Adaptation physiologique et traumatique du fœtus pendant l

Adaptation physiologique et traumatique du fœtus pendant
l’accouchement
Rappel du fœtus a terme
Le crâne
Les os du crâne sont des lames composées d’une seule couche os sans aucun engrenage, la
voûte est essentiellement membraneuse et la base cartilagineuse.
Le crâne est constitué de différentes fontanelles, la bregmatique, la lambdatique, la ptérique
(antérieure), l’astérique (postérieure), de différentes sutures, la métopique entre les deux
hémi-frontaux, les coronales, entre les frontaux et les pariétaux, la sagittale entre les deux
pariétaux, la lambdatique entre l’occiput et les deux pariétaux et les pariéto-squameuses entre
les pariétaux et les temporaux.
Chaque os qui compose le crâne est lui-même constitué de plusieurs parties. Nous décrirons
pour l’occiput une écaille (en quatre parties, deux parties inter pariétales origines
membraneuses et deux parties supra occipitales d’origines cartilagineuses), deux parts
condylaires (de chaque côté du grand trou, d’origine cartilagineuse) et un basi-occiput
(cartilagineux). Les pariétaux (fines membranes) comprenant une bosse chacun. Les
temporaux, à la naissance bien que les trois parties fœtales sont unifiées, ils peuvent être
considérés en trois parties, l’écaille (membraneuse), la partie pétreuse (cartilagineuse) et l’os
tympanal à cheval sur les deux autres structures. Pour le sphénoïde, nous décrirons, le pré
sphénoïde auquel nous rattachons les petites ailes et le post-sphénoïde avec les grandes ailes,
bien que ostéopathiquement nous soyons obligés de travailler les grandes ailes ou les petites
ailes par rapport au corps du sphénoïde dans certaines dysfonctions. Il est important de noter
que l’unification entre le pré et le post sphénoïde d’effectue à terme et que tous
déclenchements avant les 41 semaines d’aménorrhée perturbent l’équilibre entre le pré et le
post sphénoïde donc entre la grande aile et la petite aile (incidence sur l’œil). Le frontal
s’organise en deux parties ainsi que le maxillaire, un pré maxillaire (os incisif) et un post
maxillaire. La lame horizontale et verticale du palatin sont de la même taille et il est important
de noter qu’il n’existe pas de mastoïde mais une fontanelle astérique ou encore mastoïdienne.
Le crâne dans sa composition peut donc permettre de s’adapter à l’étroit passage de la filière
pelvienne par compression et chevauchement partiel des différents os constituant le crâne du
fœtus.
La colonne vertébrale
Chaque vertèbre se compose de trois pièces distinctes et non réunies, le corps et les masses
apophysaires. L’atlas est aussi composé en trois parties, axis en cinq parties.
Cette grande flexibilité est un atout pour la délicate adaptation du fœtus dans la filière
pelvienne mais elle peut être aussi, suivant les techniques obstétricales utilisées, une source de
dysfonction ostéopathique pouvant induire des perturbations viscérales ou des troubles de la
croissance osseuse.
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Le bassin
Le sacrum et le coccyx sont composés de vertèbres elles aussi en cours d’ossification, c’est à
dire trois parties. Les iliaques sont constitués par : les ilions, les branches horizontales du
pubis et les portions sous-cotyloïdienne de l’ischion.
Rappel du bassin obstétrical
La filière osseuse
Les deux iliaques, le sacrum et le coccyx constituent un cylindre coudé dans lequel est décrit
trois détroits ;
- Le détroit supérieur délimité par les lignes innominées, l’articulation sacro-iliaque, le
promontoire, dont les diamètres les plus importants sont le transverse médian de 12 cm,
les diamètres obliques de 12 cm et le diamètre promonto-retro-pubien de 11 cm.
- Le détroit moyen, défini latéralement par les deux épines sciatiques 11 cm.
