Cette activité est au cœur des relations horizontales du cadre. La description des dix rôles du cadres selon Henry Mintzberg démontre ce qui est attendu du manager mais également que ses activités sont vastes et multiples. Ses activités sont caractérisées par la variété, la brièveté et la fragmentation et mettent en exergue la complexité du travail du cadre. On peut dire de façon générale que le management est la conduite de l'action dans une visée de performance au sein des organisations de travail. Sa mise en œuvre peut prendre différentes formes. Il me parait essentiel, à ce stade, de développer la fonction qui est celle du cadre de santé 2.2.5 Le cadre de santé et la fonction managériale Evolution du métier de cadre de santé Historiquement, le "surveillant" est apparu dans les établissements de soins dans les années 1920. A ce moment là, les médecins nomment des infirmières pour qu'elles 43 assurent des fonctions d'autorité et de discipline. Les premières écoles de formation au métier de cadre de santé ont vu le jour à partir de 1951. Progressivement, des diplômes vont certifier la fonction d'infirmière surveillante par le certificat d'aptitude à la fonction d'infirmière surveillante et celui d'infirmière monitrice par le certificat d'aptitude à la fonction d'infirmière monitrice. En août 1973 apparait le certificat d'infirmière de santé publique. Ce n'est que le 4 octobre 1975 qu'apparait le certificat unique de cadre infirmier qui va supprimer tous les autres certificats précédents en instaurant une formation théorique et pratique sur neuf mois. Il faudra ensuite attendre le décret du 18 août 1995 pour voir apparaître le diplôme d'Etat de Cadre de Santé commun à treize professions paramédicales, avec une définition des missions du cadre de santé [31]. Les missions du cadre de santé en secteur de soins et des services médicotechniques Les missions du cadre de santé en secteur de soins et des services médico-techniques sont définies par le décret cité plus haut. Le projet de formation de l'unité cadre de santé de l'Institut de Formation des Professions de Santé du Centre Hospitalier Régional Universitaire de Besançon détaille ses activités ainsi [32] : conception et coordination des organisations de soins et des prestations associées gestion de l'information, des moyens et des ressources financières management, encadrement et animation des équipes pluri-professionnelles gestion et développement des compétences animation de la démarche qualité et gestion des risques mise en place et animation des projets veille professionnelle, études et travaux de recherche et d'innovation Ces missions font du cadre de santé un dirigeant avec des activités de gestion dont le management des hommes et des femmes. Le cadre de santé est à l'interface entre l’équipe administrative, l’équipe médicale et l' équipe soignante. Jean-Marie Révillot décrit deux fonctions du cadre de santé [29, p 6 ] : la fonction managériale : le cadre de santé organise, prend des décisions, dirige, guide. A chaque fois qu'il gère, il est dans le management 44 la fonction d'encadrement : cette posture allie valeurs, santé, accompagnement, soins au service du patient. Le cadre est dans la réflexivité et l'accompagnement, il peut proposer des étayages selon ses ressources. Jean-Marie Révillot précise que relier ces deux fonctions amènent le cadre de santé à adopter une posture éthique. L'éthique étant définie par le Larousse en ligne comme étant « un ensemble de principes moraux qui sont à la base de la conduite de quelqu'un » [13]. Sophie Becu, dans son mémoire cite Paul Ricœur, philosophe : « l'éthique professionnelle est la façon dont un individu peut se construire une bonne conduite en situation professionnelle » [29, p 10]. Le souci de la posture éthique du cadre de santé l’amène donc à se questionner sur ses relations avec les autres, à être juste et équitable et à mettre la bientraitance dans son management. 45 2.3 La Bientraitance Le terme de "bientraitance" vient de faire son apparition dans certains dictionnaires mais est encore absent dans d'autres. Il est bien plus que le contraire de la maltraitance. Ce néologisme est issu de l'anglais "to cure" et "to care" qui n'ont pas la même signification. "To cure" signifie soigner par l'acte physique de traiter des maladies. Le "care" est plus proche du prendre soin mais n'a pas de traduction française, il englobe l'accompagnement de proximité et l'adaptation des réponses à une situation donnée. Le terme "bien-traitance" est apparu dès les années 1980 et a dans un premier temps concerné les personnes en situation de fragilité et de dépendance comme les enfants et les personnes âgées. 2.3.1 La bientraitance, plusieurs définitions L'ANESM propose la définition suivante : « la bientraitance est une démarche collective pour identifier l'accompagnement le meilleur possible pour l'usager dans le respect de ses choix et dans l'adaptation la plus juste à ses besoins » [33]. La HAS quant à elle inclut la participation de l'usager aux décisions le concernant mais également le professionnel, et l'institution et donne une définition dans son guide de promotion de la bientraitance en établissement de santé et en EHPAD : « la bientraitance est une démarche globale dans la prise en charge du patient, de l'usager et de l'accueil de l'entourage visant à promouvoir le respect des droits et libertés du patient, de l'usager, son écoute et ses besoins, tout en prévenant la maltraitance. Cette démarche globale met en exergue le rôle et les interactions entre différents acteurs que sont le personnel, l'institution, l'entourage et le patient, usager. Elle nécessite un questionnement tant individuel que collectif de la part des acteurs. » [ 34 ]. Le rapport de la mission ministérielle : " Promouvoir la bientraitance dans les établissements de santé" remis à Monsieur Xavier Bertrand, ministre du Travail, de l'Emploi et de la Santé en 2001 donne la définition suivante : 46 « démarche globale d'accueil et de soin, attentive aux risques, contraintes et sources d'inconfort que la maladie et le contexte même de l'hospitalisation font peser sur le patient et ses proches, la bientraitance vise à promouvoir la prise en compte de ses besoins et attentes spécifiques, tout en maintenant la vigilance sur les risques de maltraitance. La bientraitance est une posture professionnelle ... » [35]. Walter Hesbeen donne une vision plus humaniste, en dehors du soin : « bien traiter, c'est chercher à identifier ce qui est bon, ce qui est important pour un humain dans la situation particulière dans laquelle il se trouve. Le souci de bien traiter repose fondamentalement sur la considération que l'on a pour l'humanité de cet autre, la capacité de se sentir concerné par sa situation et la vigilance que l'on déploie pour ne pas négliger sa dignité » [14, p 25]. 2.3.2 Emergence de la thématique de "Bientraitance" En étudiant l'histoire de la thématique de la bientraitance, on arrive à la notion de bientraitance managériale et on pourra ensuite faire un lien entre le management, le bien-être des soignants au travail et la bientraitance des patients De la bientraitance dans le secteur de la petite enfance à la bientraitance managériale... [34] En 1980, suite au film "Enfants en pouponnière demandent assistance" qui avait révélé la maltraitance des enfants retirés à leurs parents avec des carences institutionnelles énormes, l'accueil et les soins apportés aux enfants ont fait l'objet de "l'opération pouponnière" déclenchée par Madame Simone Veil, alors à la tête du ministère de la santé, faisant émerger ainsi le concept de la "bien-traitance". En 2000, Madame Ségolène Royal, alors ministre délégué à la famille lance le "plan d'action pour la bientraitance à destination des enfants". En 2006 - 2010, un plan douleur intègre un axe traitant de la bientraitance et en 2007, la notion de bientraitance est déclinée à destination des personnes âgées avec le 47 "Plan de développement de la bientraitance et de renforcement de la lutte contre la maltraitance" lancé par le ministère délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, au personnes handicapées et à la famille, par la création d'une action dont l'objectif est de soutenir l'amélioration de la qualité des pratiques professionnelles (la qualité des soins et du prendre soin) en Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD). La notion de bientraitance est donc utilisée envers les personnes fragiles et nécessitant l'intervention de professionnels issus du domaine médical et paramédical. En 2008, l'ANESM publie une recommandation sur la bientraitance où elle affirme : « la bientraitance ne se réduit ni à l'absence de maltraitance, ni à la prévention de la maltraitance. La bientraitance, démarche volontariste, situe les intentions et les actes des professionnels dans un horizon d'amélioration continue des pratiques, tout en conservant une empreinte de vigilance incontournable, car il existe une profonde résonnance entre maltraitance et bientraitance » [33, p.14]. Par la suite, la Bientraitance apparait dans plusieurs plans d'action comme dans le programme MobiQual (action nationale dont l'objectif est de soutenir l'amélioration de la qualité des projets professionnels) Puis elle apparait, en 2009 dans le domaine des soins palliatifs. En 2010, Madame Roselyne Bachelot, alors ministre de la santé, a déclaré lors du discours d'inauguration d'Hôpital Expo : « je veux promouvoir la bientraitance, c'est-à-dire la manière dont chacun est pris en charge, dans sa singularité au moment de sa vie où il est vulnérable, dépendant de l'autre pour ses besoins les plus élémentaires. Je veux faire de la bientraitance un axe fort de ma politique » [36]. La notion de bientraitance puise ses fondements dans les textes relatifs aux droits de l'Homme, repris plus récemment dans la loi du 02/01/2002 pour le secteur médicosocial et la loi du 04/03/2002 pour le secteur sanitaire. L'une et l'autre rappellent ainsi le droit au respect de la dignité, de la confidentialité, de sa vie privée, la non discrimination, l'accompagnement à l'autonomie, autant d'éléments sous-tendus par la bientraitance. La bientraitance est le premier thème de travail commun de la FORAP (Fédération des organismes régionaux et territoriaux pour l'amélioration des pratiques et organisations en santé). Le thème répond à une préoccupation croissante des établissements de 48 santé. A l'heure actuelle, peu d'outils ont été développés. Une prise de conscience a eu lieu dans le secteur sanitaire, émanant des patients et de leurs familles mais aussi des professionnels eux-mêmes. La HAS s'est fortement impliquée sur le thème de la Bientraitance. En 2010 elle publie un rapport de Véronique Ghadi et Claire Compagnon "la maltraitance ordinaire dans les établissements de santé " [37]. Dans la même année, la bientraitance est intégrée dans le manuel de certification. La bientraitance est donc un concept utilisé envers les personnes sensibles ayant besoin de soins ou d'assistance. Ce n'est que plus tard qu'un lien entre bientraitance et management a été établi avec la mise en place d'actions de promotion de la bientraitance de nature managériale. L'ANESM, dans son manuel de recommandation de bonnes pratiques professionnelles concernant la mise en place d'une politique de bientraitance, évoque le rôle de l'encadrement dans le développement de la bientraitance [33, p. 36] : « ceci induit que l'encadrement soit [...] respectueux des personnes et soucieux de réserver aux équipes une possibilité de pensée, de parole et d'autonomie ... de soutenir l'initiative des professionnels et d'éviter toutes formes d'organisation déresponsabilisantes » . 2.3.3 La bientraitance managériale Après avoir défini le management et la bientraitance, je cherche maintenant à définir ce qu'est la bientraitance managériale. Pour Sophie Becu, « le management des hommes et des femmes à l'hôpital est un enjeu majeur pour un "prendre soin" de qualité et pour des conditions de bien-être et d'efficacité au travail . On parle alors de relation managériale et de posture de bientraitance... » [38]. Dans le même article, elle insiste sur la posture bientraitante du directeur des soins envers les paramédicaux encadrant afin que ceux-ci puissent euxmêmes développer une attitude managériale basée sur le respect et soucieux de l'autre engendrant ainsi une prise en charge de sécurité et de qualité pour l'usager. Elle précise que « un tel encadrement respectueux est dit bientraitant et favorise la motivation, l'engagement et le mieux vivre au travail ». 49 Pour détailler ce à quoi correspond le management bientraitant, je vais m'appuyer sur les propos de Sylvie Harrouet, cadre de santé en pédiatrie, qui définit le "prendre soin des équipes soignantes", il s'agit de : respecter la personne dans ce qu'elle est connaitre les personnes de son équipe pour adapter les rythmes et les conditions de travail proposer un parcours à tout nouveau soignant intégrant une équipe inciter et fédérer l'équipe autour d'un projet de soins créer un environnement propice à la valorisation du soignant porter une attention au sentiment de sécurité « Ce management implique : de la sincérité, de l'intégrité, le partage avec les équipes » [39]. Quel est l'impact de la bientraitance managériale Des auteurs affirment que le type de management a une influence sur le bien-être au travail et va avoir un impact sur la qualité de la prise en charge des patients : Olivier Muller, directeur de la clinique du Diaconat Roosevelt à Mulhouse aborde : « l'indispensable soutien du management de proximité : les soignants ne peuvent être pleinement bientraitant si leur propre encadrement ne l'est pas avec eux » et cite Nathalie Sterklen-Schleicher, cadre de santé dans le même établissement : « un management bientraitant favorise la bientraitance à l'égard du patient et pour qu'un cadre puisse être bientraitant avec les soignants, il est préférable que sa hiérarchie soit bientraitance avec lui [...] l'encadrement de terrain, paramédical mais aussi médical, constitue la colonne vertébrale d'une institution : il assure l'interface entre les équipes, au contact avec des patients ou des résidents et la direction. Dans une très large mesure, c'est l'encadrement de proximité qui fait l'ambiance de travail qui détermine la façon dont une équipe va se comporter avec les patients et les résidents » [40, p. 71] Ces propos sont confirmés par Anthony Vallet, cadre de santé formateur : 50 « le bien-être des soignants sur leur lieu de travail influe sur la prise en charge des patients. Le cadre de santé, en étant garant de la sécurité et de la qualité des soins, doit mettre en place des actions pour limiter les risques psycho-sociaux [...] l'épanouissement des agents au travail, que ce soit au niveau individuel ou au sein de l'équipe, influe sur la prise en charge des patients » [41]. Les visions de ces professionnels rejoignent donc l'idée que je propose dans mon hypothèse de recherche. 2.3.4 La bienveillance managériale La bienveillance est une notion différente mais que l'on peut inclure à la bientraitance. D'après le dictionnaire Le Robert la bienveillance est le « sentiment par lequel on veut du bien à quelqu'un" » [42]. L'internaute donne la définition suivante : « capacité à se montrer gentil et attentionné envers autrui d'une manière désintéressée et compréhensive » [43]. Jean-François Dortier, donne une définition de la bienveillance dans les hôpitaux : « être bienveillant, c'est considérer le malade comme autre chose qu'un corps à soigner. Il est une personne, dont il convient de respecter l'intimité... » [44]. Plus loin, il transpose la bienveillance dans l'entreprise et la décline selon trois principes élémentaires qui sont : considérer les personnes, veiller à la qualité des relations humaines et respecter les conditions de travail. Dans le dictionnaire des risques psychosociaux Stéphanie Carpentier, docteur en sciences de gestion, souligne que : « sur le plan du management des ressources humaines, la bienveillance permet au manager qui la pratique d'instaurer de la confiance avec l'ensemble de son personnel, de faire adhérer la majorité à sa démarche, de développer leur capacité à aider les autres à se projeter dans l'avenir et de faire en sorte que les collaborateurs du dirigeant sente que ce qu'il leur dit est la vérité... » [45, p. 70] Dans le monde professionnel, la bienveillance appelle donc à développer des relations pour mieux vivre ensemble et veiller 51 au bien-être des individus. ENQUETE DE TERRAIN __________________________________ 3 Enquête de terrain Après avoir développé les concepts qui composent mon hypothèse, l'enquête de terrain et son analyse vont me permettre de confronter les avis des professionnels de terrain, ce qui me permettra ensuite de la confirmer ou de l'infirmer. 3.1 Méthodologie de l’enquête 3.1.1 L'outil d'enquête L'équipe pédagogique de la formation cadre de santé de l'IFPS de Besançon préconise d'utiliser l'entretien semi-directif afin de récolter des informations qualitatives et non quantitatives. La recherche d'informations qualitatives permet de faire le lien entre la théorie et la pratique, de confronter diverses opinions mais également de faire une analyse fine et détaillée à partir des éléments recueillis sur le terrain. « L'entretien est semi-directif en ce sens qu'il n'est ni entièrement ouvert, ni canalisé par un grand nombre de questions précises [...] le chercheur laissera venir l'interviewé afin que celui-ci puisse parler ouvertement dans les mots qu'il souhaite et dans l'ordre qui lui convient » [46, p. 195]. L’objectif des recueils de données verbales est de contribuer à une meilleure compréhension du fonctionnement des personnes interviewées et des interactions entre elles : d’après Madame Lucie Cros, il s’agit effectivement de « collecter des faits vécus par les personnes interrogées, le pourquoi et les raisons des pratiques ». [47]. Lors des entretiens semi-directifs, il est important de laisser s'exprimer les personnes librement en regard de leur vécu. 3.1.2 Le canevas d'entretien L'entretien semi-directif nécessite un canevas d'entretien qui correspond à la trame des entretiens. Il permet de conduire les échanges et de les recentrer, si besoin, avec des questions de relance. J'élabore des canevas d'entretien pour des infirmières et des cadres de santé et je les présente à ma directrice de mémoire qui me conseille dans la 53 reformulation de certaines questions en regard de mon hypothèse. Je prépare des questions de relance afin de recentrer ou approfondir le sujet si besoin. Les canevas d’entretien sont joint en annexe N° 2 (page 108) pour les cadres de santé et annexe N° 3 (page 109) pour les infirmiers. 