Les ondes de choc aujourd’hui La revue des utilisateurs des ondes de choc 1/2016 Entretien Spécial Fascia plantaire Technologies complémentaires pour la thérapie par ondes de choc Tendances Concepts thérapeutiques adaptés aux patients « Enthesiopathies II » Un ouvrage qui cible la combinaison des thérapies Tendances – Applicateur radial « FALCON » Plus d'options thérapeutiques grâce à une zone de pression étendue Étude de cas © Maridav - Shutterstock Thérapie par ondes de choc extracorporelles – soigner efficacement et sans chirurgie la calcification de l'épaule 2 Entretien Entretien avec Jens Lundgren, spécialiste en Suède de « naprapathie », une médecine naturelle : Technologies complémentaires pour la thérapie par ondes de choc Jens Lundgren Docteur Jens Lundgren est spécialiste de « naprapathie », une médecine naturelle (DN). Il est docteur (DN) et professeur au centre FysioUltra de Sollentuna, Suède. Au cours des dernières années, il a donné de nombreuses conférences lors de congrès internationaux de médecine, notamment sur l'optimisation de la thérapie par ondes de choc avec des technologies et traitements complémentaires. Depuis 2011, Jens Lundgren, spécialiste de « naprapathie », une médecine naturelle, a tenu de nombreuses conférences lors de congrès sur la thérapie par ondes de choc. Nous avons abordé avec lui les avantages des différentes technologies complémentaires telles que le diagnostic échographique intégré, la thérapie par vibration et la thérapie par pression négative. Docteur Lundgren, depuis combien de temps utilisez-vous la thérapie par ondes de choc et qu'est-ce qui vous séduit dans ce mode de traitement ? J'utilise la thérapie par ondes de choc depuis 2010. Une de mes spécialités est la médecine du sport, où beaucoup de patients sont soignés avec des médicaments ou par chirurgie, souvent sans raison. La thérapie par ondes de choc est un outil puissant qui aide le corps à initier un processus naturel de guérison – c'est ce qui m'a convaincu à l'époque. Les possibilités des systèmes modernes de traitement vont bien au-delà de la « simple » thérapie par ondes de choc. Aujourd'hui, les utilisateurs ont souvent la possibilité de compléter leur système avec des technologies complémentaires – estce un développement positif ? Il faut savoir que la majorité des diagnostics repose sur un mécanisme complexe. Un traitement des symptômes permet de les atté- nuer dans le meilleur des cas. La cause du problème est cependant rarement écartée. Pour cette raison, je considère le traitement multimodal comme essentiel. Des techniques complémentaires peuvent ici être très utiles car elles élargissent les options thérapeutiques. De plus en plus d'utilisateurs des ondes de choc ont recours à des systèmes par exemple avec diagnostic échographique intégré. Quels sont les avantages ? L'objectif de chaque médecin est d'aider son patient à résoudre ses problèmes de santé. Pour trouver le bon traitement, il faut faire le bon diagnostic. Là aussi, il existe des tests spéciaux. Il est difficile de poser un diagnostic correct sur la base des seuls tests cliniques. C'est pourquoi il est judicieux d'avoir recours à l'imagerie diagnostique ou aux méthodes telles que l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Le diagnostic échographique a peu d'effets secondaires, reste très abordable par rapport à l'IRM par exemple, et peu encombrant. Par ailleurs, il est possible d'intégrer le diagnostic échographique dans un examen dynamique, ce qui est très utile dans la majorité des indications de médecine du sport. Les avantages d'un diagnostic bien posé sautent aux yeux : le patient reçoit immédiatement le bon traitement, le pronostic est plus simple à établir et un ajustement précis du traitement est possible. Concernant la thérapie par ondes de choc extracorporelles, il convient de souligner qu'il est possible de mesurer et de relever la position exacte d'une région à soigner chez un patient. Dans le cas d'une calcification de l'épaule, cette localisation simplifie considérablement le traitement car elle permet de cibler directement le dépôt calcaire. Lors du contrôle de suivi, la mesure peut être renouvelée afin d'évaluer les résultats. 