- Le détroit inférieur, déterminé latéralement par les deux tubérosités ischiatiques 11cm.
Pour les obstétriciens, malgré l’imprégnation hormonale (progestérone) ces diamètres sont
relativement immuables. Pour nous ostéopathes, nous savons qu’en fonction d’une rotation
antérieure ou postérieure des iliaques, il y aura ouverture ou fermeture du petit et du bras
bassin, influant sur les mesures des diamètres, qu’une torsion sacrée modifiera la forme des
détroits.
La filière musculaire
Le plancher pelvien (le plus profond) constitué des releveurs de l’anus et des ischiococcygiens. La répartition est essentiellement en arrière du noyau central et d’une grande
résistance (le raphé ano-coccygien, le sphincter externe de l’anus) et un plan antérieur au
noyau central du périnée de moindre résistance, le périnée. Il est composé par les muscles
transverses profonds et superficiels, les bulbo et ischio caverneux et le constricteur de la
vulve. L’inclinaison et la résistance des releveurs permettent à la présentation céphalique de
faire un complément de flexion et une rotation et obligent la présentation à se diriger vers la
fente uro-génitale.
Le travail
C’est le temps nécessaire pour que le col, sous l’action des contractions utérines, s’efface et se
dilate pour permettre le passage du fœtus.
La contraction utérine
La modification de la musculeuse utérine qui au cours de la grossesse augmente le nombre de
fibres musculaires qui s’organisent en faisceaux avec la création d’un tissu interstitiel pour
faciliter les glissements des ces fibres. Le muscle ainsi modifié a la force d’ouvrir le col et
participe activement à l’expulsion du fœtus. La commande nerveuse du début des contractions
n’est pas encore complètement élucidée. Un paramètre maternel par l’axe cortico-thalamohypophysaire, un paramètre utérin de distension utérine déclenchant le réflexe de Fergusson
(étirement du segment inférieur provoquant la libération de post hypophyse) un paramètre
placentaire (qui secrète la progestérone) inhibant principalement les récepteurs Alpha du
système orthosympathique, enfin un paramètre fœtal qui produit des estrogènes qui activent
des récepteurs Alpha du système orthosympathique et provoquent des contractions. Le
contrôle neurovégétatif de la contraction utérine est mal défini. Il est bien difficile aujourd’hui
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de connaître où sont localisés les récepteurs Alpha et Bêta du système orthosympathique ainsi
que les récepteurs parasympathiques au niveau du col. Les analgésies, anesthésies péridurales
ainsi que la pharmacopée nous renseignent un peu plus sur leurs rôles. Les récepteurs Bêtas
lorsqu’ils sont stimulés arrêtent les contractions, les Alpha dépendant des stéroïdes sont
stimulés par les estrogènes et inhibés par la progestérone. Le parasympathique aurait une
action sur le corps utérin, en tout cas il a une action certaine sur le col dont il permet
l’ouverture.
Le temps de l’effacement et de la dilatation est variable en fonction de la parité. A l’époque
de l'usage des analgésies péridurales, l’utilisation d’ocytocique est souvent employé. Le
travail ainsi obtenu n’a plus rien a voir avec un travail physiologique, avec des conséquences
sur le fœtus (qui n’arrive plus à récupérer entre les contractions) mais aussi des conséquences
sur la mère (l’hypotonie musculaire entraîne parfois une mauvaise réponse dans leurs
physiologies).
Position de la parturiente
La position de l’accouchée est inadaptée, elle devrait pouvoir bouger (marcher) tout le long du
travail pour faciliter la descente et le rotation de la présentation. Les iliaques et le sacrum,
alternant les rotations internes et externes et les flexions, extensions et torsions du sacrum,
suivant la position d’engagement du fœtus dans la filière.
