R1 - Roneo`07
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bJacquouille-Coust’ Rabier-Lopez BOVINE PATHOLOGIE DES RUMINANTS 5/01/09 10H30-11H30 Schelcher Introduction à la sémiologie et au diagnostic Il s’agit d’un cours introductif qui présente les enjeux de la médecine (sémiologie et diagnostic). Il ressemble un peu à une conférence, il y a peu de choses concrètes mais beaucoup d’éléments importants. Il faut absolument regarder ce cours, et le relire dans un ou deux ans pour que tout s’éclaire. La médecine bovine est un festival sensoriel : les cinq sens sont nécessaires pour établir un diagnostic. I- Médecine individuelle et médecine de population On compare les différents enjeux de la médecine des animaux de ferme (ruminants, porcs, volailles) et ceux des animaux de compagnie (carnivores, cheval qui est trop génial et NAC) : - Economiques : importants dans les deux cas mais pas selon les mêmes critères. Affectifs : très importants pour les animaux de compagnie Bien être : cet aspect existe pour les 2 types d’animaux Santé humaine : surtout pour les animaux de ferme Economie Affectif Bien-être Santé humaine BV, OV, CP PC, Av +++ ? +++ +++ CN, CT, CV,NAC + +++ +++ + Il existe également une opposition entre médecine de troupeau (collective) et médecine individuelle : - Dans les méthodes (les disciplines) : La physiopathologie (science de l’explication des troubles morbides) concerne surtout la médecine individuelle L’épidémiologie est surtout importante pour la médecine de troupeau. (prophylaxie et prévention). Bovine– introduction au diagnostic et à la sémiologie – page 1/7 Médecine de troupeau Médecine individuelle physiopathologie + ++++ traitements + ++++ épidémiologie ++++ + prévention ++++ + ensemble du troupeau individus retour sur investissements - Dans le raisonnement : Déductive et inductive pour la médecine de troupeau Déductive pour la médecine individuelle Médecine de troupeau Médecine individuelle Déductive + + Inductive + SO En ce qui concerne les volailles, les porcs et les ruminants, la médecine individuelle apporte beaucoup à la médecine de troupeau : l’évaluation des cas cliniques est réalisée surtout en aviaire. On collecte des données qui sont des cas individuels et par des méthodes statistiques on extrapole à l’échelle du troupeau. En médecine de troupeau il existe 2 démarches essentielles : L’audit : diagnostic à l’échelle du troupeau et où l’on réalise des interventions ponctuelles ou répétées (2 à 3 fois /an) - Le suivi : on accompagne le troupeau. A chaque visite on collecte des données et on évalue d’éventuelles dérives par rapport aux situations antérieures (production, reproduction) Dans les visites d’audit ou de suivi, on contrôle les animaux dans leur environnement : morphologie, état de propreté, état corporel, locomotion… La médecine individuelle est alors utile dans le cadre de la médecine de troupeau puisque on collecte des données qui sont des sommes de cas individuels, on doit être capable de bien enregistrer un cas (si on veut un pourcentage de vaches malades par exemple, il faut savoir dire si une vache en particulier est malade ou non). - Mais il existe des limites de la médecine individuelle pour la médecine de troupeau : - Lors de troubles de la production - Lors de troubles de la santé : les diagnostics individuels ne permettent pas une démarche inductive fiable, en effet on a une exactitude insuffisante des critères cliniques, biologiques, Bovine– introduction au diagnostic et à la sémiologie – page 2/7 - lésionnels rapportés par l’éleveur ou on a un enregistrement déficient. Toutes les vaches ne sont pas vues par le véto. Par exemple un traitement administré par l’éleveur qui apporte un résultat positif n’est pas révélateur d’un bon diagnostic. Autrement dit, le véto ne peut pas vérifier son diagnostic par la réussite du traitement car il y a trop de biais entre ces deux faits. Il faut pouvoir