1. Traitement local ciblant une zone réduite, par exemple avec les ondes de choc focalisées sur la région douloureuse spécifique. 2. Traitement local – mais sur une zone étendue. Généralement, l'application d'ondes de choc radiales sur une région plus vaste autour de la source de douleur. 3.Traitement global, notamment du syndrome myofascial à l'origine de la blessure. Ici, je peux aussi envisager des méthodes multimodales telles que le Dry Needling, la thérapie des points trigger ainsi que d'autres méthodes manuelles. En plus de me décharger, le V-ACTOR® est apprécié des patients car de nombreuses autres méthodes sont douloureuses. Un autre avantage du V-ACTOR® est l'impact relativement efficace des vibrations sur le système de contrôle du portillon ; en d'autres termes, leur action est même antalgique jusqu'à un certain point. Ceci permet d'atténuer les symptômes d'un patient avant le traitement par ondes de choc, en particulier si le patient est angoissé. Ou encore d'atténuer les désagréments d'un traitement douloureux. Fin 2015, STORZ MEDICAL a également lancé la technologie VACU-ACTOR® pour la thérapie par pression négative et en complément de la thérapie par ondes de choc radiale. Pourriez-vous expliquer de quoi il s'agit et comment intégrer cette technologie dans la thérapie par ondes de choc ? La génération de pression négative dans les tissus mous est pratiquée depuis longtemps. La médecine chinoise traditionnelle utilise ces principes sous forme de ventouses de différentes tailles. Un des inconvénients de cette technique ancienne est qu'il est difficile de modifier la pression dans les ventouses. Une autre technologie complémentaire appréciée est la thérapie par vibration avec V-ACTOR® – un applicateur spécial qui peut être raccordé aux systèmes MASTERPULS® ou DUOLITH®. Comment évaluez-vous et utilisez-vous ces derniers ? Lorsque je travaille avec des patients, je procède généralement en trois étapes principales : Traitement d'une fasciite plantaire avec les ondes de choc radiales Entretien Sur une peau sensible et des tissus mous, elles peuvent alors provoquer un hématome aux emplacements où elles sont appliquées. À ma connaissance, la nouvelle technique VACU-ACTOR® élimine ce risque de lésions des zones sensibles car elle permet de réguler aisément la pression négative générée. Pour moi, l'intérêt majeur de la thérapie par pression négative est justement l'utilisation de pression négative sur les tissus. Au lieu de comprimer les tissus, ce qui est par exemple le cas avec la thérapie par ondes de choc extracorporelles, ce traitement redresse les tissus. Il en résulte une meilleure irrigation sanguine et une réduction des tuméfactions (notamment par l'influence sur le système lymphatique) et un allongement des fascias et des tissus mous voisins. Par ailleurs, nous savons que la thérapie par ondes de choc est surtout efficace à l'état subchronique et en l'absence d'inflammation aiguë. La thérapie par pression négative, comme méthode plus douce, pourrait constituer une bonne alternative aux ondes de choc dans les cas aigus. baisser et reculer les épaules et ainsi à adopter un meilleur maintien. Dans les conférences que vous donnez, vous évoquez souvent le taping comme maillon efficace de l'approche thérapeutique multimodale. Dans quelle mesure, l'association de la thérapie par ondes de choc extracorporelles et du taping contribue-t-elle à une prise en charge optimale du patient ? J'utilise le taping avec un double objectif : d'une part pour soulager le patient et éviter qu'il ne sollicite excessivement le tissu traité pendant la phase de cicatrisation (exemple : taping pour isoler une fasciite plantaire). J'utilise