DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE

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DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
DES URGENCES ABDOMINALES DIGESTIVES.
Professeur Olivier Ernst 2010
INTRODUCTION.
Les urgences abdominales que nous aborderons sont représentées par les péritonites et les
occlusions intestinales. La radiographie de l'abdomen sans préparation (A.S.P.), est souvent
employée pour le diagnostic. Elle cherche à mettre en évidence l'existence de collections
liquidiennes et aériques anormales soit intra intestinales, soit intra péritonéales. Après un
siècle de règne sans partage, ses insuffisances sont de plus en plus perceptibles. Le scanner est
donc aujourd'hui un examen de deuxième intention de plus en plus employé quand les
renseignements apportés par l'ASP sont insuffisants.
I TECHNIQUES RADIOLOGIQUES
1) L'A.S.P.: examen historique. La Haute Autorité de la Santé recommande, depuis janvier
2009, l'ASP pour les urgences digestives uniquement pour la recherche de corps étranger ou
de colectasie en cas de colite aigue grave.
Plusieurs clichés sont nécessaires :
- Des clichés en décubitus avec rayon incident vertical, qui ont surtout pour but d'étudier la
morphologie des anses dilatées par les gaz qu'elles contiennent, et de préciser à quel segment
intestinal elles appartiennent (grêle ou gros).
- des clichés avec rayonnement incident horizontal, sur le malade debout, de façon à mettre en
évidence la ligne de niveau entre le liquide opaque qui se rassemble à la partie déclive de
l'anse dilatée, et la bulle gazeuse claire sus jacente ; c'est à dire l'image de niveau hydroaérique horizontal. Les clichés "debout" permettent aussi de mettre en évidence les
pneumopéritoines.
Sur le plan pratique, 3 clichés sont classiquement recommandés :
- cliché de face en décubitus dorsal avec rayon vertical
- cliché de face en position debout (si ce cliché ne peut être réalisé et qu’il est réellement
indiqué indication d’un scanner et non de clichés complémentaires inutiles +++)
- cliché des coupoles diaphragmatiques en position debout de façon à mettre en évidence un
éventuel pneumopéritoine (ce cliché peut éventuellement être fait en position assise, si la
station debout est impossible)
TOUS LES AUTRES CLICHES D’ASP SONT INUTILES ET NE DOIVENT PLUS
ETRE PRATIQUES (en particulier le profil).
LES OPACIFICATIONS DIGESTIVES NE SONT PLUS INDIQUES (sauf perforation
de l’œsophage).
SI L’ETAT DU PATIENT NE PERMET PAS DE FAIRE DES CLICHES DEBOUT =>
SCANNER
2) Le SCANNER est aujourd'hui l'examen de référence pour mettre en évidence un
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pneumopéritoine ou une sigmoïdite, un occlusion etc. Le scanner est aussi plus sensible que
l'ASP pour le diagnostic d'occlusion tout en permettant son diagnostic topographique et
parfois étiologique.
II LES PÉRITONITES.
1 Péritonite par perforation : dont les 2 causes les plus fréquentes sont l'ulcère gastro
duodénal perforé et la diverticulose colique.
Le signe majeur est le pneumo-péritoine visible uniquement sur les clichés d'A.S.P. avec
rayon horizontal : principalement le cliché debout ou assis centré sur les coupoles, mais aussi
la radio de thorax. Un pneumopéritoine apparaît comme un croissant clair sous
diaphragmatique. Ce signe est spécifique à droite. A gauche, il ne doit pas être confondu avec
la poche à air gastrique.
Le scanner est nettement plus sensible que l'ASP pour mettre en évidence de petites bulles
d'air situées sur un patient en décubitus dorsal sous le foie ou sous la paroi abdominale
antérieure.
De plus, le scanner permet de faire le diagnostic de sigmoïdite diverticulaire en montrant des
diverticules du sigmoïde, un épaississement de sa paroi, et un aspect infiltré de la graisse péri
sigmoïdienne.
2 Péritonite sans perforation
Type péritonite appendiculaire ou sigmoïdite. Le plus souvent on observe des signes
d'occlusion fonctionnelle.
Aujourd'hui, le scanner est l'examen le plus performant pour le diagnostic de sigmoïdite aigue
diverticulaire en montrant 3 signes :
- des diverticules du sigmoïde,
- un épaississement de sa paroi,
- un aspect infiltré de la graisse péri sigmoïdienne.
Il doit être réalisé dans les 24H qui suivent une hospitalisation pour suspicion de sigmoïdite et
dans les 48H pour les patients ambulatoires (consensus HAS 2007).
Parfois la sigmoïdite peut être perforée. On peut alors voir quelques bulle d'air autour du
sigmoïde voir une pneumopéritoine. En cas d'abcès, le scanner montre une collection plus ou
moins importante.
