16.10.09 UE.1.1.S1 Compétence 6 La mémoire Les fonctions cognitives (psycho intellectuelles) Définition Fonctions qui permettent le fonctionnement mental de l’individu : - Sont alimentées par diverses informations d’origine intrinsèques ex extrinsèques (les 5 sens) Sont dirigées vers des buts précis Résultent en activités purement intellectuelles ou comportementales Sont en étroite relation avec les fonctions conatives ou psycho-affectives (humeur, facilité de communication, initiative, dynamisme) Elles sont représentées par : - L’attention diffuse et la concentration L’orientation La mémoire Le langage Les fonctions exécutives : Concepts, abstraction, planification, jugement, raisonnement Les praxies Les gnosies Leurs rôles : Permettre l’adaptation du sujet à son milieu - I. - La vie relationnelle La vie sociale Les processus attentionnels L’attention diffuse : attente de quelque chose qu’on ne sait pas ou ne connait pas La concentration : se focalise sur quelque chose. Avec l’âge : l’attention diffuse diminue mais la concentration se maintient. 1 16.10.09 UE.1.1.S1 II. 1) 2) - Compétence 6 L’orientation Temporelle : très liée à la mémoire Petit temps : moments de la journée Grand temps : jours de la semaine, mois, années, saisons… Spatiale : Petit espace : appartement, maison Grand espace : repérage dans une ville III. Les fonctions exécutives Le jugement et le raisonnement : Evaluer correctement une situation, faculté de juger - Comportement de l’individu : inadapté par erreurs de jugement ? Epreuves logiques, résolution de problèmes numérique Histoire et phrase absurdes : comment réagit la personne ? L’abstraction et les concepts : Capacité à utiliser des concepts, des notions abstraites : - La montre Synonymes ou contraires de mots Catégories de mots, similitudes Explication d’un concept, estimations Exemple d’épreuve : épreuves d’initiation verbale et motrice, d’abstraction, d’inhibition et de flexibilité mentale, capacités attentionnelles Ex : lire les couleurs et non le mot qui est marqué (épreuve de STROOP), épreuve TMT B. 2 16.10.09 UE.1.1.S1 IV. Compétence 6 Le langage Instrument de la communication - Aires du langage localisé dans l’hémisphère majeur (gauche pour 90% des personnes) Tenir compte du niveau culturel Apprécier la fluence verbale Langage oral : - Expression : Langage spontané Langage automatique Langage dénommé Langage répété Langage élaboré Compréhension Langage écrit : - Ecritures spontanées, dictée, recopiée Lecture Compréhension Chez le sujet très âgé normal : Diminution de la précision des termes : utilisation d’un terme proche en ne recherchant plus de substantif précis (appauvrissement du langage), grande variabilité inter-individuelle Pathologies : Aphasie : perte du langage (expression et/ou compréhension) suite à une lésion cérébrale Dysarthrie : difficulté à articuler les mots (atteinte neurologique, musculaire ou des organes de la phonation) Prise en charge : orthophonique Favoriser la récupération Utiliser le potentiel résiduel avec des stratégies de compensation Rôle important de a famille, du personnel soignant 3 16.10.09 UE.1.1.S1 V. Compétence 6 Les praxies Apraxie : trouble du comportement moteur dont en peuvent rendre compte une atteinte motrice, sensitive ou intellectuelle (troubles du geste, savoir- faire) Apraxie gestuelle, constructive bucco-linguo-faciale, de l’habillage, de la marche. VI. Les gnosies Agnosie : trouble de la reconnaissance en absence d’atteintes linguistiques ou de la perception. Agnosie : - visuelle (objets, couleurs, espace) - auditive (amusie) - des visages - de son propre corps (asomatognosie) - de ses troubles (anosognosie) Simultagnosie : incapacité de voir tous les éléments d’une scène VII. La mémoire (voir suite) L’évaluation des fonctions cognitives 1. Les contraintes - La participation : mauvaise si dépression, anxiété La fatigabilité : temps de pause Les difficultés d’ordre socioculturel : tenir compte du niveau scolaire, des antécédents professionnels et de l’environnement social Les difficultés d’ordre linguistique : dialectophone ? Les biais favorisés par les réactions de mise en échec : blocage, anxiété, rejet, panique Les difficultés d’ordre sensoriel ou psychiatrique Les éviter en minimisant les échecs et en valorisant es succès. Tests simples et de courtes durées chez le sujet âgé 4 16.10.09 UE.1.1.S1 Compétence 6 2. Les tests a) Le test de Folstein ou mini-mental status examination - La durée de la passation est courte : 15min Est reproductible Apprécie l’orientation, les mémoires