osteoporose56

Chapitre V : Ostéoporose: physiopathologie, diagnostic et traitements
Plan
I. Introduction
II. Physiopathologie de l'ostéoporose
Aux Etats-Unis, le nombre de fractures du poignet est évalué à
250000
par
an;
le
nombre
de
tassement
vertébraux
ostéoporotiques à 1 million par an.
III. Diagnostic de l'ostéoporose
IV. Examens biologiques à effectuer
V. Traitements de l'ostéoporose
a-
Le traitement hormonal substitutif
b-
Les SERMs
c-
Les biphosphonates
d-
Les sels de Fluor
e-
Les calcitonines
f-
Calcium et vitamine D
assure l'homéostasie phosphocalcique. La résorption
g-
Mesures annexes
osseuse est assurée par des cellules multinuclées
VI. Suivi thérapeutique
II. Physiopathologie de l'Ostéoporose
L'os est en perpétuel remodelage: sans cesse, il se
résorbe et se forme. Ce remodelage osseux permanent
dénommées ostéoclastes. La formation de tissu ostéoïde
qui se minéralisera ultérieurement sous l'action de la
I. Introduction
vitamine D est assurée par les ostéoblastes. Il existe un
équilibre strict entre résorption osseuse et formation
osseuse. Dès que cet équilibre est rompu, soit parce que
L'ostéoporose associe sur le plan anatomo-pathologique:
les ostéoclastes sont hyperactifs, soit du fait d'une
- une diminution d'épaisseur des corticales osseuses
déficience ostéoblastique, l'ostéoprose peut survenir.
- une diminution d'épaisseur des travées osseuses de l'os
spongieux
Chez la femme ménopausée, la baisse du taux
- une disparition de certaines de ces trabécules
d'oestrogènes
- des modifications de l'architecture osseuse (disparition
ostéoclastique non compensée par une augmentation
des anastomoses inter-travées.
des fonctions ostéoblastiques.
entraîne
une
hyperrésorption
L'os reste cependant normalement minéralisé.
Chez le sujet âgé, quel que soit son sexe, la carence en
Cette raréfaction osseuse, ces troubles de l'architecture
calcium et vitamine D induit un hyperparathyroïdisme
osseuse aboutissent à une diminution de la solidité
réactionnel qui stimule anormalement la résorption
osseuse, favorisant les fractures pour des traumatismes
osseuse et entraîne, lui aussi, une ostéoporose.
minimes (figure 1).
L'acquisition du capital osseux, l'épaisseur des travées
L'ostéoporose concernera plus de 30% des femmes
ménopausées et près de 10% des hommes.
osseuses, se constituent lors de l'adolescence,
essentiellement dans la période pré-pubertaire. Ce gain
L'ostéoporose est définie par l'OMS à partir de critères
de masse osseuse dépend de l'activité physique, des
densitométriques exprimés en T score:
Le sujet est considéré normal si sa DMO est comprise entre -1 et 0
apports calciques, et, pour moitié, est génétiquement
DS, il est ostéopénique pour une DMO comprise entre -1 et 2,5 DS
déterminé. Une mauvaise acquisition de ce capital osseux
et ostéoporotique pour une DMO inférieure à -2,5 DS.
pourra expliquer, chez certains malades, la survenue
précoce d'une ostéoporose.
La DEXA doit être réalisée dès que l'on évoque
l'ostéoporose:
Un traitement par corticoïdes, une hyperthyroïdie ou
- chez une femme ménopausée, d'autant qu'il existe des
encore une hyperparathyroïdie primitive peuvent aussi
facteurs de risque: antécédents fracturaires personnels,
favoriser la déminéralisation.
antécédents fracturaires familiaux, faible poids, précocité
de la ménopause, consommation excessive d'alcool,
tabagisme, carence calcique, sédentarisme;
III. Diagnostic de l'ostéoporose
- lorsque des radiographies effectuées pour un autre
motif font évoquer une déminéralisation;
L'ostéoporose est parfois diagnostiquée à l'occasion de
-
ses complications fracturaires que nous envisagerons
déminéralisante: hyperthyroïdie, prise de corticoïdes…;
ultérieurement.