La poche des eaux
La conservation de la poche des eaux est aussi un paramètre important, en effet ce petit
matelas aquatique amortit la pression utérine exercée sur la tête fœtale. La rupture prématurée
ou en tout début de travail de la poche des eaux implique une plus grande sollicitation des
forces contractiles sur la présentation. Effectivement, elle accélère le travail (surtout dans le
cas d’une dystocie dynamique) par contre la réponse du fœtus devient très vite inadaptée car
nous ne sommes plus en présence d’un travail physiologique.
L’accouchement
Les présentations céphaliques
Les présentations du sommet
Les diamètres sous occipito-bregmatique (9,5 cm) ou sous occipito-frontal (dans le sommet
mal fléchi) s’engagent dans une diamètre oblique. Dans la majorité des cas, en rencontrant la
résistance et le plan d’inclinaison du plancher pelvien, le sommet réalise un complément de
flexion et une rotation pour venir appliquer l’occiput sous la symphyse pubienne. Pour que ce
processus physiologique se réalise, il faut à la fois une bonne tonicité et flexibilité du plancher
pelvien, une bonne mobilité ; des iliaques, du sacrum et du coccyx (comme nous l’avons
décrit plus haut).
La force contractile du fond utérin appuie sur le sacrum qui se poursuit sur toute la colonne
vertébrale, solidarise les parts condylaires occipitales avec les trois parties d’atlas. Au niveau
du col, l’effort s'accomplit principalement sur la partie inter pariétale de l’écaille occipitale et
les bosses pariétales . Dans un mouvement d’asynclitisme, une bosse descend dans la filière
pendant que l’autre s’appuie dans le bassin puis elle inverse leurs rôles. Dans un travail
harmonieux, sans stagnation de la dilatation, l’alternance entre les deux bosses pariétales est
équivalentes, malheureusement ce n’est pas le cas dans une dystocie du travail.
Dans un sommet mal fléchi, la force contractile exercée sur le sacrum aboutit plus sur la partie
antérieure des parts condylaires et au niveau du col, la partie inter pariétale de l’écaille est
toujours sollicitée dans sa partie la plus supérieure, par contre une grande partie des pariétaux
est engagée dans le processus de modelage.
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Présentation de la face
Le diamètre est le sous mento- bregmatique (9,5cm).
C’est donc la face qui s’engage dans la filière pelvienne avec un impératif : le menton doit
tourner de telle façon qu’il vienne se bloquer sous la symphyse pubienne. La force contractile
arrive en avant des parts condylaires (la tête complètement défléchie). La dilatation est
réalisée avec les os de la face. Frontaux, malaires, maxillaires supérieurs et inférieurs mais
surtout une très grosse contrainte sur le sphénoïde (entre grandes ailes et petites ailes, pré et
post sphénoïdes).
Les présentations intermédiaires
*Le bregma
Diamètre occipito-frontal (12cm). Dans certain ca, la présentation finit par se fléchir un peu
(sommet mal fléchi), c’est une présentation dystocique. Au niveau du col, la dilatation
s’accomplit au niveau du bregma, les deux frontaux et les pariétaux sont sollicités.
*Le front
Le diamètre est le syncipito-mentonnier (13,5cm) cette présentation se termine par une
césarienne. Au niveau du col, la dilation s’exerce principalement sur les frontaux, les
entraînant céphaliquement, les grandes ailes du sphénoïde suivent. Les conséquences sur le
frontal dépendent du temps d’engagement dans cette présentation.
A noter que pour toutes les présentations céphaliques, il peut être effectué une technique de
dégagement des bras sans pour autant qu’il y ait une dystocie des épaules. Cette technique
consiste à placer les deux index et majeurs autour du cou du fœtus, à effectuer une traction
inférieure en amenant le menton sous la symphyse pour dégager le bras antérieur. Cette
manœuvre couramment effectuée décoapte l’occiput d’atlas, entraîne une rotation d’écaille,
un déplacement des masses condylaires (qui aurait déjà pu être amorcé par une déflexion de la
tête sur une dysfonction de symphyse).