d'autre part le taping pour favoriser le bon fonctionnement du système myofascial. Cela peut s'avérer utile par exemple lorsqu'un patient souffre de tendinopathie à l'épaule qui est souvent le résultat d'une mauvaise posture. Le taping peut alors aider le patient à Dr Lundgren, merci beaucoup d'avoir répondu à nos questions. Aperçu Les technologies complémentaires élargissent les possibilités théra peutiques et améliorent le résultat du traitement. L'échographie intégrée joue un rôle important pour le succès du traitement. La thérapie par vibration complète idéalement la thérapie par ondes de choc. La thérapie par pression négative est indiquée en cas de douleurs chroniques et aiguës. Étude de cas : fascia plantaire Étape 1 : diagnostic établi à partir de tests cliniques et d'une échographie Un examen échographique me permet de déterminer simplement si la thérapie par ondes de choc extracorporelles est adaptée et d'envisager le pronostic. Si une fasciite (avec ou sans épine) est l'origine de la douleur, je choisis de préférence la thérapie par ondes de choc extracorporelles. Je sais en outre qu'une blessure du bas du ventre (« fat pad ») prolonge un peu la phase de guérison. Cette information est bien sûr très importante pour le patient. Étape 2 : traitement des symptômes Lorsque le bon diagnostic a été posé, je débute par un traitement local dans un premier temps (sur une zone réduite), par exemple au moyen d'ondes de choc focalisées. Pour des soins primaires, je n'utilise aucune autre technique car je souhaite d'abord observer la réaction du patient. En cas de traitement trop puissant et sur plusieurs zones, il sera difficile de comprendre mon erreur si le patient revient avec des douleurs plus fortes. Au cours de la deuxième séance (si je sais que le patient a eu une réaction positive et prévisible au traitement), j'étends la zone de traitement avec notamment des ondes de choc radiales, des vibrations, la thérapie des points trigger, le Dry Needling, etc. À partir de là, je cible aussi bien le traitement des symptômes locaux que celui des dysfonctions myofasciales. Entre les séances, je recommande au patient dans ce cas l'utilisation d'une semelle ou d'une bande taping. Avant le traitement final, je recommande au patient des exercices de rééducation pour favoriser le rétablissement d'une fonction myofasciale optimale. La durée de guérison prévisible est également une information déterminante. Les recherches montrent clairement que l'effet thérapeutique est optimal et total quelques mois après la fin du traitement. Si le patient ignore cette information, il pourrait être tenté de s'adresser ailleurs. La conséquence pourrait être une accentuation des douleurs ou que le succès du traitement ne vous soit pas attribué. Jens Lundgren 4 étapes qui illustrent l'utilisation du taping dans le traitement de la fasciite plantaire. Remarque : j'utilise ici des bandes non élastiques. Chaque teinte correspond à une étape. 3 4 Tendances Concepts thérapeutiques adaptés aux patients reil locomoteur qui sont touchées et les dysfonctions qui en découlent. L'étape suivante consiste à identifier dans la jungle des thérapies celles qui sont adaptées et qui peuvent être combinées. © Halfpoint - Shutterstock Chez Ralf Müller, une anamnèse précise avec des tests fonctionnels et une analyse de la course ont abouti aux constatations suivantes : une fracture de la fibula survenue à l'adolescence limite le mouvement de la cheville. Une contraction intense du fascia plantaire et du muscle du mollet en est la conséquence. En cas de tonus excessif, ces deux ventres musculaires sont comme des arcs qui exercent une traction maximale sur le talon. Ni l'échographie ni la radio ne permettant de déceler cette situation, on en conclut alors que ce déséquilibre musculaire est à l'origine des douleurs. De nombreux coureurs souffrent de douleurs au talon Ralf Müller, 47 ans, présente depuis trois ans les mêmes