Corpo d`anat : le poignet

Corpo anat 27/03/06
LE POIGNET
La région du poignet est la région de jonction entre la région de l’avant bras en haut et
la région de la paume de la main au dessous (en position anatomique). C’est de plus une
région de passage des tendons des muscles de l’avant bras, des vaisseaux et des nerfs. C’est
une région glabre.
On distingue au niveau du poignet 3 plis de flexion :
1 pli carpien supérieur
1 pli carpien moyen
1 pli carpien inférieur
I. Ostéologie
Remarque : la position anatomique n’est pas la position naturelle, c’est plutôt la pronation
Le cadre osseux est constitué par les os du carpe. Ces os s’articulent en haut avec le
radius et l’ulna.
L’extrémité inférieure du radius a la forme d’une pyramide à 5 faces : antérieure,
latérale (qui porte la styloïde radiale), postérieure (avec une gouttière laissant passer les
tendons des muscles extenseurs), médiale (incisure ulnaire du radius).
Au dessous on a le carpe : ensemble de 8 os disposés en 2 rangées




La première rangée de dehors en dedans :
Scaphoïde + son tubercule
Lunatum s’articule avec la face inférieure du radius mais aussi avec la face inférieure
de la tête ulnaire, ou plus exactement avec le ménisque qui existe, c'est-à-dire le
disque radio ulnaire.
Trichetrum
Piziforme en avant du trichetrum
La deuxième rangée du carpe est formée de :
 Trapèze+ son tubercule
 Trapézoïde
 Capitatum avec sa base, son col et sa tête
 Hamatum ou os crochu avec son uncus (= crochet)
Remarques :
Le scaphoïde ne s’articule qu’avec le radius
Le lunatum et le trichetrum s’articulent avec le disque radio ulnaire
Le piziforme ne s’articule pas avec l’ulna car il est situé en avant
Les crochets: le scaphoïde reçoit l’insertion du ligament radio-scaphoïdien, c’est le ligament
collatéral du carpe.
Le ligament antérieur du carpe, ou ligament annulaire antérieur du carpe, est tendu du
scaphoïde et trapèze à l’hamatum et piziforme (où se forme l’arcade pizi-unciformienne).
Le disque radio-ulnaire s’étend du processus styloïde du radius au bord inférieur de
l’incisure radiale de l’ulna. C’est un ménisque triangulaire qui continue en dedans la surface
articulaire carpienne du radius et la surface inférieure de la tête de l’ulna en dehors.
Coupe horizontale de la première rangée du carpe, qui forme une gouttière :
Passe par le scaphoïde, le lunatum, les sommets du capitatum et de l’hamatum, le trichetrum
commence à fermer la gouttière en dedans, et en avant le Piziforme.
La gouttière ainsi formée est fermée par le ligament annulaire du carpe, qui envoie une
expansion, elle renferme les tendons des muscles extenseurs.
Coupe de la 2ème rangée du carpe :
Trapèze avec son tubercule, trapézoïde, le capitatum et l’hamatum avec son crochet.
Là aussi, entre tubercule du trapézoïde et crochet de l’hamatum s’étend le ligament
annulaire du carpe avec sa logette qui détermine à ce niveau le canal carpien, dans lequel on
trouve les tendons des fléchisseurs superficiels comme profonds.
II. Arthrologie
Il existe plusieurs articulations :
 Radio ulnaire avec le carpe
C’est une synoviale, ellipsoïde, met en jeu le ménisque. Cette articulation admet 2 degrés de
liberté qui sont la flexion/extension et abduction/adduction
 Inter carpiennes proximales
Ce sont les articulations entre scaphoïde et lunatum, entre lunatum et trichetrum et entre
trichetrum et Piziforme. Ce sont des articulations planes synoviales.
 Inter carpiennes distales
Ce sont les articulations entre trapèze et trapézoïde, entre trapézoïde et capitatum, entre
capitatum et hamatum.. Ce sont aussi des articulations planes synoviales.
 Médio carpienne
C’est l’articulation entre les 2 rangées du carpe, cette ligne articulaire a la forme d’une
sinusoïde plane, elle a une conformation générale sinusoïdale dans un plan frontal. Elle est de
type bi condylienne.
Pour unir toutes ces articulations, il existe :
o Ligament collatéral radial : unit le radius au scaphoïde
o Ligament collatéral ulnaire : unit la styloïde ulnaire au Piziforme.
o Ligament radié du carpe : il est centré sur le capitatumet s’étend à tous les os du carpe
ainsi qu’au radius et à l’ulna. Il donne une homogénéité à l’ensemble. Le lunatum n’est
souvent pas intéressé par ce ligament.
Patho:
La principale fracture des os du carpe est celle du scaphoïde, c’est une fracture que l’on
se fait quand on tombe en arrière, la main en extension. C’est une mauvaise fracture, car le
scaphoïde est un os mal vascularisé, la cicatrisation est donc très délicate. De plus, la fracture
est très rarement repérée en urgence, il faut attendre en général 4 à 5 jours après la chute pour
pouvoir la déceler.