3.2 Les questions posées Pour moi, les bonnes conditions de travail passent par le management du cadre de santé et cela a des effets positifs sur la prise en charge des patients par les soignants. Je souhaite savoir si cela est également la réalité pour les soignants et les cadres de santé sur le terrain. 3.2.1 Questions posées aux infirmiers Par le biais de ces questions je souhaite connaitre les représentations des personnes interrogées. les trois premières questions concernent le parcours professionnel et la qualité de vie au travail. Les questions 4, 5 et 6 concernent le management du cadre de santé et les attentes de la communauté soignante par rapport au rôle du cadre de santé. La question 7 a pour but de savoir si les infirmiers pensent que la qualité de vie au travail a un lien avec le prise en charge des patients. 3.2.2 Questions posées aux cadres de santé En parallèle, je souhaite confronter les avis des soignants à ceux des cadres de santé. Il me parait important de savoir si les cadres de santé issus de la filière infirmière ont des visions identiques après quelques années de pratique managériale ou d’encadrement. 54 Les deux premières questions concernent le parcours professionnel, le choix du parcours et le regard sur l’évolution du travail. La question 3 concerne le bien-être au travail et permet de savoir comment celuici est perçu par les cadres de santé Les questions 4 et 5 permettent de savoir comment les cadres de santé perçoivent la qualité d’un travail bien fait et leurs attentes par rapport aux agents qu’ils ont sous leur responsabilité. Et enfin les questions 6, 7 et 8 abordent la bientraitance en général et leur perception au sujet de la bientraitance managériale et du fonctionnement d'un service. 3.3 Le choix de la population et des lieux Madame Guigon me conseille de rencontrer 3 à 4 cadres de santé et 4 à 5 infirmières mais aussi de varier les populations et de choisir si possible des établissements de santé différents : cela va permettre d'enrichir l'analyse en diversifiant les situations. Je choisis de contacter par e-mail la direction des soins d'un Centre Hospitalier Universitaire (CHU) pour rencontrer 3 cadres de santé et 3 infirmiers, je joins à ce courrier électronique la grille d'entretien et, afin d'obtenir des réponses spontanées, je demande à ce que les personnes interviewées n'en aient pas connaissance. J'obtiens une réponse dans la journée qui m'autorise à effectuer les entretiens dans les services de mon choix. Je choisis un pôle similaire à celui où j'ai exercé mes fonctions de faisant fonction de cadre de santé ainsi qu'un pôle de chirurgie afin de pouvoir comparer les conditions de travail. J'ai choisi de rencontrer des professionnels issus d'un CHU car je suis moi même issue d'un grand Centre Hospitalier Régional dont le nombre de patients et le nombre des professionnels peut correspondre à CHU. La comparaison des conditions de travail est donc intéressante à faire. Parallèlement, j'ai contacté, toujours par courrier électronique, une clinique privée d'une ville de la région voisine pour varier les établissements comme conseillé par Madame Guigon. N'obtenant pas de réponse, et dans un souci d'éviter des déplacements qui m'obligeraient à être absente de l'IFPS pendant une journée 55 complète, je décide de me rapprocher géographiquement et contacte une clinique privée où on me répond que cela ne va pas être possible, car l'établissement ne sont les cadres de pas titulaires d'un diplôme identique à celui qui nous préparons. Je me tourne alors vers un centre de réadaptation de la région, mais cet établissement est en période de certification et ne peut me recevoir dans l'immédiat. Dans l'intervalle, la clinique de la région voisine me réponds par mail et me donne un accord, je contacte un cadre de santé et nous planifions trois entretiens (un cadre de santé et deux infirmiers). Alors que tous ces entretiens sont programmés, le cadre de santé du centre de réadaptation me contacte et propose de m'accueillir, j'accepte par curiosité de réaliser ce dixième entretien. Rencontrer des professionnels issus de structures différentes me permet de comparer si les conditions de travail varient selon les organisations. J'ai donc rencontré 5 cadres de santé et 5 infirmiers entre le 6 et le 25 février 2016. 3.4 Le déroulement des entretiens Tous les entretiens se sont déroulés dans de bonnes conditions, c'est à dire que les dates et horaires des rendez-vous ont été respectés, que les entretiens ont eu lieu dans des bureaux ou pièces avec porte fermée, sans sollicitation extérieure. Neuf personnes ont pu réaliser ces entretiens durant leur temps de travail et une seule était en fin de poste du matin. Ces entretiens ont duré entre 12 et 20 minutes en ce qui concerne les infirmières et entre 19 et 36 minutes pour les cadres de santé. Avant chaque entretien, je me présente en détaillant les différentes étapes de mon parcours professionnel. Je présente également le thème de mon travail sans donner davantage de détails pour ne pas les influencer. Au début de chaque entretien, je demande la permission aux interviewés d'enregistrer l'entretien tout en garantissant l’anonymat et la confidentialité des propos. Un climat de confiance s'est instauré durant les entretiens et je ne ressens aucune résistance de la part des personnes rencontrées. 3.5 Les limites Le nombre d'entretiens et le temps imparti ne m'a pas permis d'interroger des aidessoignantes, mais il aurait été intéressant de recueillir leurs propos en matière de qualité 56 de vie au travail et de bientraitance car cette catégorie de personnel est au plus proche du patient et effectue un travail qui peut être physiquement pénible. Il aurait été intéressant également de recueillir des propos d'infirmières ayant entre 35 et 45 ans. Lorsque j'ai pris les différents rendez-vous, j'ai précisé que je souhaitais interviewer des personnels de sexe et d'âge différents, mais une seule infirmière a plus de 50 ans, les quatre autres ont entre 24 et 27 ans. On peut supposer que c'est parce que cette catégorie d'âge est la plus présente sur le terrain. Ce sont les cadres supérieurs qui ont désigné les infirmières et les cadres de santé à interviewer. Ces personnes étaient toutes volontaires. Par ailleurs, novice pour cet exercice, je ne me suis rendue compte qu'au moment de l'analyse que j'aurais pu apporter des questions de relance plus souvent afin d'orienter les personnes sur le sujet qui m'intéresse. Mais lors des premiers entretiens, je tenais à la spontanéité des réponses et ne m'autorisais que peu de questions de relances. Il faut une certaine expérience pour mener des entretiens semi-directifs. D'autre part, le sujet que je traite est un sujet qui me tient à cœur et j'avais envie de dialoguer avec les personnes interrogées. Je me suis abstenue toujours dans un souci de recueillir des données au plus près de la spontanéité. A l’issue des entretiens, une fois l’enregistrement terminé, j’ai eu des échanges plus approfondis avec trois des cinq cadres de santé. Ces échanges sur nos pratiques respectives se sont avérés constructifs et les personnes parlaient plus librement. 3.6 Méthodologie de l’analyse Pour l'analyse, j'ai commencé par retranscrire tous les entretiens enregistrés. Cette phase est longue et chronophage. La durée des retranscriptions correspond environ à trois fois la durée de l'entretien mais permet cependant de s'imprégner des données recueillies et d'avoir une version écrite permettant une analyse plus fine. J’ai ensuite, sur les conseils de Mme Guigon, édité les retranscriptions pour les découper et les regrouper sous forme de tableaux à thèmes. Ces thèmes correspondent aux trois concepts étudiés, à savoir : la qualité de vie au travail, le management, la bientraitance. Cette démarche permet de croiser les données recueillies, d’avoir une vision globale et de comparer les résultats observés. En annexe N° 4 (page 110) je joins la 57 retranscription d’un entretien recueilli auprès d'un cadre de santé et en annexe N°5 (page 117) celle réalisée auprès d’un infirmier. 3.7 Les déterminants sociaux J'ai terminé les entretiens par des questions concernant les déterminants sociaux. Cela me permettra de comparer les interactions en fonction de l'âge, de l'ancienneté dans la fonction exercée et de la typologie du service. âge sexe F Ancienneté Dans la fonction 2009 Ancienneté dans Le service 6 ans IDE N°1 27 ans IDE N°2 54 ans F 2005 11 ans IDE N°3 27 ans M 2013 5 mois IDE N°4 28 ans M 2012 3 ans et 4 mois IDE N°5 CDS N°1 24 ans 54 ans F 2015 6 mois F 2010 6 mois CDS N°2 54 ans F 2003 13 ans CDS N°3 43 ans F 2013 13 ans CDS N°4 48 ans F 2011 F 2003 CDS N°5 61 ans Typologie du service Médecine avec des soins palliatifs CHU Chirurgie avec des pathologies cancéreuses - CHU Soins CHU intensif - Soins continus Clinique Soins continus Clinique Médecine avec des soins palliatifs CHU Chirurgie avec des pathologies cancéreuses - CHU Médecine - CHU 5 ans comme CDS 20 ans comme IDE Soins continus Clinique 6 ans Centre de soins et de réadaptation Parcours professionnel 1 an en pool de remplacement 6 dans dans le service ASH 1984 à 1993 AS 1994 à 2001 IDE depuis 2005 2 mois dans un autre ets 2 ans 1/2 en médecine 5 mois en soins intensifs 2 mois en maison de retraite 3 ans et 2 mois en soins continus AS 2010 à 2012 IDE depuis 2015 IDE en 1983 FF cadre de santé 2008 CDS en 2010 IDE en 1983 FF cadre de santé en 2000 CDS en 2003 IDE en 2000 FF cadre de santé en CDS en 2013 IDE en 1991 FF cadre de santé en 2007 CDS en 2011 IDE en 1977 FF cadre de santé en 2001 CDS formateur en 2003 CDS de proximité en 2010 Légende : AS : Aide soignant FF : Faisant Fonction IDE : infirmier diplômé d'état CDS : Cadre de Santé 58 ANALYSE DES DONNEES _________________________________ 4 Analyse des données L’enquête de terrain permet de démontrer si mon hypothèse sera confirmée ou non. Pour cela, je vais dans un premier temps mettre en lumière comment les personnes interviewées définissent la qualité de vie au travail et quelles sont leurs représentations. Puis, dans un deuxième temps je souhaite savoir si, selon les personnes interviewées, le management du cadre de santé a une incidence sur la qualité de vie au travail. A ce stade, je rappelle mon hypothèse : La prise en charge bientraitante des patients par les soignants est influencée par la qualité de vie au travail qui dépend du type de management du cadre de santé 4.1 La qualité de vie au travail La qualité de vie au travail devient une priorité dans les établissements qui s’interrogent de plus en plus sur ce thème. Dans ce chapitre, je souhaite savoir, dans un premier temps, comment les agents perçoivent l’évolution de leur travail. Puis dans un deuxième temps, quelles sont les conditions qui, toujours selon les personnes interviewées, garantissent la qualité de vie au travail. 4.1.1 L’évolution des conditions de travail à l’hôpital Le travail à l’hôpital a évolué de par les réformes et textes de loi, les professionnels interrogés le confirment tous mais ne relèvent pas les mêmes évolutions. Le travail administratif du cadre de santé : Deux cadres de santé (CDS 1 et CDS 3) soulignent que les missions du cadre de santé ont évolué et qu’elles deviennent managériales. Elles disent que le cadre de 60 santé est davantage dans la gestion que dans l’encadrement. Elles relèvent le temps passé dans le bureau, l’informatique et les travaux de secrétariat au profit du temps passé auprès des équipes. Ces propos sont confirmés par le CDS N° 3 : « ... on voit bien qu’il y a de plus en plus de travail administratif, on n’est plus autant avec les équipes, enfin, pas autant que je le souhaiterais ». Le poids du travail administratif des soignants : Le CDS 3 et le CDS 4 s’accordent pour dire que le travail administratif des infirmiers s’est intensifié, les Nouvelles Technologies de la Communication et de l’Information (NTCI) ont maintenant toute leur place en milieu hospitalier, les dossiers de soins sont informatisés ce qui donne l’impression que les infirmiers passent beaucoup de temps devant l’écran de l’ordinateur. La traçabilité exige un temps important de mise à jour des dossiers. Le CDS 3 sous-entend que les droits des patients exigent que les soignants passent plus de temps à la tenue des dossiers. Elle dit que « ... comme les patients sont toujours plus exigeants, parce qu’ils ont plus de droits, ben maintenant, il faut tenir les dossiers à jours, tout tracer... » . La règlementation concernant les droits des patients fait que ceux-ci deviennent acteurs de leurs projets de soins. Cela induit des exigences nouvelles au niveau de la traçabilité afin de pouvoir répondre en toute transparence en cas de sollicitation. Cela amène alors à se demander si les mises en place de lois concernant les droits des patients ont entrainé des exigences supplémentaires de ceux-ci ? L’IDE 1 le souligne dans ses propos : « Je trouve que les gens sont de plus en plus exigeants, on a des fois l’impression que tout est dû ». Cette notion avait déjà été soulignée lors des entretiens exploratoires, une des infirmière le formalise très nettement : « je ne vais pas dire que je n’aime pas le comportement du malade, il a changé et nous aussi. Les malades sont de plus en plus exigeants... » L’absentéisme en cause dans l’augmentation de la charge de travail Le taux d’absentéisme a augmenté et c'est ce que souligne Karine Chanu dans son enquête [23]. Les soignants relèvent que l’absentéisme, notamment pour congé de maternité, n’est pas toujours remplacé. L’IDE 1 le souligne : « on a eu beaucoup de gens qui étaient en congé de maternité, beaucoup d’arrêts pas remplacés donc, très souvent on tournait à 4 au lieu de 5 infirmières mais il y a toujours autant de choses à faire, donc c’est difficile ». On pourrait se poser la question si la mise en place des 35 heures n’a pas accentué l’absentéisme. En effet, la présence requise 24 h/24h ne permet pas aux agents de poser les jours de récupération autorisés, la pénibilité 61 d’origine du travail va donc en s’accentuant, ce qui augmente l’absentéisme pour maladie. La qualité, la procédure de certification : Deux cadres de santé (CDS 4 et CDS 5) abordent le poids des tutelles avec l’apparition des notions de normes de qualité. Elles s’accordent pour dire que le travail s’est complexifié, le CDS N° 5 précise que : « quand la qualité s’y est mise, c’est là que ça s’est complexifié [...] il fallait qu’on se mette dans les normes, fallait qu’on révise nos pratiques, qu’on évalue nos pratiques, c’est ça qui a changé mais avant on le faisait sans le tracer... » On peut noter que les CDS 1 et CDS 3 travaillent toutes les deux en CHU et dans le même pôle. Les CDS 4 et 5 travaillent en établissement privé cependant le CDS N° 5 vient de terminer un travail de certification. On s’interroge alors si ces perceptions varient selon l’établissement dans lequel on évolue, voir même selon le pôle . On peut supposer que le management des directions a un impact sur la mise en place des gouvernances. Relation avec les médecins chef : Seul un cadre de santé (CDS 3) aborde la relation avec le médecin chef « je ne suis plus la bonne du médecin chef ». Cela pourrait évoquer que le cadre de santé est reconnu comme un manager et non plus comme la "super infirmière" qui avait accédé à ce statut par le mérite. Le cadre en question affirme ainsi sa posture. En ce qui concerne l’évolution du travail des infirmiers vue par les cadres de santé, ils s’accordent tous à dire que le travail des infirmiers a évolué. Là aussi, les perceptions sont différentes. Amélioration des conditions de travail mais contraintes organisationnelles : Les CDS 1 et 2 disent que les conditions de travail se sont améliorées durant ces dernières années. En effet, ils ne mentionnent pas la lourdeur du travail administratif des infirmiers mais mettent l’accent sur l’évolution de l’organisation du travail et des techniques de soins. Le CDS 2 donne pour exemple la mise en place d’un service de brancardage pour les déplacements des patients ce qui évite des déplacements des 62 soignants et leur permet de rester dans les unités de soins. La mise en place de matériel à usage unique évite des temps de décontamination et de stérilisation. Le CDS 1 met l’accent sur l’évolution des moyens matériels, comme la présence de soulève-malades qui améliorent les conditions de travail dans le domaine de l’ergonomie. Le CDS 2 souligne également que la répartition des effectifs est différente. Cependant, il précise que « ... ce n’est pas sur le travail lui-même, sur les effectifs et le matériel que les choses ne vont pas, c’est sur le ... management [...] Je pense que c’est plus la pression qui est mise sur les organisations qui fait que les choses s’enlisent... ». Ces deux personnes travaillent en milieu hospitalier depuis plus de trente ans, elles ont donc assisté à une évolution technique et technologique. Toutefois ces propos pourraient également évoquer le fait que ces organisations se sont modernisées mais que le management des hôpitaux est soumis à des contraintes économiques. Cette notion est soulevée par l’IDE 3 qui dit : « je pense qu’il y a un gros soucis avec la direction qui devient très politicienne, très contraintes budgétaires, et ça, ça dégrade nos conditions de travail, la qualité des soins et l’accueil du patient [...] je pense qu’il faudra faire très attention parce que [...] on commence à avoir du personnel en souffrance ». Cela est confirmé par l’IDE 1 qui, à la question "comment vous sentez-vous au travail ? ", répond : « on va dire de plus en plus difficile ... à l’hôpital ils nous demandent de plus en plus de choses et il y a de moins en moins de moyens ». Plus loin, elle précise : « on a eu beaucoup de gens qui étaient en congé de maternité, beaucoup d’arrêts pas remplacés donc, très souvent on tournait à quatre au lieu de cinq infirmières mais il y a toujours autant à faire et donc c’est difficile ». L’IDE 2 évoque aussi une répartition différente des tâches ce qui contribue à l’augmentation de la charge de travail de l’équipe soignante, elle le signifie par les propos suivants : « je trouve que maintenant, on doit toujours en faire plus, avant c’était le cadre de santé qui faisait certaines choses, comme les bons de transport pour les sorties, les papiers et tout ça, on nous en demande toujours plus parce que aux cadres ils en demandent toujours plus [...] c’est crescendo, on délègue aux cadres qui nous délèguent à nous ». L’ensemble de ces propos pourrait donc laisser supposer que la technicité a évolué pour améliorer les conditions de travail, mais que l’organisation du travail et des organisations n’a pas évolué de la même manière. Cela fait que la pénibilité du travail est toujours présente à l’hôpital mais c’est la cause de cette pénibilité qui a changé. Les différentes réformes ont donc apporté des changements dans les organisations et ces évolutions ont des répercutions sur les conditions de travail et impactent la qualité 63 de vie au travail. Se pose alors la question de ce qui peut majorer la qualité de vie au travail. 