-
Elle doit, de nos jours, être diagnostiquée avant les
lorsqu'existe
une
maladie
potentiellement
dans l'évaluation et le suivi d'une ostéoporose avec
tassement vertébraux.
fractures par une mesure de la densité minérale
osseuse (DMO). L'examen le plus performant pour définir
La DEXA est remboursée depuis Juillet 2006 aux
ce paramètre est actuellement l'Absorptiométrie à
femmes ménopausées ayant : un BMI < 19, des
rayons X ou Ostéodensitométrie ou DEXA. Cette
antécédents personnels de fracture ostéoporotique, des
méthode est plus performante que d'autres examens
antécédents familiaux au premier degré de fracture du
parfois
col, une ménopause avant 40 ans, une corticothérapie,
proposés:
radiographies
digitalisées,
tomodensitométrie, ultra-sons. Il s'agit d'une méthode
une maladie npouvant donner de l'ostéoporose.
juste, précise (1 à 2%), reproductible (coefficient de
variation: 0,5 à 1%), non irradiante. L'appréciation de la
Le diagnostic d'ostéoporose peut aussi être porté devant
DMO, exprimée en g/cm2, est très prédictive du risque
des fractures ostéoporotiques.
fracturaire ultérieur. Toute diminution de 10% ou d'une
La fracture du poignet ou de Pouteau-Colles survient le
déviation standard de la DMO multiplie par 2 le risque
plus souvent après une chute, mais plusieurs études
fracturaire.
épidémiologiques ont démontré que les femmes qui
avaient eu une fracture du poignet avaient une densité
La DMO peut être exprimée en grammes par cm2 ou bien en
minérale osseuse inférieure à la normale.
% ou déviations standards (DS) par rapport à un sujet de
Les tassements vertébraux surviennent entre 60 et 75
même sexe et de même âge: Z score ou de même sexe et
ans. Ils sont dans 75% des cas responsables d'un
de masse osseuse maximum (entre 25 et 40 ans): T score.
dorsalgo ou d'un lumbago survenu après un effort de
soulèvement minime. 20% des tassements vertébraux,
indolores, passent inaperçus. L'intégrité des murs
postérieurs
vertébraux,
lors
des
tassements
Quel que soit le type d'ostéoporose (densitométrique ou
ostéoporotiques explique l'absence de complications
fracturaire), le bilan biologique a pour but d'éliminer une
neurologiques. Tout lumbago de la femme de 65 ansdéminéralisation
ou
maligne, une ostéopathie endocrinienne.
plus doit faire évoquer un tassement vertébral et implique
Certes, plus de 90% des ostéoporoses sont secondaires à
un examen clinique pour écarter une compression
la ménopause ou à la carence vitamino-calcique mais la
neurologique, chercher un cancer primitif éventuel ( sein,
découverte d'une ostéopathie secondaire, nécessitant un
thyroide etc..) une endocrinopathie (hyper thyroidie,
traitement spécifique, est indispensable.
hypercorticisme)
Le bilan biologique minimum comprend donc:
la réalisation de radiographies du rachis dorsal et lombaire
- une VS
(de face et de profil) (figure 2).
- une électrophorèse des protides
Les fractures du col fémoral surviennent surtout après 70
- un dosage de la TSH immunosensible
ans. Les fractures du col sont graves sur le plan
- un bilan phosphocalcique avec dosage de la calcémie
fonctionnel puisque 50% des femmes ne retrouveront pas
et de la phosphorémie, de la créatininémie, de la
leurs possibilités physiques antérieures. Certaines devront
calciurie, de la phosphaturie, de la créatininurie, sur les
être institutionnalisées. 20% de ces femmes, après 75
urines de 24 heures ou selon la méthodes de Nordin
ans, décéderont durant les 6 mois suivant la fracture, de
(urines recueillies le matin à jeun pendant 2 heures).
décompensation de maladies associées.