à court et long terme, l’attention, le langage, la présence ou non d’une apraxie constructive « examen de débrouillage » : ne donne aucun diagnostic mais peut indiquer l’existence de difficultés et de besoin d’une évaluation plus poussée. b) L’évaluation psycho-neurologique - Les échelles d’évaluation sont très nombreuses : le choix se fera en fonction de l’entretien et des possibilités du patient Il faut toujours les interpréter avec prudence, en tenant compte de la clinique, des examens complémentaires, des entretiens avec le patient et son entourage. Epreuve des 5mots : Rappel immédiat : apprentissage de 5 mots en les associant à un indice (fleur : mimosa, fruit : abricot) Rappel libre : demander au patient de rappeler les mots Rappel indicé : uniquement pour les mots non rappelés. Demander « quel était le nom de … : fleur, fruit, vêtement, animal ou instrument de musique ? » Epreuve distractive : montre Rappel différé libre : rappel des mots lus au début de l’épreuve Rappel différé indicé pour les mots non rappelés Impact dans la vie quotidienne ? Échelle d’activités instrumentales dans la vie quotidienne de Lawton (IADL) 4 activités fortement corrélées aux fonctions cognitives : - Capacité à utiliser le téléphone Capacité à utiliser les moyens de transport Responsabilité pour la prise des médicaments Capacité à gérer son budget 0=autonomie 1=dépendance Toujours se référer aux activités antérieures. 5 16.10.09 UE.1.1.S1 Compétence 6 LA MEMOIRE Faculté pour l’esprit à conserver et utiliser des informations acquises. Fonction essentielle à l’être humain : - Vie intellectuelle, sociale et affective Identité et adaptation à son environnement C’est l’une des premières fonctions cognitives touchée dans la maladie d’Alzheimer. L’architecture de la mémoire Les avancées conjointes de la psychologie cognitive, de l’imagerie, et de la neurobiologie ont permis de mieux comprendre certains des mécanismes de cette fonction. Est en relation avec d’autres fonctions : HUMEUR EMOTIONS PROCESSUS ATTENTIONNELS MEMOIRE PERCEPTION LANGAGE IMAGINATION 6 16.10.09 UE.1.1.S1 Compétence 6 Entrée des informations - Sensoriel Attention, vigilance Motivation Mémoire à court terme Mémoire de travail Mémoire à long terme La mémoire de travail Entrée visuelle Agenda visuo-spatial Contrôleur central Entrée auditive Système phonologique Boucle articulatoire Mémoire à long terme 7 16.10.09 UE.1.1.S1 Compétence 6 Mémoire de travail Encodage Mémoire à longe terme Explicite (savoir) Implicite (savoir-faire) Mémoire épisodique Mémoire sémantique Procédure, habiletés Conditionnement Sommeil Récupération des informations Récupération des infos Savoir-faire Rappel « inconscient » Savoir Rappel « indicé » Contexte Oubli ? Mémoire de travail Reconnaissance Utilisation immédiate 8 16.10.09 UE.1.1.S1 Compétence 6 Le contexte : l’accès au temps perdu passe par les portes du contexte. L’anatomie de la mémoire : complexe et encore mal connue Le cerveau dans son ensemble intervient dans les processus de mémorisation Les désordres cognitifs liés à l’âge Chez la personne très âgée, les difficultés sont liées à: - Une démotivation et un effort moindre à mémorises - Une diminution des ressources attentionnelles - Une sensibilité accrue à des évènements interférents, troublant les processus de mémorisation Les conséquences sont: - des difficultés à intégrer plusieurs informations dans leur ensemble un traitement plus superficiel et non spontané des informations un appel moindre au contexte, à l’encodage et à l’évocation des difficultés au niveau de la mémoire prospective un temps plus long pour retrouver une information une anxiété, des plaintes Variabilité inter-individuelle des difficultés selon: . L’habitude à solliciter sa mémoire . L’émotion . La motivation . L’état sensoriel (vue, audition, tact, olfaction…) . La prise de certains médicaments . Les maladies associées La plainte mnésique: . Des facteurs sociaux, physiologiques, psychogènes et de santé générale favorisent une diminution des performances et une baisse de l’estime de soi . Spectre de la maladie d ’Alzheimer Le plus souvent il n’y a pas de relation entre l’importance de la plainte et l’intensité du déficit mnésique. Plaintes mnésiques Syndrome amnésique 9 16.10.09 UE.1.1.S1 Compétence 6 Nécessité d’une évaluation approfondie et d’un suivi devant la persistance d’une plainte, de difficultés importantes dans la vie quotidienne ou l’apparition de troubles du comportement. Comment prévenir ces difficultés ? - bon fonctionnement des organes