TABLE DES MATIERES I I.1 I.2 I.3 I.4 I.5 I.6 I.7 I.8 MEMO ECHOCHARDIOGRAPHIE Myocardiopathie dilatée Insuffisance aortique Insuffisance mitrale Rétrécissement aortique Rétrécissement mitrale Endocardite infectieuse Cœur pulmonaire Formules utiles II II.1 II.2 II.3 II.4 II.5 II.6 II.7 II.8 II.9 MEMO ECG Syndrome de Brugada ECG haute amplification Critères de tachycardie ventriculaire Modifications de l’espace QT Médicaments allongeant le QT Principales causes de déviation axiale gauche Modifications électriques sous digitalique Stimulateur cardiaque et interférences Contre indications du choc électrique externe p p p p p p p p p p p p p p p p III. MEMO DOULEURS THORACIQUES III.1 Etiologies courantes des douleurs thoraciques III.2 Enzymes et protéines cardiaques III.3 Diagnostique étiologique des péricardites III.4 Classification de la dissection aortique III.5 Classification des artériopathies des membres inférieurs III.6 Difficultés techniques de l’angioplastie coronaire p p p p p p IV IV.1 IV.2 IV.3 IV.4 IV.5 MEMO BIOLOGIE La BNP Insuffisance rénale et formule de Cockcroft Interprétation des gaz du sang Bilan de thrombose Interactions médicamenteuses avec les AVK p p p p p V V.1 V.2 V.3 V.4 V.5 V.6 V.7 AUTRES Antibioprophilaxie de l’endocardite HTA secondaires Coarctation de l’aorte Score de GLASGOW Embolie de cholestérol Syndrome métabolique Contre indications de l’IRM p p p p p p p Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs. 1 www.qrsservice.com I MEMO ECHOCHARDIOGRAPHIE I.1 MYOCARDIOPATHIE DILATEE ETIOLOGIES FORMES PRIMITIVES Idiopathiques: Génétiques, viraux, immunomogiques Génétiques : Familiale, dystrophies musculaires squelettiques (Duchènne, Becker..) Toxiques : Anthracyclines, alcool, cocaïne Méthaboliques : Hypocalcémie, déficit en sélicium, phéochromocytome Infectieuses : Cosxakie, parasitaires (maladie de Chagas…) Infiltrative : Hémochromatose Divers : Post partum ETIOLOGIES FORMES SECONDAIRES Ischémie, HTA, valvulaire DIAGNOSTIC ECHOGRAPHIQUE Dilatation cavitaire : DTD > 55 mm et diminution de la FE< 45% et FR< 25%HTAP Rechercher une dilatation des cavités droites, du tronc de l’artère pulmonaire et de la VCI DIAGNOSTIC DE GRAVITE Sévérité de la dilatation avec DTD > 70 mm Sévérité de l’atteinte de la FE avec FE < 20% Oreillette gauche dilatée Ventricule droit dilaté IM grade III ou IV HTAP Profil restrictif Réponse à la Dobutamine faible Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs. 2 www.qrsservice.com I.2 INSUFFISANCE AORTIQUE ETIOLOGIE : Dystrophique avec maladie annulo-ectasiante : dilatation de l’Ao ascendante dans les 1ers cm avec perte du parallélisme. Dystrophique sans maladie annulo-ectasiante : les valves se prolabent dans la ch. de chasse, dilatation de l’Ao sans perte du parallélisme. Rhumatismale : rétraction Dissection Ao I ou II : voile intimal mobile flottant entre le vrai et le faux chenal. INSUFFISANCE Ao SEVERE : BD et TM couleur : largeur du jet à l’origine > 12 mm (III) ou 15mm (IV)c ZOOM : vena contracta > 6mm DC : PTH inf à 350 ms et pente de décélération > à 3m/s DP : VTI diast / VTI syst. > 50% Vitesse télé diastolique pic de R >18 cm/s (isthme) PISA : débit instantané = Q = 2 R.R Va SOR = Q / Vmax IA en DC > 25-30 mm Vr = SOR . VTI IM en DC > 60 ml Fr. > 50% INDICATION CHIRURGICALE Dès l’apparition des symptômes DTS > 25 mm/m2 DTD > 75 mm FR < 30% et FE < 55% Dilatation Ao > 50-55mm Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs. 3 www.qrsservice.com I.3 INSUFFISANCE MITRALE ETIOLOGIE : IM dystrophique IM des endocardite IM rhumatismale IM fonctionnelle IM ischémique par rupture de pilier IM par calcification (sujet âgé) CALCUL DE LA PISA : Débit instantanée : 2 R.R. Va (élevée si