Ce bilan permettra d'écarter un myélome, des
A noter que l'ostéoporose est indolore lorsqu'elle n'est pas
métastases osseuses, une hyperparatyroïdie, une
fracturaire, quelle que soit sa gravité densitométrique et
ostéomalacie et une hyperthyroïdie.
que les fractures ostéoporotiques guérissent après
immobilisation ou ostéosynthèse comme les fractures sur
Dans l'ostéoporose post-ménopausique, ce bilan est
os normal.
strictement normal. Il ne doit pas être renouvelé au
cours du suivi thérapeutique.
Il peut exister des fractures par insuffisance osseuse et
qui concernent essentiellement les membres inférieurs:
Les dosages de la vitamine D ou de ses dérivés
pieds, chevilles, col fémoral et sacrum. Elles se traduisent
hydroxylés et de la parathormone ne doivent être
par des douleurs mécaniques, survenant à la mise en
effectués que si le bilan phosphocalcique de base est
charge, avec hyperfixation à la scintigraphie au
anormal.
pyrophosphate de technicium, alors que les radiographies
sont très souvent normales. La mise en décharge durant
Les nouveaux marqueurs biologiques de remodelage
15 à 20 jours guérit les patients.
osseux: l'ostéocalcine dans le sérum évalue spécifiquement
et précisément la fonction ostéoblastique. Dans le sérum ou
IV. Examens biologiques à effectuer
les urines, les Crosslaps*, Pyrilinks* et Ostéomark* dosant
les molécules de pontage du collagène osseux, évaluentdelafemmes âgées ayant de nombreux facteurs de risque
résorption osseuse. Ces marqueurs augmentent de 40%
vasculaire
environ après la ménopause et sont normalisés par Les
les contre-indications absolues sont les antécédants de
traitements de l’ostéoporose. Le Crosslaps sérique est le
cancer du sein, les antécédants thrombo-emboliques et
plus reproductible et dosé à JO puis à 3 ou 6 mois, il permet
les néoplasies de l'endomètre. L’absence d’études
de vérifier l’observance et prédit la réponse au traitement,
controlées conséquentes fait que le THS ne doit pas être
motivant les malades à poursuivre celui-ci.
isolément prescrit dans l’ostéoporose fracturaire.
b- Les SERMs (Specific Estradiol Receptor Modulator)
. Le Raloxifène (Evista* ou Optruma*) 60 mg/jour en 1
V : Autres examens complémentaires : Scanner,
prise, est commercialisé en France.
IRM, scintigraphie osseuse ne sont effectués
Que s'il existe un doute clinique, radiologique
Cette molécule a été développée pour conserver les
Ou biologique sur la bénignité de l'ostéoporos
actions bénéfiques des oestrogènes sur l'os, sur le
VI. Les traitements de l'ostéoporose
métabolisme lipidique et écarter les effets néfastes sur le
tissu mammaire et les récepteurs utérins.Les SERMs n'ont
Le traitement a pour but d'éviter les fractures, qu'il soit pas d'action sur les manifestations climatériques et le
administré à un malade ayant eu une fracture (traitement risque thrombo-embolique est identique à celui des
dit curatif) ou à un malade dont la densitométrie est basse oestrogènes.
(traitement dit préventif).
a-
Le
traitement
ménopause
(THS)
, il est remboursé et diminue de près de 30% le risque
hormonal
est
le
substitutif
traitement
de
la
de tassement vertébral sans avoir d’action sur les
préventif
fractures périphériques. Il diminue de 50 %l’incidence
d’excellence.
des cancers du sein chez des femmes à risque. Coût
De nombreuses études longitudinales ont démontré que le
mensuel : 35,5 euros.
