Le Page Anne-Laure Le Page Lise-Marie 20/09/2010 Anatomie, Radioanatomie du thorax Kamal Chouklati RADIO ANATOMIE DU THORAX Pour l’examen : - savoir particulièrement les bords antérieurs du médiastin - reconnaître le type de fenêtre - si le scanner est injecté ou non - reconnaître le niveau de la coupe - connaître les projections des lobes et scissures pulmonaires Remarque : une radio du thorax différente d’une radio pulmonaire (implique d’autres organes.) Objectifs : - Savoir reconnaître les structures anatomiques principales sur un cliché thoracique et sur des coupes scanner. - Intégrer le concept d’imagerie tridimensionnelle. I-Radio du thorax On réalise une radio du thorax de face. Le manipulateur place le patient. Le patient est plaqué ventralement contre une plaque de radio (cassette). Le faisceau de rayons X traverse le patient d’arrière en avant. Les rayons X se projettent sur la cassette ce qui donne un cliché en 2 dimensions. Sur le cliché : - la droite du patient se trouve à gauche de l’écran - la gauche du patient se trouve à droite de l’écran (En cas de doute : repérer la poche à air gastrique se situant sur la gauche du patient.) Sont indiqués parfois la droite (D) et la gauche (G) ainsi que la position du patient (debout ou assise). EN RESUME Critères de qualité de la radio thoracique standard : - pas coupée - de face : distances des bords internes des clavicules aux épineuses identiques. - debout : au niveau hydroaérique dans la poche à air gastrique. - prise en inspiration profonde : sommet de la coupole diaphragmatique droite au niveau ou sous la partie antérieure du 6ème arc costal. - exposition correcte (ou noircissement) : rachis et vaisseaux visibles derrière le cœur. On dit qu’une radio thoracique est : - trop pénétrée = trop noire - de pénétrance correcte : vaisseaux vus jusqu’à 1,5cm de la paroi. Objectifs de la radio : - savoir identifier : - éléments de la paroi - bords et lignes du médiastin - trachée et bronches souches droite et gauche avec projection des deux hiles pulmonaires - projection lobe pulmonaire La paroi est composée de : - clavicules - omoplates - côtes - rachis dorsal - diaphragme - estomac - seins (mastectomie, mammectomie) Le gril costal permet de mieux distinguer les structures osseuses des poumons. (ex recherche fracture de côte.) Lignes médiastinales (à ne pas noter) : - interfaces médiastino-pulmonaires (notamment entre aorte et plèvre) - visibles que si tangentes au rayon incident. Bords du médiastin Gauche : 3 lignes - Droite : 2 lignes bord supérieur : artère subclavière gauche et bouton aortique de la crosse partie postérieure - bord moyen : tronc de l’artère pulmonaire, auricule gauche - bord inférieur : ventricule gauche, pointe du cœur - supérieur : tronc veineux brachio-céphalique, veine subclavière - inférieur : oreillette droite ++++, veine cave inférieure Projection des lobes pulmonaires Poumon droit : 3 lobes => 2 scissures : horizontale, oblique Poumon gauche : 2 lobes => 1scissure : oblique Les rayons X vont traverser le corps du patient d’arrière en avant avec projection des lobes. A droite les scissures sont visibles sur la radiographie de face. A gauche, pas de scissure visible de face, on ne peut pas déterminer les lobes , ils se superposent (a contrario radio de profil). I-Scanner Durant l’examen le patient est allongé sur un lit qui se déplace. Un faisceau de rayons X se déplace de manière circulaire autour du patient. Contrairement à la radiographie, le scanner effectue des coupes à la différence de la radio qui correspond à une superposition de rayons X sur un cliché. Objectifs scanner : - reconnaître le type de scanner réalisé (injecté ou non) - reconnaître le niveau à laquelle la coupe est faite - savoir distinguer une fenêtre parenchymateuse d’une fenêtre médiastinale Coupe scanner Lecture d’une coupe axiale : avant droite gauche arrière Sur une coupe scanner : on peut jouer sur la densité pour créer des contrastes. Il existe plusieurs types de fenêtres : - fenêtre parenchymateuse pulmonaire (poumon++, trachée++, bronchioles++) - fenêtre médiastinale (vaisseaux++) - fenêtre osseuse (os++) Quand on injecte un produit de contraste au niveau d’une veine périphérique et après circulation de celui-ci, le produit de contraste apparaît intensément en blanc sur l’image scanner => meilleure distinction des éléments du médiastin (ex injection d’iode radioactif rehausse les vaisseaux, on voit très bien les vaisseaux médiastinaux et intrapulmonaires.) A partir d’une même acquisition scanner, les images natives subissent différents traitements informatiques. Le scanner permet la reconstruction coronale ou axiale de structures (ex coronaires.) Faire défiler les images permet une continuité avec les images précédente et suivante rendant ainsi plus facile la reconnaissance de structures et la distinction d’éléments anatomiques. MIP (Maximum Intensity Projection) Le MIP est une technique qui permet d’obtenir des pixels de plus grande intensité pour former l’image, utilisé pour reconnaître des vaisseaux (ex lors embolie pulmonaire, permet de repérer thrombus dans vaisseaux pulmonaires mais ceci n’est visible que sur scanner injecté.) MinIP Obtention de pixels de moins grande intensité. Remarque : le diaphragme est difficile à voir en coupe axiale (très fin), il se projette entre le foie et la rate. Coupe coronale : On visualise beaucoup de surface. Le diaphragme est plus visible grâce aux poumons, la rate et le foie. Pour repérer les veines pulmonaires, partir de l’oreillette gauche (fenêtre médiastinale.) Sont aussi visibles : trachée, œsophage, aorte, nœuds lymphatiques…