symptômes : douleur aiguë dans le talon après l'effort. Aucun diagnostic précis n'a été posé. « Douleur chronique d'effort excessif » est le diagnostic de plusieurs médecins. Le traitement initial est toujours une piqûre de cortisone. Ce traitement étant inefficace, on suppose une déformation du pied et des semelles orthopédiques lui sont donc prescrites. Au quotidien, ces semelles apportent en effet un certain soulagement et une atténuation de la douleur, mais ne permettent aucune amélioration pour la pratique de la course à pied. Aperçu Les traitements symptomatiques selon le « principe de Dawos » sont souvent inefficaces. Une anamnèse et un diagnostic précis sont indispensables. Approche thérapeutique multimo dale des causes et des symptômes Ce cas n'est qu'un exemple parmi tant d'autres. Il est la conséquence de l'application trop fréquente de la méthode qui consiste à traiter les symptômes uniquement là où la douleur est ressentie (« principe de Dawos »). La cause du problème est alors totalement ignorée. Très souvent, un déséquilibre musculaire et les troubles statiques associés de l'appareil locomoteur en sont pourtant l'origine. Dans le cas de Ralf Müller, le traitement doit cibler idéalement trois points : Mobilisation des articulations de l'extrémité inférieure Détente de la musculature plantaire du pied ainsi que de la musculature du mollet et de l'autre chaîne musculaire jusqu'au bassin Renforcement des muscles du pied et du mollet En principe, chaque être humain présente une malformation corporelle. Elle est localisée dans le bassin, la colonne vertébrale ou dans une articulation telle que la cheville. Les malformations peuvent être congénitales ou provoquées par un traumatisme ou une posture inappropriée ou encore une surcharge. Elles ne se traduisent pas toujours par des douleurs. D'autres facteurs tels que la constitution ou la sollicitation interviennent également. Il est important d'identifier autrement dit de diagnostiquer les structures de l'appaZones douloureuses typiques d'un coureur « Shock Wave Therapy in Practice – Enthesiopathies II » 5 Dr Dreisilker propose la combinaison de différentes thérapies dans son nouvel ouvrage « Enthesiopathies II » Dans son nouvel ouvrage « Enthesiopathies II » issu de la série « Shock Wave Therapy in Practice » (thérapie par ondes de choc en pratique), Dr Ulrich Dreisilker aborde les concepts thérapeutiques intégrant la thérapie par ondes de choc. Les extraits ci-dessous décrivent une approche possible pour le traitement de Ralf Müller. Les chapitres « Mid-portion tendo-osseous tendinopathy of the Achilles tendon » (tendinopathie achilléenne à mi-portion et à la jonction tendino-osseuse) et « Plantar fasciitis – calcaneal spur » (fasciite plantaire – épine calcanéenne) abordent, outre les tableaux cliniques, principalement la musculature dans le domaine de la plante du pied et du mollet. Chapitre : « Midportion tendo-osseous tendinopathy of the Achilles tendon » (tendinopathie achilléenne à mi-portion et à la jonction tendino-osseuse, pages 105 – 113) Ce chapitre décrit principalement la pathogenèse en plus de l'étiologie, des causes, du diagnostic différentiel et du diagnostic. Le muscle du mollet, également connu comme le triceps sural selon la nomenclature anatomique, regroupe le muscle gastrocnémien et le muscle soléaire et se termine dans le tendon d'Achille à la base du calcanéus. L'avancée en âge s'accompagne d'une baisse de l'élasticité et d'une raideur accrue du tissu tendineux. Le risque d'accident et Position initiale de blessure est alors beaucoup plus élevé. Un entraînement ciblé peut réduire ce risque en stimulant la résistance mécanique. L'entraînement excentrique y joue un rôle déterminant. Outre l'atténuation de la douleur, il stimule les fibres de collagène et le tissu conjonctif. Ce programme d'étirement et renforcement musculaires peut être accompagné d'une thérapie par ondes de choc radiales. Contrairement