THS diminue l'incidence des fractures ostéoporotiques. Ce
sont les oestrogènes qui ont une action osseuse majeure.
c- Les bisphosphonates
Le traitement doit être maintenu pendant 5 ans au moins
Plusieurs molécules sont disponibles.
pour que son action préventive sur l'ostéoporose soit
significative. Il est à noter que le THS a d'autres actions
Le Fosamax* (Alendronate); cp à 70 mg: 1 cp par
bénéfiques: amélioration des bouffées de chaleur et action
semaine. Il est contre indiqué chez l'insuffisant rénal et
trophique cutanéo-muqueuse entre autres. En revanche, il
les sujets atteints de pathologies oesophagiennes
majore le risque thrombo-embolique et lorsqu'il est pris
retardant le transit. Parmi les effets indésirables, citons
pendant plus de 4 ans, il augmente le risque de cancer du
les oesophagites et les ulcérations oesophagiennes.
sein. L’effet bénéfique supecté sur la prévention du risque
Coût mensuel du traitement : 37,5 euros.
cardio-vasculaire n’a pas été retrouvé dans l’étude
américaine WHI mais il s’agissait d’hormones équines et
L'Actonel* (Risédronate) (35 mg/semaine) est équivalent est peut-être supérieure à celle des autres
molécules, mais les critères d’inclusion des
au Fosamax* en terme d’efficacité, peut-être mieux toléré
patients concernés par l’étude princeps ayant
validé l’efficacité de la PTH étaient différents
sur le plan digestif. Coût mensuel : 37,5 euros.
(ostéoporose plus sévère).
Les effets secondaires sont des céphalées, des
Le Bonviva* (Ibandronate)est administré une fois par nausées, des hypotensions orthostatiques. Une
hypercalcémie asymptomatique transitoire survient
mois, per os.
assez fréquemment dans l’heure qui suit
l’injection.
Le Forstéo* s’administre à 20 micro-grammes par
jour, par voie sous cutanée. La durée de traitement
Ces 3 bisphosphonates réduisent de près de 50 % est, au maximum, de18 mois. Le remboursement
est autorisé si la malade a au moins 2 fractures
l'incidence des fractures vertébrales . Actonel et
vertébrales.
Fosamax préviennent aussi les fractures non vertébrales Les contre-indications sont : maladie de Paget,
antécédents de radiothérapie, hypercalcémie.
mais pas le Bo,nviva*
Le Coût du traitement mensuel est de 390 euros.
En pratique: Ces drogues doivent être associées à du
calcium (1 gr/j) et à des doses physiologiques de
vitamines D dès que les apports alimentaires sont
inférieurs à 1 g/jr .
sous le nom de Protélos*:
Cette molécule, ayant
Européenne,est
originale
obtenue
par
l’AMM
son
mode
d’action : elle stimule la formation osseuse et
freine la résorption. Lors des essais cliniques,
Les bisphosphonates doivent être pris à distance des les
modifications
repas pour être absorbés. En raison de sa toxicité remodelage
osseux
des
marqueurs
de
sont
cependant
très
digestive potentielle (toxicité par contact direct avec la modérées, de l’ordre de 10 %. Il prévient la
muqueuse), le Fosamax* et l’Actonel* doivent être pris survenue de fractures vertébrales ( -40%) et
avec 2 verres d'eau, sans que le malade ne se couche périphériques.
après la prise.
L'efficacité a été démontrée à 7 ans pour l’Actonel*, à 10
d-
ans pour le Fosamax* à 5 Ils sont rapidement efficaces,
En France, les calcitonines ne sont commercialisées
réduisant l’incidence des nouvelles fractures vertébrales
que sous forme injectable et n'ont d'intérêt que dans le
de 60% dès la première année.
traitement antalgique du tassement vertébral récent.
La Parathormone (PTH) 1-34 ou
Tériparatide
Administrée par injection sous-cutanée, la PTH
stimule plus la formation que la résorption
osseuse. Elle a, de plus, une action bénéfique sur
l’architecture osseuse.
