CONVENTION-TYPE MEDECINS
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CONVENTION TYPE Modifiée par : - Arrêté n° 2005-2579/GNC du 13/10/2005 (JONC du 18/10/05, p. 6595) Champ d’application Article. 1. – La présente convention type régit, conformément aux dispositions de la délibération modifiée n° 490 du 11.08.1994 portant plan de promotion de la santé et de maîtrise des dépenses de soins sur le territoire de la Nouvelle-Calédonie, les relations entre les organismes de protection sociale et les médecins généralistes ou spécialistes autorisés à exercer en Nouvelle-Calédonie et pratiquant leur activité à titre libéral dans le cadre de l’accès au secteur conventionnel posé par l’article 3 ci-dessous. Elle s'applique en l'absence de la convention médicale négociée d’accord parties entre les organismes de protection sociale et le ou les syndicats représentant les médecins libéraux, telle que mentionnée dans la délibération précitée. Elle cesse de s'appliquer à la date d'entrée en vigueur de la convention conclue ultérieurement dans les conditions fixées par la délibération précitée. Pour toutes les dispositions qui suivent : - le contrôle médical se substitue en cas de carence du comité médical paritaire, - les organismes de protection sociale entrant dans le champ d’application de la présente convention type se substituent en cas de carence de la commission conventionnelle paritaire. Article 2 : Les médecins précédemment conventionnés sont considérés comme adhérents de plein droit à la présente convention type, sauf avis contraire dûment notifié à la CAFAT par lettre recommandée dans le délai d'un mois suivant sa réception. Article 3 : Accès au secteur conventionnel Les conditions d’accès au conventionnement des médecins en Nouvelle-Calédonie, telles que définies par la présente convention type, sont définies par les dispositions législatives et réglementaires en vigueur, notamment la loi du pays n°2001-012 du 7 novembre 2001 relative au dispositif conventionnel entre certains professionnels de santé et les organismes de protection sociale, et ses délibérations subséquentes. 3.1. Demande de conventionnement Le médecin qui sollicite son conventionnement doit adresser une demande écrite à la CAFAT. A l’appui de sa demande, il est tenu de fournir les documents ci-après : - une photocopie du ou des diplôme(s) ou de l’attestation d’inscription de diplôme(s) délivrée par la DASS-NC, - une photocopie de sa carte nationale d’identité ou de son passeport. Le praticien doit indiquer dans quelles(s) commune(s) de la zone soumise à régulation il sollicite son inscription sur liste d’attente, ou dans quelle commune de la zone non régulée il va s’installer. Les dossiers de demande de conventionnement sont remis en mains propres au service de la gestion du risque contre récépissé ou envoyés par courrier recommandé avec demande d’avis de réception à la CAFAT. Les dossiers complets sont enregistrés par la CAFAT suivant leur date de réception, sous réserve que la demande soit accompagnée des justificatifs requis. 3.2. Examen des demandes 3.2.1 Principe général Le conventionnement est accordé par les organismes de protection sociale à tout médecin qui remplit les conditions fixées par la réglementation en vigueur pour l’exercice de sa profession, réserve faite des dispositions législatives et réglementaires relatives au dispositif conventionnel. 1 3.2.2 Accès au conventionnement dans les communes de Nouméa, Mont-Dore, Dumbéa et Païta Les organismes de protection sociale décident de l’attribution des nouveaux conventionnements dans chacune des communes de Nouméa, Mont-Dore, Dumbéa et Païta selon la priorité et/ou l’antériorité de la demande du praticien, après avis conforme du comité technique de gestion du risque. Les demandes de conventionnement non satisfaites sont conservées à la CAFAT selon leur date d’enregistrement. Elles doivent impérativement être renouvelées par le praticien par lettre recommandée avec accusé de réception ou remises en mains propres au service de la gestion du risque contre récépissé avant le 31 octobre de chaque année, à l’exception des demandes enregistrées durant les trois mois précédant cette échéance. Les listes d’attente des demandes de conventionnement peuvent être consultées par les intéressés à la CAFAT. Elles sont communiquées à leur demande au syndicat des médecins libéraux et à l’organe de l’ordre des médecins de NouvelleCalédonie. 3.3 Notification des décisions La CAFAT notifie au praticien, par lettre recommandée avec accusé de réception, la décision prise par les organismes de protection sociale en application du point 3.2 ci-dessus, dans le délai de trois mois à compter de la date de réception du dossier complet de demande. En cas de contestation d’une décision prise en application du point 3.2.2. ci-dessus, le praticien dispose d’un recours de droit commun devant le tribunal compétent. 3.4 Conditions de validité des décisions Les autorisations de conventionnement sont accordées à titre individuel et nominatif pour l’exercice d’une spécialité donnée, sous réserve de l’installation et de l’entrée en activité du praticien dans le délai de trois mois à compter de la date de réception du courrier de notification de la décision. Une prorogation non renouvelable de deux mois peut être accordée par les organismes de protection sociale en cas de retard pour raison de force majeure dûment justifiée par le praticien. La prorogation pour une durée d’un mois est de droit et automatiquement renouvelable tant qu’aucune demande de conventionnement n’a été enregistrée par la CAFAT pour l’exercice de la même spécialité. 3.5 Cession de cabinet dans une commune soumise à régulation Lorsqu’un médecin conventionné titulaire d’un cabinet ou détenant des parts dans une société cède son cabinet ou ses parts dans une commune soumise à régulation, le successeur remplissant les conditions fixées par la réglementation pour exercer en Nouvelle-Calédonie bénéficie de droit du régime conventionnel dans cette même commune sous réserve des articles 3.1, 6.1 et des dispositions relatives au non-respect des dispositions conventionnelles de la présente convention type et du déconventionnement du praticien cédant son cabinet ou ses parts. En cas de décès d’un médecin conventionné et de cession du cabinet ou de ses parts par ses ayants droit, le transfert du conventionnement est de droit. 3.6 Cabinets secondaires Le conventionnement d’un praticien s’applique à ses activités exercées tant à son cabinet principal qu’à son cabinet secondaire dûment autorisé par l’organe de l’ordre des médecins de NouvelleCalédonie, sous réserve des dispositions particulières relatives à l’accès au conventionnement dans les communes de la zone régulée. 3.7 Cessation d’activité Les praticiens qui cessent leur activité libérale sans désigner de successeur doivent faire connaître à la CAFAT leurs intentions quant à la cession éventuelle de leur cabinet ou de leurs parts. 2 Lorsque la caisse a connaissance de l’interruption d’activité d’un médecin n’ayant pas satisfait à cette obligation, elle rappelle à l’intéressé, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, les dispositions des articles 3.7, 6.1. et 6.3 de la présente convention type. Le médecin dispose d’un délai d’un mois après réception du courrier pour régulariser par écrit sa situation. A défaut de réponse dans ce délai, la CAFAT procède à la radiation d’office du médecin. Si la lettre adressée au médecin est retournée à la CAFAT par l’administration des postes, un nouvel envoi est effectué après un délai minimum de deux mois à compter de la date d’expédition du premier courrier recommandé. Si le second envoi est également renvoyé à la CAFAT, le cas dudit médecin est soumis à l’examen de la commission conventionnelle paritaire qui fixe le délai - dans la limite de quatre mois - au-delà duquel, faute de régularisation de la situation du médecin concerné, il sera procédé à sa radiation d’office du fichier des professionnels de santé géré par la CAFAT. En cas de cessation d’activité dans une commune soumise à régulation d’un médecin sans cession de cabinet ou en cas de radiation d’office d’un médecin en application de l’alinéa précédent, le conventionnement est retiré audit médecin et proposé au premier médecin prioritaire ou à défaut au praticien inscrit en première position sur la liste d’attente. Permanence des soins Article 4 : Participation aux gardes et aux urgences Outre les obligations et les dispositions inhérentes au code de déontologie concernant notamment la participation aux services de garde, les médecins doivent garantir la permanence des soins en prenant part à la protection sanitaire de la population dans le cadre des