sensoriels éviter l’alcool, le stress et certains médicaments avoir une bonne hygiène de vie qualité du sommeil entretenir sa mémoire et éviter l’isolement social : au niveau individuel ateliers de mémoire Les ateliers mémoires Objectifs : - mettre en jeu les différentes facettes de la mémoire dépasser le constat de la mauvaise performance mnésique en mettant les personnes motivées en situation de travail et améliorer leur qualité de vie Bénéfices à long terme ? Ateliers de rencontre maintient des relations sociales et d’un dynamique de travail Causes des troubles de la mémoire - Lésions cérébrales d'origine vasculaire, tumorale, traumatique ou toxique (alcool, stupéfiants, CO…). - Certains médicaments. - Épilepsie, maladie de Parkinson, sclérose en plaques... - Pathologies infectieuses (encéphalite, syphilis, VIH, maladies à prions...), maladies inflammatoires et métaboliques (diabète sucré, thyroïde, vascularités...). - Affections psychiatriques (dépression, angoisse, psychoses...). - Apnées du sommeil, états confusionnels, troubles sensoriels. - Démences: maladie d'Alzheimer, démences dégénératives frontales, maladies avec corps de Lewy, démences vasculaires ou d'origine toxique, infectieuse, tumorale, traumatique, psychiatrique, postanoxique… 10 16.10.09 UE.1.1.S1 Compétence 6 Les causes des troubles de la mémoire sont nombreuses. Un trouble de la mémoire ne correspond pas obligatoirement à un état démentiel. S’il s’agit d’un état démentiel, ce n’est pas toujours une maladie d’Alzheimer. Que se passe-t-il dans la maladie d’Alzheimer ? (différence de cerveau entre une personne normal et une personne atteinte de maladie d’Alzheimer). Maladie D’Alzheimer Cerveau normal Les atteintes mnésiques : - altération sévère de la mémoire de travail atteinte sévère des processus d’encodage et de récupération le savoir est rapidement touché (faits généraux, évènements personnels…) le savoir-faire est respecté au début - La maladie d’Alzheimer - Interaction forte avec l’environnement Pathologies associées ENVIRONNEMENT Troubles du comportement Détérioration des fonctions cognitives Troubles affectifs 11 16.10.09 UE.1.1.S1 Compétence 6 Atteintes d’autres fonctions cognitives Syndrome amnésique Mémoire de travail Mémoire épisodique Mémoire sémantique Troubles du langage parlé et écrit (expression et compréhension) Troubles des fonctions exécutives (planification, jugement, concepts, abstraction) Troubles des praxies Geste, habillage, dessins Maladie d’Alzheimer Troubles de la reconnaissance (visage, non conscience des troubles) Troubles visuo-spatiaux (orientation spatiale, identification visuelle) Evolution de la maladie 12 16.10.09 UE.1.1.S1 - Compétence 6 Apparition de difficultés d’adaptation dans la vie quotidienne et de troubles du comportement Variabilité inter-individuelle des troubles et de leur évolutivité Nécessité d’un bilan approfondi afin d’adapter la prise en charge Prise en charge - Médicaments Rééducation spécifique et adaptée Intégration dans une prise en charge globale en tenant compte du caractère évolutif de la maladie (professionnels de santé, acteurs sociaux, associations, famille) Rééducation spécifique sur le plan cognitif : être pragmatique ! - Evaluer les capacités préservées Facilité temporairement l’encodage et la récupération des informations Confier une partie des fonctions déficitaires à un support physique afin de diminuer leur impact dans la vie quotidienne Aménager l’environnement Maintenir une autonomie optimale Informer, prendre en charge le patient et son entourage Hôpital de jour, équipe pluridisciplinaire, prise en charge surtout individuelle Quelques conseils à l’entourage - Eviter les tâches doubles Focaliser l’attention sur une tâche Répéter et résumer les informations Utiliser des phrases courtes et simples Favoriser la reconnaissance Fournir des repères dans l’espace et le temps Favoriser les aides externes (agenda, le journal) Maintenir, voir développer certaines activités (savoir-faire), mais dans la sécurité 13 16.10.09 UE.1.1.S1 Compétence 6 Objectif : le diagnostic précoce - Maintenir l’autonomie le plus longtemps possible Prendre des décisions utiles pour gérer l’avenir Traitements symptomatiques, prise en charge globale et cohérente Fonctions cognitives Phase préclinique Phase prédémentielle Démence Troubles mnésiques isolés Légère Modéré Sévère Dépistage des sujets à risque dépendance Diagnostic précoce Temps La consultation « mémoire » : les objectifs - Authentifier un trouble de la mémoire et préciser sa nature Rechercher sa