Physiquement, cela donne des douleurs dans la région de la tabatière anatomique, au
fond de cette tabatière se trouve le scaphoïde. Et là, phrase culte :
« Dans les fractures du scaphoïde, souvent le seul signe clinique est la douleur exquise à
la palpation du scaphoïde.»
Le traitement de la fracture consiste en une immobilisation complète de l’articulation
sus et sous jacente, c'est-à-dire jusqu’à l’épaule, et jusqu’au métacarpe, l’immobilisation dure
45 jours.
Quand la fracture n’est pas décelée, les personnes sont atteintes de pseudarthrose du
scaphoïde, qui donne des douleurs permanentes en particulier lors de la flexion du carpe.
III. Rapports : anatomie descriptive
A. Contenu musculaire
1. Plan sous cutané
Quand on récline la peau, on voit les reliefs tendineux
Au niveau de la main, le tissu graisseux est très fin, la peau est très mobile et les plaies
peuvent être très invalidantes, les cicatrices sont souvent chéloïdes.
Pour les tendons, on reconnaît :
a. brachio radial sur la styloïde radiale
b. Le fléchisseur radial du carpe qui ne passe pas mais s’engage dans le canal carpien
(au dessous)
c. Le long palmaire s’étale, donne l’aponévrose palmaire moyenne, il va se diviser en 4
bandelettes pré tendineuses
d. Fléchisseur ulnaire du carpe s’insère sur le Piziforme
Tout ce plan est recouvert par l’aponévrose anté brachiale, qui poursuit l’aponévrose
brachiale.
Il y a un réseau veineux important, il est composé principalement des veines
céphalique, médiane et basilique et leurs collatérales.
Il y a aussi des rameaux nerveux qui ont perforé : le nerf radial par sa branche
antérieure innerve la peau de la tabatière anatomique, le Rameau palmaire du nerf médian va
innerver la paume de la main (face antérieure des 3 premiers doigts et de la moitié du 4ème), et
le rameau palmaire du nerf ulnaire qui prend en charge l’innervation de la main aussi (face
antérieure de la moitié du 4ème et du 5ème doigt).
2. Plan sous fascial
Mise en place des racines des métacarpiens :
Le premier métacarpien est indépendant des autres doigts, il s’articule avec le trapèze
(articulation trapézo-métacarpienne, en selle).
Les bases des autres métacarpiens s’articulent entre elles.
o Le muscle le plus latéral est le brachio radial, il s’insère en haut sur l’humérus, au
dessus de l’épicondyle latéral. Il se termine en bas sur la pointe de la styloïde radiale.
o Le muscle fléchisseur radial du carpe est directement en dedans, il se termine sur la
face antérieure de la base du 2ème métacarpien, et également du 3ème. En haut il s’insère
sur l’épicondyle médial.
o Le muscle long palmaire est inconstant, il donne l’aponévrose palmaire avec un
épaississement au niveau de chaque rayon. L’aponévrose moyenne ainsi définie va
fermer en avant la région de la paume de la main.
o Le muscle fléchisseur ulnaire du carpe est le plus médial des muscles de cette couche.
B. Contenu artériel
Il y a 2 artères qui arrivent au poignet : radiale et ulnaire. Ces artères sont issues de l’artère
brachiale.
L’artère radiale chemine à la face médiale du muscle brachio radial, elle se divise
alors en 2 arcades, une profonde et une superficielle.
Entre les muscles brachio radial et le fléchisseur radial du carpe, on sent le pouls radial, juste
en dedans de la styloïde radiale, on a l’artère radiale plus bas.
L’artère s’accompagne du nerf radial, son rameau sensitif superficiel qui contourne la
styloïde pour aller prendre en charge la main ( peau de la face dorsale + tabatière
anatomique).
L’artère est aussi accompagnée de la veine radiale, et comme dans ce système on a 1 artère
pour 2 veines, on trouve une disposition en échelle (anastomose veineuse)
En dedans du tendon du fléchisseur radial du carpe et en dehors du palmaire long on
trouve le nerf médian, qui ressemble énormément au tendon des muscles adjacents. Ce nerf
s’engage dans le canal carpien, il est au milieu des tendons.
L’artère ulnaire naît de l’artère brachiale 2 cm au dessous de l’interligne articulaire
du coude à 90° en dedans, elle se place entre les fléchisseurs superficiel et profond, elle va
rejoindre le bord ulnaire, là elle retrouve le nerf ulnaire qui était en arrière de l’épicondyle
médial, qui va lui aussi venir se placer pour former un pédicule.
L’artère ulnaire se divise aussi en 2 branches, qui forment 2 arcades, l’arcade ulnaire
superficielle et profonde.