urgences, conformément aux textes en vigueur. Article 5 : Accès aux soins - Principe du libre choix Les ressortissants des organismes de protection sociale ont le libre choix entre tous les praticiens légalement autorisés à exercer en Nouvelle-Calédonie, sous réserve des dispositions particulières applicables aux assurés pris en charge au titre de l'assurance longue maladie et aux ressortissants de l'aide médicale ainsi que celles relatives à la régulation de l’accès au conventionnement dans les communes du grand Nouméa. Si un ressortissant fait appel, sans motif justifié sur le plan des techniques médicales, à un médecin qui n'exerce pas dans la même commune ou, à défaut, dans la commune la plus proche, les organismes ne participent pas aux dépenses supplémentaires pouvant résulter de ce choix. Si le ressortissant réside dans le grand Nouméa mais fait appel à un médecin qui ne bénéficie pas d’un conventionnement dans l’une des communes de cette zone, les actes et prescriptions lui seront remboursés sur la base des tarifs d’autorité, sous réserve des dispositions particulières applicables aux ressortissants de l'aide médicale, sauf si ce médecin est le plus proche praticien conventionné pouvant assurer les soins. Pour faciliter le libre choix du praticien, les organismes de protection sociale donnent, à la demande de leurs ressortissants, toutes informations utiles et actualisées sur la situation des praticiens au regard de la présente convention type. Les organismes de protection sociale peuvent faire connaître aux assurés les sanctions devenues définitives prononcées par le conseil de l'ordre ou l’organe de l’ordre des médecins de NouvelleCalédonie comportant l'interdiction pour un médecin d'exercer ainsi que les éventuelles mesures de déconventionnement. De leur côté, les médecins doivent informer leurs patients de leur situation au regard de la présente convention type au moyen d'un affichage explicite dans leur salle d'attente. Article 6 : Modalités d'exercice 6.1 Principes généraux Tout médecin est tenu de faire connaître à la CAFAT l'adresse géographique de son cabinet (principal et éventuellement secondaire) ainsi que ses coordonnées téléphoniques et, le cas échéant, postales. 3 Il doit fournir une photocopie de son ou ses diplôme(s) préalablement enregistré(s) à la Direction des Affaires Sanitaires et Sociales de Nouvelle-Calédonie (DASS-NC), une attestation d’inscription à l’organe de l’ordre des médecins de Nouvelle-Calédonie ainsi qu’un avis d’identification au RIDET. Lorsqu’il exerce au sein d'un cabinet de groupe ou d'une société, il doit préciser l’identité de ses associés ainsi que la date de début de leur association. Il doit en outre informer les organismes de protection sociale dans les meilleurs délais de tout changement intervenu dans ses conditions d'exercice. 6.2 Remplacements Le médecin remplacé est tenu de justifier auprès de la CAFAT d'une autorisation de remplacement délivrée par l’organe de l’ordre des médecins de Nouvelle-Calédonie et de lui faire connaître, avant l’entrée en fonctions de son remplaçant, les dates de début et de fin du remplacement, le nom et le numéro d'inscription à l’organe de l’ordre des médecins de Nouvelle-Calédonie ou le numéro de licence de son remplaçant. Le remplaçant adopte la situation du remplacé au regard de la présente convention, sauf en ce qui concerne l’indemnisation pour participation aux actions de formation continue conventionnelle dont pourrait bénéficier le médecin titulaire. Le remplaçant d'un médecin placé sous le régime de la présente convention est tenu de se conformer à l'ensemble du dispositif conventionnel. Il est informé de ses obligations par le médecin remplacé. 6.3 Suspension d’activité 6.3.1 Les praticiens qui suspendent leur activité libérale sans se faire remplacer doivent en informer au préalable la CAFAT en précisant les dates de début et de fin de la période concernée. Toute interruption d’activité supérieure à trois mois consécutifs doit être motivée par l’intéressé ; le maintien du bénéfice de son conventionnement, pour une durée supplémentaire de trois mois renouvelables, est soumis à l’accord de la commission conventionnelle paritaire. 6.3.2 Lorsque la caisse a connaissance de l’interruption d’activité d’un médecin n’ayant pas satisfait à cette obligation, elle rappelle à l’intéressé, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, les dispositions des articles 3.7, 6.1 et 6.3. de la présente convention type. Le médecin dispose d’un délai d’un mois après réception du courrier pour régulariser par écrit sa situation. A défaut de réponse dans ce délai, son cas est soumis à l’examen de la commission conventionnelle paritaire. Si la lettre adressée au médecin est retournée à la CAFAT par l’administration des postes, un nouvel envoi est effectué après un délai minimum de deux mois à compter de la date d’expédition du premier courrier recommandé. Si le second envoi est également renvoyé à la CAFAT, le cas dudit médecin est soumis à l’examen de la commission conventionnelle paritaire qui fixe le délai - dans la limite de quatre mois - au-delà duquel, faute de régularisation de la situation du médecin concerné, il sera procédé à sa radiation d’office du fichier des professionnels de santé géré par la CAFAT. Délivrance des soins Article 7 : Délivrance des soins Les médecins doivent faire bénéficier leurs patients de soins consciencieux, éclairés, attentifs et prudents, conformes aux données actuelles de la science. Ils sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer dans le cadre de la législation, de la réglementation et de la convention les concernant, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins. Les médecins doivent également faire un bon usage des soins en s'attachant à faire correspondre au mieux les actes médicaux et les prescriptions à l'état de chaque malade. Article 8 : Rédaction des imprimés 8.1. Principes généraux Les médecins doivent n'utiliser que les feuilles de soins, ordonnances bizones, autres imprimés ou documents d'un modèle type fournis ou agréés par les organismes de protection sociale et à en 4 respecter les modes d'utilisation. Ils portent sur ces imprimés leur identification complète, y compris leur numéro de code de praticien. Les organismes de protection sociale doivent de leur côté consulter le comité médical paritaire préalablement à toute création ou modification d’imprimés. 8.2. Cotation des actes sur la feuille de soins Les actes médicaux sont cotés conformément à la nomenclature applicable en Nouvelle-Calédonie. La prestation des soins est mentionnée au jour le jour. Le médecin porte sur la feuille de soins, pour tout acte qu’il a personnellement effectué ou pour tout acte effectué sous sa responsabilité, la cotation et toutes les indications utiles correspondant à cet acte, telles que prévues par la réglementation. Le médecin ne peut facturer plusieurs consultations ou visites sur une même feuille de soins. La feuille de soins est remise au patient par le médecin, sauf dans le cas d’un tiers-payant ou lorsque le médecin a accordé au patient un délai de paiement. Lorsque le médecin effectue un acte en dehors des indications ouvrant droit au remboursement, il établit néanmoins en toute circonstance une feuille de soins soit en portant la mention HN (hors nomenclature) ou NR (non remboursable), soit en précisant le contexte dans lequel l’acte est pratiqué. Ne donnent pas lieu à remboursement les consultations, actes techniques, examens, prescriptions et bilans réalisés dans les contextes suivants : - médecine du travail, médecine du sport non motivée par un traumatisme ou une pathologie, médecine aéronautique, médecine d’assurance et médecine légale (certificat d’aptitude à l’exercice d’une profession ou à la pratique d’un sport, bilans de santé non justifiés par un état pathologique, certificat d’aptitude au permis de conduire, certificat prénuptial, certificat de décès, etc.) ; - soins faisant appel à des techniques non répertoriées dans la nomenclature ; - soins à visée esthétique ; - actes non médicalement justifiés ; - déplacements non médicalement justifiés ; - constitution de dossiers administratifs (certificats demandés pour l’admission en colonies de vacances, la naturalisation d’un assuré étranger ou l’adoption d’un enfant, etc.) ; - constitution d’une réserve de médicaments. Les renouvellements d’ordonnances ne donnant pas lieu à un examen du patient ne sont pas facturables. 