cause, la traiter si possible Evaluer les conséquences dans la vie quotidienne Suivre les patients, informer et proposer une prise en charge adéquate en liaison avec le médecin traitant et selon le cas avec d’autres professionnels de santé, des acteurs sociaux, l’entourage… 14 16.10.09 UE.1.1.S1 Compétence 6 La consultation « mémoire » Une approche pluridisciplinaire Médecin généraliste Patient Famille Gériatre Soignants Psychiatre Consultation Assistante sociale Ergothérapeute Neurologue Psychologue Neuropsychologue Kiné, Orthophoniste Le déroulement - - Entretiens avec le patient et son entourage Vérification du trouble : entretiens, testes et batteries adaptées aux possibilités du patient Tenir compte de : La fatigabilité Des réactions de mise en échec Des difficultés d’ordre linguistique Du niveau socio-culturel Des handicaps sensoriels Examen clinique Examens complémentaires (biologie, imagerie cérébrale, EEG…) Avis spécialisés (psychiatrie, ophtalmo, ORL) L’épreuve de Grober et Buschke Effets de l’indiçage sémantique sur le rappel. Difficulté au niveau de l’encodage ? GILET DOMINO - JONQUILLE HARENG Epreuve de référence Contrôle les processus d’encodage et mesure l’efficacité de l’indiçage sémantique sur les procédures de rappel 15 16.10.09 UE.1.1.S1 Compétence 6 L’épreuve de reconnaissance visuelle DMS 48 Perturbée en cas de lésions des structures sous hippocampiques antérieures (précoce dans la MA) Appariement visuel - Immédiat - A 1 heure - 24H à une semaine Mémoire de travail - Empan visuel et verbal Planche de Corsi Intérêt de l’imagerie cérébrale - Scannographie IRM Scintigraphie Encéphalite herpétique Marqueur de la protéine A β Amyploïde (PET-Scan) 16 16.10.09 UE.1.1.S1 Compétence 6 La mémoire est une fonction qui vieillit bien, à condition de l’entretenir. Devant un trouble de la mémoire ou une plainte mnésique : intérêt de la consultation mémoire. Enjeu majeur d’un centre « mémoire » : dépister et prendre en charge le plus précocement possible un patient atteint d’une maladie d’Alzheimer (dès le stade du trouble mnésique isolé ?). Une prise en charge précoce du patient par une équipe pluridisciplinaire permettra de retarder la perte de l’autonomie. Etude de cas : - 32ans Chômeur depuis 6ans Etait agent de fabrication dans une usine de construction automobile Célibataire Fratrie de 4 garçons, tous héroïnomanes Père alcoolique Anamnèse : - Hospitalisé pour un état confusionnel Diplopie et céphalées évoluant depuis 3 mois IRM : lésion inter-pédonculaire adhérant aux bandelettes optiques et à la face postérieure du chiasma optique. Evocation d’un processus infectieux ou tumoral. Evaluation fonctions cognitives 4 semaines après les interventions neuro-chirugicales : Entretien : - Très ralenti - Pas de plaintes spontanées - Reconnaît ne pas toujours retenir les évènements de la veille depuis un moment et c’est tout. Anosognosie. - Ne se souvenait plus du médecin à la 2éme consultation - Propose étonnant : a reçu des coups (cicatrice du vertex), la cicatrice du ventre correspond à une intervention pour appendicite (en fait dérivation ventriculopéritonéale) - Mémoire épisodique très affectée (faits personnels et familiaux, évènements sociaux récents) Aucun souvenir des interventions, des examens pratiqués. - Pas d’élément évocateur d’une angoisse ou d’un état dépressif. 17 16.10.09 UE.1.1.S1 Compétence 6 Evaluation neuro-psychologique : épreuve de Grober et Buschke Rappel immédiat : 10/16 Apprentissage : Rappels libres : 0/48 Rappels indicés : 11/48 En différé : Rappel libre : 0/16 Rappel indicé : 2/16 3 non reconnaissances, 6 fausses reconnaissances Intrusions : 16 Quand les mots sont rappelés, cela ne lui dit rien ! BEM 144 de Signoret (version réduite 84) Score total : 16/84 (normes pour l’âge et le niveau de scolarité : 56 à 72) Reconnaissance visuelle : 11/24 Montre : normal Empan chiffres : ordre direct : 4 Ordre inverse : 2 Langage : - DO 80 : normal - fluence catégorielle : 6 (animaux) - fluence formelle : 1 - compréhension mauvaise pour des ordres complexes Praxies normales Désorientation temporelle Incapacité à résoudre des problèmes numériques simples Identification d’objets : pas de difficultés Syndrome de Korsakof ? Syndrome amnésique axial par atteinte bilatérale du circuit hippocampo-mamillothalamique. Destruction des tubercules mamillaires (et atteinte du thalamus ?) par le processus infectieux expansif inter-pédonculaire. Origine : seringue contaminée ? Evolution : pas de changement 2 mois plus tard 18 16.10.09 UE.1.1.S1 Compétence 6 19