sup à 140 ml) Surface de l’orifice régurgitant : S.O.R = Q / Vmax IM DC (imp. si > 30 mm) Volume régurgité : S.O.R . VTI IM en DC (imp. si > 60 ml) QUANTIFICATION D’UNE IM - PISA Diamètre du jet à l’origine > 6 mm Surface relative : S IM / S OG > 40% VTI M / VTI Ao > 1,3 Dilatation OG Dilatation VG Inversion de la composante systolique du flux veineux pulm Fraction de régurgitation = (Q M – Q Ao) / Q M ( NB : Q = VTI .. D.D/ 4) EXTENTION DU JET I se cantonne à l’appareil valvulaire II Atteint le plan de l’anneau mitral III S’étend à 2cm derrière ce plan IV Au delà Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs. 4 www.qrsservice.com I.4 STENOSE AORTIQUE VALVULAIRE Surface valvulaire normale : 2 à 3 cm RAC serré : 0.75 cm ou 0.5 cm2/m2 RAC lâche : 1.2 à 2 cm CALCUL DE LA SURFACE FONCTIONNELLE - La planimétrie - Surface ch.ch . VTI ch.ch / VTI Ao = S ch.ch . IP = IP . ( D.D / 4) SIGNE ETT DE RAC SERRE TM : ouverture des sigmoïdes Aortiques inférieure à 8 mm DC : Vmax > 4 m/s Gr my > 50 mmHg Surface fonctionnelle < 0.75 cm2 Indice de Perméabilité < 0.25 cm2 INDICATION ECHO DOBU Rao en bas débit - Augmentation de la FE et augmentation du débit sans modification de la surface aortique, mais augmentation du gradient et Vmax : Sténose serrée. - Augmentation de la FE et augmentation du débit avec augmentation de la Surface aortique sans modification du gradient et Vmax : Sténose non serrée. - Pas d’augmentation de la FE ni du débit : pronostic sombre. Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs. 5 www.qrsservice.com I.5 RETRECISSEMENT MITRAL Surface valvulaire : 5 à 6 cm Sténose serrée : < 1,3 cm Calcul de la surface : Planimétrie Haltes : 220/PTH PISA (Sao. VTIao) / VTI mitrale RM serré : BD : planimétrie DC : PTH > 200 DP : Gr my > 8 mmHg et Vmax > 2m Conséquences : Dilatation OG et VD Thrombus intra cavitaire Dilatation des Veines pulmonaires HTAP, IT fonctionnelle Causes d’erreur : HVG surestime le RM IAo sous estime le RM Radiographie de thorax de face Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs. 6 www.qrsservice.com I.6 ENDOCARDITE INFECTIEUSE CARACTERISTIQUES DES VEGETATIONS : - Epaisses Pédiculées N’entravent pas le jeu des sigmoïdes Brillants Aspect chevelu au TM RISQUE EMBOLIQUE - Taille des végétations > 10 mm Très mobiles Pédiculées Majoration de taille Localisation mitrale RISQUE DES VEGETATION - Embolique Déchirure Abcès annulaire (zone vide d’échos ou multiples logettes) Péricardite purulente ou hémorragique Insuffisance Aortique aiguë : - fermeture prématurée de la mitrale - ouverture prématurée de la valve aortique - PTH court < 200 ms - IM diastolique - Flux mitral hypernormal (TDE< 150 ms et E/A> 3) INDICATION CHIRURGICALE: - Insuffisance cardiaque réfractaire au traitement médicale Infection non contrôlée par l’antibiothérapie Abcès para-annulaire volumineux ou extensif Végétation mitrale volumineuse (> 10 mm), mobile Prothèse Embolie systémique Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs. 7 www.qrsservice.com I.7 CŒUR PULMONAIRE : L’echocardiographie n’élimine pas le diagnostic d’embolie pulmonaire. Il convient de réaliser d’autres examens paracliniques pour infirmer ou confirmer l’hypothèse diagnostique. Etiologie de CP pré capillaire : - Primitive Thromboembolique BPCO ou BPC restrictive Shunt G-D ( CIA, CIV …) Etiologie de CP post capillaire : - Cardiopathie gauche (RM…) SIGNES DE CŒUR PULMONAIRE AIGU - Dilatation des cavités droites avec une paroi fine < 5 mm SIV aplati HTAP Diamètre VD / VG > 0.6 VCI et veines sus-hépatiques dilatées sans variation du calibre à l’inspiration Pas d’hypertrophie du VD SIGNES DE CŒUR PULMONAIRE CHRONIQUE : - HTAP SIV aplati Dilatation des cavités droites Epaisseur