8.3. Honoraires Le médecin est tenu d'inscrire, sur la feuille de soins fournie par les organismes de protection sociale ou sur tout autre support agréé par ceux-ci, l'intégralité des honoraires demandés à l'assuré correspondant aux actes effectués, y compris ceux hors nomenclature à l'aide de la mention H.N., ou non remboursables à l’aide de la mention N.R. Il ne donne l'acquit par une signature manuscrite portée dans la colonne prévue à cet effet que pour les actes qu'il a accomplis personnellement et pour lesquels il a perçu des honoraires, réserve faite dans ce dernier cas des dispositions relatives à la dispense d'avance des frais. Les soins et examens dispensés à l’occasion d’une hospitalisation bénéficient automatiquement du tiers payant pour la part remboursable par les organismes de protection sociale ; ils ne peuvent par conséquent donner lieu à délivrance d’une feuille de soins. 8.4. Actes médicaux réalisés par un personnel salarié du médecin Lorsque des actes médicaux sont effectués par un auxiliaire médical, salarié d'un médecin : - les feuilles de soins, sur lesquelles sont portés les actes, doivent permettre l'identification nominale et codée du médecin employeur ; - l'auxiliaire médical atteste la prestation de l'acte et le médecin le paiement des honoraires. 5 La signature du médecin sur la feuille de soins engage sa responsabilité sur l'application, par l'auxiliaire médical, des cotations de la nomenclature applicable en Nouvelle-Calédonie et des tarifs conventionnels en vigueur. 8.5. Cas du remplaçant Le remplaçant porte sur la feuille de soins et les différents imprimés de facturation, dans le pavé d'identification prévu à cet effet, le nom et le numéro d'identification du médecin remplacé. Après avoir barré le nom du médecin remplacé, il indique son propre nom suivi de sa qualité de remplaçant. Prescriptions médicamenteuses Article 9 : Rédaction des ordonnances Le médecin formule ses prescriptions sur une ordonnance portant de façon lisible son nom, son adresse, son numéro de téléphone, sa spécialité et son numéro de code de praticien d’une part, le nom et le prénom du patient ainsi que sa date de naissance ou son numéro d’identification d’autre part. Les prescriptions datées et signées sont formulées quantitativement et qualitativement avec toute la précision possible - notamment en ce qui concerne la posologie et la durée du traitement - et conformément à la réglementation en vigueur. Dans le cas où un patient, quelle que soit sa couverture sociale, est atteint d'une longue maladie reconnue par la réglementation en vigueur, le praticien utilise obligatoirement l'ordonnance bi-zone conformément aux dispositions prévues à l’article 14.3. Dans tous les autres cas, le praticien doit utiliser ses propres feuilles d’ordonnance à zone unique. Lorsque la prescription de médicaments correspond à un traitement d'une durée supérieure à un mois, le médecin doit expressément mentionner sur l'ordonnance le nombre de renouvellements nécessaires par période maximale d'un mois, dans la limite de douze mois de traitement, conformément à l'article 2 de la délibération n° 44 du 30 décembre 2004. Pour les médicaments contraceptifs, le renouvellement de la prescription peut se faire par périodes maximales de trois mois. Lorsque le médecin rédige une prescription en dehors des indications thérapeutiques ouvrant droit au remboursement par les organismes de protection sociale, il doit soit porter la mention HN (hors nomenclature) ou NR (non remboursable) sur l’ordonnance à côté de la dénomination de la spécialité, soit y préciser le contexte dans lequel la prescription est délivrée. Le médecin formule sur des ordonnances distinctes les prescriptions : - de médicaments ; - de produits hospitaliers délivrés à titre externe ; - d'articles inscrits sur la « Liste des produits et prestations » (L.P.P.) ; - de soins à effectuer par des auxiliaires médicaux ; - d'examens de laboratoire ; - de transports sanitaires ; - et en règle générale, de tous produits ou objets que le malade doit se procurer chez des fournisseurs différents. Le médecin ne peut pas utiliser d’ordonnances préimprimées. Cette disposition ne s'applique ni aux modalités pratiques de préparation à un examen ou d'administration de traitement ni aux prescriptions diététiques. En cas d'établissement d'une ordonnance, le médecin porte la lettre «O» dans la colonne prévue à cet effet sur la feuille de soins. 9.1. Respect de l’A.M.M. Les médecins doivent prescrire dans le respect de l’autorisation de mise sur le marché (A.M.M.) de chaque médicament. Tout non-respect de l’A.M.M. doit être justifié auprès du contrôle médical. A défaut, le médecin doit porter la mention « H.N. » sur l’ordonnance. 6 9.2. Arrêts de travail Le médecin indique sur l'imprimé type “ Certificat médical d'arrêt de travail ”, s'il y a lieu et lorsqu'il s'agit de l'assuré lui-même, les dates de début et de fin de l'arrêt de travail qu'il juge médicalement nécessaire. Il indique également sur la feuille de soins, dans la zone prévue à cet effet, le nombre de jours et la date d'effet de l'arrêt de travail. Le praticien exposera, dans le respect des règles déontologiques et lorsque la demande lui en sera faite par un médecin du contrôle médical de l'un des Organismes, les motifs de la prescription d'arrêt de travail. Le praticien justifiera, lorsque la demande lui en sera faite par un médecin du contrôle médical de l'un des organismes, les motifs de sa prescription d'arrêt de travail. Médecin référent Article 10 : Principe Le dispositif du médecin référent a pour objet d'apporter une contribution déterminante à l'amélioration de la qualité des soins dans le cadre d'une maîtrise médicalisée des dépenses de santé en donnant au médecin généraliste un rôle de pivot dans la prise en charge des malades et dans le système de soins. Cette spécificité, et notamment celle du médecin généraliste, se fonde sur les différentes dimensions de l'exercice médical : information et responsabilisation du malade, démarche préventive intégrée à la prise en charge, coordination et continuité des soins - notamment pour un meilleur suivi des malades atteints d'une affection de longue durée exonérante, utilisation optimisée des ressources disponibles. Article 11 : Champ d'application Le dispositif du médecin référent est applicable aux assurés reconnus au titre de l'assurance longue maladie de la CAFAT. Tout assuré ou bénéficiaire admis au bénéfice des prestations de cette assurance est tenu de choisir, dans les deux mois suivant la reconnaissance d'une ou plusieurs affections entrant dans le champ d’application de l’assurance longue maladie de la CAFAT, un médecin référent, dans les conditions définies à l'article suivant. Article 12 : Modalités pratiques de désignation du médecin référent - Conditions de tiers payant 12.1. Le médecin référent est librement choisi par le patient parmi les médecins généralistes exerçant en secteur libéral conventionné, les médecins généralistes salariés d'un dispensaire provincial ou les médecins généralistes salariés d'un centre de soins mutualiste ou de la CAFAT. Toutefois, un médecin spécialiste de la pathologie concernée exerçant en secteur libéral conventionné ou en secteur public peut être choisi comme médecin référent après accord du Contrôle médical. En cas de litige, le dossier est soumis au comité médical paritaire qui statue. 12.2. Le médecin choisi par le patient donne son accord dans le respect de la déontologie. Dans le cas où un patient n'a pu obtenir l'accord d'un médecin pour assurer les fonctions de médecin référent, le comité médical paritaire désigne dans sa plus prochaine séance un médecin généraliste salarié ou exerçant à titre libéral conventionné, en accord avec ce dernier médecin. Le patient doit saisir la CAFAT en cas de demande de changement de médecin référent. La demande de changement est soumise à l’accord du contrôle médical lorsqu’elle concerne des médecins de spécialités différentes. 