4.1.2 La reconnaissance, vecteur de bien-être au travail Dans la partie conceptuelle, il a été établi que la reconnaissance a un impact sur la qualité de vie au travail, l’enquête de terrain a permis de déterminer comment les personnes interrogées attendent d’être reconnues. L’étude indique que les professionnels mettent en lien le bien-être et la reconnaissance. Pour eux, la reconnaissance est une source de bien-être et d’épanouissement dans leur travail, le CDS 1 dit qu’il faut « faire attention à ce que chaque personne se sente reconnue ». La reconnaissance est évoquée sous plusieurs prismes. La reconnaissance par la hiérarchie Etre reconnu par ses supérieurs semble être un facteur pouvant améliorer la qualité de vie au travail. Deux cadres de santé évoquent cette notion comme étant source de bien-être. Le CDS 5 parle de son besoin de reconnaissance et dit que travailler dans une petite structure lui permet d’être au plus prêt de la direction et que l’absence d’intermédiaire dans la hiérarchie lui permet de s’épanouir davantage dans son travail : « cela permet une reconnaissance du travail que je fais par la direction ». Le CDS 1 dit qu’il faut reconnaitre le travail des agents et le leur dire : « Il n’y a pas longtemps, il y une nouvelle ASH, et je suis allée lui dire que j’étais vraiment satisfaite de son travail ». Cette forme de reconnaissance montre la considération que l’on a envers les agents mais aussi le respect de leur fonction. Pour le CDS 2, valoriser le travail des agents passe par leur offrir des perspectives d’avenir ou de formation. Dans ses propos, elle dit que « il faut leur permettre d’avoir des perspectives, leur donner les moyens d’aller en formation ». Seule l’IDE 2 rejoint ces propos en disant : « ... et pour l’épanouissement au travail, elle sait nous valoriser dans notre travail, après oui, il faut se sentir valorisé [...] il faut qu’on sente qu’on a besoin de nous... ». Les autres agents ne mettent pas ces conditions dans la source d’épanouissement au travail. Je remarque que ce sont les plus âgés qui parlent du besoin de reconnaissance par la valorisation du travail. En effet, les trois cadres de santé et l’infirmière qui l’abordent ont tous plus de 50 ans. Cela pourrait laisser supposer qu’il s’agit là d’un besoin générationnel. 64 La reconnaissance des patients : La reconnaissance provient également des patients. Quatre cadres de santé l’évoquent par le biais des questionnaires de sortie qu’ils mettent à la disposition des agents après la sortie des patients. Le CDS 5 précise : « je leur fais passer tous les questionnaires de sortie ou les courriers des patients quand il sont contents ». Seul le CDS 4 n’évoque pas la satisfaction des patients, mais il s’agit d’un service de soins continus et l’état des patients ne leur permet sans doute pas de remplir le formulaire de sortie, ceux-ci étant transférés dans un secteur tiède avant la sortie définitive. Ce type de reconnaissance est basé sur une reconnaissance de résultats, le résultat étant la satisfaction des patients. Connaitre le travail des agents, une forme de reconnaissance : L’IDE 4 exprime que le cadre de santé doit connaitre le travail des soignants : « et puis, elle doit connaitre ce qu’on fait, connaitre la charge de travail et pas nous pousser pour aller vite parce qu’il faut aussi respecter le rythme des patients ». Cette notion n’est pas reprise par les autres infirmiers mais nécessite que l’on s’y attarde. Connaitre le travail des personnes que l’on manage pourrait être une forme de reconnaissance car cela signifie que l'on s’y est intéressé. On peut supposer ici que le point de vue infirmier serait qu’il est plus facile de manager et d’encadrer une équipe soignante si on est issue d’une filière identique. Cela serait un atout pour l’expertise du cadre de santé. Ces différentes formes de reconnaissance confirment les propos de Patrice Dubourg, lorsqu’il dit que pour certaines personnes la reconnaissance de leur travail est une condition à une bonne qualité de vie au travail (cf. chapitre 2.1.3.). 4.1.3 Le management participatif, source de motivation Impliquer les agents dans les projets, réfléchir aux conditions de travail ou sur la prise en charge des patients permet aux professionnels de se sentir concernés et d’apporter leur expérience pour améliorer les pratiques. Le CDS 2 dit que pour lui, le bien-être au travail passe par le sens du travail : « ... et qu’on peut participer à la transversalité, faire autre chose, avoir l’impression d’être impliqué dans les décisions, les projets... ». 65 Ces propos sont repris par le CDS 5 : « c’est participer aux projets, qu’on me demande mon avis ». On ne retrouve pas ces notions dans le discours des infirmiers. Mais avant de poser des conclusions hâtives, on pourra se demander si les soignants sont impliqués dans les projets par leurs supérieurs hiérarchiques. Par ailleurs, participer à la transversalité n’est pas forcément une priorité pour les soignants, souvent très sollicités par des plannings chargés. 4.1.4 Les plannings, source de bien-être au travail Sur dix personnes interrogées, neuf citent le planning comme source d’épanouissement au travail. Une infirmière ne cite pas le planning mais évoque la gestion de l’absentéisme. Cette tâche, comme l’élaboration des plannings, correspond aux missions de gestion des ressources humaines du cadre de santé. Le travail dans les services de soins impose la présence des soignants en continu et les horaires font partie des contraintes de la profession. Il est donc important que les soignants puissent bénéficier de réponses à leurs besoins quant à l’aménagement du planning. Répondre, dans la mesure du possible, aux désidératas des soignants contribue à leur bien-être et signifie que le cadre de santé respecte leur vie privée. L’IDE 4 le souligne dans sa réponse à la question concernant le rôle du cadre de santé dans l’épanouissement au travail : « Dans les plannings, [...] si elle peut respecter nos désirs, c’est bien et ça permet qu’on soit épanoui ». Le fait de pouvoir concilier vie professionnelle et vie privée est une attente des soignants et permet de se sentir épanoui. Cela est exprimé par l’IDE 2 lorsqu’elle dit : « ... j’en reviens au planning, parce que c’est quand même important dans les services, si on demande un week-end de repos parce qu’on a un repas de famille et qu’au dernier moment le planning sort et qu’on travaille et ben oui, ça fait partie de l’épanouissement personnel ». Les cadres interviewés sont tous conscients de l’impact des horaires de travail sur le bien-être des agents. Comme les infirmiers, ils citent le planning dans la question concernant le bien-être au travail. Le CDS 5 dit que le bien-être des infirmiers passe par la réalisation des plannings : « ... qu’elles aient un bon planning, qu’elles aient des récupérations... ». Cela est également exprimé par le CDS 4 lorsqu’il dit : « le nerf de la guerre pour les IDE, c’est le planning, faut pas rêver, c’est important. » Elle précise cependant : « ... si elles ont des souhaits, c’est donnant/donnant et si je peux accéder à leurs souhaits, je ne veux 66 même pas connaitre la raison, si je peux accéder aux souhaits, je le fais. Au même titre, quand moi j’ai besoin d’elles [...], si elles peuvent, elles le font ». Cela signifie qu’il faut donner pour recevoir et qu’on ne peut pas toujours solliciter, il faut une contrepartie. Cette contrepartie favorisera une collaboration efficace entre le cadre de santé et l’équipe soignante. Madame Corinne Ryser, cadre de santé formateur à l’IFPS de Besançon, dit dans son cours sur les planning que celui-ci fait partie du cœur du métier du cadre de santé [48]. Elle précise que pour le réaliser, le cadre de santé doit mettre en lien la règlementation mais également les souhaits des agents. Un des enjeux pour le soignant étant l’équilibre entre vie privée et vie professionnelle. 4.1.5 La proximité du cadre de santé, une notion incontournable Les entretiens de terrain ont montré que la proximité du cadre de santé est importante pour les soignants mais également pour les cadres de santé. La proximité évoque la présence du cadre de santé et lorsque j’ai abordé la question de la nécessité d’un cadre de santé de proximité dans chaque unité de soins, trois infirmiers sont unanimes par leur réponse positive, cependant la raison est différente. Pour l’IDE 2, cela permet de mieux connaitre les agents. Pour l’IDE 4, cela permet d’avoir des services plus organisés mais également de décharger les soignants du travail administratif et ainsi leur permettre de passer plus de temps auprès des patients. Pour l’IDE 5, récemment diplômée la proximité du cadre de santé est assimilée à la proximité d’une personne ressource, de confiance : « on va plus vers elle que vers un cadre d’une autre unité ». L’IDE 1 est plus nuancée et dit que la présence du cadre de santé dans chaque unité est efficace seulement si cette proximité apporte une communication active au sujet des patients. Elle le verbalise nettement en évoquant un besoin de présence réelle pour l’échange: « si on a une cadre qui est à l’écoute, c’est important mais si on a une cadre qui est plus là pour gérer l’administratif, ça ne sert à rien qu’on ait une cadre de proximité ». Cette même soignante précise plus loin, en parlant d’une ancienne cadre de santé, que : « avant, on discutait plus de la prise en charge des patients [...] si on n’était pas d’accord sur une prise en charge, on pouvait lui dire ». Cette soignante fait partie d’un service accueillant des patients en soins palliatifs, et on peut aisément comprendre que les soignants travaillant dans de tels services puissent avoir des besoins de communication accrus par rapport aux prises en charge des patients. Elle le verbalise nettement en disant : « pour moi, un cadre de proximité doit être AVEC (en 67 insistant sur le mot) l’équipe... voilà ! ». Pour Walter Hesbenn, une des nécessités de la présence d’un cadre de santé de proximité est d' « accompagner les professionnels dans leur quête de ce qui est bien pour cet autre, dans la quête du bonheur infime qu’ils peuvent apporter à cet humain singulier. Il s’agit d’accompagner les professionnels dans leur relation singulière du soin, la sensibilité qu’elle requiert... » [ 14 , p 90]. En ce qui concerne les cadres de santé, la nécessité de la proximité est également évoquée. La question n’était pas prévue dans le canevas d’entretien destiné aux cadres de santé, mais je l’ai posée au CDS 2 parce que ses réponses s’y prêtaient. Ses propos rejoignent ceux de l’IDE 2, qui travaille sous sa responsabilité. En effet, elle évoque le fait que la proximité permet de mieux connaitre les agents et d’être de ce fait dans un management bientraitant, cette notion sera développée plus loin dans l’analyse. Cependant, la proximité a été évoquée par les autres cadres de santé qui disent que ce qu’ils préfèrent dans leurs fonctions, c’est de travailler avec l’équipe. Le CDS 3 l’exprime de la façon suivante : « ce que je préfère c’est [...] rencontrer les gens, parler avec eux, organiser le travail, échanger avec les équipes ». Ces propos rejoignent ceux du CDS 1 qui souligne : « moi, ce que je préfère, c’est la relation, les entretiens de tous types, transmettre les informations, faire le lien entre l’équipe médicale et paramédicale ». Le CDS 4 est très direct lorsqu’il dit que ce qu’il préfère est « la relation humaine ». Pour le CDS 1, la relation humaine est une priorité qu’il verbalise, « si je dois prioriser, je priorise vers les soins, l’équipe [...] parce que je pense que c’est de ça qu’on a le plus besoin ». Si la proximité physique n’est pas directement exprimée par les cadres de santé, leurs propos concernant les relations humaines évoquent ce besoin de proximité. Car comment communiquer et échanger, être présent de la façon dont ils le suggèrent sans être de proximité ? Cette réflexion au sujet de la proximité du cadre de santé rejoint Jean-Marie Révillot, qui fait une différence entre le cadre de santé de proximité et le cadre de santé à proximité [16]. En effet, selon lui, le cadre de santé à proximité gère l’espace et est référent de l’organisation et apporte des aides ponctuelles. Le cadre de santé de proximité incarne une aide dans la durée et s’inscrit dans la temporalité. Pour JeanMarie Révillot, il faut associer les deux proximités : espace et temps pour être un véritable cadre de proximité. 68 On peut donc affirmer que la proximité du cadre de santé est un besoin pour les soignants et les cadres de santé mais que les motifs évoqués sont variables et personnels. Toutefois, il est difficile pour un cadre de santé d’être à et de proximité s’il doit gérer plusieurs unités. Cette notion de proximité appelle maintenant à s’interroger sur la notion du travail en équipe en lien avec la qualité de vie au travail. 4.1.6 L’équipe, moteur de la qualité de vie au travail A l’hôpital, le travail des soignants est majoritairement un travail d’équipe. L’importance de l’équipe est une notion récurrente pour la qualité de vie au travail et est soulignée par les infirmiers et les cadres de santé. L’ambiance au sein d’une équipe est un critère qui contribue à la qualité de vie au travail. Cela est souligné par l’IDE 4 qui dit qu’il se sent bien au travail car «... ici l’équipe est sympa, il y a une bonne entente, par exemple mercredi soir on sort ensemble, sur 20, il y en a 15 qui viennent et 3 qui travaillent... ». La notion d’ambiance contribue à fidéliser les agents notamment lorsque les prises en charge des patients sont difficiles. L’IDE 2 l’exprime en disant « c’est lourd comme pathologies, des moments, c’est un peu difficile car c’est souvent des cancers, avec des pronostics réservés [...] on a des fois envie de prendre de la distance et puis on est une bonne équipe, ça permet de tenir [...] quand il y a des choses difficiles, on en parle entre nous ». Ces propos renvoient à la cohésion d’équipe qui est définie par Roger Mucchielli selon S. Schachter : « la cohésion, représente la totalité des forces qui poussent les membres à rester dans le groupe... » [49, p. 41]. Mucchielli dit également que : « la valence du groupe, c’est à dire sa valeur attractive pour ses membres, a deux sources principales : l’attrait que représentent les activités du groupe et l’attrait des membres les uns pour les autres » [49. p. 42]. L’IDE 3 exprime cela lorsqu’il aborde conjointement l’activité professionnelle et l’ambiance de travail. : « on est quand même sur un beau plateau technique, on fait des soins de pointe, il y a des collègues avec qui je m’entends très bien, il y a quand même une bonne ambiance générale » 69 La notion de fidélité due à l’ambiance de travail est confirmée par l’IDE 3 lorsqu’il dit que « dernièrement, je suis parti [...] parce qu’il y avait une très mauvaise ambiance à l’étage, trop de conflits... ». A ce stade, il apparait que l’environnement est important pour les agents et qu’une bonne ambiance contribue à favoriser la qualité de vie au travail. Cela rejoint des thèmes abordées dans le cadre conceptuel où, dans le rapport Lachmann-LarosePénicaud, il est stipulé que les relations de travail difficiles au sein d’une équipe sont sources de stress et altèrent les conditions de travail. Parallèlement, les cadres de santé abordent l’ambiance au travail lorsque le bien-être au travail est évoqué. La notion d’équipe de cadres au sein d’un pôle ou d’une organisation est présente pour les cadres de santé issus du CHU et d’une clinique privée, le CDS 3 l’exprime bien : « ... ça passe aussi au niveau de mes collègues, l’entente entre cadres du pôle avec qui je peux échanger et faire part de mes problématiques ». Ces propos sont identiques à ceux du CDS 4 : « moi aussi, je fais partie d’une équipe, de cadres [...] on a une grosse solidarité, on a développé une culture de l’entraide au niveau des cadres ». Tous les cadres étant issus de la filière infirmière, la notion d’équipe serait-elle une culture dans cette profession ? On peut en tous cas affirmer que l’équipe est importante dans le monde des soignants. Seul le CDS 5, qui travaille dans une petite structure n’évoque jamais l’équipe des cadres. Pour lui, le bien être au travail passe par le fait de d'évoluer dans une petite structure, ses propos le confirment : « moi, mon bien-être c’est d’être dans une petite structure, à échelle humaine... ». On s’aperçoit là que la culture d’équipe se développerait davantage dans les moyennes ou grandes structures. On peut supposer que l’éloignement des services de direction favoriserait une cohésion d’équipe cadres, les cadres de petites structures pouvant davantage échanger avec la direction du fait de par la proximité. En résumé, les personnes interviewées ont défini plusieurs facteurs pouvant intervenir dans le bien-être au travail des professionnels à l’hôpital : la reconnaissance, l’équilibre entre vie privée et vie professionnelle qui passe par la gestion du planning, la proximité du cadre de santé et les relations au sein d’une équipe de travail. Ces facteurs favoriseraient une meilleure qualité de vie au travail. 