Le lavement n'est plus d'actualité, comme l'ASP est extrêmement limité (consensus HAS
2007).
Les pancréatites :
Aiguës : Le plus souvent due à l'alcool ou à un calcul biliaire. Plusieurs stades en scanner
- rien
- augmentation de taille du pancréas
- zone focale hypodense après injection de produit de contraste iodé (nécrose localisée)
- infiltration de la graisse péripancréatique qui augmente sa densité.
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- Coulées de nécrose à distance
Chronique : le plus souvent alcoolique. Aspect en scanner :
- rien
- atrophie
- calcifications
pseudo-kystes
III - LES OCCLUSIONS INTESTINALES.
L'examen radiologique est essentiel pour le diagnostic des sténoses intestinales, mais ses
modalités diffèrent en fonction des circonstances cliniques révélatrices.
1. Généralités
L'occlusion intestinale comporte quatre signes cliniques essentiels (douleurs abdominales,
arrêt des matières et des gaz, météorisme, vomissements) qui s'associent diversement en
fonction du siège et de la nature de l'obstacle (obstruction, strangulation, invagination).
L'examen radiologique essentiel est la radiographie de l'abdomen sans préparation qui permet
de faire simplement :
- le diagnostic positif de l'occlusion et ceci souvent très précocement, dès le début des
troubles, et bien avant l'apparition du météorisme et des vomissements.
- le diagnostic du type de l'occlusion et principalement la distinction entre trois syndromes
différents : l'occlusion organique du grêle ou du gros intestin (occlusions mécaniques), et
l'occlusion fonctionnelle (iléus réflexe ou paralytique).
- enfin, parfois, plus rarement, le diagnostic étiologique dans certaines circonstances
particulières (telles que le volvulus du sigmoïde et du cæcum, et l'iléus biliaire en particulier).
Les renseignements apportés par la radiographie de l'abdomen sans préparation sont basés sur
la mise en évidence de la dilatation des anses intestinales situées immédiatement en amont de
l'obstacle et de la rétention hydrique et aérique à l'intérieur de ces anses.
2. Signes radiologiques d'une occlusion
A l'ASP les signes sont :
- les niveaux hydro-aériques (clichés debout)
- la distension digestive (clichés couchés)
Au scanner le seul signe est la distension des anses intestinales avec un contenu hydrique
et/ou aérique. Il est possible de parler de la distension d'une anse grêle dès que son diamètre
dépasse 25 mm. Au niveau du colon il n'y a pas de valeur absolue et c'est plus l'aspect général
qui compte que le diamètre seul. Pour les occlusions mécaniques le meilleur signe est la
différence de calibre de part et d'autre d'une zone appelée zone transitionnelle, les anses en
amont de cette zone ayant un calibre nettement plus important (car distendues) par rapport
aux anses en aval (non distendues). Les performances du scanner sont nettement meilleures
que celles de l’ASP. Si le patient ne tient pas debout le scanner est donc indiqué d'emblé en
cas d’occlusion.
Remarque : Examens inutiles à ne plus pratiquer depuis l’utilisation du scanner :
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- Opacifications digestives : Au niveau du grêle l’absence de progression du contraste du fait
de l’occlusion rend illusoire la visualisation de l’obstacle. Au niveau du colon le lavement
opaque est très avantageusement remplacé par un scanner.
- Clichés d’ASP CET EXAMEN NE DOIT PLUS ÊTRE PRATIQUE EN 2010 +++
3 Signes radiologiques à l'ASP selon le mécanisme et la localisation
a) Occlusions organiques
¤ Occlusion du grêle :
. les images hydro-aériques de l'ASP sont caractérisées par :
Leur type : bulles plus larges que hautes.
Leur siège : au centre de l'abdomen, oblique de l'hypochondre gauche vers la fosse iliaque
droite.
Leur calibre : peu important.
Le relief muqueux : caractérisé par la richesse des valvules conniventes visibles sous forme de
stries opaques transversales allant d'un bord à l'autre de l'anse au niveau iléal.
Un caractère négatif
Absence d'image gazeuse colique.
¤ Occlusions du gros intestin :
Les images hydro-aériques de l'ASP sont caractérisées par :
Leur type : bulles plus hautes que larges sur le cliché debout.
Leur siège : périphérique, en cadre, et non pas central. Ces images correspondent soit à l'angle
droit, soit à l'angle gauche, soit au sigmoïde, soit au transverse et contenant beaucoup plus de
gaz que de liquide.
Leur calibre : très important.