7 12.3. Le patient consultant son médecin référent ou le “ second médecin ” désigné dans le protocole annuel de soins bénéficie du tiers payant pour les actes en rapport avec l'affection de longue durée exonérante. Les états de tiers payant transmis à la CAFAT au plus tard dans les deux mois suivant la réalisation des soins sont réglés au praticien dans le délai d'un mois à compter de la date de leur réception. En dehors de l'urgence et en cas d'impossibilité d'accéder à son médecin référent, le patient consulte en priorité son remplaçant. A défaut de remplaçant, le patient consulte l'associé de son médecin référent (sous réserve que cet associé ait accès au dossier médical du malade) ou le second médecin désigné dans le protocole annuel de soins. Lorsque le patient consulte un autre médecin choisi en dehors des conditions prévues ci-dessus, il est remboursé sur la base du taux habituel de prise en charge sous réserve des dispositions du second alinéa de l'article 14.2 et sans tiers payant. Toutefois, les actes en rapport avec l'affection de longue durée dispensés par un tiers peuvent être réglés selon le système du tiers payant lorsqu'ils sont effectués sur prescription de l'un des médecins désignés dans le protocole annuel de soins. Ledit médecin indique en ce cas sur l'ordonnance s'il s'agit d'un acte prévu dans le protocole annuel ou s'il s'agit d'un acte exceptionnel. En cas d'urgence, le patient conserve le bénéfice du tiers-payant pour les soins en rapport avec l'affection de longue durée exonérante quel que soit le médecin consulté, sous réserve des dispositions du second alinéa de l'article 14.2. Article 13 : Demande de prise en charge - Protocole annuel de soins 13.1. Dès le diagnostic d'une affection susceptible d'être reconnue au titre de l'assurance longue maladie, le médecin traitant établit l'imprimé de demande de prise en charge comportant les renseignements administratifs et médicaux indispensables à l'examen de la demande. En cas d'accord du contrôle médical et sous réserve de l'ouverture administrative des droits, le contrôle médical adresse dans un délai de dix jours au malade l'imprimé de protocole annuel de prise en charge pré-identifié par la CAFAT ainsi que son carnet de soins. Le protocole annuel devra être retourné au contrôle médical par le médecin référent choisi par le malade, dans un délai maximum de deux mois à compter de la date de notification de l'accord de prise en charge. Ce protocole est établi pour l'année à venir par le médecin référent, conjointement avec le second médecin éventuel. Dans le cas où le médecin référent n'est pas généraliste, le médecin spécialiste établit le protocole de soins conjointement avec un médecin généraliste choisi par le patient. Si le “ second médecin ” est désigné en cours d’année, il est réputé avoir connaissance du protocole. La consultation au cours de laquelle le médecin référent élabore le protocole annuel de prise en charge est rémunérée sur la base de 2,5 C, le médecin étant par ailleurs tenu d’informer le patient du programme de soins prévu. La cotation de ce protocole n’est pas cumulable avec un autre acte. Dans l'attente du protocole, les soins en rapport avec la longue maladie exonérante sont pris en charge à 100 % en tiers payant selon les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 12.3. 13.2. Protocoles de soins types Des protocoles de soins types sont adoptés pour le suivi des patients pris en charge au titre de certaines longues maladies. Le protocole type s’impose dans le cadre du suivi d’une pathologie dite « non compliquée » où seule l’annexe audit protocole est à remplir et à adresser au contrôle médical. Toutefois, si l’état de santé du malade ne permet pas un strict respect du protocole type, le médecin référent établit sur l’imprimé 8 habituel, en plus de l’annexe au protocole type, un protocole de soins personnalisé qui est soumis à l’approbation du contrôle médical. Les documents types annexés à la convention médicale doivent être utilisés pour les pathologies concernées. 13.3. Le protocole annuel de soins est soumis pour accord au service du contrôle médical. Il doit comporter les indications prévues dans l’imprimé agréé par les organismes de protection sociale concernés et notamment : - les informations sur la maladie concernée (diagnostic, date de début de la maladie, éléments cliniques et examens complémentaires ayant permis d'apprécier les conditions d'exonération du ticket modérateur, date d'apparition des conditions d'exonération du ticket modérateur, date de début des soins en cas de forme évolutive ou invalidante d'une affection grave) ; - le programme annuel de prise en charge thérapeutique et de surveillance, y compris les hospitalisations (traitements actuels et nature des investigations éventuellement en cours, traitements et surveillance envisagés, nature et rythme des investigations et des consultations, reclassement professionnel éventuel à envisager, durée prévisible de l'arrêt de travail éventuel). 13.4. Le contrôle médical de la CAFAT notifie son accord ou son désaccord sur le protocole annuel de soins dans un délai de dix jours en transmettant ledit protocole aux médecins désignés sur ce dernier. En cas d'accord, le médecin référent est également rendu destinataire du dossier de suivi médical de l'assuré. En cas de différend d'ordre technique entre le médecin référent et le médecin conseil, ce dernier entre en contact avec le médecin référent avant d'émettre son avis afin d'aboutir si possible à un accord dans la concertation. A défaut de concertation, le dossier est transmis au comité médical paritaire qui statue après s'être entouré des avis nécessaires. En cas de persistance du désaccord, le dossier fait l’objet de la procédure prévue par la délibération n° 214/CP du 15 octobre 1997 relative au contrôle médical. Article 14 : Dossier de suivi médical - Carnet médical - Ordonnance bi-zone 14.1. Le dossier de suivi médical contribue à une prise en charge globale de la santé du patient relevant du dispositif prévu par le présent titre de la convention. Il favorise la continuité et la coordination des soins et apporte ainsi une contribution essentielle à l'amélioration permanente de la qualité des soins. Le dossier de suivi médical est la propriété du patient. Il est couvert par le secret médical. Le patient a accès aux informations médicales contenues dans son dossier par l'intermédiaire d'un médecin de son choix qui les porte à sa connaissance dans le respect de la déontologie. Le dossier de suivi médical constitue un instrument indispensable de santé publique. Il permet de réaliser la synthèse médicale, diagnostique et thérapeutique, ainsi qu'un véritable suivi médical du patient afin d'éviter, entre autres, les risques d'interactions médicamenteuses ou de redondance. Il permet également d'adopter une démarche préventive et prospective en vue de la délivrance de soins médicalement utiles au meilleur coût. Outre les éléments apportés par le médecin référent, le patient lui-même et l'ensemble des intervenants, ce dossier comprend de façon synthétique tous les comptes rendus des actes, les prescriptions ainsi que les conclusions s'y rapportant et les interventions réalisées en secteur hospitalier privé ou public dans le respect des droits du patient. Les médecins et les établissements de santé publics et privés, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes, communiquent à cet effet au médecin référent, dans le respect de la déontologie, une copie ou une synthèse des informations médicales utiles. 14.2. 9 Le médecin référent et l'ensemble des médecins appelés à donner des soins au patient visent le carnet médical et, dans le respect de la déontologie, y portent les observations nécessaires pour le suivi médical du patient. La prise en charge par la CAFAT des actes et prestations dispensés ou prescrits sans lien avec la longue maladie ou de tous actes et prescriptions effectués par un médecin autre que le médecin référent est subordonnée à l'attestation par le médecin, dans la case prévue à cet effet sur la feuille de soins, que le carnet médical a été présenté par le malade et visé par ledit médecin. Nul ne peut exiger la communication du carnet médical, à l'exception des médecins appelés à donner des soins au patient et, dans l'exercice de leur mission, des médecins-conseils de l'organisme dont il relève. Les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les infirmiers peuvent néanmoins se voir présenter le carnet médical de leur patient, dans l'intérêt de la santé de ce dernier et avec son accord. 14.3. Dans le cas où un patient est atteint d'une longue maladie exonérante en application de la réglementation en vigueur, le praticien utilise obligatoirement l'ordonnance bi-zone lorsqu'il établit une prescription en rapport avec la longue maladie. De même, il utilise obligatoirement l'ordonnance bizone lorsqu'il établit, au cours d'une même séance, une prescription en rapport avec la longue maladie et une prescription relative à une affection intercurrente. Le médecin ne porte dans la partie supérieure de cette ordonnance que les prescriptions d’actes, d’examens ou de médicaments en rapport avec la longue maladie. Les autres prescriptions sont portées dans la partie basse de l’ordonnance bi-zone et remboursées au patient dans les conditions de base de l’assurance maladie. 