Les présentations du siège
Le siège complet présente les pieds en premier au niveau du col. La dilatation s’effectue mal
car la présentation présente un pôle irrégulier. Le siège décomplété présente les fesses en
premier ; les membres inférieurs sont tendus devant le visage de l’enfant. dans les deux cas les
forces contractiles s’appliquent au niveau du fond utérin sur les pariétaux aplatissant le crâne
du fœtus dans le sens supéro-inférieur. Les parts condylaires de l’occiput encastrent dans les
facettes d’atlas, surtout dans le cas d’un travail long, avec une rupture prématurée de la poche
des eaux. Au niveau du col, dans le cas d’un siège complet, la pression s’applique sur les
membres inférieurs, hanches, bassin, pour le siège décomplété sur les trois parties du bassin.
L’accouchement le plus naturel du siège est pratiqué selon la méthode Le Vermelin. L’enfant
est expulsé sans aide manuelle ou instrumentale. J’attire votre attention sur une technique dite
Lovset, ou une fois les membres inférieurs sortis, l’enfant est saisi en dessous de la cage
thoracique. L’obstétricien exerce une traction inférieure accompagnée d’une rotation jusqu’au
dégagement d’un bras puis une deuxième rotation est exercée pour dégager le deuxième bras.
Dans ce type de dégagement, des dysfonctions suivantes sont retrouvées, lésions intraosseuses occipitales (associées aux problèmes typiques du siège d’aplatissement des pariétaux
et des trois parties du temporal), dysfonctions sur les trois premières cervicales, dysfonctions
au niveau de D6-D7-D8-D9 (double rotation), dysfonctions sacrées et iliaques.
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Les manœuvres instrumentales
Les forceps et les spatules
L’utilisation de telles techniques devraient être réservée pour cueillir un enfant sur le périnée
dans le cas d’une expulsion longue, d’une souffrance fœtale, d’effort expulsif inefficace
(souvent dans l’analgésie péridurale) ou d’un périnée résistant.
Les cuillères sont posées en repère par rapport à l’oreille, la partie antérieure s’appuie sur
frontal, pariétal, ptérion, grande aile du sphénoïde, la partie antérieure de l’écaille temporale,
le maxillaire supérieur, le malaire, la partie postérieure de la cuillère s’appuie sur astérion,
l’écaille postérieure temporale, le pariétal.
Dans le cas d’une prise asymétrique, la cuillère antérieure s’appuie sur angle supérieur
externe de l’œil, frontal, malaire, ptérion, pariétal, la cuillère postérieure s’appuie sur astérion,
écaille occipitale.
Normalement l’écartement constant des deux cuillères est maintenue dans la plupart des
forceps, mais la force de traction est toutefois très importante et il existe une véritable
empreinte des instruments sur le crâne du fœtus.
La ventouse
Il ne devrait pas s’agir d’un instrument de traction mais d’un instrument de flexion. Un cupule
métallique est positionnée sur la tête du fœtus, un vide est crée sous cette cupule. La force de
traction (flexion) est exercée sur dix centimètres de diamètre. Les conséquences des ventouse
peuvent être graves, n’oublions pas qu’il s’agit d’une membrane et il n’est pas inhabituel de
retrouver des fractures, ou des hématomes aux différents niveaux.
Les pathologies de la grossesse
Les menaces de fausse couche, d’accouchement prématuré, toutes situations stressantes tant
somatiques que psychologiques influencent sur le bon développement de l’enfant. Dans tous
ces cas non développés dans cet exposé, nous retrouvons une structure tissulaire plus dense,
moins élastique. Ainsi, bien que nous ayons un crâne de nouveau-né dans les mains, nous
aurons la sensation d’avoir un crâne de vieillard à la place. Sur ces dysfonctions que je
nomme chroniques (difficile à traiter car mis en place sur une plus longue durée) il peut
survenir un accouchement traumatique, créant des dysfonctions aiguës sur des dysfonctions
chroniques.
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