de la paroi libre du VD > 5 mm VCI dilaté avec la persistance d’une variation inspiratoire d’au moins 50% du calibre à l’inspiration Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs. 8 www.qrsservice.com I.8 FORMULES UTILES MESURE DU DEBIT AORTIQUE Q = Surface Ao VTI Ao FC Surface Ao : D.D / 4, Le diamètre aortique est mesurée protosystole au niveau de l’anneau aortique en parasternale grand axe, au niveau de la racine des sigmoïdes VTI Ao : intégrale temps vitesse mesurée en apicale 5 cavités LA PISA Calcul du débit régurgité par l’étude de la zone de convergence Qr = 2 R R . Va = 6.28. R.R Va= en ml/s Calcul de la surface de l’orifice régurgitant : S.O.R = Qr / Vmax IM = ml/s / cm/s = cm2 Calcul du volume régurgité Vr = S.O.R . VTI IM = ml Calcul de la fraction de régurgitation Fr = (Q M. . Q Ao) / Q M = % QM = ( D.D M . VTI M) / 4 SEPTUM PARADOXAL Akinésie segmentaire Bloc de branche gauche Wolf Parkinson White Shunt gauche droit POURCENTAGE D’EPAISSISSEMENT % Ep = (Es – Ed)/Ed 100 Valeurs normales: 53 13 % (septum) 69 23 % (paroi postérieur) Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs. 9 www.qrsservice.com II. MEMO ECG II.1 SYNDROME DE BRUGADA SEMIOLOGIE Le " syndrome de Brugada " est responsable de troubles du rythme ventriculaires graves. - nette prédominance masculine - quelques cas familiaux existent (transmission autosomique dominante ). - syncopes inexpliquées. voire des arrêts cardiaques ou mort subite sur cœur sain ECG - ECG de crise : Troubles ventriculaires à type de FV ou TV polymorphes - ECG hors crise qui associe : 1. Bloc de branche droit avec élévation du point J 2. Sus-décalage du segment ST supérieur à 0.1mV en V1-V2-V3. Cet aspect est variable dans le temps et peut même être transitoire 3. Un deuxième aspect ECG, différent de l'aspect typique a été décrit. Il s'agit d'un susdécalage concave du segment ST en dérivations antérieures, dit " aspect en selle " ou aspect " atypique ". Facteurs influençant l’aspect ECG : a) Facteurs faisant disparaître l’anomalie : Stimulation orthosympathique, Dobutamine, Isoprénaline., l’effort b) Facteurs faisant apparaître l’anomalie : Stimulation parasympathique, sommeil, béta-bloquants, les antiarythmiques de classe Ic. Autres éléments du diagnostic : a) Potentiels tardifs : ils sont présents dans environ 50% des cas. b) Intervalle HV : Il est parfois augmenté mais rarement au-delà de 70 ms. Des valeurs de 100 ms ont été constatées. c) Stimulation ventriculaire programmée : Elle peut induire des TV polymorphes ou des FV. d) Test à l’ajmaline ou au flécaïnide : très sensible et très spécifique Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs.10 www.qrsservice.com II.2 ECG HAUTE AMPLIFICATION Indications : Recherche de potentiels tardifs après infarctus du myocarde et lors de bilan pour troubles du rythme ventriculaire. Cet examen doit être complété par une stimulation ventriculaire programmée, si ce dernier est positif. Définitions des potentiels tardifs : Allongement de la durée du QRS filtré > 120 ms Faible amplitude des 40 dernières millisecondes des signaux haute fréquences < 25 Volt Un allongement de la durée de la portion basse amplitude (HFFA > 38 millisecondes) Le résultat est d’autant plus anormal que le nombre de critères positifs est élevés. II.3 CRITERES TV Critères ECG Dissociation auriculo-ventriculaire Durée de QRS > 140 ms ou axes de QRS < 30° En cas de morphologie de BBD - rsR’ en V1 - rsR’ en V6 - R, QR ou RS en V1 - R, QS ou QR en V6 En cas de morphologie de BBG - Durée R>30 ms en V1 et V2 - R-nadir S > 60 ms en V1 et V2 - Crochetage S en V1 et V2 - R-nadir S > 100 ms en V ? - QR ou QS en V6 - Absence de R/S en V1 àV6 - QS de V1 à V6 Diagnostic probable TV