Le gain densitométrique est important, de l’ordre
de 10 % par an au rachis. La PTH prévient les
fractures vertébrales et périphériques. L’efficacité
e-
Les calcitonines
Calcium et vitamine D
Du fait d'une diminution physiologique de l'absorption
digestive du calcium chez les sujets âgés, il est logique
de proposer "larga manu" une supplémentation vitaminocalcique après 70 ans. Plusieurs enquêtes ont montré
que près de 60% des femmes de cet âge étaient ou à -2.5 associé à un facteur de risque de fracture (
carencées. Il a été démontré chez des femmes de plus antécédents familliaux, BMI < 19, âge > 60 ans)
de 80 ans en institution que l'administration de 1 g de
calcium par jour associé à des doses physiologiques de
vitamine D, prévenait près de 40% des fractures du col g- Mesures annexes
fémoral. Choisissez le sel calcique que les malades La suppression des facteurs de risque (alcoolisme,
aiment et prennent, peu importe qu'i’l soit en une ou 2 tabagisme) est nécessaire.
prises, caltrate ou citrate, effervescent, à croquer ou en
sachet ! Coût moyen mensuel : 10 euros.
L'activité physique type footing ou pratique de bicyclette,
L'apport de calcium entre 20 et 60 ans, même chez des
n'augmente pas de façon significative, la densité minérale
sujets modérément carencés, a tres peu d'intérêt osseuse.
en
Il est toutefois possible que l'augmentation du
terme de gain de masse osseuse ou de prévention
tonus musculaire et des réflexes de posture diminue les
fracturaire.
chutes et le risque de fractures. Une activité physique en
charge et spécifique faisant travailler certains chefs
Comment choisir la molécule ?
musculaires augmente, elle, de façon claire la DMO des
os sur lesquels ces muscles s'insèrent. C'est pour cela
que des programmes spécifiques d'exercices physiques
Chez une femme récemment ménopausée, dont la DMO
adaptés aux sujets ostéoporotiques ont été développés.
est abaissée, le THS doit être privilégié. La durée
Chez les sujets âgés, la prévention des chutes par des
d’administration sera de 5 à 7 ans. Le relais ais peut être
pris par le raloxifène.
mesures de "bon sens" (arrêt des hypnotiques,
ergothérapie, suppression de la descente de lit, correction
Entre 60 et 75 ans, en en cas de DMO basse ou des
de troubles de la vue…) est capitale et
fracture ostéoporotique on optera
plus utile que le traitement médicamenteux.
plutôt vers probablement
le
raloxifène avant 70 ans pour pérevnir, outre les fractures
vertébrales, le cancer du sein dont le pic de fréquence
su situe là. Après 70 ans on choisira un bisphosphonate,
plus actif sur les fractures du col fémoral ou du ranélate
de Strontium
Après 80 ans : calcium vitamine D pour tout le et
absence de contre indication digestive, prévention des
chutes et protecteurs de hanche
(intégrés dans la
culotte) si démence .
Toutes ces molécules sont remboursées en cas de
fracture ostéoporotique, de T-score (DMO) inférieur à -3
Conduite
à
tenir
Ostéoporose Masculine
V. Le suivi thérapeutique
devant
une
L'ostéoporose masculine n'est pas rare : elle touche
environ 7 à 8% des sujets mâles.
Les facteurs de risque, les signes cliniques ,
radiologiques, sont les mêmes que chez la femme, mais
du fait de l'absence de véritable andropause , les
ostéoporoses secondaires sont fréquentes ( 50% des cas)
et une enquête étiologique exhaustive est indispensable
:
Ce suivi a pour but de dépister les effets indésirables
Cliniquement
il faut chercher
des médicaments, de diagnostiquer les nouvelles
- des signes d'Hypogonadisme (baisse de la
fractures et surtout de motiver le malade à poursuivre le libido, diminution de pilosité, gynécomastie,
traitement. Les patients doivent être vus tous les 6 mois atrophie des organes génitaux)
- des signes d'Hypercorticisme iatrogène
et les radiographies du rachis sont réalisées tous les ans
(interrogatoire) ou endogène (HTA, répartition
en cas de symptomatologie clinique faisant évoquer un facio-tronculaire des graisses, vergetures etc...)
- des signes de maladies rares déminéralisantes :
tasssement vertébral ou de perte de taille.
Lobstein (fractures corticales à l'adolescence,
Le dosage du crossalps sérique permet , dosé
antécédents familiaux), Mastocytose (urticaire
pigmenté avec signe de Darrier), EhlernAvant traitement puis entre 3 et 6 mois permet
Dahnlos, Marfan, lithiases rénales calciques
De confiremer l'observance des bisphosphonates
récidivantes par Hypercalciurie, Intolérance au
( baisse d'environ 50%) du raloxifène (baisse de 30%) Lactose ( nausées, diarrhée après ingestion de
lait) .
ou de la PTH ( hausse de 100%).