14.4 . En cas de changement de médecin référent, le médecin précédent est tenu de transmettre au nouveau médecin référent l'intégralité du dossier de suivi médical du patient. Article 15 : Elaboration et exploitation de la synthèse médicale annuelle A l'échéance du protocole annuel, le médecin référent réalise une consultation permettant de faire le bilan de la prise en charge du malade. Il peut établir à l'issue de cette consultation une fiche de synthèse qui comprend les éléments d'une demande éventuelle de révision du protocole. Le médecin adresse cette fiche au contrôle médical de la CAFAT. Cette synthèse est utilisée : - pour le contrôle médical, dans le cadre de l'évaluation, et éventuellement de la révision du protocole annuel de soins ; - pour l'exploitation statistique des pathologies des personnes visées par ce dispositif. Cette exploitation a pour objectif de connaître l'épidémiologie de ces maladies ainsi que leur coût économique et d'adapter les références médicales concernant les prestations nécessaires à la bonne prise en charge des personnes atteintes. Lorsque l’évolution de l’état de santé du malade ou de la thérapeutique justifie la révision du protocole de soins, le médecin établit au cours de la consultation de synthèse un nouveau protocole qu’il joint à la fiche de synthèse. La consultation de synthèse incluant l’élaboration du nouveau protocole est honorée sur la base de 2,5 C. Article 16 : Suivi et évaluation de ce dispositif Chaque année, le contrôle médical procède à une synthèse et à une évaluation du fonctionnement du dispositif du médecin référent. Formation Article 17 : La formation médicale continue conventionnelle 10 17.1. Objectif et contenu La formation médicale continue est un élément essentiel de la qualité et du bon usage des soins. Elle concourt à la maîtrise médicalisée de l'évolution des dépenses. La formation médicale continue conventionnelle porte notamment sur : - l'entretien des connaissances, - l'évolution des techniques et des pratiques préventives, diagnostiques et thérapeutiques, - les pathologies visées par des thèmes prioritaires de prévention, - l'application des références de bonne pratique, - la prescription en dénomination commune ou en génériques, - l'économie de la santé, - la mise en œuvre des protocoles annuels de soins types, - l’harmonisation des pratiques au sein de la profession quel que soit le mode d’exercice ou secteur d’activité des praticiens. 17.2. Organisation Les instances paritaires définissent les orientations et thèmes d’action de la formation médicale continue qu’elles entendent soutenir dans le cadre conventionnel. Le comité médical paritaire est chargé à ce titre : - de définir la liste des thèmes de formation conventionnelle qu’il juge prioritaires pour l’année suivante, - d'élaborer le cahier des charges du programme de formation médicale continue conventionnelle (FMCC), - de fixer les modalités d'évaluation de la FMCC, - de définir les complémentarités des actions de formation avec celles destinées aux médecins du secteur public et d'optimiser l'utilisation des ressources humaines de Nouvelle-Calédonie, - de favoriser une participation multidisciplinaire à ces formations pour la prise en charge complète des besoins de santé et pour assurer la continuité des soins. Le comité médical paritaire transmet à la commission paritaire, au cours du dernier trimestre de chaque année, une liste de thèmes de formation. Lors de sa première réunion annuelle, la commission conventionnelle paritaire décide des thèmes de FMCC ouvrant droit à indemnisation, sur proposition du comité médical paritaire. Le cahier des charges élaboré par le comité médical paritaire concernant les thèmes ouvrant droit à indemnisation est soumis à l’approbation de la commission. Chaque année, tout ou partie de l'organisation pédagogique de la FMCC peut être confiée par les organismes de protection sociale à un organisme ou une association répondant au cahier des charges approuvé par la commission conventionnelle paritaire. Cet organisme ou cette association devient ainsi le maître d'œuvre de la FMCC et gère la dotation prévue au point 17.4 du présent article pour le financement des actions de formation. 17.3. Indemnisation des médecins participant L'indemnité forfaitaire versée aux médecins libéraux conventionnés participant à une journée complète de formation agréée par les instances paritaires est fixée à 10 C pour les médecins exerçant à Nouméa, Mont-Dore, Dumbéa ou Païta, et à 15 C pour les médecins exerçant dans les autres communes de Nouvelle-Calédonie. 17.4. Financement de la FMCC Les frais entraînés par la mise en œuvre des actions de formation agréées par les instances paritaires (frais pédagogiques, frais matériels, organisation, etc.) sont financés par une dotation dont le montant 11 est déterminé chaque année par les organismes. Pour l'année 2005, il est fixé à deux millions de francs CFP. 17.5. Évaluation de la FMCC Les instances conventionnelles paritaires analysent chaque année le bilan des actions de formation médicale continue conventionnelle dressé par l’organisme ou l’association à qui la réalisation desdites actions a été confiée. Cette évaluation porte sur le coût, les conditions d’organisation et la qualité de la formation. Paiement des honoraires Article 18 : Modalités de paiement des honoraires 18.1. Dispositions générales Le patient règle directement au médecin ses honoraires. Seuls donnent lieu à remboursement les actes inscrits à la nomenclature applicable en Nouvelle-Calédonie pour lesquels le médecin atteste qu'ils ont été dispensés et rémunérés conformément aux dispositions de la présente convention type. Lorsque le patient a bénéficié d'actes dispensés à titre gratuit, le médecin porte sur la feuille de soins la mention "acte gratuit". 18.2. Actes réalisés dans un établissement de santé privé Les soins dispensés par les praticiens intervenant à l'acte dans un établissement de santé privé sont inscrits sur le même imprimé de facturation que les frais d'hospitalisation, avec les montants correspondants. La part garantie par les organismes de protection sociale est versée à l’établissement. Toutefois, elle peut-être versée à sa demande, soit individuellement au médecin concerné, soit globalement à un médecin désigné collégialement par ses confrères exerçant dans l'établissement, soit à une société de médecins ou à un groupement de médecins exerçant dans l'établissement. 18.3. Actes en rapport avec une longue maladie reconnue par la réglementation applicable à la CAFAT Les assurés sont dispensés de faire l'avance de leurs dépenses de soins médicaux en rapport avec une longue maladie exonérante dans les conditions définies par la réglementation et la présente convention type. Article 19 : Mode de fixation des honoraires Les médecins établissent leurs honoraires conformément aux dispositions prévues par la présente convention type. En cas d'actes hors nomenclature, le médecin inscrit le montant des honoraires perçus en indiquant la mention "acte hors nomenclature" ou l'abréviation "H.N.". Article 20 : Valeur des lettres-clés Les tarifs d'honoraires et frais accessoires pour les soins dispensés aux ressortissants des organismes de protection sociale et à leurs ayants droit sont fixés en annexe. Article 21 : Remboursement des soins - Tarifs de convention et tarifs de responsabilité 21.1. Remboursements effectués par la CAFAT La CAFAT rembourse à ses assurés les honoraires et frais accessoires correspondant aux soins délivrés par les médecins entrant dans le champ d’application de la présente convention type sur la base des tarifs fixés en annexe et des dispositions de la nomenclature applicable en NouvelleCalédonie. 12 21.2. Paiements effectués par l'aide médicale Les soins dispensés aux ressortissants de l'aide médicale sont rémunérés selon les conditions fixées par la réglementation particulière des provinces. 21.3. Remboursements des mutuelles Les soins dispensés aux ressortissants mutualistes sont remboursés sur la base des tarifs de responsabilité des mutuelles. Non-respect des règles conventionnelles Article 22 : Non-respect des tarifs et des dispositions conventionnelles 22.1. Lorsqu'un médecin ne respecte pas les dispositions de la convention type, il peut, après mise en oeuvre des procédures prévues au présent article, encourir les mesures suivantes : - suspension du conventionnement avec ou sans sursis ; - déconventionnement. Les suspensions du conventionnement sont d'un mois, trois mois, six mois, un an, trois ans suivant l'importance des griefs. Elles peuvent être assorties d'un sursis sans confusion des mesures précitées en cas de nouvelle suspension. 