TV Valeur prédictive 100% 77% TSV TSV TV TV TV 95% 93% 80-95% 87% 100% TV TV TV TV TV TV TV 96% 96% 100% 100% 100% 100% 100% Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs.11 www.qrsservice.com II.4 MODIFICATIONS DE L’ESPACE QT (liste non exhaustive) Allongement du QT : - IDM - Myocardite aiguë - Lésions cérébrales - Hypothermie - Hypokaliémie, hypomagnésémie, hypocalcémie - Bloc auriculo-ventriculaire - Bradycardie - Iatrogène (cf : tableau) - Syndrôme du QT long (congénitale) Raccourcissement : - Hypercalcémie - Digitalique - Hyperthermie. I.5 MEDICAMENTS ALLONGEANT LE QT Infectiologie Contre-indiqués : Erythromycine (ERYTHROCINE, ABBOTICINE, PROPIOCINE) Amphotéricine B (FUNGIZONE, AMPHOCYCLINE) Sulfaméthoxazole (BACTRIM, EUSAPRIM) Amantadine (MATADIX) Pentamidine (PENTACARINAT) Chroroquine (NTVAQUINE) Halofantrine (Halfan) Josacyne Psychiatrie Contre-indiqués : Neuroleptiques Sultopride (BARNETIL) Dropéridol (DROLEPTAN) Thioridazine (MELLERIL) Chlorpromazine (LARGACTIL) Anti-dépresseurs : Amitriptyline (LAROXYL) Mopratiline (LUDIOMIL) Doxépine (QUITAXON) Déconseillés Quinine (QUINIMAX, QUINOFORME) Amodiaquine (FLAVOQUINE) Méfloquine (LARIAM) Déconseillés : Tous les neuroleptiques soit à base de phénothiasine, du butirofénone, ou de benzamide, comme le sulpiride (DOGMATIL), les antidépresseurs imipraminiques (TOFRANIL) et dérivés Le lithium (THERALITE) Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs.12 www.qrsservice.com Neurologie Contre-indiqués : Vincamine (PERVINCAMINE) Gastro-entérologie – nutrition Déconseillés : Tous les laxatifs irritants, boissons à base de réglisse (antésite) ou de quinine (schweps), Cisapride (PREPULSID) Pneumologie - allergologie Contre-indiqués : Anti-asthmatiques, anti-histaminiques Terfénadine (TELDANE) Déconseillés : Tous les médicaments anti-histaminiques, anti-cholinergiques (ATARAX, PERIACTINE, PHENERGAN, POLARAMINE, THERALENE) et Médicaments apparentés, ou non anticholinergiques (CLARITYNE, ZYRTEC) Astémizole (HISMANAL) Cardiovasculaire Contre-indiqués : Quinidine (LONGACOR) Hydroquinidine (SERECOR) Disopyramide (RYTHMODAN) Amiodarone (CORDARONE) Sotalol (SOTALEX) Déconseillés : Mexiletine (MEXITIL) Flécaïnide (FLECAINE) Propafénone (RYTHMOL) Cibenzonline (CIPRALAN, EXACOR) Dérivés de la quinidine (EXAQUINE, NATISEDINE) Bépridil (CORDIUM) Tous les diurétiques hypokaliémiants Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs.13 www.qrsservice.com II.6 PRINCIPALES CAUSES DE DEVIATION AXIALE SUR L’ECG Déviation axiale gauche : - Hémibloc antérieur gauche - Wolf Parkinson White - IDM inférieur - Tachycardie ventriculaire - Cardiopathie congénitales - La grossesse et l’obésité peuvent entraîner une faible déviation Dérivation axiale droite - Hémibloc postérieur gauche - Wolf Parkinson White - Hypertrophie ventriculaire droite - Embolie pulmonaire - IDM antéro-latéral II.7 MODIFICATIONS ELECTRIQUES SOUS TRAITEMENT DIGITALIQUE Imprégnation digitalique - Baisse de la fréquence cardiaque - Aplatissement de l’onde T - Sous décalage du segment ST sous forme d’une cupule concave vers le haut - Apparition d’une onde U - Absence d’allongement de l ‘espace QT Modification secondaire à une intoxication digitalique - Bradycardie avec bloc sino-auriculaire ou auriculo-ventriculaire - Tachycardie par réentrée intra nodale - Tachycardie ventriculaire - Fibrillation auriculaire lente avec QRS réguliers (BAV complet sous un fond de FA) II.8 STIMULATEURS CARDIAQUES ET INTERFERENCES Risque majeur : - IRM - Plaque à induction - Radiothérapie - Bistouri électrique - Soudure à l’arc - Détecteur d’anti-vol - Exposition prolongée : radar puissant, centrale nucléaire ou électrique Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs.14 