Avec ces médicaments une DEXA après 3
Le bilan biologique
Ans ou en fin de séquence peut être réalisée pour
dépister une perte osseuse paradoxale.
comprend, en plus du bilan d'ostéoporose féminine
- le dosage de la Testostéronémie,
- un test au Dectancyl* court (Dexaméthasone 1
Cette DEXA peut être réalisée à 1 et 3 ans, sous
mg à 24 heures et dosage du cortisol plasmatique
Protélos, car , avec cette molécule, il existe une le lendemain matin à 8 heures,
corrélation entre gain de DMO et prévention des
- 2 bilans phosphocalciques urinaires pour
dépister une tubulopathie (diabète phosphoré, ou
Fractures ce qui n'est pas le cas avec les bispho
hypercalciurie).
Phonates et le Raloxifène.
EN fin de traitement par Forstéo*, (18 mois) une DEXA
doit aussi être faite.
Le traitement de l'ostéoporose doit probablement p
Etre precrit " à vie" bien que l'on n'ait pas de
Preuve scientifique de l'efficacité des traitements
A très long terme.
Le traitement
Seul le Fosamax*, 10 mg /jour, associé à une
supplémentation calcique (500mg de calcium/jour) a
fait l’objet d’une étude controlée, randomisée, contre
placébo, sur une cohorte importante d’hommes
ostéoporotiques . Cette étude montre un gain significatif
de DMO dans le groupe traité par Fosamax*.Ce
médicament n’a pas l’AMM, chez l’homme , mais il
peut être prescrit, sur les données de ce travail et on
peut éventuellement l’expliquer aux médecins
controleurs de la CNAM, réticents a accepter le
remboursement , chez ces hommes déminéralisés !
L'arrêt d'une éxogénose ou d'une intoxication tabagique,
souvent associées à l'ostéoporose masculine est capitale.
Conduite
à
tenir
devant
Ostéoporose Cortisonique
une
Les Corticoïdes induisent une ostéoporose par
plusieurs mécanismes :
- Dépression des ostéoblastes
Stimulation
des
Ostéoclastes
par
hyperparathyroidisme secondaire
- Diminution de l'absorption calcique
- Diminution de la synthèse des dérivés actifs de la
Vitamine D
- Diminution des hormones sexuelles pra
freination de l'axe hypothalamo-hypophysaire
Ils favorisent les fractures par augmentation du risque
de chute secondaire à l'atteinte musculaire.
Les fractures peuvent être graves, chez des patients
fragilisés par la maladie qui a justifié la prescription de
Cortisone : un asthmatique peut aggraver son
insuffisance respiratoire si des fractures de cotes
l'empêchent de tousser, une Polyarthritique peut être
rendue grabataire par une fracture du col.
L'importance de l'Ostéoporose cortisonique dépend
: de la dose de Corticoïdes , de la voie d'administration,
et du malade ( ménopause, carence calcique associée).
La perte osseuse sous corticoïdes est rapide, et apparaît
sur l'ostéodensitométrie, dès le 6éme mois.
On admet que les corticoïdes ont pratiquement toujours
un effet délétère sur l'os lorsqu'ils sont prescrits à plus
de 7,5 mg d'équivalent Prednisone pendant plus de 6
mois.
Devant un patient ayant à prendre plus de 7,5 mg /
jr de Cortisone pendant 6 mois au moins il faudra :
-
Evaluer les autres facteurs de risque
d'Ostéoporose et les corriger si possible :
prescription d'un THS, en l'absence de contreindications
- Effectuer un bilan phospho-calcique , un dosage
de THS, de Testostérone chez l'homme
- Quantifier l'Ostéoporose par DEXA
- Débuter un traitement associant Actonel*
Calcium et Vitamine D (seuls Didronel et
actonel ont l’AMM dans cette indication)