70 4.2 Le management J’ai souhaité connaitre la conception du management des différentes personnes interviewées. Plusieurs caractéristiques ont été mises en exergue et seront développées dans ce chapitre. 4.2.1 Un cadre de santé, deux fonctions Les attentes des soignants Le cadre de santé est un membre de l’équipe soignante mais sa position est différente des autres membres, à cause de sa fonction et de ses missions. Les soignants attendent du cadre de santé que celui-ci affirme sa position au sein de l’équipe. Lors des entretiens de terrain, j’ai rapidement fait le lien avec le cours et le livre de JeanMarie Révillot [16 et 17], lorsqu’il scinde les activités du cadre de santé en deux partie : le management et l’encadrement. Ces perspectives ont été abordées dans le cadre conceptuel et ont été confirmées par les professionnels rencontrés. Le cadre de santé est perçu comme un manager, les soignants attendent de lui qu’il gère un service et donne des points de repères en posant un cadre. L’IDE 4 le résume d’ailleurs clairement « d’ailleurs, dans le mot cadre, il y a cadre, vous voyez ce que je veux dire ? elle met un cadre ». Mais auparavant, il compare le cadre à un capitaine d’un bateau : « il donne la direction, il fait avancer la barque ». Cette notion de leader qui pose des jalons est reprise par l’IDE 3 : « on est tous dans le même bateau, il faut que quelqu’un fasse avancer tout ça ». Ces deux IDE sont de sexe masculin et ils mettent la fonction managériale en exergue. Alors que l’IDE 1 et 2 de sexe féminin, évoquent les deux fonctions du cadre. L’IDE 1 dit que le rôle du cadre, c’est « d’aider son équipe, de la guider [...], nous soutenir ... beaucoup de dialogue pour connaître les ressentis de l’équipe .. puis cadrer le service ». Dans la hiérarchie de sa vision, on note la fonction d’encadrement en premier lieu puis la fonction managériale en second. Pour l’IDE 2, cela est identique. Pour elle, un bon cadre est « un cadre qui nous écoute, qui est capable de voir nos problèmes ». Enfin, l’IDE 5 de sexe féminin mais très jeune dans la profession, attend du cadre que celui-ci soit un repère et un soutien dans les soins : « .. quand on est débordé, il est là pour faire un lit, pour nous expliquer et quand on a vraiment 71 beaucoup de boulot, elle vient nous voir, elle nous donne un petit coup de main. Un bon cadre, c’est quelqu’un qui sait écouter, et répondre aussi.. ». Ces différentes considérations soulèvent plusieurs aspects : les attentes sont-elles différentes entre les agents de sexe masculin et les agents de sexe féminin ? Les agents entrant dans la profession ont besoin de repères, attendent-ils du cadre de santé que celui soit ce repère ? Cela me ramène à la réflexion de Jean-Marie Révillot, pour qui le cadre de santé se doit de relier les deux fonctions afin d’adopter une posture éthique. Les visions des cadres de santé Pour les cadres de santé, les deux fonctions sont également évoquées. Dans les tâches qu’elles préfèrent, quatre cadres de santé citent la relation avec l’équipe soignante, la communication et le contact humain. Le CDS 2 et le CDS 3 disent qu’elles aiment faire les plannings mais tous s’accordent à dire que les tâches qu’ils apprécient le moins sont les tâches administratives. Le CDS 2 et le CDS 3 se rejoignent pour dire qu’ils n’aiment pas imposer des choses avec lesquelles ils ne sont pas en accord. Le CDS 3 et le CDS 4 parlent du contact avec les patients, ils souhaitent savoir quels sont les patients hospitalisés et participent à la visite des médecins. Le CDS 1 et le CDS 2 abordent la notion d’aide et de soutien pour l’équipe. Le CDS 5 n’aime ni le travail administratif ni la gestion des ressources humaines mais préfère s’investir dans des projets et accompagner les agents dans les projets. Ces propos nous ramènent à la notion de proximité du cadre de santé, déclinée plus haut. Et même si certaines tâches sont contraignantes comme la mise en place de projets qui heurtent les valeurs personnelles, les cadres de santé préfèrent être sur le terrain et avoir des contacts avec les professionnels de proximité. On voit donc ici que la façon de décliner les missions du cadre de santé est variable : les deux cadres qui abordent le contact avec le patient, sont ceux qui ont le moins d’ancienneté dans la fonction, soit 5 ans et 3 ans. De ce fait, on peut se demander si au fil des années de pratique, le cadre de santé ne s’éloigne pas des soins, que le temps de deuil de la profession d’infirmier correspond à un certain temps de pratique. 72 Cependant, le soin décrit par Walter Hesbeen comporte deux notions [50]. Celui-ci explique la différence entre le soin et les soins comme suit : Les soins ≠ du pluriel du soin Le soin ≠ du singulier des soins Ensemble d'actes et de tâches qui Etymologie : avoir le souci de ponctuent le quotidien. Porter une attention particulière à quelqu’un ou à quelque chose Contenu instrumental qui ponctue le → tu es important pour moi, j’ai donc le métier de chacun Diplôme souci de toi spécifique nécessaire effectuer des soins pour Pas de diplôme spécifique nécessaire pour effectuer le soin Qualité : qualité de ce qui est fait = qualité Qualité du soin = qualité de l’attention des tâches effectuées professionnels par les portée à la personne à qui on fait des soins Le cadre de santé n’est plus dans les soins mais dans le soin. Le soin de l’équipe soignante qu’il manage. Les propos des cadres, lorsqu’ils disent préférer les relations humaines au travail bureaucratique rejoignent donc une logique de soin. Jean-Marie Révillot, dans son cours dit que « le cadre ne va pas faire le deuil du soin, il va juste changer de place pour améliorer la qualité des soins »[16]. Cela confirme la posture du cadre de santé dont une des missions est l’organisation des soins. Les deux fonctions du cadre de santé sont également identifiées dans leurs propos mais il apparait que les cadres de santé ont une préférence pour la fonction d’encadrement. Il se pose alors la question de l’identité professionnelle du cadre de santé issu de la filière infirmière. Dans son cours concernant l’identité professionnelle, Madame Lucie Cros, doctorante en sociologie, définit l’identité professionnelle comme « une notion qui renvoie à la compréhension de la construction des individus » [51]. Elle dit qu’en sociologie, l’identité n’est pas donnée à la naissance mais elle se construit dès l’enfance et évolue tout au long de la vie. Elle donne une définition de Claude Dubar, sociologue : « L’identité est le résultat à la fois stable et provisoire, individuel et collectif, subjectif et objectif, biographique et structurel des divers processus de socialisation qui conjointement construisent les individus et définissent 73 les institutions ». Pour Madame Magalie Bonnet-Llompart, psychosociologue, l’identité professionnelle « est la résultante des interactions entre les individus en tant qu’acteurs, les groupes professionnels et le contexte professionnel » [52]. On peut donc s’interroger au sujet de l’identité professionnelle des infirmiers : celle-ci est issue de leur parcours et de l’institution mais également de leur histoire. Pour les cadres de santé, l’identité professionnelle est imprégnée de la formation infirmière. 4.2.2 Le cadre de santé, un médiateur L’hôpital est une institution où plusieurs professionnels œuvrent pour l’accueil du patient et la qualité des soins dispensés. Les professionnels sont issus de milieux différents et gravitent autour du service rendu aux patients. Le nombre d’interlocuteurs est proportionnel à la taille des établissements et collaborent les uns avec les autres. Dans ce contexte, la communication est essentielle. Le cadre y a un rôle prépondérant puisqu’il est à l’interface de tous ces professionnels. Les personnes rencontrées lors des entretiens abordent tous la notion de communication. Les soignants attendent du cadre de santé de pouvoir échanger, comme nous l’avons vu plus haut, mais aussi qu’il soit un médiateur entre la hiérarchie et surtout avec l’équipe médicale. Trois infirmiers attendent du cadre de santé qu’il soit un lien entre l’équipe soignante et l’équipe médicale. Pour l’IDE 2, le rôle du cadre « c’est faire un peu tampon avec les médecins [...] elle leur dit les choses ». De même, l’IDE 1 dit : « essayer de mettre un peu plus les médecins sur la même ligne [...] pour qu’on ait des conduites à tenir ». ». L’IDE 4 tient des propos identiques : « elle fait tampon quand les médecins veulent nous imposer des choses, elle va discuter avec eux ». Le CDS 2 confirme ces propos : « .. les relations avec les médecins : le cadre a une place de médiateur ... dire au médecin qu’on peut pas tout faire, comme des changements à 20h ». Le discours de l’IDE 3 évoque le lien entre les soignants, il dit « faire médiateur avec nos collègues.. recadrer ceux qui dépassent les limites ». Cet agent, en plus de la médiation évoque l’autorité du cadre de santé, qui sera développée plus loin. Pour l’IDE 4, issu d’une clinique privée « le cadre représente l’établissement ». Ce lien entre les soignants et les directions est repris par le CDS 2 : « on a vraiment un relais à faire entre l’administration et l’équipe dans un sens et un autre ». 74 Les professionnels rencontrés abordent surtout le rôle de médiation et peu le rôle de communication. Mais sans doute est-ce parce que je n’ai pas posé la question directement. Je constate donc que ces propos, au delà d'ne fonction de lien, sont bien des fonctions de médiation. Cela rejoint le rôle d’agent de liaison développé dans les 10 rôles du cadre selon Henry Mintzberg, dans la partie 2.1.4. Effectivement, le cadre de santé permet de relier l’environnement à l’organisation. Il est médiateur entre les soignants et l’équipe médicale, entre les soignants et la hiérarchie que celle-ci soit administrative ou technique. Il est également médiateur entre les agents de son équipe et comme le souligne le CDS 4, il est médiateur entre les générations présentes au sein d’une équipe soignante : « le cadre de santé a un rôle à jouer dans la mixité des équipes entre jeunes et anciennes dans l’équilibre à garder ». A ce stade, il me parait important de développer le management intergénérationnel. 4.2.3 Le management intergénérationnel Dans la partie conceptuelle, j’ai développé plusieurs types de management. Les entretiens de terrain m’amènent à développer une piste de réflexion supplémentaire qui est celle du management intergénérationnel. En effet, le CDS 4 dit clairement lors de l’entretien que pour lui, un bon cadre doit savoir adapter son management aux situations mais aussi aux générations. Définition de la génération : Selon le dictionnaire Larousse en ligne, une génération est un : « ensemble de personnes vivant dans le même temps et étant à peu près du même âge » [13]. Jacques Lambert, psychosociologue et systémicien, donne une définition dans son livre " management intergénérationnel " qui est la suivante : « une génération va pouvoir être définie comme étant constituée d’individus partageant les mêmes traits et valeurs culturels, intégrés par eux au moment de leur enfance et de leur jeunesse, et ce en relation étroite avec leur époque et les influençant tout au long de leur vie » [53, p.3]. 75 Pour différencier les générations, Jacques Lambert s’appuie sur une typologie définie par Jean-Luc Excousseau, sociologue et sémiologue. Pour lui, la période historique que vit la génération dans sa jeunesse l’influence dans l’élaboration de son système de valeurs. Jacques Lambert a retenu le découpage proposé par Jean-Luc Excousseau car il correspond à la réalité managériale des organisations. Il attribue une couleur à chaque génération pour éviter le stéréotype de l’âge [53, p. 8] : o génération "jaune" pour ceux qui sont nés entre 1904 et 1934 o génération "verte" pour ceux qui sont nés entre 1934 et 1964 o génération "bleue" pour ceux qui sont nés entre 1964 et 1974 o génération "fuchsia" pour ceux qui sont nés entre 1974 et 1994. Sur ces quatre générations, trois cohabitent actuellement dans le monde du travail. Il est donc intéressant de les décrire. La génération verte (ou génération "baby-boomers") Les membres de cette génération ont connu une extension économique et des progrès technologiques. L’environnement social est influencé par la prospérité économique et l’émancipation de la femme. Ses valeurs résident autour de la quête de l’épanouissement personnel et de la recherche du pouvoir et de l’argent. Alors, intégrer un groupe ? soit ! A condition de ne pas y perdre son âme [53, p. 91]. Le groupe représente « un soutien, un élément de sécurisation favorisant leurs propres expression et épanouissement » [53, p. 92]. Pour cette génération, le travail est une préoccupation centrale. Pour qu’ils acceptent le changement et les nouveautés, ils faut opter pour le management participatif [53, p. 96]. La génération bleue ou génération " X " Cette génération est une génération de transition qui a connu le début du chômage, le SIDA, Tchernobyl, la vache folle, le sang contaminé, l’effondrement du mur de Berlin [53, p. 102]. Sa valeur principale est la " survie " : ses membres savent qu’ils auront besoin de se battre pour rester "employables ". Leurs caractéristiques sont le pragmatisme, l’autonomie et l’adaptabilité [53, p. 103]. Ils savent que leur niveau socioéconomique est en recul et qu’il faudra mettre de l’argent de côté pour préparer la retraite. Ses valeurs sont la solidarité, l’authenticité, la rigueur, la fidélité, le respect [53, p. 105]. Son rapport au travail est un rapport alimentaire [53, p. 118]. Le travail permet 76 de financer leur vie et cette génération parle d’équilibre entre vie privée et vie professionnelle. Pour cette génération, la reconnaissance sera un moteur de motivation. Les membres de cette génération se situe dans des rapports " donnantdonnant " [53, p. 121]. L’objectif managérial sera la coordination en impliquant les agents dans des responsabilités et en favorisant la transmission des connaissances et des informations [53, p. 125]. Cette génération se retrouve dans le management coordinateur. La génération Fuchsia ou la génération " Y " « Les membres de cette génération sont nés en pleine société de l’incertitude » [53, p. 131]. Cette génération a repris les caractéristiques des générations précédentes pour les accentuer. Cette génération a vu l’explosion des techniques de l’information et de communication. Leur contexte est frappé par la précarité familiale et la réforme des 35 heures. Les valeurs de ses membres se caractérisent par la soif de découvertes et de nouveautés ainsi que par le mélange des genres. Cette génération va se construire individuellement avec ses propres repères, ses valeurs et ses propres croyances [53, p. 132]. Cette génération est plus mobile, moins soumise aux traditions et plus individualiste. On parle aussi d’absence de limite, d’épicurisme et d’immédiateté [53, p. 136]. En ce qui concerne le travail, les membres de cette génération attendent de varier les expériences [53, p. 151]. La notion d’appartenance collective est importante comme la notion de plaisir et d’imprévu, de hasard. L’objectif managérial sera de les fidéliser et de répondre à leurs attentes. Comme cette génération ne se projette pas trop loin dans l’avenir, il s’agira de fixer des objectifs à court et à moyen terme. Jacques Colombat précise que le cadre de santé doit leur donner la possibilité de s’impliquer. [53, p. 152] Une quatrième génération arrive au travail, la génération " Z " Le livre de Jacques Colombat datant de 2010, la génération " Z " n’y est pas décrite. Mais ses membres étant nés après 1995, certains d’entre eux arrivent maintenant dans le monde professionnel. Pour Ambre Gestin, cadre de santé, « cette génération est née et vit avec Internet. Plus à l’aise dans l’échange virtuel que dans le contact direct, elle a un goût prononcé pour le collectif » [54]. Elle dit également que cette génération n’aime pas le travail solitaire mais qu’elle est très au fait des réalités économiques et qu’il va falloir réussir à les impliquer. Créatifs et enthousiastes, cette implication pourra être un atout pour les équipes. Il appartient au manager de leur laisser une place. 