22.2 En cas de manquements répétés aux règles conventionnelles à caractère purement administratif ou financier et notamment : - non-respect des tarifs opposables, - non-respect des dispositions générales administratives de la nomenclature des actes professionnels, - non-respect des règles de remplissage des feuilles de soins et imprimés en vigueur, - fausse facturation (acte fictif, double facturation...), Les organismes de protection sociale peuvent appliquer l’une des mesures prévues à l’article 22.1 à l’encontre du médecin concerné. Ils doivent au préalable communiquer leurs constatations audit médecin qui dispose d’un délai d’un mois pour présenter ses observations éventuelles ou être entendu à sa demande par les directeurs des organismes de protection sociale ou leurs représentants ; le médecin peut se faire assister par un avocat ou un confrère de son choix. Les organismes de protection sociale en informent simultanément le syndicat des médecins libéraux qui peut donner son avis dans le même délai. La CAFAT notifie la décision des organismes de protection sociale au médecin concerné après l’expiration du délai d’un mois, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. 22.3 En cas de manquement(s) aux règles conventionnelles à caractère essentiellement médical, notamment : - non-respect répété de la nomenclature générale des actes professionnels, sauf en ce qui concerne les dispositions générales administratives visées à l’article 22.2, - non-respect du tact et de la mesure, des règles de formulation des ordonnances, - non-respect répété des règles de suivi des malades atteints d'une affection exonérante, - non-respect répété des règles de coordination et de continuité des soins, la ou les partie(s) intéressée(s) transmettent le relevé de leurs constatations au comité médical paritaire. Dans le mois suivant la transmission du relevé par l'organisme de protection sociale ou le syndicat, le comité médical paritaire communique au médecin les motifs de la plainte et l'informe des procédures 13 pouvant être suivies à son encontre. Il l'invite à faire connaître ses observations dans le mois qui suit cette notification et, s'il y a lieu, lui adresse une mise en garde. Le médecin peut, à sa demande, être entendu et se faire assister par un avocat ou un confrère de son choix. Si après une nouvelle période de deux mois à l'issue des délais précédents, les organismes de protection sociale constatent que le médecin persiste dans son attitude, ils peuvent, après avis technique du comité médical paritaire pris dans un délai d'un mois, décider d’appliquer l’une des mesures prévues à l’article 22.1. Cette décision est notifiée par la CAFAT au médecin concerné. Article 23 : Dispositions diverses Les décisions prises en application de l'article 22 sont notifiées par la CAFAT au praticien concerné par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Elles précisent la date d’effet de la sanction qui intervient un mois après réception du courrier de notification. Elles sont ensuite portées à la connaissance de la commission conventionnelle paritaire. Le praticien dispose d'un recours de droit commun devant le tribunal compétent. Article 24 : Cas de condamnation par l'ordre ou les tribunaux Lorsque le conseil de l'ordre a prononcé une peine d'interdiction du droit d'exercer à l'égard d'un médecin, ce dernier est radié du fichier des professionnels de santé pour la même période. Tout praticien ayant fait l’objet d’une décision d’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux par une section des assurances sociales du conseil régional ou national de l’ordre des médecins se trouve placé hors convention pour une durée équivalente, déduction faite de la durée de la peine éventuellement effectuée en métropole ou dans un D.O.M. avant son installation en NouvelleCalédonie. Cette mesure prend effet quinze jours après la notification qui lui en est faite par la CAFAT. En cas de condamnation définitive d'un médecin par les tribunaux pour fraude ou escroquerie dans l'exercice de son art ou dans ses rapports avec les organismes de protection sociale, ces derniers lui notifient leur décision de le placer hors convention pour une des durées prévues à l’article 22.1, à compter de la date d'application de la condamnation. La commission conventionnelle paritaire est informée par la CAFAT de toute mesure prise en application du présent article. Article 25 : Le comité médical paritaire 25.1 Composition Le comité médical paritaire est formé de deux sections : - une section sociale composée de médecins représentant les organismes de protection sociale, à raison d'un représentant au plus par organisme, - une section professionnelle composée d'autant de médecins libéraux généralistes ou spécialistes désignés par le syndicat. Un médecin représentant l’organe de l’ordre des médecins de Nouvelle-Calédonie ainsi qu'un médecin représentant le gouvernement de la Nouvelle-Calédonie sont invités à participer aux travaux du comité médical paritaire avec voix consultative. La qualité de membre d'une profession de santé en exercice libéral est incompatible avec celle de représentant d'un organisme payeur. Les experts éventuellement invités par le comité médical paritaire n'interviennent que pour le point de l'ordre du jour où leur compétence a été requise. 14 Le comité médical paritaire invite, chaque fois qu'il est nécessaire, les directeurs des organismes. Il les reçoit également, à leur demande, pour l'étude d'un problème précis. Le comité médical paritaire délibère hors de la présence des experts et des directeurs. La section professionnelle et la section sociale du comité médical paritaire désignent chacune un président choisi parmi leurs membres. Ces présidents assurent à tour de rôle, par période d'un an, la présidence et la vice-présidence du comité médical paritaire. Le vice-président assure la présidence de la séance en cas d'absence du président. 25.2 Rôle Le comité médical paritaire est le conseiller médical de la commission conventionnelle paritaire et, à ce titre, donne un avis sur les conditions de réalisation des actions décidées par celle-ci. Il instruit les dossiers présentés par les services médicaux des organismes de protection sociale ou par le syndicat des médecins libéraux. Il réalise toute étude qu'il peut initier et propose à la commission conventionnelle paritaire toute information qu'il juge utile de diffuser auprès des médecins et des patients. Il exerce par ailleurs toutes les missions qui lui sont confiées dans le cadre de la présente convention type. Le comité médical paritaire transmet régulièrement à la commission conventionnelle paritaire ses constats sur l'évolution des pratiques médicales individuelles. 25.3. Fonctionnement Le comité médical paritaire se réunit en tout lieu qu'il choisit à cet effet, chaque fois qu'il est nécessaire et au moins une fois par trimestre. La réunion est de droit si elle est demandée par le président, le vice-président ou la majorité de l'une des sections. Le secrétariat est assuré par le service du contrôle médical. L'ordre du jour établi par le président et le vice-président est adressé par le secrétariat avec la convocation et la documentation au moins dix jours, sauf urgence, avant la date de la réunion. Dans la mesure du possible, la date de la séance suivante est fixée à la fin de chaque réunion. Les délibérations du comité médical paritaire font l'objet à chacune de ses séances d'un compte rendu conservé au secrétariat et signé par le président et le vice-président. Un relevé de décisions est également transmis en tant que de besoin aux membres de la commission conventionnelle paritaire. Le compte rendu est adressé aux membres du comité. Il est soumis à l'approbation du comité médical paritaire à sa séance suivante. Les membres de la section professionnelle perçoivent une indemnité de vacation égale à 4 C par réunion. 