définir des seuils critiques pour déterminer des seuils normaux et des seuils anormaux. Ces seuils dépendent du niveau d’acceptabilité de l’éleveur, des objectifs maximum ou minimum par rapport à l’état de santé de l’animal. Seuil d’action : seuil à partir duquel on estime qu’il faut agir. Exemple : seuils objectifs ou d’action de troubles sanitaires en élevage bovin laitier aux US objectif action Hypocalcémie <2% >5% Déplacement de caillette <2% >5% Cétose <5% > 10 % Boiterie <5% > 10 % Non délivrances < 10 % > 15 % Métrites < 10 % > 15 % Kystes ovariens <8% > 15 % II- Définition Pathologie : étude et connaissance des maladies. La pathologie n’est pas substitutive du mot maladie, ce n’est pas la maladie elle-même. Par exemple, la neuropathologie est l’étude des maladies nerveuses et non la maladie. Diagnostic : « connaitre à travers » au sens littéral : identification de la cause par l’interprétation des symptômes. Souvent on lui accole un qualificatif : - Etiologique : diagnostic des causes ou « causal » - D’affection ou anatomopathologique - De suspicion - Différentiel : liste des causes pouvant être responsable de ce que l’on observe - Nécropsique (basé sur l’observation et l’interprétation des lésions macroscopiques)/ clinique/ de laboratoire - Maladies idiopathiques (maladies pour lesquelles on n’a pas d’explication sur les causes) Symptôme : - au sens large : anomalie - au sens strict : anomalie perçue par le sujet (subjective) comme la douleur par exemple Exemple 1 : une vache qui a mal n’exprime pas sa douleur. Elle va exprimer des symptômes qui pourront être secondairement reliés à la douleur. Une vache qui a une douleur abdominale adopte une attitude de cyphose c’est-à-dire en arche de pont. Bovine– introduction au diagnostic et à la sémiologie – page 3/7 Signe : anomalie objective que l’on recueille à l’occasion de l’examen clinique (percussion, auscultation). Lors de la percussion de la paroi thoracique on obtient un son pulmonal qui est normal et une matité qui est anormale. Exemple 2 : la douleur est un symptôme et la cyphose est un signe. Propédeutique : étude des méthodes d’examens Sémiologie : étude des symptômes et des signes qui reposent sur 2 étapes : - Constatation, observation et objectivation du symptôme - Interprétation du symptôme en relation avec les maladies Maladie : ensemble de symptômes ayant une cause identifiée. Exemple : la listériose est une encéphalite due à la bactérie Listeria monocytogenes. La pasteurellose est une maladie qui correspond à une broncho-pneumonie causée par des pasteurella. Affection : lésion d’un organe ou d’un appareil Exemple : l’encéphalite ou la broncho-pneumonie Dans l’affection on peut avoir des causes multiples. Syndrome : ensemble de symptômes ayant des causes différentes. Exemple : le syndrome polyuro-polydypsique (boit et pisse beaucoup) peut-être dû à un diabète sucré, insipide ou à un hypercorticisme Etiologie : étude des causes Pathogénie : étape du processus morbide à l’échelle individuelle (mécanisme explicatif de comment on passe de la cause initiale aux symptômes) Epidémiologie : étude d’une maladie dans une population donnée en fonction de caractéristiques spatiales et temporelles III- Démarche de diagnostic individuel 1) Objectifs - Connaitre les causes Fondement d’une action curative et/ou préventive Attention : souvent les élèves ont tendance à passer directement du symptôme à l’action sans démarche diagnostique. Il faut pourtant accepter de se tromper pour acquérir de l’expérience. Il y a également la croyance selon laquelle pour passer à l’action il faut être certain de son diagnostic. A travers le diagnostic, on gère les incertitudes et on prend en compte les hypothèses. Cela nous conduit à faire un certain nombre d’hypothèse probables et à les hiérarchiser. Au maximum on émet 2 ou 3 hypothèses. Exemple : un chien qui vomit Hypothèse : torsion de l’estomac ou