INFECTIONS NOSOCOMIALES DEFINITIONS 1) Infection

INFECTIONS NOSOCOMIALES
I. DEFINITIONS
1) Infection nosocomiale
 C’est une infection contractée dans un établissement de santé par un
patient.
 En général, on tient compte d’un délai de 48h entre l’admission et le
début de l’infection. Donc si l’infection apparaît avant 48h, cela veut
dire que l’infection était en incubation.
 Pour les infections de plaie opératoire, le caractère nosocomial est
affirmé si elle apparaît dans les 30 jours suivant l’intervention.
 S’il y a mise en place de matériel étranger (prothèse, implant), le délai
est d’un an
2) IN endogène
1. Elle découle de la propre flore bactérienne du patient quand ses défenses
immunitaires sont affaiblies (cancer, SIDA, ;…)
3) IN exogène
2. Infection par les germes de quelqu’un d’autre (malade ou personnel)
4) Définition de l’IN par la circulaire du 13/10/98
Maladie :
1 provoquée par un ou des microorganismes,
2 contractée dans un établissement de soins, par tout
patient après son admission pour une hospitalisation
ou pour y recevoir des soins ambulatoires
3 que les symptômes apparaissent lors du séjour à
l’hôpital ou après
4 Il faut que l’infection soit reconnaissable aux plans
clinique et/ou microbiologique.
II. LEGISLATION
L’objectif de la réglementation est de se rapprocher du risque zéro.
1 Circulaires du 18/10/73 et du 06/05/88 : mise en place d’une « veille
nosocomiale » par la création des comités de lutte contre les IN (CLIN).
2 Décret n°88-657 du 06/05/88 : Le CLIN devient obligatoire pour tous les
établissements publics.
3 Arrêté du 03/08/92 : Création d’un comité technique national des IN (CTIN

Mission de promotion

Mission de surveillance des IN

Mission de recommandations techniques

Mission de coordination de la lutte

Mission d’évaluation des actions menées

Progressivement, obligation d’hygiène, d’asepsie, de décontamination
et ce un peu partout dans les établissements de soins.
1 Décret n°97-311 du 07/04/97 : Nécessité d’évaluation de la fréquence et la
gravité des accidents iatrogènes et des IN par l’ANAES (agence national
d’accréditation et d’évaluation en santé)
2 Loi n°98-535du 01/07/98 : Obligation de la création de CLIN dans les
établissements privés.
3 Décret n°99-1034 du 06/12/99 : Organisation de la lutte contre les IN dans
les établissements de santé.
4 Circulaire n°2000 du 29/12/00 : Modalité de mise en œuvre de l’ensemble
des dispositions réglementaires.
5 Circulaire du 30/05/01 : Modalité de recueil, de saisie et d’analyse du bilan
d’activité de lutte contre les IN.
6 Décret n2001-671 du 26/07/01 : Détermine la nature des IN soumises à
signalement et fixe les conditions de recueil des info pour répondre à
l’obligation de signalement. Précision par la circulaire du 30/07/01.
III. I.N. PAR SITE
1) Infection du site opératoire
A. Définitions
a) Infection superficielle de l’incision :
1 Apparaît dans les 30 jours après la chirurgie
2 Affecte la peau, les tissus sous-cutanés ou les tissus situés au
dessus de l’aponévrose.
3 Définie par :

Un écoulement purulent de l’incision ou du drain

Isolement d’une bactérie de la culture de l’écoulement
d’une plaie fermée.
b) Infection profonde de l’incision :
1 Apparaît dans les 30 jours après la chirurgie ou dans l’année si
mise en place de matériel étranger.
2 Affecte les tissus et espaces au niveau ou au dessous de
l’aponévrose.
3 Définie par :

