Noms des roneotypeurs
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Greg et Mamelle Chirurgie Giron, Thibert 15/05/09 14h00-15h00 P. Meynaud Chirurgie intestinale Ce cours (juste avant l'exam de microbio....)sont les dernières pour cette année, et il servira pour les tp de la rentrée prochaine. Ces tp se passeront de la même manière que cette année avec un petit exam avant de commencer. Ce cours développera la chirurgie depuis l’œsophage jusqu’à l’intestin grêle. 1. Définition Œsophage On peut réaliser soit une ouverture simple (oesophagostomie) soit retirer une portion(résectionanastomose). Estomac On peut réaliser soit une gastrotomie, soit une gastrectomie partielle, en effet on ne peut retirer tout l’estomac ! Intestin Entérectomie ou entérotomie 2. Indication Obstruction: corps étranger, hyperplasie, tumeur Trou avec ulcération qui peut s’ouvrir vers l’extérieur, l’extérieur correspondant au tractus digestif. Des fistules peuvent également s’observer. Ischémie, nécrose et perforation secondaire. Le résultat est le même qu’un ulcère mais l’origine est différente. On peut faire une exploration pour appuyer un diagnostic, des biopsies pour le confirmer. Néoplasie Malformation congénitale se traduisant par une sténose. Les malformations concernent généralement l’œsophage ou le pylore. 3. Contre indication Si l’état général de l’animal ne le permet pas. Par contre si l’animal arrive avec une perforation intestinale, il est nécessaire et vital de l’opérer le plus vite possible. Préférer une chirurgie moins invasive lorsqu’on le peut, telle qu’une endoscopie ou une laparoscopie Lorsqu’on a un corps étranger près de l’estomac, à la fin du thorax, on préfère la gastrotomie à l’oesophagotomie car cette technique est moins dangereuse et permet d’éviter d’avoir à passer par le thorax. 4. Rappels anatomiques - Topographie connaitre la topographie de l’œsophage dans sa partie cervicale et thoracique chirurgie- chirurgie intestinale–– page 1/6 - estomac des carnivores et des ruminants intestin des carnivores et des ruminants savoir quel type de laparotomie utiliser pour chaque opération Histologie L’histologie est importante pour connaitre la résistance aux sutures. Le tube digestif est constitué de 4 couches. Dans certaines espèces, l’œsophage possède deux couches musculaires. Il faut prendre la sous muqueuse dans la suture car celle-ci est la plus résistante. Tous les organes sont recouverts d’une séreuse qui est très vascularisée sauf pour l’œsophage, le colon et le rectum. Vascularisation, innervation Œsophage : • A. thyroïdiennes • A. broncho-oesophagienne • A. intercostales dorsales • V. jugulaire externe, azygos Estomac : • A. gastriques • A. gastro-épiploïques • A. gastriques courtes • V. satellites Intestin : • A. gastroduodénale • A. pancréaticoduodénale • A. mésentériques • V. satellites L’intestin grêle dispose d’une vascularisation en arche, il y a donc une anastomose très importante et le territoire est vascularisé par plusieurs vaisseaux. 5. Temps pré-opératoire Préparation de l’intervention matériel d’exérèse stérile les écarteurs sont très importants pinces de Doyen drains de Penrose avoir les instruments en double exemplaire (temps septique/aseptique) utiliser des champs pour éviter la contamination on utilise des fils résorbables monobrins acapillaires. Le polydioxanone (PDS) diffère du polyglycaprone (Monocryl) car il a un temps de résorption plus long. Préparation de l’animal faire une diète hydrique de 12 heures dans la mesure du possible sauf en pédiatrie car il tomberait en hypoglycémie et présenterait des difficultés au réveil. la fluidothérapie est indispensable et doit être mise en place le plus tôt possible. Antibioprévention traditionnelle : pré, per et post op Tonte qui est fonction de l’endroit à opérer suivi d’une désinfection habituelle. - - chirurgie- chirurgie intestinale–– page 2/6 - On le positionne en décubitus dorsal pour opéere l'oesophage cervical et l'estomac, en décubitus latéral dans le cadre d’une thoracotomie et pour les grandes espèces (ruminants) on les positionne debout et entravé. Le cheval lui est en décubitus latéral. 6. Temps opératoire Temps préliminaire - Œsophage L’abord est cervical, on visualise les muscles puis la trachée qui est réclinée vers la droite ainsi l’œsophage nous apparait. Pour une thoracotomie, le choix de l’espace intercostal nécessaire sera vu en cours en A3 (faudra être patient !). - Estomac On peut faire une laparotomie post-xyphoïdienne ou une laparatomie par le creux du flanc (pour les grandes espèces). - Intestin Pour la laparotomie médiane, la longueur va dépendre de la portion intestinale à examiner ou à extraire. Temps principal 1. Œsophage a. Oesophagotomie 1) L’utilisation de fils de traction permet de surélever la zone sans pour autant l’extérioriser totalement. 