77 Le cadre de santé assure le rôle de médiateur, d’agent de liaison et de négociateur entre les générations. Comme le dit le CDS 4, la prise en compte de la composante générationnelle dans le mode de management parait de ce fait indispensable. Cette composante, n’a été citée précisément que par le CDS 4, cependant, elle a été abordée indirectement dans certains discours. Ainsi, le CDS 5 dit qu’il attend de son équipe « un travail collectif parce que on ne peut pas travailler seul [...] il faut travailler avec tout le monde, jeunes et moins jeunes, chacun est différent et ces différences enrichissent le travail collectif ». L’IDE 5, qui fait partie de la génération " Y" dit au sujet du rôle du cadre de santé que « c’est à elle d’organiser l’accueil des nouvelles et leur proposer un tutorat » et que pour elle la proximité du cadre de santé « est une ressource ». Cette notion rejoint les propos de Jacques Lambert : « des enquêtes récentes montrent combien le sens que l’on donne à son travail prend plus d’importance pour les membres des jeunes générations que pour leurs ainés ». Le CDS 4 donne aux plus jeunes de son équipe la possibilité de s’impliquer, cela a été le cas lors de l’informatisation du service. Cette jeune génération étant très à l’aise avec les nouvelles technologie, elle peut coopérer avec les générations précédentes. Le CDS 4 le verbalise bien : « c’est une équipe qui participe [...]comme quand on mis l’informatique en place [...] et là, il y a eu de l’entraide, c’est les jeunes qui montrent aux anciennes et pour les soins, c’est le contraire ». Cela prouve que les jeunes générations savent reconnaitre l’expertise des anciennes et en contre partie leur apporter leur expérience des nouvelles technologies. On pourrait donc affirmer qu’une équipe soignante est cohérente si elle est composée de plusieurs générations. C’est au cadre de santé d’y être attentif au moment des recrutements afin de mixer les compétences dans l’équipe. A lui également de favoriser le tutorat des nouvelles par les anciennes et d’organiser le travail afin que les générations se rencontrent lors des différents postes. Il lui faudra pour cela se positionner et savoir faire preuve d’autorité. 4.2.4 Le cadre de santé et l’autorité Dans la partie concernant les deux fonctions du cadre de santé, il a déjà été établi que les soignants attendent du cadre de santé que celui-ci sache se positionner pour affirmer son autorité. Cette notion est souvent abordée dans les discours des personnes interrogées. Pour l’IDE 1, le cadre de santé est quelqu’un « qui met les 78 règles au sein de l’équipe pour que tout le monde puisse respecter les mêmes règles », plus loin elle utilise le mot " cadrer " pour parler du " recadrage " : « ... dans les façons de faire et reprendre certaines choses, si certaines infirmières oublient certains côtés du travail... ». Pour l’IDE 4, le cadre « a un rôle de chef, de management, ce qui est important, c’est de tenir l’équipe ». On sent ici que les soignants ont besoin de repères et que c’est au cadre de santé de les donner. Cela rejoint les propos de Walter Hesbeen lorsqu’il évoque la position au cadre de santé, « Ce compagnon de voyage dispose d’une autorité, celle qui conduit à donner des repères pour se sentir rassurés et pour éviter de se perdre » [14, p 90]. L’ensemble de ces propos m’amène donc à définir l’autorité du cadre de santé et le pouvoir que cela lui confère. L’étymologie du mot autorité est de source latine et vient de Augere, c’est à dire « celui qui entreprend sous des augures favorables » et de Auctor : « celui qui fait croitre » Le Larousse en ligne définit l’autorité comme suit : « pouvoir de décider ou de commander, d’imposer ses volontés à autrui » [13]. L’encyclopédie Universalis donne la définition suivante : « l’autorité est le pouvoir d’obtenir, sans recours à la contrainte physique, un certain comportement de la part de ceux qui y sont soumis » [55]. Cette définition peut être complétée par celle donnée par Chantal Delsol dans " Autorité, que sais-je " : « l’autorité est un phénomène social traduisant un mode de vivre ensemble. Les sociétés ne fonctionnent pas d’une addition de décisions ou d’actes individuels mais d’œuvres collectives » [56, p. 6]. Le terme d’ " autorité " pourrait être assimilé à des connotations péjoratives car il invoque la discipline et une image caricaturale de l’armée. Cependant, si on distingue " l’autorité " de " l’autoritarisme ", la notion d’autorité prend du sens dans la fonction du cadre de santé. En effet, " l’autoritarisme " est définit par le Larousse en ligne comme suit : « conception ou pratique autoritaire du pouvoir (l’autoritarisme se traduit notamment par la primauté de l’exécutif et la restriction des libertés politiques) » [13]. Le cadre de santé détient donc une autorité qui lui est conférée par sa fonction. Cette autorité relève de la fonction hiérarchique et lui permet de diriger, coordonner les activités des agents sous sa responsabilité. L’autorité donne au cadre de santé le pouvoir de définir des règles, des conduites à tenir et de poser un cadre. Il est le garant des normes à respecter. Ces aspects sont exprimés par les professionnels rencontrés 79 et on note dans leurs propos qu’ils attendent du cadre de santé que celui-ci fasse preuve d’autorité. Il faudra cependant que cette autorité soit acceptée par tous les agents que le cadre de santé manage. Cela rejoint les propos de Yves Sintomer, docteur en sciences politiques, qui cite la philosophe Hannah Arendt : « l’autorité, si elle implique elle aussi une relation hiérarchique stable, où la place de chacun est définie sur un axe vertical, suppose en même temps une reconnaissance de la part de ceux sur lesquels elle s’exerce » [57]. L’autorité ne devient donc légitime que si elle est reconnue et acceptée. Le sociologue Max Weber indique que la légitimité de l’autorité viennent de trois sources [57 ] : la tradition : elle est le fruit de l’héritage culturel, comme par exemple le père de famille. le charisme : l’autorité est légitimée par les qualités et le caractère exceptionnels d’une personne. la raison : l’autorité du chef est fondée sur la rationalité, les connaissances et les compétences reconnues par le groupe. Cette théorie permet de supposer que l’autorité du cadre de santé peut être reconnue par son diplôme d’une part mais également par sa positon dans l’institution. Cela lui confère le pouvoir de prendre des décisions, de commander et d’être respecté. Toutefois, il faudra que le cadre de santé soit attentif aux déviances. Faire preuve d’excès d’autorité pourrait le faire basculer dans l’autoritarisme. En effet, l’autorité du cadre de santé est personnelle et dépend de sa vision. Il semble donc important qu’il y ait une hiérarchie également pour le cadre de santé afin que le cadre soit posé pour lui aussi. A ce stade, il me parait intéressant de confronter les propos des cadres de santé à ceux des soignants. Pour les cadres de santé, il apparait qu’elles attendent que les soignants sous leur responsabilité respectent leur autorité. Le CDS 2 l’exprime dans ses propos : « je suis bien positionnée mais pour faire court, je suis la chef » alors que le CDS 3 parle davantage du respect de sa fonction : « j’attends du respect pour ma fonction et la reconnaissance de mes compétences ». Les propos du CDS 1 rejoignent davantage ceux des infirmiers, il dit que « le cadre, il est là pour que l’équipe 80 fonctionne bien [...] il est là pour faire appliquer les règles [...] c’est le pivot de l’équipe ». L’autorité est donc exprimée principalement dans la capacité du cadre à se positionner et à poser des jalons. Cette autorité montre la relation des soignants avec la hiérarchie et certains soignants attendent un management positionné et investi. Ces propos montrent que la notion d’autorité est subjective donc qu’elle dépend de la vision de chacun. Il faudra cependant que, pour asseoir son autorité, le cadre de santé agisse avec équité et respect, c’est à dire qu’il adopte un management bientraitant. 4.3 La bientraitance 4.3.1 Le paradigme du personnel interrogé Lorsque je demande aux cinq cadres de santé de donner une définition courte de la bientraitance, les définitions se rejoignent pour donner une définition proche de celle donnée par la HAS, que je rappelle ici : « la bientraitance est une démarche globale dans la prise en charge du patient, de l’usager et de l’accueil de l’entourage visant à promouvoir le respect des droits et libertés du patient, de l’usager, son écoute et ses besoins, tout en prévenant la maltraitance. Cette démarche globale met en exergue le rôle et les interactions entre les différents acteurs que sont le personnel, l’institution, l’entourage et le patient, usager. Elle nécessite un questionnement tant individuel que collectif de la part de tous les acteurs ». Tous les cadres interrogés sont unanimes sur une valeur : le respect. Le respect est défini par le dictionnaire comme un « sentiment de considération envers quelqu’un et qui porte à le traiter avec des égards particuliers » [13]. Les différents prismes varient selon les personnes : Le CDS 1 parle de « mot à la mode », ce qui rejoint le néologisme évoqué dans la partie conceptuelle. Cependant, cette personne rajoute : « c’est le bon sens qu’un soignant soit bientraitant, je n’imagine pas qu’on puisse faire le métier d’infirmière et 81 être maltraitant, on s’est mis à dire ce mot parce que justement, ce sont les conditions de travail qui font qu’on devienne maltraitant ». Par ces propos, ce cadre de santé voudrait-il dire que si l’on a la vocation pour le métier d’infirmière, il est impossible de ne pas être bientraitant ? Et si on ne l’est pas, c’est parce que les conditions de travail ont évoluées et sont devenues difficiles. En plus du respect des personnes, le CDS 2 dit qu’il faut également traiter les situations avec respect. Pour lui, la bientraitance passe également par l’écoute. Cependant, il précise que « la bientraitance pour les patients, ce n’est pas un souci que j’ai, j’ai une équipe qui fonctionne très bien, très solidaire, donc ça favorise la bientraitance, on s’occupe bien des patients ». On peut donc comprendre ici, que la cohésion d’équipe favorise une prise en charge bientraitante des patients. Et que toute situation mérite qu’on l’étudie avec respect. Pour le CDS 3, « la bientraitance, ce n’est pas être maltraitant [...] ça passe par le respect, la dignité, [...] c’est la politesse, être équitable... » Cette définition va à l’encontre de certaines définitions de la littérature qui disent que la bientraitance est plus que le contraire de la maltraitance. Cependant, comme il rajoute plus loin que cela passe par des valeurs qu’il cite, on peut se rendre compte que sa définition va au-delà du contraire de la maltraitance. Le CDS 4 a déjà effectué des travaux au sujet de la bientraitance, notamment son travail de recherche à l’institut de formation des cadres de santé. Son approche est donc plus globale et se rapproche des définitions de la littérature. Cette personne rajoute : « la bientraitance, c’est un super sujet, c’est un état d’esprit, il y a une notion de respect et c’est un peu un entonnoir, ça part de la direction vers les employés et ensuite ça va aux soignants et aux patients». On remarque que pour lui la bientraitance part de l’institution et englobe tous les personnels pour favoriser la bientraitance du patient. Je me pose donc la question de la bientraitance du cadre de santé de la part de la hiérarchie. Cela pourrait mériter réflexion... et devenir le sujet d’un travail de recherche. . Ce qui interroge également, c’est que les 2 IDE rencontrés dans le service managé par le CDS 4 tiennent des propos identiques, sans que j’ai prononcé le mot de bientraitance dans mes questions. 82 A la fin de l’entretien, l’IDE 4 rajoute : « je trouve que c’est bien de travailler sur la bientraitance, la bientraitance, ça doit partir d’en haut, de la direction et aller jusqu’au patient ». Et l’IDE 5 dit : « je pense que la bientraitance, ça va dans tous les sens... ». De ce fait, je suis amenée à penser que le cadre de santé de cette équipe impulse une notion de bientraitance. Mais que lui aussi en est destinataire, car j’ai retrouvé des propos du directeur de l’établissement en question dans un ouvrage traitant du sujet. D’autre part, ce cadre de santé, en ayant déjà réfléchi à la thématique, y est sans doute sensible. Cela amène à évoquer la formation des différents membres d’une institution. En effet, si ceux-ci y sont sensibilisés, la prise en charge des patients seraitelle de meilleure qualité ? Les propos du CDS 5 rejoignent, en plus du respect, des propos relevant de la loi du 4 mars 2002 concernant les droits des patients. Elle précise : « ...c’est que le patient soit au centre de nos préoccupations, qu’on se questionne en équipe, qu’on communique correctement, qu’on respecte ses croyances, ses besoins, religieux et autres [...] qu’on respecte ses allées et venues [...] qu’on soit dans les clous par rapport à la loi de 2002 ». En amont, ce cadre de santé m’a confié avoir travaillé sur l’élaboration d’une charte de la bientraitance. Ceci pourrait expliquer son approche globale en regard de la législation. Je peux donc affirmer que les définitions des cadres de santé interviewés sont complémentaires, et que la notion de respect domine. A ce stade, je souhaite savoir si la bientraitance est déclinée dans le management. 4.3.2 La bientraitance managériale Bien traiter les professionnels sous sa responsabilité semble être une notion incontournable si le cadre de santé souhaite promouvoir une qualité de vie au travail satisfaisante pour les agents qu’il manage. Pour les cadres de santé, la bientraitance managériale comporte plusieurs dimensions qui passent par des valeurs : le respect La définition du respect a été déclinée dans la partie précédente, et lorsque l’on demande aux cadres de santé ce qu’évoque pour eux la bientraitance managériale, ils sont unanimes sur cette notion. Pour exemple, les dires du CDS 5 : « la bientraitance managériale, ça commence déjà par le respect ». 83 Plusieurs formes de respect sont citées : la politesse : le CDS 1 dit : « je dois leur parler de façon respectueuse », plus loin, il dit que « cela commence par dire " bonjour ", " au-revoir ", " merci " ». le respect du planning : cette notion a déjà été abordée dans la qualité de vie au travail, mais les CDS 2,3,4 disent que la bientraitance managériale passe par le respect du planning. Les propos du CDS 2 le confirment : « il faut aussi respecter le planning, c’est tellement important, ça touche à la vie privée ». Ces dires sont confirmés par le CDS 4 : « le planning, ça fait partie de la bientraitance, ça compte beaucoup, pouvoir concilier vie privée et vie professionnelle, c’est ce qui est le plus difficile dans ce métier ». Le respect de façon plus globale, dans le quotidien, comme décliné par le CDS 5 : « et puis, il y a le respect, faire ce qu’on peut, voilà, avoir les bons gestes, les bons mots, les bons comportements, ne pas être à risque ». Les cadres de santé parlent du respect envers les agents mais aussi au travers des agents envers les patients : le respect au travers de l’élaboration du planning : le CDS 2 dit qu’il est attentif de ne pas mettre les agents en difficulté par un planning non réfléchi : « je fais attention en faisant les planning, par exemple, ne pas mettre les jeunes ensemble ». Elle est donc non seulement attentive à ne pas mettre les professionnels en difficulté mais également à la répartition des compétences pour une meilleure prise en charge des patients. L’équité En ayant une volonté d’être équitable, le cadre de santé va permettre aux soignants de ne pas ressentir d’injustice. Le CDS 5 l’exprime plusieurs fois : « le manager [...] doit avoir la plus grande des équités, enfin, si on peut être équitable, considérer les individus mais que chaque individu ait sa part sans pour autant léser les autres ». Le CDS 4 rejoint ces propos : « c’est faire pareil pour tout le monde, ne pas faire de favoritisme ». Pour le CDS 2, l’équité passe par une juste répartition des compétences sur plusieurs services d’un pôle : « évaluer la charge de travail pour pouvoir équilibrer, demander du renfort si besoin ou alors donner du renfort aux voisins ... ». Elle donne l’exemple de ce qui est pratiqué dans le pôle dans lequel elle évolue : « avec ma 84 collègue, on évalue [...] et après on équilibre [...], c’est de la bientraitance pour les soignants, de regarder la charge de travail et d’équilibrer ». Cette pratique existe également dans les cliniques, le CDS 4 en donne l’exemple : « quand il y a une augmentation de la charge de travail dans le service voisin, on demande de mutualiser, de s’entraider [...] quand on est cadre d’astreinte l’après-midi, on passe dans les services, et on crée la culture de l’entraide [...] petit à petit, ça s’installe » Cela demande une mise en place d’une politique de mutualisation des compétences en amont, il s’agit là d’un travail à réaliser en groupe cadre. Cela est pratiqué dans les institutions, mais demande que les cadres accompagnent les agents dans ce sens. En effet, demander aux agents d’aller travailler dans un service voisin, sans encadrement préalable, peut être source d’insécurité et donc entrainer une prise en charge difficile, autant pour le soignant que pour le patient. L’IDE 2 en a parlé lorsque j’ai abordé l’épanouissement au travail : « ... parce que le truc récent, c’est qu’on doit remplacer dans l’autre unité, après, c’est les mêmes pathologies, les mêmes médecin alors je peux aller travailler à côté mais je ne pourrais pas aller dans un autre service du pôle [...], je ne pourrais pas, je ne vais pas savoir comment faire, je ne me sentirais pas en sécurité ». En plus de manque de sécurité qu’elle pourrait ressentir en devant remplacer dans un service sans encadrement préalable, cette infirmière exprime que cette pratique engendrerait un sentiment de non reconnaissance : « on devient un peu des pions qu’on déplace ». Pour que les compétences puissent être réparties de façon équitable, il faut donc réaliser un travail permettant la mise en place d’une politique de mutualisation au sein des pôles et des établissements. Ce sujet pourrait faire l’objet d’un travail de recherche à part entière mais faire participer les agents concernés à la réflexion est du domaine du management participatif et est également une forme de management bientraitant. La reconnaissance Déjà abordée dans la qualité de vie au travail, la notion de reconnaissance revient dans le thème de la bientraitance managériale. En effet, le CDS 3 dit : « je n’ai pas parlé de la reconnaissance, c’est ça la bientraitance managériale, la reconnaissance du travail réalisé, que ce soit le mien par mes supérieurs, par l’équipe soignante aussi et par les médecins. Et aussi la reconnaissance de l’équipe soignante par moi, par les médecins et aussi par le cadre supérieur ». Le CDS 1, qui travaille dans le même pôle que le CDS 3 précise également que « la bientraitance managériale [...], je m’attache à donner du positif [...] c’est important de donner des retours positifs ». 