Le nerf ulnaire ne fait pas vraiment partie du canal carpien, il s’engage lui dans le canal de
Guyon, qui est une aponévrose.
PATHO : le syndrome du canal carpien
Il touche surtout les femmes, autour de la ménopause, les obèses, les diabétiques.
Il touche aussi les travailleurs manuels, quand il y a hyper activité manuelle.
Sémiologie : les signes cliniques sont principalement les fourmillements (la nuit), troubles
végétatifs (sueurs de la main), le territoire de ces troubles est les 3 premiers doigts, et pas le
4ème ni le 5ème ! Pour déclencher la douleur, il faut percuter la paume de la main en regard du
nerf ulnaire.
Traitement : section chirurgicale du ligament annulaire du carpe, ce qui libère les éléments et
surtout le nerf médian. Le danger de cette opération est la section accidentelle du rameau
palmaire du médian !
La paume de la main
Comme le poignet était centré par les os du carpe, la paume de la main est centrée par le
métacarpe. La paume est donc la région située sous le poignet. La paume de la main, en
anatomie de surface, présente 3 éminences et un creux :
 Eminence thénar, c’est l’éminence en regard des muscles de l’articulation intrinsèque
du pouce (= propre du pouce).
 Eminence hypothénar : relief des muscles du 5ème doigt
 Eminence palmaire : en regard des têtes des métacarpiens, s’oppose aux 2 autres
éminences.
 Creux de la main : entre les 3 éminences, cette zone présente les plis de la main=
1 pli palmaire supérieur
1 pli palmaire moyen
1 pli palmaire inférieur
Ces plis sont aussi appelés lignes de vie.
En plus des plis, il y a aussi les dermatoglyphes, traits et stries de la peau palmaire uniques
chez chaque individu, ce sont des crêtes épidermiques. Ce sont les empreintes digitales.
Il n’y a pas de poils mais bcp de glandes sudoripares dans la main.
Coupe horizontale au niveau du carpe : on retrouve les 1er à 5éme métacarpiens, la médullaire
osseuse.
La main est donc organisée en 3 loges : thénarienne, hypothénarienne, et palmaire moyenne.
Ces 3 loges sont fermées par :
 l’aponévrose thénarienne qui s’insère sur le 1er et le 3ème méta.
 L’aponévrose hypothénarienne s’insère sur le 5ème et le 4ème
 L’aponévrose palmaire moyenne correspond au tendon terminal du muscle long
palmaire. Elle est formée de 4 bandelettes prétendineuses.
 L’aponévrose palmaire profonde réunit les métacarpiens
 L’aponévrose dorsale profonde
 L’aponévrose dorsale superficielle
Entre les aponévroses palmaires profonde et dorsale profonde se trouvent les loges inter
osseuses. On y trouve les muscles inter osseux, alors qu’en arrière on trouve les tendons des
extenseurs.
I. Muscles de la loge thénarienne
On les décrit du plus profond au plus superficiel :
 Adducteur du pouce
Il est formé par 2 faisceaux
Le faisceau supérieur est dit carpien, il s’insère sur le trapézoïde et le capitatum
Le faisceau inférieur, métacarpien, s’insère sur la face antérieure du 3ème métacarpien.
Ces 2 faisceaux se réunissent pour s’insérer sur le sésamoïde médial du pouce.
Entre les 2 faisceaux il y a une arcade, sous laquelle s’engage l’arcade artérielle palmaire
profonde.
 Court fléchisseur du pouce
Il est formé de 2 plans : un superficiel et un profond. Ces 2 plans sont caractérisés par le fait
qu’ils viennent se disposer de part et d’autre des tendons du long fléchisseur du pouce, c'est-àdire en avant et en arrière.
L’insertion de ces faisceaux est sur les os du carpe : trapèze, trapézoïde, capitatum, et
ligament annulaire (pour le chef superficiel).
Les 2 chefs se terminent sur le sésamoïde externe du pouce.
 Opposant du pouce
Il s’insère essentiellement sur le ligament annulaire du carpe, il va se disposer vers le dehors
et vers le bas pour s’insérer sur le premier métacarpien.
Sa fonction est majeure, il propulse le pouce vers l’avant et l’oppose donc aux autres doigts.
 Court abducteur du pouce
Il est responsable de la forme de l’éminence thénar puisque c’est le plus superficiel.
Il s’insère sur le ligament annulaire et sur le scaphoïde, il se termine sur la base de la première
phalange. Il a pour rôle d’écarter le pouce de l’axe de la main.
Innervation des muscles de la loge thénarienne : Ces muscles sont innervés par le
nerf médian, sauf qui est innervé par le nerf ulnaire et le chef profond du court
fléchisseur.
Remarque : les nerfs médian et ulnaire s’anastomosent entre les 2 chefs du muscle court
fléchisseur, ils forment alors une arcade qui permet d’avoir des compensations en cas de
lésion.