2) Autour de la zone, il faut protéger les tissus en mettant en place des champs opératoires. 3) L’œsophage peut être mobilisé en région cervicale mais pas en région thoracique, c’est pourquoi il est important de bien isoler l’œsophage en utilisant des champs opératoires à l’intérieur. 4) L’incision est longitudinale et distale par rapport au corps étranger, jamais en amont ! Avant d’inciser il faut isoler le secteur c'est-à-dire le vidanger en amont et en aval du corps étranger. Le secteur est délimité par l’aide opératoire ou par le drain. 5) On réalise ensuite l’exérèse, on inspecte puis on lave avec du chlorure de sodium tiédi stérile. 6) La suture se fait en deux plans, on effectue des points séparés avec du fil très fin résorbable (polydioxanone, 2.0 – 3.0) : - premier plan on pré-place les points dans la sous muqueuse et la muqueuse tout le long de la plaie, puis on va ligaturer en laissant les nœuds dans la lumière de l’œsophage. Pour cela on part de la lumière vers la muqueuse et la sous muqueuse pour éviter un volume important. Pour le dernier noeud, c'est compliqué, on laisse donc le noeud dans l'épaisseur de la paroi. - deuxième planensuite on prend la musculeuse et l’adventice en faisant des points simples ou en U, il n’y a pas besoin de préplacer les points. 7) changer de gant et de matériel 8) lavage et on enlève les champs positionnés 1) 2) 3) 4) 5) b. Résection – anastomose on fait de 1 à 3 de l'oesophagotomie On réalise pour cela une incision traverse de l’œsophage en amont et en aval. On inspecte ensuite les deux tranches de section. Lavage abondant On suture toujours en deux plans mais en 4 étapes ici : (les sutures doivent être non sténosantes) chirurgie- chirurgie intestinale–– page 3/6 on fait une première suture de l’adventice et de la musculeuse sur une demi circonférence avec des points séparés - muqueuse et sous muqueuse de la demie circonférence de la partie dorsale - puis on prend la partie ventrale de la muqueuse et de la sous muqueuse - puis on prend la partie ventrale de la musculeuse et de l’adventice Pour les points en interne, seul le dernier sera à l’extérieur. 6) On change de gant et de matériel. 7) On lave et on teste l’étanchéité de la ligature en utilisant une seringue avec une petite aiguille bleu ou orange qui permet d’injecter le liquide dans la lumière oesophagienne. Si ça n’est pas étanche, on remet une suture. - 2- Estomac a. Gastrotomie 1) Extériorisation de l’estomac : il faut procéder délicatement, ne pas y aller comme une brute ! 2) On protège la cavité abdominale en utilisant des compresses si on veut 3) On positionne des fils de traction (au moins 2). Cela permet de délimiter en la soulevant la zone d’intervention, et cela permet d’éviter que le contenu ne se vide. 4) On localise l’intervention : sur la face ventrale, au milieu, entre la petite et la grande courbure, ceci afin de préserver la vascularisation des courbures. 5) On réalise une ponction de la paroi au bistouri, la pointe vers le bas. 6) On aspire avec un aspirateur chirurgical, afin d’éviter une contamination. On voit ici l'intérêt d'avoir un animal à jeun. 7) Quand l’estomac est vide, on glisse une lame dans la ponction et on prolonge l’incision. 8) Une fois le corps étranger retiré, il faut inspecter la totalité de l’estomac, pour ne pas laisser un autre corps étranger plus petit. 9) On lave ensuite abondamment l’estomac avec du NaCl stérile tiède et on ré-absorbe le liquide. 10) On suture en deux plans : 1. 1er plan : on suture les 4 couches en même temps, mais on doit éviter la lumière stomacale pour que l’acidité stomacale ne digère pas les fils. On évite la lumière, on fait un bord à bord avec un fil monobrin résorbable acapillaire 2-0 ou 3-0. On fait des points simples ou un surjet. Attention, la muqueuse gastrique a tendance à s’éverser. 2. 2ème plan : une suture enfouissante pour assurer l’étanchéité de la suture. On fait des points séparés ou un surjet, mais des points en U à anses cachés parallèles à la plaie. 11) On change de matériel, de gants. 12) On lave abondamment, le liquide est réabsorbé dans sa totalité. 13) On fait une omentalisation : on attrape l’omentum et on le fixe par un ou deux points. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) b. Chez les ruminants: rumonotomie laparotomie du creux du flanc à gauche On extériorise une petite partie du rumen : on n’amène pas tout le rumen dehors. On suture la partie extériorisée à la peau pour éviter qu’elle ne reparte. On fait une ponction, ensuite une incision. On explore bien tout le rumen. Rem: il y a bien sûr des contraction mais ce n'est pas des tremblements de terre, donc cela ne gêne pas l'opération. Exérèse On fait une suture en deux plans. Enlever le surjet tenant le rumen Réintégration du rumen chirurgie- chirurgie intestinale–– page 4/6 c. Gastrectomie 1) Les trois premières étapes sont les mêmes que pour la gastrotomie. 