85 On retrouve ici le besoin de reconnaissance, celle-ci se décline de deux façons : la reconnaissance du travail, donc des compétences et la reconnaissance des personnes. Donner du sens au travail Donner du sens, signifie comprendre pourquoi une action est mise en place, une décision est prise. Plusieurs définitions du mot " sens " sont disponibles, je choisi celle qui correspond au thème évoqué : « raison d’être, valeur, finalité de quelque chose, ce qui justifie et l’explique » [13]. Le cadre de santé peut donner du sens en expliquant les décisions, comme évoqué par le CDS 3 : « on ne peut pas toujours répondre favorablement à une demande, mais quand on explique pourquoi on ne peut pas répondre favorablement, on le comprend mieux ». Pour le CDS 2, le cadre de santé peut apporter une nouvelle vision au sujet de la prise en charge des patients : « on donne du sens pour la prise en charge des patients » et plus loin : « c’est vraiment le sens du travail et les conditions de travail qui entrent en jeu dans la bientraitance ». L’IDE 1 exprime ce besoin lorsqu’elle dit : « on n’a pas forcément les même visions, en tant que cadre, elle peut donner des pistes sur certaines prises en charge ». Des échanges informels peuvent être porteurs de sens, comme lors du partage d’un moment de convivialité. Cela est soulevé par le CDS 3 lorsqu’il dit : « on échange de problématiques comme le patient [...] comme pendant "le café" mais je suis toujours intégrée et là, c’est important ». On pourrait déduire ici que comprendre l’utilité de son travail lui donne du sens et qu’aider à comprendre cette utilité fait partie de la bientraitance managériale. Cependant, cette notion étant subjective, il me parait indispensable que les professionnels s’interrogent sur ce qui est bien pour le patient tout en respectant l’éthique soignante. Pour que cette réflexion puisse avoir lieu, le rôle du cadre de santé sera de favoriser les conditions optimales de travail et d’être de et à proximité pour pouvoir agir au bon moment. La proximité du cadre de santé Comme pour la reconnaissance, la proximité du cadre de santé est également évoquée dans la bientraitance managériale. Elle n’est pas verbalisée en tant que telle, mais les discours mettent en exergue cette nécessité de proximité managériale. Le 86 CDS 2 dit : « c’est quand même l’intérêt, pour les cadres, de savoir les malades qui sont dans les lits ». Il dit cela concernant les prises en charges difficiles évoquées plus haut, mais comment peut-il savoir qui occupe les lits s’il n’est pas à proximité ? Il en est de même lorsqu’il évoque la répartition des compétences : en étant absent du service, il ne pourra pas évaluer la charge de travail. Dans le même esprit, le CDS 5 dit, lorsque je lui demande de définir la bientraitance managériale : « une équipe qui souffre, vous allez le voir tout de suite [...] donc l’idéal, d’une part, c’est repérer si ça ne va pas dans l’équipe, de par des conflits qui peuvent éclater ou autre [...] enfin, il faut être là quoi ! » Ces propos évoquent bien le besoin de présence physique du cadre de santé. Car en étant physiquement présent, il pourra observer les agents et l’organisation du travail. A ce sujet, Jean-Marie Révillot cite Yvan Sainsaulieu qui dit que : « l’incontournable nécessité d’une force relationnelle du cadre de santé de proximité qui justifie chez ce dernier, d’être juste à l’écoute, actif et disponible avec l’équipe, une sorte de capitaine ou de chef d’orchestre, à la fois discret et présent » [17]. En résumé, il apparait que la bientraitance managériale passerait par des valeurs comme le respect, l’équité, la reconnaissance. En alliant ces valeurs au sens donné au travail et à la notion de proximité, le cadre de santé sera dans un management bientraitant. Les notions évoquées dans la qualité de vie au travail et dans la bientraitance managériale sont voisines voire identiques. Il semblerait que les deux concepts soient étroitement liés, que le management au travers de la bientraitance influe sur la qualité de vie au travail. On peut maintenant se poser la question, de ce qui favorise la prise en charge bientraitante des patients. 4.3.3 La prise en charge bientraitante des patients La bientraitance a été déclinée dans la phase conceptuelle. J’en retiens une démarche globale dans la prise en charge du patient. Les soignants étant au plus près des patients, quelles sont les clés d’une prise en charge de qualité, favorisant la bientraitance. Le management du cadre de santé a-t-il une incidence ? C’est ce que je cherchais à savoir lors des entretiens de terrain. Lorsque j’abordais l’incidence du quotidien sur la prise en charge des patients, les réponses ont été unanimes dans ce sens. 87 L’IDE 1 exprime cette idée lorsqu’elle dit : « si on arrive au travail avec, enfin en se disant qu’avec la cadre ça va être compliqué, qu’on a une relation compliquée avec la cadre, qu’on va manquer de matériel, qu’on n’a pas de personnel, ben, forcément on va être moins bien avec les gens ». En plus de la relation avec son supérieur hiérarchique, cette infirmière évoque le manque de matériel, et l’absentéisme comme condition à une bonne prise en charge des patients. Plus loin, elle rajoute : « on va être obligé de prendre moins de temps ... moi, des fois, j’ai l’impression d’être qu’une technicienne » et encore plus loin, elle précise ce qu’une telle situation va représenter pour le patient : « ... en me disant "pourvu qu’ils ne me posent pas de questions, comme ça je ne perdrais pas de temps ", les gens, ils n’ont pas besoin de ça ». Elle évoque également la notion de sens, lorsqu’elle dit que si le cadre de santé demande du personnel en renfort et n’en obtient pas, si elle l’explique, cela ira mieux : «après, si jamais il en demande (du renfort), on le sait et il nous en parle et s’il n’arrive pas à avoir quelqu’un, au moins il aura essayé et nous on réagit autrement mais si on sait qu’il n’a rien fait, alors nous on n’est pas bien et c’est le patient qui trinque ». L’IDE 4 parle plus particulièrement de la notion de bien-être : « si on n’est pas bien au boulot, on n’est plus bien et on n’a pas envie de travailler alors, c’est le patient qui va en subir les conséquences ». L’IDE 3 tient des propos identiques : « ... quand on se sent bien, forcément nos services à la personne seront meilleurs ». Pour l’IDE 2, le quotidien a également une incidence dans sa prise en charge, elle dit que lorsque la charge de travail augmente on est plus expéditif. En plus de propos qui rejoignent ceux de l’IDE1 et 3 concernant le matériel, les effectifs et son bien-être, elle parle du cadre de santé sans que je l’ai cité dans ma question : « si elle nous évalue tout le temps, on a une pression et alors on est plus à cran ». Cela renvoie à un besoin d’autonomie. A ce stade, j’ai besoin de compléter ce concept abordé dans la partie 2.2.3. par une définition : L’autonomie est définie comme suit par le Larousse en ligne : « situation d’une collectivité, d’un organisme public dotés de pouvoirs et d’institutions leur permettant de gérer les affaires qui leur sont propres sans interférence du pouvoir central » [13]. Cette définition peut être ramenée à une infirmière en charge d’un secteur de soin. En effet, la gestion des patients sous sa responsabilité lui appartient, grâce à son diplôme et à ses compétences elle peut prendre en charge des patients. Le " pouvoir central ", qui symbolise le cadre de santé en charge de l’organisation et de la coordination des 88 soins, doit lui laisser gérer son travail en toute autonomie. Pour pousser l’analyse un peu plus loin, je dirais que le cadre de santé peut laisser une autonomie aux soignants à condition qu’il ait confiance et qu’il reconnaisse les compétences des soignants. Cela est confirmé dans les propos de Delphine Sautour, cadre de santé, dans son article paru dans cadre de santé.com, : « l’autonomie des soignants n’est possible que si le cadre leur donne une place, s’il les reconnait et s’il les respecte » [58]. L’avis de l’IDE 5, récemment diplômée, rejoint les IDE 3 et 4, cependant elle dit que pour elle, « la bientraitance, ça va dans tous les sens, moi je suis nouvelle, je sais que l’équipe me respecte, me considère comme une soignante et du coup je vais être bientraitante avec les patients ». Elle aborde ici la notion de reconnaissance par ses pairs, notion sans doute essentielle lorsque l’on vient d’obtenir le diplôme et qu’on entre dans la vie active. Cela confirme la définition de Patrice Dubourg développée dans la partie 2.2.3 lorsqu’il dit que « ... cette autonomie ne se décrète pas, elle est la résultante d’un processus d’évolution ... ». La prise en charge bientraitante des patients par les soignants résulterait donc d’un processus où le management et l’encadrement du cadre de santé ont toute leur place. En résumé, il apparait que si les agents sont traités avec respect, ils seront plus disponibles avec les patients et pourront ainsi contribuer à une prise en charge de qualité. Il parait utile que le cadre de santé définisse ce qu’englobe la notion de respect dans le management. A ce stade, je souhaite citer une phrase lue ou entendue lors de ce travail de recherche, mais que je ne peux plus situer : « la bientraitance managériale n’est pas de la gentillesse mais du professionnalisme » et j’aimerais ajouter, comme le disait le CDS 4 : « la bientraitance est un état d’esprit ». 89 SYNTHESE ET RETOUR A L’HYPOTHESE __________________________________ 5 Synthèse et retour à l’hypothèse Après avoir analysé les entretiens menés lors de l’enquête de terrain, je vais dans un premier temps synthétiser les idées prédominantes ce qui va permettre de pouvoir ensuite les confronter à l’hypothèse de départ. 5.1 Synthèse de l’analyse Je me suis dans un premier temps interrogée sur la thématique de la qualité de vie au travail. Il apparait que l’évolution des conditions de travail s’est faite au fil des réformes. Le travail en milieu hospitalier a changé, les conditions techniques se sont améliorées mais parallèlement les organisations ont subi une sorte de " décentralisation " à l’image des pouvoirs publics. La qualité étant une notion incontournable, elle appelle le contrôle et ce contrôle doit être pratiqué au plus près de l’activité soignante. Ce qui augmente la charge de travail. L’évolution des technologies a fait son entrée à l’hôpital, cela facilite les tâches administratives et techniques mais éloigne les infirmières du lit du patient. L’environnement économique de l’hôpital est à l’image de l’ambiance économique générale : les pouvoirs publics n’accordent pas de budget supplémentaire à la santé et on mis en place un programme de réduction des coûts. Le titre I du budget, concernant les salaires des employés, n’a pas été épargné. Cela entraine des absences pour congé de longue durée (maladie, maternité) non remplacées. Les agents toujours d’avantage sollicités s’épuisent et sont à leur tour en arrêt de travail. Le rythme de travail devient intensif dans presque tous les secteurs. Cependant, la qualité de vie au travail à l’hôpital reste une priorité gouvernementale. En témoignent les définitions données par l’Agence Nationale pour l’Amélioration des Conditions de Travail. Malgré un tableau sombre concernant les conditions économiques, le cadre de santé peut promouvoir la qualité de vie au travail. Pour cela, il dispose de plusieurs leviers : La reconnaissance, que le cadre de santé peut décliner sous plusieurs formes : reconnaissance par la hiérarchie, par le biais de la mise à disposition à l’équipe soignante des questionnaires de sortie des patients, par le fait de connaitre et de s’intéresser au travail des agents ou de leur permettre des perspectives de formation ; 91 Le management participatif : L’amélioration des pratiques passe par ce type de management, impliquer les agents dans les projets permettrait qu’ils se sentent davantage concernés ; Etre attentif lors de l’élaboration des plannings de travail : malgré le manque de personnel, élaborer le planning de travail des soignants en tenant compte de leurs besoins permet de respecter leur vie privée. Cela nécessiterait d’impulser une " politique " d’élaboration des plannings avec un système respectant la loi du " donnant/donnant " : c’est à dire que les soignants indiquent quand ils sont disponibles et quand ils souhaitent avoir des congés ; Pérenniser la cohésion d’équipe : bien organiser le travail en amont, agir de manière équitable faire participer les soignants et encourager des temps d’échange et de convivialité sont autant de conditions nécessaires pour qu’une bonne ambiance soit garantie dans une équipe soignante. Une bonne ambiance permettra une meilleure cohésion et va assurer un prise en charge tendant vers la qualité. Pour assurer une qualité de vie au travail satisfaisante, il semblerait que le cadre de santé doive adapter son style de management. Savoir jongler avec les deux fonctions du cadre de santé décrites par Jean-Marie Révillot, à savoir la fonction d’encadrement et la fonction de management est une posture qui relève de l’éthique du cadre de santé. A cela, il lui faudra rajouter une fonction de médiation, avec l’équipe pluridisciplinaire mais également avec la hiérarchie et les différentes directions. C’est à lui d’assurer l’interface entre toutes les personnes gravitant autour du patient. Pour cela, il a été établi lors des entretiens de terrain qu’il va devoir faire preuve d’autorité. Pas d’autoritarisme, mais bel et bien de l’autorité qui lui est conférée par son statut. C’est à dire de poser un cadre afin que les soignants aient des repères et puissent suivre une ligne de conduite. Cette ligne de conduite devrait mener à la bientraitance des patients. Bien plus que le contraire de la maltraitance, la bientraitance est une démarche qui consiste à traiter autrui en s’appuyant sur des valeurs comme le respect, l’équité, la dignité et qui commence par la politesse. La bientraitance passe également par le management du cadre de santé. Il a été établi lors des entretiens que le quotidien des soignants est lié au management, et que ce quotidien peut avoir une influence sur la prise en charge des patients. En effet, si le cadre de santé met son management en adéquation avec les valeurs citées 92 ci-dessus, en sachant être présent et reconnaitre ses collaborateurs, il pourra instaurer un climat de confiance. Ainsi, les soignants viendront au travail sans craindre la hiérarchie et pourront être plus à l’écoute des patients et décliner des valeurs identiques dans leurs soins. 5.2 Retour à l’hypothèse A ce stade, je rappelle mon hypothèse : La prise en charge bientraitante des patients par les soignants est influencée par la qualité de vie au travail qui dépend du type de management du cadre de santé Les entretiens menés sur le terrain auprès de cadres de santé et d’infirmières d’origines professionnelles variées me permettent de confirmer partiellement l'hypothèse. En effet, il a été établi que la qualité de vie au travail est vecteur de soins bientraitant envers les patients. Cependant, le cadre de santé ne pourra pas, à lui seul, être le garant de la qualité de vie au travail. Son rôle a été démontré, et son type de management devra s’adapter aux situations. Mêler des valeurs comme le respect et l’équité seront source de bientraitance managériale tout en menant ses actions avec l’autorité que lui confère son statut. Le cadre de santé est un pivot mais aussi un médiateur entre une logique économique et une logique soignante. Il est cependant nécessaire que le cadre de santé puisse transmettre les conditions de travail à sa hiérarchie afin que celle-ci puisse en rendre compte aux pouvoirs publics. Il semblerait que les changements impulsés au cours des dernières décennies n’aient pas pris en compte la pénibilité du travail lui-même et les besoins en personnel mis à mal par la mise en place des 35 heures. La dernière campagne de certification inclue un chapitre destiné à la qualité de vie au travail, osons espérer que les conclusions de celle-ci puissent alerter les pouvoirs publics. Il aurait été intéressant que je rencontre des personnes issues de la hiérarchie plus éloignée afin de connaitre leur vision. Mon travail de recherche n’est qu’une étape et pourrait être élargi pour avoir une vision plus comptable. Rencontrer des directeurs des 93 soins ou des chefs d’établissement aurait donné un regard plus administrateur et aurait permis d’aborder les contraintes économiques. Ces constations me font compléter l'hypothèse de départ, que je pourrais maintenant décliner comme suit : La prise en charge bientraitante des patients par les soignants est influencée par la qualité de vie au travail qui dépend du type de management du cadre de santé mais également de la politique institutionnelle qui dépend elle-même de la conjoncture économique 94 LES ENSEIGNEMENTS TIRES __________________________________ 6 Les enseignements tirés Ce chapitre va me permettre de développer ce que ce travail m’a apporté. D’une part ce que m’a apporté la démarche de recherche et puis ce que je vais en retenir pour l’exercice de ma future fonction de cadre de santé. 