occlusion. On n’est pas sûr mais on va ouvrir puisque si on attend le lendemain pour être sur c’est peut-être trop tard. Bovine– introduction au diagnostic et à la sémiologie – page 4/7 Les causes n’ont pas la même valeur : il existe des causes - Cognitives : faire de la médecine - Opérationnelles : on est confronté à la réalité, économique par exemple. Exemple : veau qui ne se tient pas. Après examen clinique il peut avoir rupture du ligament rond, fracture du col du fémur ou de la cavité cotyloïdienne. On peut faire une radio pour savoir laquelle de ces hypothèses est la bonne (cognitif).Mais sur le plan opérationnel on ne gagne rien à savoir parce qu’on pourra rien faire de plus pour lui (à part lui conseiller de bouger le moins possible), donc on ne va pas plus loin. 2) Méthode a. Processus non analytique Il s’agit d’un processus de reconnaissance et d’analogie. On parle aussi de « pattern recognition » (repérage en mémoire de solutions toutes faites). L’efficacité de ce processus est très liée à l’expérience et à la place du visuel. Plus le vétérinaire est expérimenté, plus il sera capable de chercher dans sa mémoire un cas proche ou semblable au cas présent pour lequel il n’arrive pas à émettre un diagnostic. Il pourra alors émettre le même diagnostic que pour ce cas antérieur. Il existe des limites : en utilisant cette méthode, on ne peut reconnaître que des cas que l’on a déjà rencontrés. b. Processus analytique - Hypothético-déductif : c’est le plus performant et le plus souvent mis à l’œuvre pour le diagnostic. Les symptômes orientent vers les causes possibles. On cherche à valider les hypothèses émises très tôt. On parle de « backward reasoning » . Exemple : vache dyspnéique Hypothèse 1 : affection pulmonaire Hypothèse 2 : affection cardiaque Hypothèse 3 : péritonite crâniale On met alors en œuvre des démarches pour vérifier ces hypothèses : auscultation du thorax en zone de projection pulmonaire ou cardiaque, percussions… si le résultat est positif, un symptôme qu’on cherchait à valider nous a permis d’avancer vers un diagnostic final. Au passage on a rejeté un certain nombre d’autres hypothèses. - Approche systématique avec règles conditionnelles. On ne part pas de solutions. On a une approche systématique et on progresse au fur et à mesure en effectuant des tests. Cette approche est d’autant plus adaptée que la situation est complexe. Exemple : pour une vache dyspnéique, on effectue un examen général avec palpation transrectale, auscultation exhaustive, palpation de la mamelle. Exemple : la vache qui ne mange pas. On ne voit rien de particulier à part qu’elle ne mange pas. On adopte plus facilement l’approche systématique puisqu’une hypothèse initiale est difficile à trouver. - Processus mixte : on effectue un diagnostic par analogie et par une démarche analytique. Dans la pratique on adopte souvent ces processus mixtes. Bovine– introduction au diagnostic et à la sémiologie – page 5/7 3) Etapes La médecine interne est une partie de la médecine individuelle. Il y a 2 étapes classiques : - Identification de l’affection dont souffre l’animal. On identifie l’appareil ou l’organe atteint, et le type lésionnel. Cela réduit le nombre d’hypothèses causales. Diagnostic des causes à l’origine du tableau clinique. C’est la base des traitements et de la prévention (causes infectieuses, métaboliques ou toxiques). Exemple : une vache qui présente des sifflements. Cela peut être dû à une laryngite (atteinte haute du système respiratoire) ou à une broncho-pneumonie (atteinte basse). Il y a donc un intérêt à dissocier ces 2 atteintes car les causes sont différentes en général et les traitements également. Il faut donc rechercher à diminuer les hypothèses causales. C’est un animal pris individuellement : Pour agir on a une approche probabiliste. On gère l’incertitude en fonction des causes possibles. Les broncho-pneumonies chez les bovins sont dans 