Outil 4

OUTIL 4
Ordonnance nº : OC-___________
Formulaire d’individualisation de l’ordonnance collective pour
le traitement antibiotique de la diarrhée du voyageur
Identification du voyageur
Dossier : ____________________________________
Date de consultation : ______________
Prénom : ______________________________Nom : __________________________________
DDN : ___________________ Âge : _____________
NAM : __________________________
Adresse : _____________________________________________________________________
Téléphone (Résidence) :_______________ Téléphone (Travail) ou (Cell) : _________________
Le client a consulté une clinique santé-voyage : Oui 
Non 
Ne s’applique pas 
Évaluation pharmacologique
Nom des médicaments utilisés par le voyageur :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
 Interactions médicamenteuses possibles : _____________________________________________
Noter si un médicament doit être cessé ou si sa façon de le prendre doit être modifiée :
__________________________________________________________________________________
 Considérations cliniques complémentaires à prendre en compte :
Noter : ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 Consultation aux sites santé-voyage :
Nom du site :__________ _________________________________________ Date : _____________
 Consultation du médecin répondant ou de l’infirmière :
Nom du médecin ou de l’infirmière : _________________________________ Date : _____________
Outils proposés pour l’application de l’ordonnance collective pour le traitement de la diarrhée
du voyageur
5.9
Médication recommandée par le pharmacien pour la diarrhée du
voyageur
MÉDICATION RETENUE
Cocher l’antibiotique remis :
Ciprofloxacine 500 mg, PO BID X 3 jours consécutifs
Ciprofloxacine 1000 mg, PO DIE X 3 jours consécutifs
Norfloxacine 400 mg, PO BID X 3 jours consécutifs
Ofloxacine 300 mg, PO BID X 3 jours consécutifs
Lévofloxacine 500 mg, PO DIE X 3 jours consécutifs
Nombre de comprimés remis : ___________
Azithromycine 500 mg, PO DIE X 3 jours consécutifs
Azithromycine suspension : 10 mg/kg/jour (max. 500 mg par jour) PO DIE X 3
jours consécutifs
Nombre de comprimés remis ou quantité et concentration de la suspension remise :
________
Renseignements donnés quant aux signes et symptômes d’initiation de la thérapie,
aux effets indésirables, aux modalités d’utilisation de la médication et aux mesures
préventives afin d’éviter de contracter la diarrhée du voyageur.
Nom du pharmacien : __________________________________
Date :__________
Nom de la pharmacie : ___________________________________________________
5.10
Outils proposés pour l’application de l’ordonnance collective pour le traitement de la diarrhée
du voyageur