Un écoulement purulent d’1 drain sous aponévrotique

Ou présence d’un des signes suivants
Déhiscence spontanée de la plaie ou
ouverture par le chir. si T°> 38°C.
Douleur localisée
Sensibilité à la palpation
1 Ou un abcès ou autres signes d’infection lors d’une
intervention chirurgicale ou d’un examen
histopathologique ;
2 Ou dès qu’un diagnostic d’infection est établi par le chir.
c) Infection de l’organe ou du site :
 Apparaît dans les 30 jours après l’intervention ou dans l’année
si présence de matériel étranger
 Concerne les organes ou espaces ouverts ou manipulés durant
l’intervention.
 Définie par la présence au niveau de l’organe ou du site de pus
ou d’un germe ou de signes évidents d’infection.
B. Epidémiologie
Elle résulte d’une contamination :
1 Le plus souvent per-opératoire par des bactéries

Endogènes (pathogènes du patient colonisé
ou mal préparé)

Exogènes (à partir de l’environnement et de
l’équipe médico-chir.)
2 Rarement post-opératoire
75% des ISO sont des infections à cocci gram + (S. Aureus, S. Epidermidis,
Strepto) et sont souvent poly-microbiennes.
C. Prévention
a) Préopératoire
1. Limiter le plus possible la durée de séjour préopératoire. (exploration
préop en ambulatoire +++).
2. dépister et traiter toute infection préexistante
3. préparation cutanée soigneuse
b) au bloc
3. Patient : savonnage antiseptique de la zone opératoire puis rinçage puis
antiseptique par le chir.
4. Opérateur : lavage chir. des mains, solution hydro alcoolique, habillage
5. salle et matériel : procédure d’entretien, contrôle du niveau de
contamination de l’air et des circuits
c) post- op.
Asepsie rigoureuse quand manipulation des drains et réfection des
pansements
D. Traitement
Essentiellement chirurgical par drainage et nettoyage des abcès.
Antibiothérapie en complément prescrite après documentation bactériologique en
cas d’infection tissulaire ou de dissémination.
2) Infections urinaires nosocomiales
A. Diagnostic
a) Bactériurie asymptomatique
 Chez un sondé dans les 7 jours précédents : une uroculture quantitative
positive avec moins de 2 espèces bactériennes différentes et pas de
signe clinique.
 Chez un patient non sondé dans les 7 jours précédents : idem mais 2
urocultures +
b) Bactériurie symptomatique
 1 des signes suivants :
- T° > 38° C
- Envie impérieuse
- Dysurie
- Sensibilité sus pubienne
 Et
soit uroculture +
Soit un des signes suivants :
- BU +
- Pyurie avérée
- microorganismes sur coloration de gram sur urines non centrifugée
- isolement répété de la même bactérie à gram – sur 2 urocultures
- isolement d’un microorganisme sur une uroculture quand
antibiotique adéquat
- diagnostic médical
B. Epidémiologie
Bactéries souvent résistantes aux antibiotiques : E Coli, Entérocoques, P
Aéruginosa, Klebsiella sp…
C. Prévention
b) Connaître les facteurs de risque
- sondage urinaire : 80 % des IUN apparaissent sur sonde
et le risque augmente avec la durée.
- Gestes sur les voies urinaires
- Vidange vésicale incomplète
- Diarrhées
3
4
5
6
7
8
b) Règles de prévention des IUN sur sonde
Limiter l’indication de la pose d’une sonde
respect des règles d’hygiène
Pose aseptique de la sonde
Système de drainage clos à respecter
Examen clinique régulier
Boissons abondantes
A savoir : les IU sur sonde commence par une colonisation du matériel qui
contamine les urines par voie ascendante au niveau :
3 de la région périméatale
4 De la jonction sonde urinaire et collecteur
5 Du système collecteur par reflux
D. Traitement
a) Bactériurie asymptomatique
6 Patient sondé : pas de traitement
7 Patient où la sonde vient d’être enlevée : ECBU 48 à 72h après si +
traitement
8 Patient non sondé : traitement
b) IUN symptomatique
Traitement par antibiothérapie adaptée selon ATBgramme
3) Pneumonie nosocomiale
D. diagnostic
Sur une radio ou un scanner : opacités parenchymateuses évolutives.
ET
1 Identification du germe isolé (expectoration, aspirations endotrachéales,
LBA, ponction d’un abcès pulmonaire ou pleural)
2 OU sérologie si Ac significatif
3 OU Ag solubles de Légionnella dans les urines
4 OU 1 des signes suivants :