90% dues à des pasteurellas. La laryngite est due à des bacterium microforum. Dans les 2 cas on ne fait pas le même choix d’antibiotiques : la pénicilline a une action sur microforum mais pas sur les pasteurellas. Médecine interne et autres cas : On croise les éléments du domaine de l’anamnèse (commémoratifs), de la clinique (voire nécropsique par l’autopsie) et des examens complémentaires. On recherche une certaine cohérence avec des approches différentes. On recherche également une certaine vraisemblance des hypothèses. Exemple : une vache qui présente des troubles nerveux. On peut faire une démarche pour savoir quel segment du système nerveux est atteint (encéphale : atteinte corticale ou tronculaire), moelle épinière, nerfs). Cependant, ce n’est pas toujours facile à déterminer avec la clinique seule : la vache a un pet au casque. Mais si l’on croise avec l’anamnèse, on sait que la vache a vêlé il y a 3 semaines, que c’est une forte productrice, donc cela réduit les hypothèses. Si on fait de plus un examen complémentaire avec dosage sanguin du Ca et Mg, on peut en conclure qu’il s’agit d’une cétose nerveuse avec plus de certitudes. Il faut faire dans tous les cas des synthèses successives. Il y a tout un apprentissage pratique pour arriver à un diagnostic final. Ce n’est pas un exercice inné. Exemple : un taureau qui maigrit et qui ne mange pas et qui a un gros boulet antérieur. A l’examen clinique, on détecte une tachycardie avec un son métallique des bruits cardiaques. Par ailleurs un gros boulet peut être dû à une arthrite, une entorse ou une prise de longe. Ces 2 derniers ne sont pas graves, mais l’arthrite apporte un élément supplémentaire en relation avec le reste des symptômes. C’est le signe d’une endocardite avec essaimage bactérien. A chaque étape, on réalise une interprétation des données (interprétation successive). Il faut également essayer de penser d’abord aux choses simples et d’établir des données à partir de faits. Conditions d’efficacité du diagnostic : - Organisation des connaissances : tête bien faite et bien remplie Liens explicites avec la physiopathologie Aspects prototypes : reconnaissance et analogie (se souvenir de cas antérieurs ou de cas classiques) Bovine– introduction au diagnostic et à la sémiologie – page 6/7 - - - Activation des connaissances Il faut résumer et synthétiser les données cliniques Définir le problème clinique avec les transformations physiopathologiques nécessaires Formuler Recueil des informations : il faut : De la méthode De l’objectivité Privilégier les aspects factuels par rapport aux aspects interprétatifs (se méfier de l’interprétation de l’éleveur) Se méfier de l’exhaustivité mais elle est parfois nécessaire Identifier les éléments discriminants (une vache qui ne mange pas n’est pas un élément discriminant car beaucoup d’affections provoquent hyporexie ou anorexie) Qualité du raisonnement : il est d’autant plus efficace qu’on est capable de croiser les approches. Limites du diagnostic : - - La performance du diagnostic dépend des outils utilisés. Il faut d’abord maitriser l’examen clinique. Anamnèse + examen clinique : on n’identifie pas les causes Anamnèse + examen clinique + examen complémentaire : on progresse dans l’identification de l’affection et des causes Anamnèse + examen clinique + examen complémentaire + examen nécrospique : on progresse beaucoup dans l’identification des causes La demande du client Les objectifs poursuivis Le contexte (conditions de travail) Erreurs possibles : Le type d’erreur est très variable en fonction du clinicien et de l’expérience de celui-ci. Il existe des erreurs inévitables (pas graves) et des erreurs évitables souvent liées au manque de connaissance (+), à l’interprétation initiale des symptômes (++) ou à une démarche incomplète (+++). Il ne faut pas aller trop vite dans le diagnostic. Bovine– introduction au diagnostic et à la sémiologie – page 7/7
