DOC - 568 Ko - maia

HAD de Nantes et sa région –
Diététicienne
Geneviève LACAZE – Infirmière
Maia Nantes agglo vignoble
Emmanuelle LANOUE – Gestionnaire
de cas
Sabrina TROTTE – Coordinatrice
Parcours Patient
Camille JOANNIS – Chargée de
développement RR
Emilie BASTARD – Stagiaire
gestionnaire de cas
Béatrice JAUD – Coordinatrice générale des soins
Marlène CIESLIK – Pilote
Sabrina TROTTE – Coordinatrice Parcours Patient
Emilie BASTARD – Coordinatrice parcours patient
Camille JOANNIS – Chargée de développement du
Répertoire des Ressources
Au siège de l’HAD, le 20 juin 2014
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La présentation de l’Hospitalisation à Domicile de Nantes et sa région
 Qu’est ce qu’une HAD ?
L’hospitalisation à domicile est une alternative au séjour en milieu hospitalier classique. Elle
permet d’assurer au domicile du patient des soins médicaux et paramédicaux importants pour
une période limitée mais renouvelable en fonction de l’évolution de son état de santé. Elle a
pour finalité d’éviter ou de raccourcir un séjour en établissement hospitalier. Le développement
de l’ambulatoire dans les hôpitaux/cliniques place l’HAD au cœur de ce virage ambulatoire.
 Le territoire d’intervention
Les territoires d’intervention de l’HAD sont Nantes, le pays d’Ancenis (depuis 2009), le Sud-Loire
(depuis 2010) et le pays de Chateaubriand (depuis 2012).
 Les valeurs de l’HAD
La prise en charge est globale, évolutive et un intérêt particulier est porté au respect du patient,
de son entourage et de son choix de vie. Le travail est effectué en équipe pluri-professionnelle et
en lien avec tous les intervenants sanitaires et sociaux. Les soins sont coordonnés en partenariat
avec les différents intervenants.
 L’équipe
L’HAD est composée d’une équipe de professionnels de santé salariés (66.21 ETP), d’une équipe
de coordination (24.7 ETP) et d’une équipe support (administration, logistique, service qualité.
17 ETP).
L’HAD travaille également avec les médecins généralistes, les pharmaciens et tout autre
professionnel paramédical dont l’intervention est requise par le projet de soins (infirmier,
kinésithérapeute, diététicien, ergothérapeute, orthophoniste, pédicure, psychologue, …)
Une convention et un protocole de soins sont signés entre chaque partenaire et l’HAD.
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L’activité
 La typologie des patients
L’âge moyen des patients est de 64 ans et la durée moyenne d’accompagnement est de 41 jours.
Cette moyenne est à nuancer car l’écart-type est élevé (nombre très importants de séjours très
courts et de séjours longue durée, nombre importants de patients très jeunes et de personnes
âgées).
 Les soins pris en charge par l’HAD
Trois types de soins sont prodigués par l’HAD :
- les soins ponctuels (techniques et complexes chez les patients ayant une pathologie non
stabilisée avec une durée déterminée comme le pansement complexe, la perfusion
d’antibiotiques ou d’antalgiques)
- les soins continus dont la durée est indéterminée. Des soins de support sont également
prodigués incluant le soutien psycho-social pour une pathologie cancéreuse ou neurodégénérative par exemple
- les soins de réadaptation dont la durée est indéterminée. Ils sont prescrits après une
phase aigüe d’une pathologie neurologique, orthopédique ou polypathologique.
 Les lieux d’intervention
Contrairement à une idée reçue, l’HAD peut intervenir au domicile des patients mais également
tout autre lieu de vie : EHPAD, MAS, FAM.
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Déroulement d’une prise en charge HAD
 Comment solliciter l’intervention de l’HAD ?
Une prescription médicale émanant d’un médecin est nécessaire.
Un comité se réunit quotidiennement pour analyser les demandes.
 Mise en place de la procédure de soins
Suite à l’accord donné par le comité d’inclusion de l’HAD, l’IDE de liaison réalise une visite de préadmission afin d’évaluer la situation, de coordonner les acteurs ad’hoc et d’organiser
l’approvisionnement en dispositifs médicaux. L’IDE se rend au domicile régulièrement afin de
s’assurer que les soins proposés soient toujours adaptés.
Un médecin coordinateur est présent sur chaque secteur et se rend au domicile pour les
situations complexes (plaies, soins palliatifs, …). Il est chargé de faire le lien entre les médecins
libéraux et les médecins hospitaliers.
Une réunion de synthèse hebdomadaire interprofessionnelle se tient afin de faire le point sur les
situations.
Une permanence 24/24h et 7/7j est en place. Une convention a été signée avec le centre 15 afin
que l’ensemble des patients suivis par l’HAD soient connus du centre 15.
 L’IDE de liaison : nouveauté poste depuis juin 2014
Son objectif est de favoriser le partenariat entre l’HAD et les établissements de santé.
L’IDE de liaison simplifie la lisibilité de l’HAD.
Elle examine avec les équipes hospitalières les critères d’éligibilité des patients afin d’anticiper
les retours à domicile.
Les structures sont en demande d’être en lien avec une personne référente et identifiée comme
telle. Cela contribue à une meilleure information des missions de l’HAD, et à une meilleure
orientation des demandes.
L’objectif de ce nouveau poste est d’optimiser les moyens de l’HAD en fonction du territoire et
des ressources.
Actuellement, 4 IDE de liaison sont présents sur le CHU et sur les structures privées de Nantes.