à l'entraînement sportif, la thérapie par ondes de choc permet un dosage précis de l'énergie. Les ondes de choc sont appliquées en biais sur le tissu tendineux et ont des effets similaires à l'entraînement excentrique. Par ailleurs, l'inflammation peut être calmée. Après l'application des ondes de choc, la pose d'un kinésio-taping au niveau du triceps sural est recommandée. Chapitre : « Plantar fasciitis – calcaneal spur » (fasciite plantaire – épine calcanéenne, pages 115 – 119) Les modifications du squelette du pied à la suite d'un traumatisme ou en raison de l'âge induisent une contrainte de traction supérieure du ligament plantaire à triple couche ainsi qu'une sollicitation excessive et permanente en raison d'un entraînement inadapté. Si cette tension excessive n'est pas compensée, il peut en résulter à court ou long terme une fasciite plantaire. Outre les exercices décrits ci-dessus, le déroulement du pied sur une balle (Lacrosse, tennis, BlackRoll) est conseillé. La thérapie par ondes de choc radiales peut compléter les exercices perPosition finale étirement Enthesiopathies II L'ouvrage « Enthesiopathies II » comprend un chapitre pratique complet et détaillé, consacré à la thérapie par ondes de choc radiales avec les indications et les recommandations de traitement. « Un guide clinique précieux au quotidien pour tous les utilisateurs de la thérapie par ondes de choc extracorporelles », écrit Dr méd. Martin Ringeisen, secrétaire général de la Société internationale de langue allemande de la thérapie par ondes de choc extracorporelles (DIGEST), en préface. sonnels. L'efficacité de la thérapie par ondes de choc extracorporelles est étayée par de nombreuses études scientifiques contrôlées contre placebo et en fait le traitement par excellence. L'ouvrage se termine avec 20 pages d'exercices qui viennent compléter la thérapie par ondes de choc. Il s'agit d'exercices d'étirement, de renforcement et de mobilité. Corry Ullrich Position finale allongement Exercice pour compléter la thérapie par ondes de choc « Lever & baisser les mollets », recommandé pour les indications suivantes : achillodynie à mi-portion, tendinopathie d’insertion achilléenne, mobilité réduite des chevilles et fasciite plantaire 6 Tendances Le nouvel applicateur « FALCON »* : plus d'options thérapeutiques grâce à une zone de pression étendue utilisé en association avec le nouveau transmetteur PERI-ACTOR® (selon Swart/ Di Maio). Ils ont été spécialement développés pour le traitement des fascias. La thérapie par ondes de choc dans la plage de pression inférieure à 1,0 bareff est en particulier indiquée pour les zones suivantes du corps : Structures osseuses telles que le dos de la main et des pieds Pubis Bassin Colonne cervicale Maxillaires (DCM) Le nouvel applicateur radial « FALCON » a également changé de look. Le manche est désormais plus court, ce qui en améliore l'ergonomie. L'applicateur épouse parfaitement la morphologie de la main et rend ainsi la thérapie plus agréable. Corry Ullrich Les régions du corps humain réagissent différemment aux facteurs externes, en particulier les stimuli physiques. Le traitement aux ondes de choc des zones particulièrement sensibles était toujours difficile jusqu'à présent car une pression supérieure à 1,0 bareff était ressentie comme trop douloureuse. Dans le domaine myofascial, on observe également cette tendance, à savoir que les utilisateurs optent davantage pour des pressions plus faibles dans les régions sensibles du corps. Le nouvel applicateur « FALCON » présente une zone de pression étendue. Là où auparavant la thérapie par ondes de choc ne pouvait être pratiquée en-dessous de 1,0 bareff, il est désormais possible de traiter avec des pressions de 0,3 bareff. La valeur maximale reste 5,0 bareff. Les régions du corps qui étaient difficiles d'accès de manière générale ou en raison de leur constitution osseuse, sont désormais à portée du nouvel applicateur radial « FALCON » Aperçu Ajustement optimal de la pression de traitement Éventail plus étendu de traitements Traitement des zones sensibles et difficiles d'accès Meilleure ergonomie *Disponible à partir du deuxième trimestre 2016 Traitement de l'aile iliaque difficile d'accès Traitement de l'intérieur sensible de la cuisse Applicateur radial « FALCON » « Shock Wave Therapy in Practice »/ Salons & congrès Étude de cas : thérapie par ondes de choc extracorporelles – soigner efficacement et sans chirurgie la calcification de l'épaule observée. L'image radio révèle un résultat normal pour cette tranche d'âge, le dépôt calcaire n'étant plus visible. Nous vous présentons régulièrement une sélection d'extraits du site www.shockwave-practice.com – le portail d'informations pour les utilisateurs des ondes de choc. Étude de cas Madame K. (44 ans) souffre depuis des années d'une calcification douloureuse de l'épaule droite. Une radio native a révélé un dépôt de la taille d'un haricot aux sites typiques. Les traitements conservateurs habituels tels que kinésithérapie, massage, électrothérapie, cure de fer et injections de différents médicaments (notamment la cortisone) sont aussi peu efficaces à long terme que la prise de médicaments anti-inflammatoires du groupe des AINS. Après épuiseAperçu Méthodes conservatrices inefficaces Amélioration sensible après 3 ou 5 séances d'ondes de choc focalisées Absence de symptômes même 6 mois après la dernière séance Dr méd. Stefan Gardt ment des options thérapeutiques ci-dessus, Madame K. a opté pour une thérapie par ondes de choc extracorporelles. Bilan En résumé, dans le cas présent, une chirurgie complexe de révision de l'articulation scapulaire a été évitée après épuisement des méthodes habituelles de traitement conservateur. Actuellement (6 mois après la thérapie par ondes de choc extracorporelles), la patiente ne ressent plus aucun symptôme et les mouvements de l'épaule droite ne sont ni restreints ni douloureux. Dr méd. Stefan Gardt Mayence, Allemagne Dans une première série de trois séances, 3000 impulsions à haute énergie d'ondes de choc focalisées ont été appliquées localement à une semaine d'intervalle. À l'issue de la troisième séance, une diminution sensible de la douleur a été constatée, relayée sur la radio par une réduction importante de la taille et de la densité du dépôt calcaire. Après deux autres unités de traitement avec également 3000 impulsions d'ondes de choc, la quasi-disparition de la douleur a été Situation initiale avant le traitement (à gauche), après trois (au centre) et cinq (à droite) séances de thérapie par ondes de choc focalisées Salons & congrès Janvier 2016 Avril 2016 Mai 2016 Arab Health 2016 25 – 28 janvier 2016 Dubaï, Émirats arabes unis www.arabhealthonline.com ESPRM 2016 – 20e congrès européen de médecine physique et de réadaptation Estoril, Portugal 23 – 28 avril 2016 www.esprm2016.com KIHE 2016 – 23e salon international de la santé du Kazakhstan Almaty, Kazakhstan 11 – 13 mai 2016 www.kihe.kz Conférence annuelle VSOU e. V. 2016 Baden-Baden, Allemagne 28 – 30 avril 2016 http://jahrestagung2016.vsou.de ISPRM 2016 – 10e congrès mondial de la société internationale de médecine physique et de réadaptation Kuala Lumpur, Malaisie 29 mai – 2 juin 2016 www.isprm2016.com 7 Photo : Dr Othmar Wess SM F 0116/SIH Sous réserve de modifications techniques. Cette brochure est exclusivement destinée aux experts médicaux. Elle contient des informations relatives à des produits et des indications qui ne sont pas nécessairement disponibles dans tous les pays. Fascinantes ondes de choc Rédaction Simone Herbener · Sebastian Schulz1 · Corry Ullrich · Mise en page et graphiques Simone Herbener · Responsable du contenu Manfred Schulz STORZ MEDICAL AG · Lohstampfestrasse 8 · 8274 Tägerwilen · Suisse Téléphone +41 (0)71 677 45 45 · Fax +41 (0)71 677 45 05 · [email protected] · www.storzmedical.com Schulz Communication, Cologne, Allemagne 1