4) On identifie la zone d’intervention à la vue. Il faut bien faire attention, si le contenu se déverse, il est possible de se tromper dans la zone à explorer, surtout si la couleur prête à confusion. Si c’est vert, il est difficile de savoir précisément ce qui est viable ou non. Pour nous aider, on peut utiliser un dopler ou un oxymètre de pouls, mais c’est infaisable sur un chien car la vascularisation est trop petite. On peut aussi utiliser la fluroscéine pour suivre la circulation, mais en cas de vasoconstriction, la fluroscéine aura du mal à passer. 5) On fait ensuite une ligature vasculaire. 6) On place ensuite des pinces de Doyer : la première est placée en limite de zone pathologique, la deuxième en zone physiologique, pour éviter que le contenu ne se déverse. 7) On détache l’omentum par exérèse. 8) On inspecte les nœuds lymphatiques, surtout en cas de suspicion de tumeur. 9) On incise en tissus sain (comme Cyrille) 10) Après incision, on inspecte et on lave abondamment. 11) Les étapes de suture (9 à 12) sont les mêmes que pour la gastrotomie, en deux plans. 3- Intestin grêle a- Entérotomie : ressemble beaucoup à l’œsophage 1) On peut extérioriser quasiment tout l’intestin de l’abdomen. De plus, il est recouvert d’une séreuse, ce qui facilite la cicatrisation. Le problème est de trouver la zone pathologique : c’est facile quand elle est de taille importante, c’est un peu plus dur quand c’est la paroi. 2) On extériorise la zone. 3) On protège la cavité abdominale avec des champs et des compresses. 4) On expulse le contenu intestinal doucement avec les doigts, au ras du corps étranger. 5) On isole la portion avec des pinces de Doyer, qui ne sont pas tellement atraumatiques : on peut placer une compresse entre l’intestin et la pince. Ou sinon on peut utiliser les doigts de l'aide opératoire! On place des pinces de Doyen dans la zone abîmée et les doigts de notre cher aide dans la zone saine, il y a donc moins de traumatisme. Et sinon on peut aussi utiliser des drains de Penrose : on fait une ponction mésentérique pour faire passer le drain er on le serre au maximum, on maintient ce serrage par une pince hémostatique : on fait ainsi une occlusion externe ; cela permet de libérer l’aide opératoire. 6) On incise, sur le bord antimésentérique, pour éviter la vascularisation. L’incision est distale au corps étranger, on la réalise au bistouri. On extériorise le corps étranger. 6) ' Si le corps étranger est linéaire (fil de laine, fil de pêche), et si on voit ce fil qui sort par l’anus ou par la bouche, il ne faut surtout pas tirer dessus car l’intestin est en circonvolution, cela risque de se passer comme avec un fil à couper le beurre (Fanny Palissier -calme toi ximun- a fait 20 points d’entérotomie aux cliniques cette année pour un cas comme celui-là. Elle est trop forte Fanny, n’est ce pas ximun ?). Pour résoudre un cas comme celui-là, on utilise une sonde urinaire : dans le trou de la pointe de la sonde, on passe le fil du corps étranger, et on le fixe avec un nœud. Ensuite, on rentre cette sonde par le trou d’entérotomie dans l’intestin, et on l’envoie le long du fil. A l’endroit ou ça s’arrête, on fait une nouvelle entérotomie, et on récupère la sonde, donc le fil. On ne réalise ainsi que deux entérotomies. 7) Exérèse, biopsie, inspection de la totalité de la muqueuse et de la région. 8) Laver. 9) Les contractions de la musculeuse éversent la muqueuse. Avant de suturer, on est obligé de réséquer la muqueuse au bistouri ou aux ciseaux. 10) On procède ensuite à la suture. On fait une suture longitudinale si la plaie est très longue ou si le diamètre est important. C’est une suture bord à bord, surtout pas sténosante, en un plan unique : on prend la totalité de l’épaisseur de la paroi, on essaie d’éviter de passer dans la lumière. On utilise un fil monobrin acapillaire résorbable, décimale 4-0 à 3-0, on fait des points coniques : on prend plus de musculeuse que de muqueuse. chirurgie- chirurgie intestinale–– page 5/6 Si l’incision est petite (biopsie par exemple), et sur une portion de faible diamètre (comme le jéjunum), on suture l’incision perpendiculairement à l’axe de l’incision. Sur le schéma, on fait une suture de A à B. On transforme l’incision en une incision perpendiculaire à l’axe de l’intestin. Cela augmente le diamètre de l’intestin. 11) On vérifie ensuite l’étanchéité comme précédemment. 12) On lave abondamment. 13) On change de matériel et de gants. 14) Enfin, on fait l’omentalisation. Il faut aussi penser à retirer les pinces qui permettaient d’isoler le secteur. chirurgie- chirurgie intestinale–– page 6/6