6.1 La démarche de recherche La démarche de recherche a été une première expérience, très éloignée du travail de fin d’études mené à l’occasion du diplôme d’état d’infirmier. J’en retiens la recherche documentaire nécessaire pour la phase conceptuelle. Lire, savoir faire un tri et aussi savoir arrêter de lire pour passer à la phase de l’écriture. J’ai, parallèlement, découvert l’approche de la sociologie. En effet, les entretiens avec ma directrice de mémoire m’ont permis d’aborder l’approche sociologique, d’avoir la curiosité de connaitre l’étymologie des mots composant le cadre conceptuel et de s’intéresser de savoir si les concepts ont une approche plus sociologique que psychologique. J’ai également appris à m’éloigner de mes propres représentations. Cette phase a été douloureuse mais très enrichissante car j’ai ainsi pu élargir ma vision et la rendre plus généraliste. Cette étape m’a permis d’être ouverte aux entretiens de terrain et de ne pas porter de jugement. J’ai pris beaucoup de plaisir à rencontrer les différents professionnels de terrain. Les entretiens ont été riches, parfois au delà des enregistrements. J’ai appris à relancer le débat sans m’impliquer et le seul regret qui subsiste, est qu’au départ je suis restée sur ma réserve de peur d’influencer les propos des personnes rencontrées. Là aussi, j’ai été obligée de me limiter, voulant toujours chercher de nouvelles données, élargir l’éventail des professionnels. Puis vint le moment de l’analyse ... étape longue et pleine d’incertitudes. La présence rassurante de ma directrice de mémoire a permis, à ce moment là, de me redonner confiance et d’obtenir un fil conducteur. Les découvertes au fil de cette étape ont été une source de réflexion, avec l’envie d’aller plus loin encore. Cependant, il fallait respecter le fil conducteur pour ne pas s’égarer et respecter aussi les consignes de 96 l’institution qui nous a donné une date butoir de rendu. M’égarer dans trop de nouvelles lectures aurait retardé la finalisation de ce travail. L’investissement que demande un travail de recherche implique une gestion rigoureuse du temps afin de mener en parallèle les autres travaux nécessaires à la validation des différents modules composant cette année de formation. Mais l’analyse est un moment où l’on s’ouvre aux nouveautés et j’ai ainsi pu mettre en réserve des thèmes de lectures pour enrichir ma future pratique. 6.2 Les enseignements tirés pour ma future fonction de cadre de santé Le thème choisi est en lien avec ma pratique antérieure, d’infirmière d’abord puis de faisant fonction de cadre de santé. J’ai pu réfléchir à ma pratique de faisant fonction passée mais également prendre du recul pour asseoir ma futur autorité tout en restant un cadre qui se veut bientraitant dans le respect des valeurs qui sont les miennes. Depuis que j’occupe un poste d’encadrement, je me suis éloignée des soins. Cela est dû aux missions du cadre de santé que j’ai abordé en connaissance de cause mais cela a tout de même demandé une phase de deuil. Savoir, grâce à la littérature et au travail de recherche, que je vais rester dans le soin me conforte dans mes choix. J’ai été particulièrement sensible à la phrase de Jean-Marie Révillot, lorsqu’il dit « le cadre ne va pas faire le deuil du soin, il va juste changer de place pour améliorer la qualité des soins ». Participer à l’organisation des soins pour en améliorer la qualité afin d’offrir à l’usager le meilleur accueil possible correspondant à mes valeurs de départ mais aussi aux valeurs de l’institution qui m’emploie. Pour cela le cadre de santé doit mettre en place différents types de management à adapter aux situations, favoriser la communication entre les différents professionnels qui contribuent à l’accueil du patient et agir en tenant compte du contexte économique. Je souhaite maintenir une veille professionnelle par des lectures mais également en faisant partie d’une équipe de cadres avec qui je pourrai confronter mes points de vue afin de toujours être dans une pratique réflexive. Echanger avec ma hiérarchie me permettra d’être à l’interface entre les soignants et la politique institutionnelle et ainsi de pouvoir véhiculer les informations provenant de logiques parfois différentes. Mais il ne s’agira pas seulement de véhiculer l’information, encore faut-il savoir lui donner un 97 sens. Cela permettra comme évoqué en amont que les décisions soient comprises plus aisément. 98 CONCLUSION __________________________________ 7 Conclusion Thème d’impulsion dans le cadre de la certification V2014, la démarche de bientraitance constitue la base des relations entre les professionnels des établissements de santé et les usagers d’une part, mais également entre les hiérarchies et les soignants. Après avoir confronté les propos de dix professionnels : cinq cadres de santé et cinq infirmiers je peux affirmer que le mode de management mis en place influence la qualité de vie au travail et de ce fait la prise en charge des patients. La place du cadre de santé est primordiale, c’est lui qui par sa proximité avec les équipes soignantes va promouvoir une démarche de bientraitance. Cependant, il s’avère que le cadre de santé ne peut pas, à lui seul, être garant de la qualité de vie au travail. Cette démarche doit être une démarche institutionnelle et être une priorité pour les pouvoirs publics. Toutefois, le cadre de santé peut impulser une dynamique de bientraitance au travers d’outils à sa disposition : le planning des soignants, le management participatif, une communication adaptée, la reconnaissance du travail de ses collaborateurs, la mise en place d’un cadre en lien avec sa fonction d’autorité. Des valeurs comme l’équité, la transparence et le respect sont des clés pour impulser un management bientraitant qui aboutira à une prise en charge bientraitante des patients accueillis au travers d'une qualité de vie au travail la meilleure possible. Le cadre de santé pourra à ce moment là, lui aussi, être en attente d’une démarche bientraitante, de la part de l’institution qui l’emploie, de sa hiérarchie directe mais également de la part de sa proximité professionnelle avec les équipes soignantes et médicales. Il lui faudra veiller à ne pas s’épuiser, à mettre en place pour lui-même des leviers qui lui permettront de se protéger face à l’univers tourmenté qui l’entoure. Au terme de ce travail, je m’interroge sur l’accompagnement, les groupes d’échanges, voire le coaching à destination des équipes d’encadrement. Pour être dans un management bientraitant, le cadre de santé aurait-il intérêt à bénéficier lui aussi de cette même bientraitance ? 100 BIBLIOGRAPHIE __________________________________ 8 Bibliographie [1] BOURRET Paule. Prendre soin du travail : un défi pour les cadres de santé. Paris : Editions Seli Arslan, 2011, 190 p. [2] MOESCH Isabelle. Sociologie des organisations. IFPS Besançon, formation cadres de santé, année de formation 2015-2016. Cours du 18/09/2015 [3] BERNOUX Philippe. La sociologie des organisations. Paris : Editions du seuil,2014, 466p. [4] IRDES. Historique des Réformes Hospitalières en France. [en ligne] Disponible sur www.irdes.fr historique-des-reformes-hospitalilères-en-france.pdf Consulté le 25/11/2015 [5] OUDOT Damien. La responsabilité juridique du cadre de santé. IFPS Besançon, formation cadres de santé, année de formation 2015-2016. Cours du 06/04/2016 [6] DEBAT. Réformes hospitalières et statut juridique de l’hôpital. 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Age : Ancienneté dans la profession : Lieu de travail : Situation Familiale : Profession du mari : Date : Merci d’avoir répondu à mes questions 107 ANNEXE N° 2 : Canevas d'entretien de terrain - Cadres de santé _____________________________________________________________________ 1. Pouvez vous me décrire votre parcours professionnel depuis votre diplôme jusqu'à ce jour ? 2. Avez vous choisi d'être cadre de santé ? Quelles sont les tâches que vous préférez ? Et celles que vous aimez le moins ? Quel regard portez vous sur l'évolution de votre travail ? 3. Comment envisagez vous le bien-être au travail ? En tant que cadre de santé ? En tant qu'IDE ? 4. Qu'est ce, pour vous, un bon cadre de santé ? 5. Qu'est ce que vous attendez de votre équipe ? 6. Qu'est ce que, selon vous, la bientraitance ? Pouvez vous donner une définition simple ? 7. Comment définiriez vous la bientraitance managériale ? 8. Qu'est ce que pour vous un service qui fonctionne bien ? Age : Ancienneté dans la fonction cadre : Ancienneté dans la fonction IDE : Ancienneté dans le service : Type d'établissement : Type de service : Merci d'avoir répondu à mes questions 108 Annexe N°3 : Canevas d'entretien de terrain - IDE ______________________________________________________ 1. Pouvez vous me parler de votre parcours professionnel depuis l'obtention du diplôme d'état à ce jour ? 2. En règle générale, comment vous sentez vous au travail ? Pourquoi ? Est ce que, dans votre parcours, cela a été toujours pareil ? Pourquoi ? 3. Quelles sont vos relations avec votre supérieur hiérarchique ? 4. Qu'est ce que, selon vous, un bon cadre ? Selon vous, quel est le rôle du cadre vis-à-vis de l'équipe 5. Est ce que le cadre a un rôle dans votre épanouissement au travail ? Comment ? 6. Pensez vous qu'il est indispensable qu'il y ait un cadre de santé de proximité dans chaque unité de soins ? Pourquoi ? 7. Est ce que, selon vous, votre quotidien au travail peut avoir une incidence sur les relations que vous avez avec les patients ? Age : Ancienneté dans la profession : Ancienneté dans le service : Type de service : Type d'établissement : Merci d’avoir répondu à mes questions 109 ANNEXE N° 4 : retranscription de l’entretien avec le CDS N°2 ______________________________________________________ 1. Pouvez vous me décrire votre parcours professionnel depuis votre diplôme jusqu'à ce jour ? Je suis diplômé infirmière depuis 1982, j'ai travaillé pendant 18 dans un petit CH à P. dans un service d'urgences et en médecine. Je suis revenue à B. où j'ai été affectée dans un service de chirurgie viscérale sur un autre site puis on a déménagé 3-4 ans après ici. Je suis restée dans le même service jusqu'en 1982 puis je suis partie travailler de nuit en gériatrie pendant 1 an et puis la nuit ne me convenait pas alors j'ai repris un poste de jour et j'ai été affectée dans le même service de chirurgie viscérale jusqu'en 2000, date à laquelle j'ai pris un poste de FF cadre..... j'ai fais fonction pendant 2 ans, d'abord 1 an en maladie infectieuse puis en 2ème année.... c'était un peu bizarre, il y a eu un cafouillage dans les affectations et surtout il y avait des cadres arrêtés dans l'établissement ... donc, j'ai été affectée ... enfin, j'étais un peu cadre pool, ça n'existe pas, mais .... donc, j'ai travaillé 3 mois en Hépatologie puis 2 mois en gastroentérologie puis 6 mois en néonat.... voilà, c'était l'année de la prépa ... concours et tout ça ... c'était sympa .... je n'ai pas eu le temps de me mettre la pression avec tout ça ... j'ai eu le concours et puis à l'issue de l'école, j'ai été affectée ici, dans ce service de chirurgie viscérale mais qui n'est pas l'unité dans laquelle j'étais infirmière. J'étais dans l'unité voisine, donc je connaissais la spécialité et pas mal d'infirmières et d'AS ... voilà et depuis je suis là et je compte bien y rester jusqu'à .... ce que mort s'en suive .... (rire) 2. Avez vous choisi d'être cadre de santé ? oui, oui, ... j'ai été IDE pendant presque 20 ans, j'ai adoré mon métier mais un moment donné j'ai voulu faire autre chose. Et puis je me suis rendu compte que dans l'équipe j'étais de plus en plus ... dans l'établissement j'étais de plus en plus investie dans des groupes de travail, des missions transversales et puis dans le service, j'étais vraiment quelqu'un de référence et puis on a eu pas mal de cadres qui se sont succédés pendant les 5 dernières années où j'étais infirmières et puis je remplaçais pas mal les cadres pendant les vacances où pendant les périodes où il n'y avait pas de cadre et puis voilà, j'avais fais le tour des soins et j'avais envie de faire de l'encadrement et de l'accompagnement. 110 Quelles sont les tâches que vous préférez ? Faire les planning quand j'ai assez de monde ... , être présente dans le service, la relation d'écoute, les entretiens et aussi la transversalité, la mise en place de projets, faire avancer les choses, s'impliquer participer à des projets qui ont du sens, travailler en équipe, en collaboration avec les soignants et les médecins. Et celles que vous aimez le moins ? Gérer l'absentéisme, et ... faire passer des choses avec lesquelles je ne suis pas d'accord. Comme lorsque l'administration veut des rapports pour n'importe quoi ... Quel regard portez vous sur l'évolution de votre travail ? ..... alors je vais peut-être être complètement à contre courant de ce qu'on dit d'habitude : cad dire que ... enfin pour le coup comme j'ai quand même beaucoup d'antériorité dans ce service, c'est un service où il y a beaucoup de travail aujourd'hui, où il y avait beaucoup de travail hier et avant hier mais les conditions de travail se sont beaucoup améliorés. Je vais donner un exemple, quand j'ai commencé dans ce service, en tous cas dans le service voisin, pour 30 patients, on était 1 IDE de matin, 1 IDE de coupé et 1 IDE de soir actuellement, le service a évolué, il y a des soins intensifs donc je ne vais pas prendre ce service là mais le mien, ici : il y a 30 patients, 2 IDE le matin et 2 IDE le soir donc on a presque doublé l'effectif. Au niveau de matériel, tout a évolué : on ne fait plus de sté, le matériel est à usage unique. Il y a encore 3-4 ans, les IDE allaient chercher les patients au bloc, c'est éloigné et ça prenait 1/2 heure maintenant il y a le service de brancardage, j'ai compté, ça fais 6h de travail/jour de gagné, ça fait presque un équivalent temps plein donc je trouve que les conditions de travail se sont améliorés. Maintenant, c'est pas sur le travail lui-même, sur les effectifs et le matériel que les choses ne vont pas, c'est sur le ... management.. et l'ambiance au travail qui est sur certains services très difficiles. Je pense que c'est plus la pression qui est mise sur les organisations qui fait que les choses s'enlisent... Pour le CDS, ça a aussi évolué, parce que je ne suis plus la bonne du chef de service, c'est à dire que moi je suis très satisfait de la façon dont ça a évolué, enfin pour moi. Les cadres, on fait beaucoup de choses qui ne sont pas de notre ressort (le téléphone sonne, ne répond pas), moi, quand j'ai pris le poste ici dans le service, j'ai succédé à une cadre qui ... distribuait le travail aux équipe tous les matins, elle faisait la visite et .... moi je fais encore la visite de temps en temps mais pas tous les jours ... donc elle faisait la visite et après elle distribuait le travail aux IDE, elle disait : toi tu vas faire ce pansement et toi tu va faire ça".... quand j'ai repris derrière elle, il a fallu que pendant quelques jours, je fasse ça . Après au niveau de responsabilisation de l'équipe, il faut mettre chacun face à ses responsabilités et j'ai arrêté ça. Après je fais encore des 111 choses qui ne sont pas de mon ressort, mais ça, ça fait partie de la collaboration avec l'équipe.... Avec ma hiérarchie les relations sont bonnes, avec la cadre sup ça va même si des fois on n'est pas d'accord, on travaille, on collabore 3. Comment envisagez vous le bien-être au travail ? Ben, c'est quand on vient travailler sans avoir la boule au ventre ... puis aussi quand on est écouté et qu'on peut participer à des projets En tant que cadre de santé ? Pareil, quand on aime son travail, et qu'on peut participer à la transversalité, faire autre chose, avoir l'impression d'être impliqué dans les décisions, les projets, quand on nous écoute et que l'administration reste humaine et ne passe pas son temps à juger et nous surcharger de choses qui ne servent pas à grand chose.... et puis qu'ils ne passent pas leur temps à faire des conseils de disciplines, qu'il écoutent les gens et les respectent. En tant qu'IDE ? Pour les IDE et les AS aussi d'ailleurs, il faut les respecter et les considérer et respecter le fait qu'elles aient une vie privée. Il faut aussi leur permettre d'avoir des perspectives, leur donner les moyens d'aller en formation et qu'elles viennent dans un état d'esprit où il n'y a pas de crainte, crainte d'être tout le temps "fliqué", il faut leur faire confiance, quoi ! et pas toujours être sur leur dos. Une fois qu'on connait les agents, on sait à qui on peut faire confiance. Il faut être juste .... tout en faisant respecter des règles.... Voilà ! 4. Qu'est ce, pour vous, un bon cadre de santé ? Un bon cadre de santé ?...... un bon cadre, c'est un cadre qui fait tourner son service de façon efficiente au niveau de la qualité des soins, de la sécurité, au niveau économique aussi... et puis aussi, il est là pour ... garantir les conditions de travail. Il y a tout cet aspect entre ... l'administration et l'équipe et on a vraiment un relais entre l'administration l'équipe dans un sens et un autre 5. Qu'est ce que vous attendez de votre équipe ? J’attends des soignants qu’ils soient respectueux envers les patients, dans leur prise en charge, dans les soins, la pudeur, et tout ça. Qu’ils respectent les horaires, les règles en place, qu’ils se respectent entre eux aussi et la hiérarchie. 112 5. Qu'est ce que, selon vous, la bientraitance ? Pouvez vous donner une définition simple ? Bientraitance.... c'est traiter les gens avec respect et puis les situations aussi. .... Alors, de là où je suis dans ce service aujourd'hui, la bientraitance pour les patients, ce n'est pas un soucis que j'ai, j'ai une équipe qui fonctionne très bien, très solidaire, donc ça, ça favorise la bientraitance, on s'occupe bien des patients. Donc, la notion de bientraitance avec les patients, je n'ai pas de problème, on n'est pas parfait, mais on tend vers et c'est une valeur qui est partagée dans l'équipe..... La bientraitance au niveau de l'équipe, c'est quelque chose que je travaille plutôt avec mes collègues, au niveau des discussions entre collègues et là, il y a quand même des situations, dans certaines équipes ... enfin en particulier la maltraitance institutionnelle au niveau de la DRH.... enfin voilà, c'est confidentiel, je ne peux pas tout dire... En tant que cadre de santé, la façon que j'ai de fonctionner, je pense que je suis quelqu'un qui est à l'écoute, je suis bien positionnée mais pour faire court, je suis la chef, l'équipe me fais confiance, elle peut avoir confiance en moi, je pense que quand il y a des difficultés ou quand un agent dysfonctionne, je règle ça en interne, ici et justement, parce que au niveau institutionnel ça peut être extrêmement sévère, du coup, il y a des choses que je ne fais pas remonter à la hiérarchie .... alors, ....on est d'accord ... on n,'est pas sur des situations graves mais tout bêtement .... des situations ..... pas trop graves ... quand ça n'a pas d'incidence sur le patient ...... je ne dis pas toujours tout à ma hiérarchie si ce n'est pas un problème d'insuffisance professionnelle car notre hiérarchie est très sévère et très rapidement utilise les grands moyens sans trop écouter les agents.... je pense que il faut aussi bien évaluer les situations avant d'aller plus loin ..... Après dans la bientraitance, il faut aussi respecter leur planning, ça prend un peu de temps mais c'est tellement important, ça touche la vie privée..... après par exemple si maintenant, pendant que je suis avec vous, quelqu'un appelle pour un arrêt, quand je sors du bureau, elle ont déjà résolu le problème. C'est à dire qu'elles auront déjà regardé le planning et appelé les gens .... de leur côté aussi, il y a de la bientraitance pour moi ! 