Le relief muqueux, caractérisé essentiellement par les plis haustraux, qui délimitent les
bosselures et qui sont rarement complets mais plus souvent incomplets, visibles sous forme
d'indentations souvent un peu renflées à leur extrémité. Dans la concavité des arceaux gazeux,
s'observent fréquemment de volumineux plis de flexion. Enfin, les parois du colon distendues
sont beaucoup plus épaisses que celles du grêle.
Habituellement la valvule de Bauhin est continente, et seul le colon est distendu. Il est plus
rare que la valvule se laisse franchir et qu'apparaissent alors secondairement des images
hydro-aériques sur le grêle.
b) Les occlusions fonctionnelles
(iléus réflexe ou paralytique). Elles surviennent dans des circonstances très nombreuses et très
variées. Les deux causes les plus fréquentes sont l'appendicite méso-coeliaque et la colique
néphrétique.
Il existe de nombreuses autres causes :
- occlusions postopératoires
- syndrome abdominal aigu : pancréatique aiguë.
- au cours d'infections thoraciques (pneumopathie)
- la rétention d'urine s'accompagne souvent également d'une paralysie intestinale
- causes neurologiques : lésions médullaires, traitement par neuroleptiques
- enfin des causes musculaires : atteinte intestinale de la sclérodermie par exemple.
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- causes inflammatoires : péritonite.
Les signes radiologiques sont particuliers par les points suivants
- La distension atteint à la fois le grêle et le colon
- la rétention gazeuse prédomine très nettement par rapport à la rétention liquidienne
- le calibre des anses est homogène et souvent important
- le relief est peu marqué
Contrastant avec cette distension intestinale diffuse et importante, les manifestations
douloureuses sont souvent très minimes.
4 Signes radiologiques selon l'étiologie
a) Occlusions organiques du grêle
¤ Par strangulation,
* Le plus fréquemment occlusion sur bride.
ASP : occlusion du grêle
Scanner :
Distension des premières anses grêles alors que les dernières anses grêles ne sont pas
distendues.
Aucune anomalie visible dans la zone transitionnelle grêle plat / grêle dilaté.
* Hernie ou éventration étranglée
ASP : occlusion du grêle
Scanner :
Distension des premières anses grêles alors que les dernières anses grêles ne sont pas
distendues.
La zone transitionnelle siège dans un orifice herniaire ou une éventration.
Un épaississement de la paroi de l'anse étranglée est en faveur d'une ischémie de sa
paroi
¤ par obstruction
* Iléus biliaire
Il s'agit de la migration d'un volumineux calcul biliaire dans le tube digestif à partir d'une
fistule entre la vésicule et le duodénum. Le calcul se bloque à la valvule de Bauhin, donnant
une occlusion du grêle.
ASP : Occlusion du grêle
Aérobilie
Calcul en fosse iliaque droite
Scanner : Même signes mais nettement mieux individualisés :
Occlusion du grêle
Aérobilie
Calcul en fosse iliaque droite
* Autres causes : tumeurs, corps étranger invaginations etc
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b) Occlusions du colon
¤ Par strangulation
Le plus souvent : Volvulus du sigmoïde
ASP : Volumineuse anse distendue, en arceau, médiane, verticale, avec deux niveaux hydroaériques différents.
Scanner : identique à l'ASP, mais plus précis.
¤ Par obstruction
Le plus souvent : Cancer colique
ASP : sténose colique
Scanner : sténose colique avec masse tissulaire au niveau de la zone de jonction (obstacle) et
dilatation d’amont. Le diagnostic différentiel est parfois difficile en scanner avec une autre
cause (sigmoïdite en particulier).
Lavement : inutile sauf parfois pour le diagnostic différentiel :
Sténose irrégulière avec dilatation du colon sus et sous-jacent.
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ASP debout peumo-péritoine
ASP debout : occlusion du grêle
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ASP debout : occlusion colique
ASP debout : volvulus du sigmoïde
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DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
DES URGENCES ABDOMINALES DIGESTIVES.
I TECHNIQUES RADIOLOGIQUES
1) L'A.S.P.
2) Scanner - Lavement opaque
II LES PÉRITONITES.
1 Péritonite par perforation
2 Péritonite sans perforation
III - LES OCCLUSIONS INTESTINALES.
1. Généralités
2. Signes radiologiques d'une occlusion
ASP
Scanner
3 Signes radiologiques selon le mécanisme et la localisation
a) Occlusions organiques
¤ Occlusion du grêle.
¤ Occlusions du gros intestin :
b) Les occlusions fonctionnelles
4 Signes radiologiques selon l'étiologie
a) Occlusions organiques du grêle
¤ Par strangulation,
Bride
Hernsie Eventration
¤ par obstruction
* Iléus biliaire
* Autres causes
b) Occlusions du colon
¤ Par strangulation
Volvulus du sigmoïde
¤ Par obstruction
Cancer colique
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