www.qrsservice.com Risque modéré - Téléphone portable ( bras controlatéral, à plus de 20 cm) - Lithotritie - Electrothérapie - Moteur électrique - Ligne à haute tension Risque faible : - Alarme domestique - Ascenseur - Ordinateur - Appareils électroménagers - Télécommandes - Détecteurs de métaux II.9 CONTRE INDICATIONS DU CHOC ELECTRIQUE EXTERNE Contre-indications absolues: - Dyskaliémie - Contre-indication à l’anesthésie générale - Traitement digitalique non intérompu ou récent de moins de 5 jours - Absence de traitement anticoagulant ou INR < 2 - Présence d’un thrombus auriculaire à l’ETO Contre-indications relatives : - Patient de plus de 75 ans - Rechute après 3 tentatives - Hyperthyroïdie - Fibrillation auriculaire ancienne - Cardiomégalie importante avec diamètre OG > 50 mm - Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs.15 www.qrsservice.com III. MEMO DOULEUR THORACIQUE III.1 ETIOLOGIES COURANTES DE DOULEUR THORACIQUE ORGANE, SYSTEME Coeur ETIOLOGIES Coronaropathie Maladie valvulaire aortique Hypertension artérielle pulmonaire Péricardite Dissection aortique Embolie pulmonaire Pneumothorax Pneumopathie Pleurésie Syndrome de Tietze Syndrome de Cyriax Arthrite (SPA…) Lésion vertébrale ou osseuse Pathologie oesophagienne Colopathie spamodique Pancréatite Zona Lymphome Attaque de panique Vaisseaux Poumons Paroi Autres III.2 ENZYMES ET PROTEINES CARDIAQUES Délai d’apparition Pic Spécificité cardiaque TROPONINE I 4à6h 14 h Forte MYOGLOBINE 1à4h 4 à 12 h Faible CPK 4à6h 24 h Faible CPK MB 4à6h 10 à 24 h Moyenne ASAT 8 à 12 h 18 à 36 h Nulle Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs.16 www.qrsservice.com III.3 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DE PERICARDITE Dès le diagnostic : - Hémocultures aéro et anaérobie - Ecouvillonnage pharyngé pour culture virale - Sérologies virales : HIV, Hépatite C, CMV, EBV, Enterovirus, Adenovirus - Sérologies bactériennes : Coxiella, Bartonella, Rickettsia, Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Brucella - Sérologie parasitaire : Toxoplasma - Dosages : TSH, latex Waaler -Rose, ACAN - Hémocultures aéro et anaérobie - J+3 Ecouvillonnage pharyngé pour culture virale J+15 2ème bilan sérologique identique au J0 III.4 CLASSIFICATION DE LA DISSECTION AORTIQUE CLASSIFICATION DE DE BAKEY Type I : L’orifice d’entrée siège sur l’aorte ascendante et la dissection s’étend sur l’aorte thoracique et abdominale. L’extension se fait vers l’amont et l’aval, et l’orifice valvulaire aortique est fréquemment touché. Type II : La localisation est limitée à l’aorte ascendante et la dissection s’arrête au pied du tronc artériel brachiocéphalique. Type III : L’orifice d’entrée siège dans l’aorte thoracique descendante en aval de la sousclavière gauche. Il se subdivise en deux groupes : sans extension sous diaphragramatique et avec extension sous diaphragramatique. CLASSIFICATION DE DUBOST Type A : Porte d’entrée sur l’aorte ascendante Type B : Porte d’entrée sur l’aorte abdominale Type C : Porte d’entrée en aval de la sous-clavière gauche. III.5 ARTERIOPATHIES DES MEMBRES INFERIEURS Classification de Leriche et Fontaine Stade I : Absence de tout symptôme ischémique Stade II : Claudication intermittente de l’ischémie d’effort Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs.17 www.qrsservice.com Stade III : Ischémie de repos avec douleurs de décubitus Stade IV : Ischémie de repos avec troubles trophiques, nécrose cutanée, ulcérations, gangrène. Ischémie aiguë des membres inférieurs Grade I : Claudication intermittente survenue brutalement avec réduction très importante du périmètre de marche mais sans ischémie de repos. Les tissus cutanés ne sont pas menacés dans l’immédiat. Le