Questionnaire Habilitation Electrique
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QUES TION NAI RE P R E PA R A T I ON H A B I L I T A T I O N E L E C T R I Q U E A RETOURNER IMPERATIVEMENT AVEC VOTRE BULLETIN D’INSCRIPTION Nom, Prénom ..................................................................... Intitulé du stage .....................................…….................... Collectivité /Etablissement ............................…………............. Code stage ............................................ 1) Etes vous déjà titulaire d’une habilitation électrique ? Oui Non Si Oui, veuillez préciser l’année d’habilitation ……….. et l’indice B......... H.......... (Veuillez joindre impérativement au présent questionnaire une photocopie du titre d’habilitation) Précisions…………………………………………………………………………………………………………………….. ================================================================================================ BATIMENTS Tension 2) Vous arrive-t-il d’ouvrir, sans pénétrer à l’intérieur : des armoires électriques ? NON OUI ......... volts des locaux réservés aux électriciens ? NON OUI ......... volts un transformateur ? NON OUI ......... volts Si OUI vous relevez d’une habilitation BS (remplacement du matériel électrique à l’identique, raccordement simple) ou d’une habilitation BR (électricien réalisant des travaux électriques d’ordre général) 3) Changez-vous : Des ampoules ? Des fusibles ? Si OUI vous relevez d’une habilitation BS NON NON OUI OUI 4) Vous arrive-t-il de réarmer un relais NON OUI Réenclencher un disjoncteur basse tension NON OUI Si OUI vous relevez d’une habilitation BE (manœuvre), par exemple pour un agent effectuant du gardiennage ou du ménage, sans aucune autre sorte d’intervention électrique.. 5) Procédez-vous à des remplacements à l’identique d’organes électriques simples (interrupteur, prise, bloc lumineux, Minuterie, support d’éclairage ...) ? NON OUI Si Oui vous relevez d’une habilitation BS (remplacement du matériel électrique à l’identique, raccordement simple) 6) Procédez-vous à des réparations ou bien à des remplacements à l’identique d’organes électriques complexes (relais, moteur électrique, électrovanne, ...) ? NON OUI Si Oui vous relevez d’une habilitation BR (électricien réalisant des travaux électriques d’ordre général) 7) Procédez-vous à des créations de circuits neufs (éclairage, prise, puissance, …) ? NON OUI Si Oui vous relevez d’une habilitation BR (électricien réalisant des travaux électriques d’ordre général) 8) Effectuez-vous des recherches de pannes et/ou des réparations ? NON Si Oui vous relevez d’une habilitation BR (électricien réalisant des travaux électriques d’ordre général) OUI 9) Réalisez-vous d’autres travaux pour lesquels vous pensez être en présence du risque électrique ? Par exemple travaux d’élagage à proximité de câbles électriques ou téléphoniques (80 V) Si Oui vous relevez d’une habilitation BS (remplacement du matériel électrique à l’identique, raccordement simple) 10) Disposez vous d’un Vérificateur d’Absence de Tension ? Cet appareil est obligatoire pour le BR, le BS et pas pour le simple BE (manœuvre) NON OUI 11) Disposez vous d’autres équipements de sécurité électrique ? NON OUI Si Oui, lesquels : ............................................................................................................................................................ 12) Vos observations ............................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................ Page 1/2 – Habilitation électrique - 2014 ECLAIRAGE PUBLIC - ILLUMINATIONS Hors tension Sous tension 11) Procédez-vous à des remplacements d’ampoules ? NON OUI 12) Procédez-vous à des remplacements d’optiques ? NON OUI 13) Procédez-vous à des remplacements de mâts ? NON OUI 14) Procédez-vous au branchement de guirlandes ? NON OUI 15) Effectuez-vous des recherches de pannes et/ou des réparations ? NON OUI Si OUI vous relevez d’une habilitation BS (remplacement du matériel électrique à l’identique, raccordement simple) ou d’une habilitation BR (électricien réalisant des travaux électriques d’ordre général) 16) Vos observations .......................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ================================================================================================ PARTIE A COMPLETER PAR LE RESPONSABLE HIERARCHIQUE Nom ................................................................ Fonction .................................................................................................... Grade .............................................................. Tél. ………….. ............. Adresse électronique ………………………… 18) Après avoir pris connaissance des réponses de l’agent au questionnaire, pouvez-vous indiquer si pour les travaux concernés : L’agent agit seul JAMAIS PARFOIS TOUJOURS L’agent est encadré JAMAIS PARFOIS TOUJOURS nom de la personne qui encadre....................................... fonction........................................ grade…… ............. L’agent encadre d’autres personnes JAMAIS nom des personnes : ...............................…...... ...........................……...... .....................…................ PARFOIS TOUJOURS fonction.................................... grade ................................ fonction.................................... grade ................................ fonction................................... grade ................................ 19) Pensez-vous que l’agent réalise d’autres travaux pour lesquels il peut-être en présence du risque électrique ? ......... ...................................................................................................................................................................................... 20) Quel(s) indice(s) souhaitez-vous que l’agent obtienne ? (réponse facultative) BE (manœuvre pour petite intervention électrique spécifiée) BS (pour intervention électriques élémentaires multiples), BR (pour interventions électriques générales) Hov (Pour intervention dans poste à haute tension), B2V (pour électricien qui dirigent d’autre électriciens) 21) Vos observations .......................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... __________________________________________________________________________________________________________ LE RESPONSABLE HIERARCHIQUE LE MAIRE OU LE PRESIDENT (Date & Signature) (Date & Signature) (Cachet de la collectivité) Page 1/2 – Habilitation électrique - 2014