Purulence de l’expectoration, des sécrétions trachéales chez le sujet
ventilé

T° >39°C d’apparition récente

Hémoculture + à une bactérie pathogène, en l’absence de tout autre
foyer ou d’infection sur KT
E. Identification bactérienne
Nécessaire pour instaurer une antibiothérapie adaptée
F. Prévention
1
2
3

a) Modalité de l’infection et facteurs de risque
Contamination et infection du poumon principalement par voie aérienne
Contamination initiale de l’oropharynx par phénomène d’adhérence
bactérienne
Favorisée par des facteurs liés au terrain :

Pathologie pulmonaire chronique

Diabète

Intubation

Dénutrition
La colonisation de l’oropharynx est surtout d’origine digestive
b) Prévention
1 Patient de réanimation et risques exogènes :

Lavage des mains

Port de gants pour aspirations bronchiques et oropharyngées

Eau stérile pour l’O2, les aérosols, les humidificateurs
 Patient de réanimation et risques endogènes :

Prévention de l’inhalation de liquide gastrique

Prévention de l’inhalation des sécrétions oropharyngées

Prévention de la colonisation des voies aériennes inférieures

Mesures générales : alimentation entérale, ATB, kiné
D. Traitement
a) ATBthérapie documentée
C'est-à-dire adaptée aux bactéries isolées.
Bithérapie si pseudomonas ou entérobacter
b) ATBthérapie probabiliste
Fonction :

Du délai de survenue

D’une ATBthérapie préalable

Du terrain : insuffisant respi, mucoviscidose, immunodépression

Ecologie du service
4) Infection sur cathéter
A. Définitions
a) Contamination du KT
Culture du KT non significatif et pas de signes locaux ou généraux d’infection
b) Colonisation du KT
Culture + de l’extrémité du KT sans signes d’infection
c) Infection « clinique » du KT
1 Signes généraux d’infection + culture positive du KT avec résolution au
moins partielle des symptômes à l’ablation du KT
2 Présence de signes locaux d’infection (écoulement purulent ou puriforme,
thrombophlébite, cellulite) au niveau de l’émergence du KT, même si la
culture du KT est stérile ou non significative.
3 Signes généraux d’infection résistant à une antibiothérapie mais
disparaissant 48h après l’ablation du KT.
d) Bactériémie sur KT
Culture du KT positive et hémoculture positive avec la même bactérie en l’absence
d’autres foyers infectieux.
-
B. Epidémiologie
Staphylocoque dans 30 à 50% des cas
BGN
Champignons
Chez les immunodéprimés : acinétobacter, micrococcus,
corynébactérium
C. Prévention
a) Facteurs de risque
1 Hôte :

Ages extrêmes

Neutropénie

Chimiothérapie

Infection à distance

Immunosuppresseurs

Lésions cutanées
 Environnement :

Modification de la flore cutanée

Non respect de l’hygiène

Alimentation parentérale
 Cathéter :

Mauvaises conditions de pose

PVC + infectiogène que le polyuréthane

KT multilumière

Localisation fémorale > jugulaire > sous-clavière
b) Mécanisme de la colonisation du KT
Les bactéries proviennent du revêtement cutané ou des mains du personnel,et elles
migrent le long de la surface du KT depuis son site d’insertion jusqu’à son
extrémité interne.
c) Prévention
Asepsie rigoureuse lors de la pose et des manipulations
Changement des VVP : 72h
Changements des tubulures des voies centrales/48-72h, /24h si nutrition
parentérale
Pansement occlusif stérile sur les voies
D. Traitement
- Retrait du KT
- ATBthérapie en fonction de la bactérie et de sa sensibilité.
4) Autres
Les infections nosocomiales peuvent se situer dans n’importe quels sites :
- Ostéoarticulaires
-
Cardiovasculaires
Du système nerveux central
Oculaires
ORL
Du tractus gastrointestinal
Génitales
……