25.4. Conditions de vote Le comité médical paritaire ne peut valablement délibérer que si la moitié au moins des membres de chaque section est physiquement présente ou représentée. Chaque membre présent peut recevoir au maximum une délégation de vote. Dans le cas où le quorum ne serait pas atteint, le comité médical paritaire est convoqué à nouveau dans un délai maximum de quinze jours. Les délibérations sont alors valables quel que soit le nombre de présents. Les membres du comité médical paritaire ne peuvent prendre part ni aux discussions ni aux scrutins lorsqu'ils ont un intérêt personnel aux affaires qui en font l'objet. Les délibérations du comité médical paritaire sont prises à la majorité absolue de l’ensemble des voix exprimées. Le nombre de votes est calculé abstraction faite du nombre de bulletins blancs ou nuls, qui n’expriment pas de vote. 15 En cas de partage égal des voix, un second vote est organisé de droit selon les conditions suivantes : - les délibérations concernant la procédure prévue à l’article 22.3 de la présente convention font l'objet d'un vote immédiat à bulletins secrets. Les décisions sont alors adoptées à la majorité simple des voix exprimées. - les délibérations concernant les autres questions sont reportées à une séance ultérieure intervenant au plus tard dans le mois qui suit. Les membres du comité médical paritaire sont soumis au secret des délibérations. Article 26 : La commission conventionnelle paritaire 26.1. Composition La commission conventionnelle paritaire est formée de deux sections : - une section sociale composée des représentants des organismes de protection sociale, à raison d'un représentant par organisme de protection sociale, - une section professionnelle composée d'autant de médecins libéraux généralistes ou spécialistes désignés par le syndicat. Un représentant du gouvernement de la Nouvelle-Calédonie est invité à participer, à titre consultatif, aux réunions de cette instance. La qualité de membre d'une profession de santé en exercice libéral est incompatible avec celle de représentant d'un organisme de protection sociale. Les membres de la commission peuvent se faire assister de conseillers qui assistent aux réunions avec voix consultative. La section professionnelle et la section sociale désignent chacune un président choisi parmi leurs membres. Le président de la section professionnelle et de la section sociale assurent à tour de rôle, par période d'un an, la présidence et la vice-présidence de la commission conventionnelle paritaire. Le vice-président assure la présidence de la séance en cas d'absence du président. A la demande de la commission conventionnelle paritaire ou à la demande conjointe du président et du vice-président, toute personne considérée comme experte peut être convoquée à une réunion de la commission. Elle ne participe à la commission conventionnelle paritaire que pour le point de l'ordre du jour où sa compétence a été requise. 26.2. Rôle La commission conventionnelle paritaire assure le bon fonctionnement de la convention par une collaboration permanente des organismes et du syndicat des médecins libéraux. Elle s'efforce en conséquence de régler toute difficulté concernant l'application de la convention. Elle exerce toutes les missions qui lui sont confiées dans le cadre de la présente convention. Elle prend en compte les avis formulés à sa demande par le comité médical paritaire sur l'évolution de la consommation des soins ainsi que tout autre élément d'information disponible : études statistiques, relevés collectifs d'activité et de prescriptions, etc. A cet effet, les organismes mettent à la disposition des membres de la commission, dans la mesure de leurs possibilités et à leur demande, tous éléments d'information statistiques nécessaires à leurs travaux. Dans le cadre de la maîtrise des dépenses, la commission conventionnelle paritaire : - fait des propositions de recommandations et de références aux parties signataires ; - informe les praticiens et les patients sur la maîtrise médicalisée. -dresse chaque année un bilan de l'application de la maîtrise médicalisée des dépenses et l'adresse aux parties. La commission conventionnelle paritaire adresse également aux parties signataires un compte rendu de chacune de ses séances ainsi qu'un rapport annuel d'activité. 16 26.3. Fonctionnement de la commission La commission conventionnelle paritaire se réunit en tout lieu qu'elle choisit à cet effet. Le secrétariat administratif est assuré par la CAFAT. Dans la mesure du possible, la commission conventionnelle paritaire fixe en fin de séance la date de la réunion suivante. L'ordre du jour est établi par le président et le vice-président. L'inscription d'une question à l'ordre du jour réclamée au moins quinze jours avant la réunion suivante, par la majorité d'une des deux sections, est de droit. Les convocations sont adressées par le secrétariat aux membres de la commission au moins dix jours francs, sauf urgence, avant la date de la réunion, accompagnées de l'ordre du jour et de la documentation afférente. La commission conventionnelle paritaire se réunit chaque fois qu'il est nécessaire et au moins une fois par trimestre. La réunion est de droit si elle est demandée par le président, le vice-président ou à la majorité de l'une ou l'autre des sections. En cas de carence constatée notifiée aux parties (relative à la mise en place de la commission, à son fonctionnement ou à l'absence de prise de décisions), les travaux nécessaires à l’application de la convention type sont assurés par les organismes de protection sociale au lieu et place de la commission conventionnelle paritaire. Les délibérations de la commission conventionnelle paritaire font l'objet de comptes rendus conservés au secrétariat administratif et signés par le président et le vice-président de la commission ou, à défaut, par un membre de chacune des sections ayant pris part à la réunion. Ces comptes rendus sont adressés aux membres de la commission et sont soumis à leur approbation lors de la réunion suivante. Les membres de la section professionnelle perçoivent une indemnité de vacation égale à 4 C par réunion. 26.4. Conditions de vote La commission conventionnelle paritaire ne peut valablement délibérer que si la moitié au moins des membres de chaque section est physiquement présente ou représentée. Chaque membre présent peut recevoir au maximum une délégation de vote. Dans le cas où le quorum ne serait pas atteint, la commission conventionnelle paritaire est convoquée à nouveau dans un délai maximum de quinze jours avec le même ordre du jour. Les délibérations sont alors valables quel que soit le nombre de présents. Les membres de la commission conventionnelle paritaire ne peuvent prendre part ni aux discussions ni aux scrutins lorsqu'ils ont un intérêt personnel aux affaires qui en font l'objet. La commission conventionnelle paritaire se prononce à la majorité absolue de l’ensemble des voix exprimées. Le nombre de votes est calculé abstraction faite du nombre de bulletins blancs ou nuls, qui n’expriment pas de vote. Un deuxième tour de scrutin est organisé de droit immédiatement en cas de partage égal des voix. La décision est alors adoptée à la majorité simple des voix exprimées. Les membres de la commission conventionnelle paritaire sont soumis au secret des délibérations. tarifs Article 27 : Valeur des lettres-clés Les tarifs des prestations de soins des médecins libéraux à la date de parution de la présente convention type au journal officiel de la Nouvelle-Calédonie sont fixés en annexe. 17 ANNEXE : Modifiée par : - Arrêté n° 2005-2579/GNC du 13/10/2005 (Art. 1er ) TARIFS DE CONVENTION C Consultation généraliste 3.300 FCFP Cs Consultation spécialiste 4.100 FCFP Consultation psychiatre, neuropsychiatre et neurologue 7.500 FCFP Consultation spécifique de cardiologie 8.700 FCFP V Visite généraliste 3.400 FCFP Vs Visite spécialiste 4.500 FCFP VNPSY Visite psychiatre, neuropsychiatre et neurologue 6.400 FCFP M.P.C. Majoration forfaitaire transitoire, applicable à la consultation des médecins spécialistes en cardiologie, gastro-entérologie, gynécologie médicale et obstétrique, hématologie, médecine physique et de réadaptation, néphrologie, ophtalmologie, O.R.L. et pneumologie (1) 200 FCFP M.P.C. Majoration forfaitaire transitoire, applicable à la consultation des médecins spécialistes en cancérologie, dermatologie, endocrinologie et métabolismes, médecine interne, pédiatrie et rhumatologie (1) 300 FCFP M.P.C.E Majoration forfaitaire transitoire, applicable à la consultation des médecins spécialistes en endocrinologie et métabolismes (11) C2 - Cs M.D. Majoration du dimanche et jours fériés, applicable aux consultations et visites en cas d'urgence justifiée par l’état du malade (2) 2.900 FCFP M.N. Majoration de nuit (sauf généralistes et pédiatres) (3) 4.400 FCFP M.N.N. Majoration nuit généralistes et pédiatres (19 h - minuit) 5.500 FCFP M.N.I. Majoration nuit généralistes et pédiatres (minuit - 6 heures 30) 6.300 FCFP M.U. Majoration d’urgence (4) 3.000 FCFP I.F.D. Indemnité forfaitaire de déplacement généralistes (5) 550 FCFP I.F.D. Indemnité forfaitaire de déplacement spécialistes 600 FCFP M.D.J. Majoration de déplacement pour visite à domicile du médecin généraliste justifiée par certaines situations cliniques, de jour (6 heures 30 - 19 heures) 1.600 FCFP M.D.E. Majoration de déplacement exceptionnel pour visite à domicile du médecin généraliste à titre exceptionnel, dans les zones où sont constatées des difficultés d’accès aux soins de premier recours, dès lors que le patient ne peut se déplacer en raison de son âge - en particulier de plus de 80 ans - ou que la composition de sa famille a une incidence sur sa capacité à se déplacer au cabinet du médecin (6) 1.600 FCFP M.D.N. Majoration de déplacement pour visite à domicile du médecin généraliste justifiée par certaines situations cliniques, de nuit (19 heures - minuit) 6.000 FCFP M.D.I. Majoration de déplacement pour