signal doppler distal reste pulsatile et la pression distale est supérieur à 30 mmHg. Grade II : Douleur de repos permanente avec présence d’un déficit neurologique. La vélocité artérielle est abolie alors que le retour veineux est perçu au doppler. L’ischémie est réversible si une désobstruction immédiate est réalisée. Grade III : Paralysie des orteils ou du membre inférieur avec déficit sensitif sévère. Absence de vélocité artérielle ou veineuse distale au doppler. Urgence chirurgicale. III.6 DIFFICULTES TECHNIQUES DE L’ANGIOPLASTIE CORONAIRE Angioplastie peu risqué : - Sténose courte - Sténose concentrique - Contour lisse - Lésion non calcifiée - Angulation peu importante - Non ostiale - Non occlusive - Absence de thrombus Angioplastie difficile : - Sténose diffuse > 2cm - Vaisseaux sinieux en amont de la lésion - Angulation importante - Occlusion à cheval sur une collatérale - Occlusion complète ancienne (> 3 mois) - Présence d’un thrombus Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs.18 www.qrsservice.com IV. MEMO BIOLOGIE IV.1 LA BNP Indication du dosage : - Outil diagnostic - Aide au suivi du patient (facteur prédictif de re-hospitalisation et de décès) BNP entre 80 et 400 : Zone d’incertitude - Age > 75 ans - Femme - Insuffisance rénale - Hypertrophie ventriculaire gauche - Dilatation du ventricule gauche - Cœur pulmonaire - Embolie pulmonaire - Syndrome coronarien aigu Taux de BNP anormalement bas : Intérêt de l’echo-doppler cardiaque - Œdème pulmonaire aigu flash - Insuffisance cardiaque bien compensée avec une dysfonction diastolique modérée - Diurétiques et vasodilatateurs Taux de BNP > 400 : Insuffisance cardiaque très probable IV.2 INSUFFISANCE RENALE AIGUE BIOLOGIE IRA FONCTIONNELLE Urée urinaire/ Urée plasmatique > 15 Créatinine urinaire/ créatinine plasmatique > 30 Osmolarité urinaire/ osmolarité plasmatique > 2 Na+ urinaire / K+ plasmatique <1 Na+ urinaire < 20 mmol/l Fraction d’excrétion du Na dans les urines < 1 % IRA ORGANIQUE < 10 < 20 <1 >1 > 40 mmol/l >1% Formule de Cockcroft Homme (140 – âge) x poids 0.814 x Créatinine Femme (140 – âges) x poids x 0.85 0.84 x Créatinine en µm Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs.19 www.qrsservice.com IV.3 INTERPRETATIONS DES GAZ DU SANG valeurs normales des gaz du sang chez l’adulte PH = 7,40 0,02 PaCO2= 40 2 mm Hg PaO2 = 95 5 mm Hg SaO2 % = 94-100 lactates < 2 mmol/l, HCO3- = 24 2 mmol/l, En cas d’acidose métabolique, calculer le trou anionique trou anionique (TA) = [NA+ + K+] – [Cl- + HCO3-] valeurs normales = 8 à 16 mM INTERPRETATIONS : PH PaCO2 Acidose respiratoire < 7,38 > 44 mm Hg ou 5,72 kPa Acidose métabolique < 7,38 < 36 mm Hg ou 4,68 kPa Alcalose métabolique > 7,45 > 44 mm Hg ou 5,72 kPa Alcalose respiratoire > 7,45 < 36 mm Hg ou 4,68 kPa CLINIQUE PaCO2 pH Insuffisance respiratoire aiguë Insuffisance respiratoire chronique Hyperventilation alvéolaire aigu Hyperventilation alvéolaire chronique élevé élevé diminué diminué diminué N-bas élevé N-haut Acidose métabolique non compensée (théorique) Alcalose métabolique non compensée (théorique) Acidose métabolique partiellement compensée Alcalose métabolique partiellement compensée N N diminué élevé diminué élevé diminué élevé HCO3- N élevé N diminué diminué élevé diminué élevé Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs.20 www.qrsservice.com IV.4 BILAN DE THROMBOSE Bilan pour les thrombose veineuses : - AT III, Protéine C, Protéine S - Mutation du facteur V (ou résistance à la protéine C activée ou facteur Leiden) - Mutation du facteur II - MTHFR - Dosage de l’homocystéïne - Recherche d’Ac anticardiolipines - Recherche d’anticoagulant circulant Bilan pour les thrombose artérielles : - Recherche