625 avenue du Président-Kennedy

FORMULAIRE DE DON
Veuillez indiquer vos coordonnées
Madame
Monsieur
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Entreprise :
(si le don est fait au nom d’une entreprise)
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Ville :
Province : QC
Code postal :
Courriel :
Téléphone (rés.) :
Téléphone (bur.) :
Cellulaire :
Télécopieur :
Titre :
Veuillez indiquer le montant de votre contribution
5 000 $
750 $
25 $
2 500 $
500 $
20 $
2 000 $
250 $
15 $
1 500 $
100 $
1 000 $
50 $
10 $
Autre:
$
*Un reçu officiel est envoyé pour les dons de 20 $ et plus, ou sur demande, en cochant la case suivante
Mode de paiement
Comptant
Carte de crédit:
Visa
No de la carte :
Chèque #
Personnelle
MasterCard
(libellé à l’ordre de la Société de recherche sur le cancer)
Entreprise
AMEX
Date d’expiration :
Nom de l’utilisateur :
Signature :
Information sur le participant que vous souhaitez encourager (si applicable)
Nom : Véronique Lesage
Destination : Massif du Toubkal, Maroc
Adresse : 1125, boul. Roberval Est
Ville : Longueuil
Province : Québec
Code postal : J4M2X3
Téléphone : 438-323-0463
Reconnaissance de votre don sur le Site Web de la Société de recherche sur le cancer (page du participant)
Cochez l’option que vous préférez * :
Nom seulement
Nom ET montant du don
Montant du don SEULEMENT (votre nom sera remplacé par la mention « Anonyme »)
J’accepte que mes coordonnées soient partagées avec le(s) participant(s) à qui j’ai fait un don, aux fins de remerciement
uniquement.
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Section réservée à la Société de recherche sur le cancer
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