visite à domicile du médecin généraliste justifiée par certaines situations cliniques, de nuit (minuit - 6 heures 30) 6.800 FCFP M.D.D. Majoration de déplacement pour visite à domicile du médecin généraliste justifiée par certaines situations cliniques, le dimanche et jour férié (applicable à partir du samedi midi) 3.600 FCFP M.G.A. Majoration gynécologue et anesthésiste applicable par le médecin qui réalise l’accouchement quelle que soit sa qualification (cf. art. 22.3) 25.000 FCFP M.S.P. Majoration de sujétion particulière applicable aux accouchements réalisés la nuit, le dimanche ou les jours fériés par les gynécologues, les anesthésistes et les pédiatres (7) 9.500 FCFP CNPSY CsC F.P. Forfait pédiatrique (consultations ou visites pour nourrissons âgés de 0 à 24 mois) 800 FCFP F.P.E. Forfait pédiatrique enfant du médecin généraliste, pour 3 examens pédiatriques (8) 800 FCFP 18 I.K. K KC KCC KE Indemnité horokilométrique (9) 90 FCFP Actes de spécialités 470 FCFP Actes de chirurgie, actes d'anesthésie-réanimation de coefficient supérieur à 35 500 FCFP Actes thérapeutiques sanglants non répétitifs pratiqués par le médecin spécialiste au sein d’une équipe sur un plateau technique lourd 500 FCFP Actes d’échographie, d’échotomographie ou de doppler 470 FCFP KFA Forfait applicable à certains actes de chirurgie de coefficient ≤ à 120 (10) 3.600 FCFP KFB Forfait applicable à certains actes de chirurgie de coefficient supérieur à 120 (10) 7.300 FCFP SCM Soins conservateurs 500 FCFP PRO Actes de Prothèse dentaire 500 FCFP ORT Traitements d’Orthopédie dento-faciale 500 FCFP Actes utilisant des radiations ionisantes pratiqués par : . l'électro-radiologue, le gastro-entérologue……...……………………………...… . le pneumo-phtisiologue, le rhumatologue…………………...……………………. . les autres spécialistes et les omnipraticiens…...………………………...………. 400 FCFP 350 FCFP 310 FCFP ZM Actes de mammographie pratiqués par l’électro-radiologue 400 FCFP FT Forfait technique acte de scanner réalisé à la clinique Magnin P Actes d'anatomie et de cytologie pathologiques Z 17.000 FCFP 50 FCFP (1) La majoration forfaitaire transitoire (M.P.C.) des médecins spécialistes n’est cumulable ni avec le forfait pédiatrique (F.P.) ni avec une C2. (2) La majoration du dimanche (M.D.) s'applique également aux consultations réalisées le samedi après-midi par le médecin généraliste de garde désigné par l’organe de l'ordre des médecins de NC. (3) La majoration de nuit (M.N.) s'applique aux actes effectués entre 19 heures et 6 heures 30, si l'appel au praticien a été effectué entre 18 heures 30 et 6 heures 30. (4) La majoration d’urgence (M.U.) est applicable par le médecin généraliste amené à interrompre ses consultations et à quitter immédiatement son cabinet soit à la demande du Centre 15, soit à la demande expresse et motivée du patient. Elle n’est pas cumulable avec les majorations de nuit ou du dimanche. (5) L’indemnité forfaitaire de déplacement (I.F.D.) du médecin généraliste n’est pas cumulable avec la visite. (6) La majoration de déplacement exceptionnel (M.D.E.) n’est cumulable ni avec les majorations de nuit (M.N.N., M.N.I.) ou du dimanche (M.D.), ni avec la majoration d’urgence (M.U. ou F.D.U.), ni avec la majoration conventionnelle (M.H.P.) applicable aux actes d’urgence dispensés dans un squat répertorié par une administration communale et régulés par le Centre 15. Pour les patients pris en charge en Longue Maladie, la facturation de la M.D.E. est conditionnée à une autorisation préalable du contrôle médical (demandée soit lors de l’établissement du protocole annuel de soins, soit au moyen d’une demande particulière pour les protocoles de soins en cours). La liste des zones où sont constatées des difficultés d’accès aux soins de premier recours ouvrant droit à facturation d’une M.D.E. est arrêtée par la commission conventionnelle paritaire médicale compte tenu des informations transmises par les communes concernées ou les provinces : Boulouparis : Tribu de KOUERGOA ; ILÔTS PUEN, HUGON et PARSEFAL Canala : Tribus de BOARA, EMMA, BOAKAINE ; Tribus de OUASSÉ et GHIO sur Nakéty ; Rive gauche de la tribu de HAOULI ; Rive gauche de la tribu de MÉRÉNÉMÉ (Kaco) Farino : Lieu-dit « TENDÉA » La Foa : Tribus de OUI-POINT, COINDÉ, KOUMA et OUA-TOM ; Lieux-dits POCQUEREUX, DOGNY et PRESQU’ÎLE LEBRIS Moindou : Tribus de TABLE-UNIO, KÉLÉ et MOMÉA Nouméa : CENTRE DES MANGUIERS Païta : Tribus de N’DE, NANIONI et BANGOU Sarraméa : Lieu-dit « LE COL D’AMIEU » Thio : PETIT BORENDY, OUINDO (de l’autre côté du creek), Touho Rive gauche de la tribu de PAOLA ; Terrain de football de la tribu de TIWAÉ ; Rive droite de la tribu de POMBEÏ ; Chez MOEA Laura, tribu de OUANACHE (7) La majoration de sujétion particulière (M.S.P.) est cumulable avec les majorations de nuit (M.N., M.N.N. ou M.N.I.) ou la majoration du dimanche et jours fériés (M.D.). 19 (8) Le forfait pédiatrique enfant (FPE) du médecin omnipraticien est facturable en sus des honoraires de la consultation ou de la visite pour les trois examens pédiatriques donnant lieu à un examen complet, un interrogatoire, un entretien de conclusion avec la conduite à tenir et des prescriptions préventives ou thérapeutiques ou d’examens complémentaires éventuels réalisés : - dans les 8 jours qui suivent la naissance, - au cours du 9ème ou 10ème mois, - au cours du 24ème ou du 25ème mois. Le médecin mentionne les résultats de l'examen dans le carnet de santé de l'enfant. Dès qu’un texte réglementaire le rendra exigible, le médecin adressera le certificat médical correspondant à l'âge de l'enfant au médecin inspecteur de la santé responsable du service des actions sanitaires de la DASS NC sous pli fermé confidentiel, dans le délai de huit jours suivant la réalisation de l’examen. La majoration FPE ne s'applique pas aux consultations et visites qui ne répondent pas aux conditions prévues ci-dessus. (9) Les indemnités horokilométriques (I.K.) sont facturables lorsque la résidence du malade et le cabinet du médecin ne sont pas situés dans la même agglomération, sous déduction de l’abattement prévu à la nomenclature (2 km sur le trajet tant aller que retour). Pour les visites réalisées par les médecins généralistes, l’indemnité horokilométrique est remboursée à la condition que la visite ouvre droit à la majoration d’urgence M.U. ou à une majoration de déplacement (M.D.J., M.D.E., M.D.N., M.D.I. ou M.D.D.). (10) Les forfaits KFA et KFB sont facturables selon les conditions fixées à l’article 23 des dispositions générales de la Nomenclature générale des actes professionnels. (11) Une majoration forfaitaire transitoire spécifique (MPCE) d'une valeur équivalente à C2-Cs, pouvant être facturée en sus des honoraires de la Cs, est instaurée au profit des endocrinologues, à compter de la date d'entrée en vigueur de la présente convention médicale type. Cette MPCE spécifique, qui correspond à des consultations longues ou complexes, ne peut pas être appliquée à plus de 66,66% du nombre total de consultations réalisées par le médecin au cours de l'année civile. Elle n'est pas cumulable avec une C2, ni avec une autre MPC. La MPCE facturée dans le cadre d'une mise sous insuline n'entre pas en compte dans le plafond de 66,66% cité ci-dessus Interventions d’urgence des médecins généralistes régulées par le Centre 15 Sans préjudice des autres dispositions tarifaires, le médecin généraliste effectuant une intervention d’urgence régulée par le Centre 15 peut appliquer les cotations suivantes sous réserve de faire figurer sur la feuille de soins, outre les mentions habituelles, le numéro de la fiche d’appel du Centre 15. M.H.P. Majoration pour les actes dispensés dans les squats répertoriés par l’autorité communale concernée (non cumulable avec la M.D.E.) 900 FCFP I.D.S. Indemnité de déplacement pour les interventions de jour dans Nouméa hors samedi après-midi, dimanche et jours fériés ; 600 FCFP I.D.F. Indemnité de déplacement pour les interventions de jour réalisées les samedis après-midi, dimanches et jours fériés. 1.600 FCFP Les indemnités de déplacement I.D.S. et I.D.F. sont : . cumulables avec la majoration d’urgence M.U. (ou le forfait de déplacement d’urgence F.D.U. créé par l’arrêté n° 2002-2419/GNC du 8 août 2002) et la majoration pour intervention dans les squats M.H.P. ; . non-cumulables avec les majorations de déplacement M.D.J., M.D.D. et M.D.E.. Par dérogation aux conditions habituelles de remboursement précisées au point (9), les indemnités horokilométriques (I.K.) facturables lorsque la résidence du malade et le cabinet du médecin ne sont pas situés dans la même agglomération sont remboursables sous déduction de l’abattement prévu à la nomenclature (2 km sur le trajet tant aller que retour), sans autre condition. 20
