Cours 9 TRANSPLANTATION RENALE
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Cours n°9 : urologie-néphrologie 24/11/2010 TRANSPLANTATION RENALE POURQUOI LA GREFFE? Amélioration de la qualité de vie +++ Vie personnelle et professionnelle Amélioration de l'espérance de vie par rapport à la dialyse En 2007, 23% des patients greffés avaient plus de 60 ans 80% des greffons sont fonctionnels 5 ans après la greffe Grossesse quasi impossible en dialyse: Ovulations rares, FCS, MAP, décès in utéro Grossesses quasi normales chez les patientes greffées: Après 12 mois de transplantation, si la fonction rénale est normale Calcul de l'ischémie froide: Temps écoulé entre le clampage vasculaire du rein lors du prélèvement et le déclampage vasculaire La survie du greffon à long terme dépend du temps d'ischémie froide REJET SUR AIGU Toujours humoral +++ Peut survenir dès le déclampage vasculaire Si le CROSS MATCH est positif Thromboses vasculaires, mauvaise coloration du rein REJET CHRONIQUE Modifications fibrosantes du greffon liées à des phénomènes Allo-immuns Fibrose des capillaires et des artères +++ Se caractérise par des membranes basales des capillaires glomérulaires et tubulaires feuilletées TRAITEMENTS ANTI REJETS Anticorps anti lymphocytaires Globulines antithymocytaires: issues de l'immunisation du lapin contre le thymus humain Lymphopénie ++ Parfois thrombopénie, anémie, réactions allergiques ou fébriles Anticorps dirigés contre le récepteur de l'IL2: Basiliximab, SIMULECT N'induisent pas de lymphopénie Bien tolérés Corticoïdes +++ Action anti-inflammatoire et immunosuppressive Prévient surtout le rejet cellulaire +++ Antimétabolites Inhibe l'enzyme inosine-monophosphate-deshydrogenase Inhibe synthèse de la guanine Inhibe prolifération lymphocytaire T et aussi B +++ Plus efficace que l'imurel pour prévenir le rejet cellulaire Effets indésirables Toxicité médullaire +++ Hépatite, pancréatite Troubles digestifs (douleurs, diarrhée) pour le CELLCEPT +++ Myfortic: forme gastro-résistante de mycophénolate, qui donne moins d'atteintes digestives COMPLICATIONS PRECOCES Dans la première année Complications mécaniques post opératoires Nécrose tubulaire aiguë Quasi constante, du fait de l'ischémie-reperfusion A l'origine d'un retard de reprise de fonction rénale, d'une anurie persistante Conditions favorisantes: - instabilité hémodynamique du donneur - temps d'ischémie froide Complications immunologiques Complications infectieuses - Fongiques: infection du liquide de transport à candida - Bactériennes: infections urinaires +++ - Virales: CMV, EBV, BK virus - Parasitaires: Pneumocystose, Anguillulose maligne Récidive de la néphropathie initiale Récidive précoce d'une protéinurie massive, d'un Sd néphrotique Traitement: Cyclosporine IV Echanges plasmatiques Autres Décompensation cardiaque COMPLICATIONS TARDIVES Complications immunologiques Rejet chronique QS Absence de thérapeutique S'il est évolué, préparer la réinscription sur liste d'attente et redémarrer la dialyse Complications infectieuses Moins spécifiques après la première année Attention aux pyélonéphrites et aux pneumopathies Vaccination contre le pneumocoque et la grippe recommandées Complications néoplasiques Cancers cutanés ++++ Cancers des reins propres Cancers digestifs Cancers gynécologiques ou urologiques Récidive de la néphropathie initiale Maladie de Berger GEM Diabète Autres Complications vasculaires Un suivi vasculaire (examen clinique, doppler des TSA, dépistage de l'ischémie myocardique) doit être réalisé au moins tous les 2 ans Quelques principes de prise en charge... A L’ARRIVEE DU PATIENT AVANT LA GREFFE -Bilan pré opératoire, ECG, Rx thorax -Les questions essentielles: 1) Immunisation récente? Grossesse, transfusion? 2) Arguments pour un sepsis évolutif? 3) Evènements cardio-vasculaires récents? - Examen clinique exhaustif Evaluer l’indication de dialyse Organisation de la transplantation Dans les 2h qui précèdent le départ au bloc: Administration du traitement immunosuppresseur Prohylaxie antibiotique Perfusion de bicarbonate 1,4% Protecteur gastrique (Inhibiteur de la pompe à protons) Faire réaliser un test de Beth Vincent AU RETOUR DU BLOC Evaluation du patient: Clinique: pâleur cutanée, chaleur des extrémités, volume des redons Biologique: numération +++, ionogramme En cas de reprise de la diurèse, la compenser volume à volume En cas d’anurie persistante, évaluer le remplissage, faire un doppler du greffon. Hémodialyse si le patient est hypervolémique, ou hyperkaliémique. En cas de douleur anormale du greffon, de déglobulisation ou autre signe de saignement, demander un échodoppler du greffon en urgence. Après la sortie (à partir de J8) Ne pas oublier l'ablation de la sonde JJ Suivi astreignant la première année +++ Poursuite du suivi à vie afin de prévenir les complications +++ Consultation dermatologique et gynécologique annuelle