d’anticorps anticardiolipines - Un dosage d’homocystéïne - Un bilan lipidique - Un dosage de la lipoprotéine a PRELEVEMENT AVANT TOUT TRAITEMENT En effet : - L’héparine empêche le dosage de l’AT III et la recherche d’anticoagulant circulant. - Les AVK empêchent le dosage de la Protéine C et S. IV.5 INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES AVEC LES AVK (liste non exhaustive) Potentialisation : - Antifungiques - Pénicilline / Tétracycline / Néomycine / Céphalosporines - Aspirine et AINS - Hormones thryroïdienne - Sulfamides - Antidépresseurs tricycliques - Amiodarone - Allopurinol Inhibition : - Antiépileptiques - Barbituriques - Rifamycine - Griséofulvine Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs.21 www.qrsservice.com V. AUTRES V.1 ANTIBIOPROPHILAXIE DE L’ENDOCARDITE Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse lors de soins dentaires et d’actes portant sur les voies aériennes supérieures – soins ambulatoires Produit Posologie et voie d’administration Prise unique dans l’heure précédant le geste Amoxicilline 3 g per os * Pas d’allergie aux 2 g per os si poids du sujet < 60 kg β-lactamines Allergie aux β-lactamines Pristinamycine ou** clindamycine 1 g per os 600 mg per os . * Posologies pédiatriques per os : amoxicilline 75 mg kg–1 ; clindamycine 15 mg kg–1 ; pristinamycine : 25 mg kg–1. ** Le pourcentage de souches de streptocoques de sensibilité diminuée à ces deux antibiotiques doit être pris en considération dans le choix. Administration des antibiotiques dans le respect des contre-indications et des conditions habituelles d’utilisation et de surveillance. Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse lors de soins dentaires et d’actes portant sur les voies aériennes supérieures – anesthésie générale Produit Posologie et voie d’administration Avant Après (dans l’heure précédant le geste) (6 h plus tard) Pas d’allergie aux β-lactamines Amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 min) 1 g per os pas de 2e dose Vancomycine Allergie aux β1 g IV (perfusion 60 min) lactamines ou teicoplanine 400 mg IVD . Posologies pédiatriques : amoxicilline 50 mg kg–1 IV avant, 25 mg kg–1 per os 6 h plus tard ; vancomycine 20 mg kg–1 (maximum 1 g) ; teicoplanine : pas d’A.M.M. chez l’enfant en antibioprophylaxie Administration des antibiotiques dans le respect des contre-indications et des conditions habituelles d’utilisation et de surveillance. Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs.22 www.qrsservice.com Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse lors d’interventions urologiques et digestives Produit Pas d’allergie aux βlactamines Allergie aux β-lactamines Posologie et voie d’administration Avant (dans l’heure précédant le geste) Après (6 h plus tard) Amoxicilline puis gentamicine 2 g IV (perfusion 30 min) 1,5 mg kg–1 IV (en 30 min) ou IM 1 g per os pas de 2e dose Vancomycine ou teicoplanine puis gentamicine 1 g IV (perfusion 60 min) 400 mg IV (directe) 1,5 mg kg–1 IV (en 30 min) ou IM pas de 2e dose . Posologies pédiatriques : amoxicilline 50 mg kg–1 IV avant, 25 mg kg–1 per os 6 h plus tard ; gentamicine 2 mg kg–1 (maximum 80 mg) ; vancomycine 20 mg kg–1 (maximum 1 g) ; teicoplanine : pas d’A.M.M. chez l’enfant en antibioprophylaxie. Administration des antibiotiques dans le respect des contre-indications et des conditions habituelles d’utilisation et de surveillance. Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs.23 www.qrsservice.com V.2 HTA SECONDAIRES HTA SECONDAIRE DE L’ADULTE Causes rénales Causes endocrinines Néphropathies bilatérales Hyperaldostéronisme (hypokaliémie) Coartation de l’aorte -glomérulaire: protéinurie + hématurie - interstitielle: leucocyturie - Polykystose rénale Syndrôme de CUSHING - sujet jeune, masculin - abolition ou diminution des pouls fémoraux - Radio: érosion costales Atrophie unilatérale - congénitale - acquise: tuberculaose.. Sténose artère rénale - HTA + souffle para-ombilicale Autres causes Acromégalie HTA toxique ou iatrogène Phéochromocytome - Réglisse, pastis, - Oestroprogestatifs Hyperthyroidie HTA et grossesse Hyperparathyroidie L’HTA secondaire ne représente que 5% des HTA. Suspecter le diagnostic devant une HTA du sujet jeune (<40 ans), résistante au traitement bien conduit Les médicaments (bêta-bloquants, IEC…) sont susceptibles de modifier les résultats des dosages. Biologie: Ionogramme sanguin et urinaire, urée, créatinine plasmatique, protéinurie des 24 h, culot urinaire, compte d’Addis, métanéphrines et normétanépphrines des urines des 24h, VMA, aldostéronémie et activité rénine plasmatique V.3 COARCTATION DE L’AORTE Emettre le diagnostique devant : - HTA + diminution ou abolition des pouls fémoraux comparativement aux membres supérieurs - HTA + asymétrie tensionnelle entre les membres supérieurs et inférieurs - HTA + souffle mésosystolique maximum au 3ème espace intercostal gauche et à gauche des apophyses épineuses - HTA + circulation collatérales Confirmer le diagnostique : - Echo-doppler cardiaque : mise en évidence d’un rétrécissement le plus souvent isthmique après le départ de la sous Clavière gauche avec accélération du flux transisthmique (1 à 4 m/s) Autres examens : Scanner spiralé , IRM, Aortographie Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs.24 www.qrsservice.com V.4 SCORE DE GLASGOW Pose l’indication d’une intubation trachéale avec ventilation assistée. Permet de suivre l’évolution d’un coma grave. Ouverture des yeux : Y - Spontanée : 4 - Au bruit (appel du nom..) : 3 - A la douleur : 2 - Absence : 1 Réponse verbale : V - Claire : 5 - Confuse : 4 - Inappropriée :3 - Incompréhensive :2 - Absente : 1 Réponse motrice : M - A la demande : 6 - A la douleur localisatrice : 5 - A la douleur en retrait : 4 - A la douleur en flexion : 3 - A la douleur en extension : 2 - Absente : 1 Sore de Glasgow : Y + V + M Maximal = 15 Minimal = 3 Charnière = 7 V.5 EMBOLIE DE CHOLESTEROL Epidémiologie : Homme, 50 ans Athérome Facteurs déclenchants : Chir. vasculaire,AVK,Explorat° endocavitaire, fibrinolyse Délais de survenu : qq. min à pls mois Clinique : AEG, fièvre, signes cutanées Insuf rénale aigue, Péricardite Hémorragie intra alvéolaire Ischémie mésentérique, splénique ou pancréatique,UGD, Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs.25 www.qrsservice.com Biologie : hyper éosinophilie transitoire Diagnostique : F.O Biopsie cutanée Pronostique : 77% de décès en 1 an Traitement : Symptomatique Corticothérapie Colchicine StatineS V.6 SYNDROME METABOLIQUE Définition : Intolérance au glucose ou diabète de type 2 et / ou résistance à l’insuline associée à au moins 2 anomalies suivantes : - Augmentation de la pression artérielle Triglycéridémie > 1,7 mmol/l ou HDL-Cholestérol < 0,9 mmol/l Obésité androïde (rapport taille/hanche > 0,90 chez l’homme et > 0,85 chez la femme) Microalbuminurie (excrétion urinaire d’albumine > 20 microgramme par minute) Anomalie fréquemment associées : - Hyperuricémie - Stéatose hépatique Anomalie de la coagulation et de la fibrinolyse (augmentation du PAI-1) V.7 CONTRE INDICATIONS DE L’IRM Absolues : - Pace Maker Certaines valves cardiaques Certains clips vasculaires neuro-chirurgicaux Corps étrangers métalliques intra-oculaires Claustrophobie Relatives : - Sonde métallique endo-cavitaire - Clip vasculaire - Appareil dentaire inamovible Prothèse auditives… Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs.26 www.qrsservice.com