6. Comment définiriez vous la bientraitance managériale ? Ben, ici pour les planning par exemple, il y a une trame de travail, je ne l'utilise pas du tout comme on pourrait l'utiliser ... c'est à dire en étant stricte mais si j'ai travaillé énormément moi même les rotations pour établir les planning chaque mois, pour autant, 1 WE/2, elle peuvent changer, se remplacer, ... je les laisse émettre des désirs avant de faire les planning, j'ai fais une feuille avec une case/jour et elles mettent ce 113 dont elles ont besoin ... des fois il y a trop de souhaits, alors je dis stop. Mais globalement ça marche, et après le fais le planning en conséquence, et on fonctionne comme ça tous les mois, elles savent que pour le 5 elles peuvent mettre des souhaits et je fais le planning pour le 15 du mois. Je suis très attachée à respecter la législation, le 15, elles ont le planning et après elles peuvent faire des changement entre elles, elles notent sur le planning. Je leur demande de faire attention à certaines choses comme ne pas mettre les toutes jeunes ensembles .... il n'y a pas de bêtises de faites, elles font des échanges... CW : et en dehors des planning ? Je pense que, quand on a des situations banales : qu'elles aient du matériel adapté, ça c'est aussi de la bientraitance, mais c'est une évidence même si ce n'est pas pareil dans tous les services, pour moi, c'est une évidence ! C'est au cadre de commander. E puis, des choses plus importantes, les relations avec les médecins : le cadre à une place de médiateur... dire au médecin qu'on peut pas tout faire, comme des changements à 20 h, le soir, ça, si c'est l'infirmière ou l'aide soignante qui le dit, elle va se faire bouler alors que si c'est moi, ça passe mieux... et par rapport aux situations de prises en charge de patients, les prises en charge difficiles, le cadre peut être là pour avoir un autre œil, pas vraiment de médiateur mais par exemple dire : là, il y a besoin de soins palliatifs, ... ou les patients qui sont un peu difficiles soit dans leurs relations soit dans des prises en charge compliquées.. donc je pense que c'est quand même l'intérêt, pour les cadres de savoir les malades qui sont dans les lits, de pouvoir évaluer les situations compliquées et puis aussi évaluer la charge du travail pour pouvoir équilibrer, demander du renfort si besoin ou alors de donner du renfort aux voisins ... comme par exemple, on travaille avec l'autre unité et tous les matins, avec ma collègue, on évalue les entrées et on regarde la charge de travail et après on équilibre, c'est important de savoir la charge de travail, je vais dire par exemple dire à ma collègue, là tu vas prendre les deux entrées car chez moi elles ont beaucoup de boulot ou du nursing et ça équilibre et ça, c'est de la bientraitance pour les soignants, de regarder la charge de travail et d'équilibrer. On a un rôle dans la qualité de vie des agents, on a un rôle mais on ne peut pas toujours tout faire. Quand on est au départ respectueux des besoins, et quand on donne du sens pour la prise en charge des patients, qu'on les écoute, ben par exemple, quand il y a un arrêt maladie, les gens vont venir plus facilement que si à priori on n'est pas attentifs à eux. C'est vraiment à la fois le sens au travail et les conditions de travail qui entrent en jeu dans la bientraitance 114 7. Qu'est ce que pour vous un service qui fonctionne bien ? ..... Un service qui fonctionne bien .... je ne sais pas ... un service qui fonctionne bien, c'est un service où il y a suffisamment de travail pour que les gens ne passent pas leur temps à compter des compresses.... non, sérieux, c'est un service qui est assez plein pour que ça fonctionne bien, là par exemple on a 15 patients en dehors du service donc c'est de trop ... mais quand même dans ce service on a un taux d'occupation à 93 %, c'est beaucoup mais on a un service qui fonctionne, des équipes qui travaillent, qui restent ...j'ai très peu de demande de changement de service ... les gens partent parce qu'ils ont un projet professionnel ou ils quittent l'établissement mais, à vérifier, je crois qu'en 13 ans personne n'est parti pour changer de service, c'est un signe que ça fonctionne bien. Un service qui fonctionne bien, c'est un service où les patients sont satisfait, et ça on ne voit dans les questionnaires de sortie, on reçoit très peu de plaintes, c'est important, l'avis des patients... et puis c'est aussi quand il y a une bonne collaboration avec les soignants, médecins, cadres, service voisin... pour l'administration, un service qui fonctionne bien, c'est un service dont on n'entends pas parler.. après ils ont d'autres critères, les finances, la rentabilité, ... et de ce côté là, on n'es pas mal non plus, donc ça va ! Et puis, un service qui fonctionne bien, c’est quand il y a un cadre qui est là pour tenir le tout, vous voyez ? CW : pensez vous qu'il soit indispensable qu'il y ait un cadre de santé de proximité dans chaque unité de soins ? C'est une vraie question, qu'on se pose de plus en plus.... je pense que dans les mêmes spécialités où il y a plusieurs unités, il est possible qu'il y ait un seul cadre, mais à ce moment là, il faut une infirmière détachée pour la seconder dans les commandes et tout ça mais peut être qu'on peut mettre un cadre et un faisant fonction, ça mettrait du sens. Ce n'est pas toujours facile de travailler en binôme sur une même spécialité même si on est chacune dans son unité et avec certaines j'aurai préféré être seule (rire)... non actuellement je suis avec une collègue avec qui je m'entends très bien et puis on a changé de chef de service, on a un jeune chef de service avec qui on travaille très très bien donc là, on est plutôt sur un petit nuage.. le matin on a un staff commun avec l'unité à côté, on équilibre la charge de travaille, les agents et ça fonctionne bien, les chirurgiens ne font pas de différence et les équipes commencent à glisser l'une vers l'autre. On mutualise pour les périodes de congé ou quand il y a des formations ou dans l'urgence et les équipes s'y font. On est chacune dans une unité, on se remplace... on pourrait être toute seule mais on ferait que de la gestion et pas d'encadrement de proximité et pas d'évaluation de la qualité. Deux cadres 115 expérimentées comme on l'est là, c'est bien pour nous mais institutionnellement, c'est du gâchis, quand même, l'alternative serait une faisant fonction et une diplômée.. parce qu'il y a des secteurs où il y a que des faisant fonctions... (on frappe à la porte, demande si urgent et reporte l'entrevue) et après, le problème, il est surtout sur l'encadrement de l'équipe, sur l'évaluation.. moi j'ai 40 personnes, en face elle en a 60, ça fait 100 ... en réa elle en a 100 aussi donc qu'est ce qui fait qu'en réa elle en a 100 à elle toute seule et nous on en a 100 à deux, pourquoi est ce qu'on met deux cadres sur deux unités d'un service ? après il y a des cadres qui ont deux agents, voire zéro... selon leurs missions ... à voir ..... J'espère qu'on restera à deux jusqu'à ce que je parte, ça permet d'être à proximité des équipes... j'ai failli prendre les deux services parce qu'il n'y avait pas de cadres, donc j'ai fais un intérim assez long et j'ai dis non ... pour protéger les postes de cadres, je trouvais que les conditions de travail étaient meilleures mais ça aurait pu avoir du sens pour la cohésion des deux unités de la spécialité ... donc voilà, je suis un peu mitigée là dessus. Mais, pour faire le lien avec la bientraitance, je pense que ça doit être plus compliqué d'être bientraitant quand on gère 100 personnes plutôt que 40 Parce que pour être bientraitant, il faut aussi ... enfin il ne faut pas connaitre la vie privée des gens mais au moins connaitre comment ils fonctionnent et quand il y en a 100, c'est plus compliqué... Je ne sais pas si le cadre est plus ou moins bientraitant quand il est moins présent. Quand il est sur deux unités, il est forcément moins présent.... là, actuellement, je fais partie d'un groupe projet, donc je suis moins présente parce que j'ai pas mal de réunions. et comme on a des collèges cadres absent, on remplace ailleurs et là on ne fais pas forcément de l'encadrement de proximité ou de qualité.. après je pouvais un peu me le permettre parce que ici ça tourne ... voilà ! Age : 54 ans - Situation familiale : Mariée - 3 enfants autonomes Ancienneté dans la fonction cadre : 2003 Ancienneté FF cadre : 2000 Ancienneté dans la fonction IDE : 1983 Ancienneté dans le service : 2003 Type d'établissement : CHU - Type de service : chirurgie avec de la cancérologie Durée de l'entretien : 36 minutes, bureau fermé - ne répond pas aux sollicitations extérieures 116 Annexe N° 5 : retranscription de l’entretien avec l’IDE 4 ______________________________________________________ 1. Pouvez vous me parler de votre parcours professionnel depuis l'obtention du diplôme d'état à ce jour ? Ben, je suis infirmier depuis 3 ans 1/2 maintenant et j'ai travaillé 2 mois au début dans une maison de retraite et après j'avais un copain ici, et il m'a dit qu'il y avait des recrutements, donc j'ai postulé pour la cardio mais j'ai été affecté ici et ça me convient bien parce qu'on travaille par 12 heures et ça me permet d'avoir d'autres activités à côté comme je suis encore viticulteur en plus et aussi je fais partie d'un corps de sapeurs pompiers 2. En règle générale, comment vous sentez vous au travail ? En règle générale, bien Pourquoi ? J'aime mon métier et ici l'équipe est sympa, il y a une bonne entente, par exemple mercredi soir on sort ensemble, sur 20, il y en a 15 qui viennent et 3 qui travaillent et ça, ça veut dire que l'ambiance est bonne. Et puis, le plan / 12 h a des inconvénients mais il a comme avantage que quand on est en congé, on a au moins 48 h et ça, ça permet de bien déconnecter Est ce que, dans votre parcours, cela a été toujours pareil ? Je ne suis pas resté assez longtemps en maison de retraite pour juger mais ici, oui, ça a été toujours pareil même si je me rends compte que la charge de travail augmente, on a de plus en plus d'admissions ... Pourquoi ? Ben, on ne nous demande pas trop notre avis, les chir programment les opérations sans nous concerter. On fait de la chir abdo, de la chir vasculaire, de l'uro, de la chir de la main ... c'est vaste ... mais une fois qu'on connait le boulot, ça va ! 3. Quelles sont vos relations avec votre supérieur hiérarchique ? En gros, je dirais que ça va ... des fois elle est stressée, tout doit aller vite 4. Qu'est ce que, selon vous, un bon cadre ? Alors, un bon cadre ... c'est quelqu'un qui agit avec égalité envers tout le monde, qui ne fait pas de différence, elle fait pareil pour tout le monde. Le cadre, c'est comme le capitaine d'un bateau, il donne la direction, il fait avancer la barque ... il encourage 117 aussi, quand on a des coups de mous et il dit aussi quand ça va bien, pas seulement quand quelque chose cloche .... Un cadre, ça doit savoir communiquer, parler, écouter, faire passer les infos de la direction et aussi nous défendre face à la direction Selon vous, quel est le rôle du cadre vis-à-vis de l'équipe Vis à vis de l'équipe ? Ben, c'est ce que je viens de dire ... et puis aussi, il a des devoirs, ne pas faire sa sauce mais la sauce de l'établissement ... en fait, il représente l'établissement ... et puis il rappelle à l'ordre, pour des choses qui relèvent du savoir être, comme la ponctualité, la politesse, il doit être pareil pour tout le monde et aussi au niveau des planning, pour elle c'est toujours du donnant/donnant, mais elle doit comprendre qu'on ne peut pas toujours rendre parce que on aussi une vie à côté ... Et puis, c'est un peu comme chez les pompiers, il faut que quelqu'un commande, tienne les rennes, quand on fait une réa chez les pompiers, il y a quelqu'un qui dirige ... qui dit qui fait quoi pour qu'on ne parte pas dans tous les sens ... et que les choses soit faites avec efficacité et qu'on ne fasse pas des choses inutiles. D'ailleurs dans le mot cadre, il y a cadre ... vous voyez ce que je veux dire ? Elle met un cadre ... Il faut vraiment qu'elle soit équitable, parce qu'il y a des gens qui font leur travail par rapport à leur vie privée et d'autres inversement, font leur vie privée par rapport à leur travail et c'est à elle de faire la part des choses et d'être pareille avec tout le monde et d'accorder la même chose à tout le monde. Et puis, elle doit connaitre son personnel, savoir ce qui les arrange avec le planning et en tenir compte, moi par exemple j'aime autant travailler les WE, ça ne me dérange pas et je préfère avoir des jours en semaine, ça me permet de faire des trucs et j'ai une collègue, c'est pareil alors que d'autres préfèrent passer le dimanche en famille ... alors quand elle le sait et qu'elle en tient compte, c'est bien. J'aime bien comparer avec le livre "art de la guerre", il faut faire une fiche au sujet de chaque subalterne et répertorier les capacités et les points faibles de chacun .... 5. Est ce que le cadre a un rôle dans votre épanouissement au travail ? Clairement ! Comment ? Dans les planning, comme je le disais avant, si elle peut respecter nos désirs, c'est bien et ça permet qu'on soit épanoui. Un cadre qui ne connait pas ses employés, c'est aller droit dans le mur. Si on impose des choses à une personne, elle va finir par ne pas le faire et ça, ça donne de mauvaises situations. Et puis, elle doit comprendre ce qu'on fait, connaitre la charge de travail et pas nous pousser pour aller vite parce qu'il faut aussi respecter le rythme des patients, surtout 118 pendant les toilettes. Des fois, les chirurgiens poussent pour avoir les box de libre et si elle discute avec eux, ça nous permet de mieux faire le travail au lit du patient. 6. Pensez vous qu'il est indispensable qu'il y ait un cadre de santé de proximité dans chaque unité de soins ? Oui, c'est mieux Pourquoi ? ça permet d'avoir des services mieux organisés et puis elle peut s'occuper de l'administratif, ce qui nous dégage pour être au plus prêt du patient. Après, il faut aussi qu'elle nous permette de respecter le patient, il ne faut pas pousser à les faire changer de service, il faut respecter le rythme du patient. Et puis, elle fait tampon quand les médecins veulent nous imposer des choses, elle va discuter avec eux ... 7. Est ce que, selon vous, votre quotidien au travail peut avoir une incidence sur les relations que vous avez avec les patients ? Ben oui, clairement, même si ça ne devrait pas .... le patient ne devrait pas pâtir de l'ambiance d'un service, mais quand on se sent bien, forcément nos services à la personnes seront meilleurs Je vous ai posé toutes les questions que j'ai préparé, souhaitez vous rajouter quelque chose ? oui, je trouve que c'est bien de travailler sur la bientraitance, la bientraitance, ça doit partir d'en haut, des bureaux, de la direction et aller jusqu'au patient en passant par les soignants ... mais il faudrait que tout le monde le fasse ... Age : 27 ans Ancienneté dans la profession : 3 ans 1/2 Ancienneté dans le service : 3 ans et 4 mois Type de service : unité de soins continus Type d'établissement : Clinque privée Sexe masculin Célibataire - pas d'enfant Durée de l'entretien : 14 minutes - pas d'interruption - pièce fermée - pendant le service 119 Centre Hospitalier Régional Universitaire de Besançon I.F.P.S. – Unité de formation cadres de santé 44 chemin du sanatorium 25030 BESANCON CEDEX Titre : Pour une meilleure Qualité de Vie au Travail, Mettre la Bientraitance Au cœur du Management du Cadre de Santé Chantal EGLY-WETZEL Année 2015-2016 Option Infirmière Résumé : BIENTRAITANCE .... voilà un terme qui appelle à s’interroger. Ce travail met en exergue que ce néologisme est vaste, qu’il s’applique aux patients mais également au management. Le cadre de santé occupe une position entre « prendre soin » et « efficience » : à lui de coordonner la gestion d’une, voire plusieurs équipes soignantes, l’accueil des patients usagers et la gestion matérielle de ou des unités sous sa responsabilité. Tout cela en en respectant les directives institutionnelles et gouvernementales. Pour qu’un service de soins soit efficient et puisse proposer un accueil et des soins de qualité, il appartient au cadre de santé d’instaurer une dynamique visant une qualité de vie au travail. Celle-ci permettra aux soignants d’être dans les meilleures conditions possibles pour offrir une prestation de qualité aux patients. La recherche de concepts détermine ce qui est dit dans la littérature et l’enquête de terrain permet de connaître l’avis des professionnels de proximité confrontés à des conditions de travail de plus en plus difficiles. Ces pistes me permettent une réflexion quant à ma future prise de poste en tant que cadre de santé de proximité en unité de soins. Mots clés : Qualité de vie au travail - Management - Bientraitance managériale - Bientraitance
