Cours 5 choc septique
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Cours n°5 : infectieux 30/10/2009 CHOC SEPTIQUE Introduction Très fréquent : 2 % des hospitalisations (réa++) 50000 / an Très souvent mortel (50 %) Très rapidement mortel (purpura fulminans) Urgence absolue : 1ères mesures fondamentales (rôle de l’infirmier +++) Définitions Bactériémie : Bactéries viables dans le sang Passage via une porte d’entrée Choc : Inadéquation besoins – apports en oxygène des tissus (origine cardio-vasculaire) Septique : Lié à une infection (sepsis). Hypotension malgré remplissage. Hypoperfusion d’au moins un organe Toute infection peut se compliquer de choc septique En pratique : Choc septique = Hypotension artérielle persistante (TA systolique < 90 mmHg) + Fièvre Base: Relations Bactéries-Hôtes Normalement : Défenses immunitaires de l’hôte > Bactéries Choc septique : Bactéries > Type de bactérie Ex: méningocoque Type d’infection Ex: abcès Prolifération bactérienne Ex: retard thérapeutique Défenses immunitaires Immunodépression Ex: greffe, chimiothérapie (neutropénie),… corticoïdes… SIDA Asplénique Diabète Hémodynamique La TA dépend: du cœur (la pompe) : contractibilité des vaisseaux (tuyaux) : Vasoconstriction : augmente résistances => HTA du contenu : sang (plasma + éléments figurés) = 1/13 du poids du corps (5 litres) 4 types de choc : 1. Choc cardiogénique : pompe Ex : Infarctus du myocarde 2. Choc anaphylactique (allergique) : vaisseaux Vasodilatation secondaire à réaction allergique Ex : médicaments, piqûre de guêpe… 3. Choc septique (infectieux) : vaisseaux Vasodilatation + défaut d’extraction de l’oxygène par les tissus 4. Choc hémorragique : contenu Ex: accident de la voie publique (rupture de la rate, d’un vaisseau…) Physiopathologie Infection localisée Porte d’entrée Dissémination de l’infection (bactériémie) Libération de toxines bactériennes Vasodilatation périphérique Choc septique Infections localisées bactériennes Surtout les foyers infectieux profonds 1. I. respiratoires : 40 % Pneumopathies infectieuses … Pneumocoques 2. I. hépato-digestives: 30 % Péritonites, abcès… Entérobactéries, streptocoques, anaérobies… 3. I. urinaires : 10 % Pyélonéphrite… Entérobactéries (E. Coli …) 4. I. de cathéter : 5 % +++ Périphérique ou central Staphylocoques 5. I. Cutanées : 5 % Érysipèle… (Stt en profondeur) Streptocoques, Staphylocoques 6. I. neuro-méningées : 5 % Méningites, abcès cérébraux … Méningocoque (purpura fulminans) 7. I. ostéo-articulaires : Arthrites, ostéites, inf. de prothèse Streptocoques, Staphylocoques 8. I. cardio-vasculaires : Endocardites… Streptocoques, Staphylocoques Effet pathogène des bactéries : => Sécrétion de toxines (cytokines …) De NO => Action sur les vaisseaux et les tissus périphériques Sur les vaisseaux : . Vasodilatation Résistances diminuent Perméabilité vasculaire augmente => Hypovolémie relative Sur l’extraction tissulaire en oxygène qui diminue Conséquences hémodynamiques : choc Hypotension artérielle = collapsus TA systolique < 90 mmHg (ou chute de + de 40 mmHg) Attention aux patients hypertendus ! Persiste après début de remplissage (500 ml de macromolécules) = choc Adaptation de l’organisme : But : préserver les organes vitaux (prioritaires): Diagnostic du choc septique +++ I. Examen clinique 1. Fièvre, frissons Liés à la dissémination de l’infection a) Fièvre : Parfois. Hypothermie < 36 °C, apyrétique (corticoïdes, paracétamol) b) Frissons : coïncident avec bactériémie (décharges bactériennes) => hémocultures +++ systématiques lors des frissons 2) Atteinte cutanée (liée à la vasoconstriction périphérique) Marbrures +++ Extrémités froides 3. Atteinte rénale +++ Oligurie voire Anurie Diurèse normale : 1 ml / kg / heure Si diurèse normale 3 organes vitaux perfusés Anurie si TA systolique < 60 mmHg Risque d’insuffisance rénale aiguë Fondamental dans la surveillance: Diurèse +++ Complications Atteinte des 3 organes vitaux a) Cardio-vasculaire : Hypotension artérielle (< 90 mmHg) Parfois HTA initiale transitoire Tachycardie ( fièvre, vasodilatation) Pouls augmente de 15/’ avec + 1°C Souffrance myocardique jusqu’à arrêt cardiaque b) Cerveau : Troubles du comportement Agitation Agressivité Anxiété (« mort imminente ») Obnubilation («choqué ») Coma + ou – profond => intubation Poumons : Tachypnée ( hypoxie tissulaire), cyanose Œdème lésionnel des poumons SDRA (syndrome de détresse respiratoire de l’adulte) II. Examens complémentaires AUCUN ! Clinique +++ => Rôle du personnel infirmier +++ Diagnostic précoce Début du traitement CAT devant un choc septique URGENCE médicale absolue Traitement hémodynamique (conséquences de l’infection) Traitement antibiotique (cause) Rôle de l’infirmier +++ Mise en condition du patient Infirmier +++ Position de Trendelemburg Service adapté (réanimation) Monitorage cardio-tensionnel (scope), +/- KT artériel Pose d’au moins 1 voie veineuse périphérique de bon calibre (+/- voie centrale) Oxygénothérapie (5 l/mn) voire intubation Sonde urinaire (diurèse) Chariot d’urgence à proximité avec : Solutés de remplissage vasculaire (macromolécules, sérum phy) Drogues vasopressives (noradrénaline, adrénaline, dopamine) Défibrillateur Traitement hémodynamique +++ But : augmenter la volémie et la TA pour éviter l’arrêt cardiaque Moyens : a) Macromolécules (Plasmion, Elohes …) Effet osmotique (pouvoir d’expansion volémique) 500 ml en 20 mn. +/- à renouveler b) Sérum physiologique (NaCl 9 ‰) 1 litre en débit libre. +/- à renouveler : - allergisant, cher c) Drogues vaso-actives Vasoconstriction Drogues vaso-actives (catécholamines) 3 drogues du choc septique (catécholamines) : => Noradrénaline +++ : .Effet vasoconstricteur . IVSE sur KT central (nécroses) . Posologie croissante par paliers => Dopamine ++ : Comme noradrénaline . Parfois en périphérique (en salle) => Adrénaline : Effet vasoconstricteur et inotrope + . Surtout si signes de défaillance cardiaque . Traitement de l’arrêt cardiaque . KT central (IVSE voire bolus) Traitement étiologique: bactériémie +++ * Prélèvements bactériologiques en urgence But : identifier la bactérie => traitement adapté Moyens : Hémocultures +++ (frissons, fièvre) . ECBU . Ecouvillons . Ponction d’ascite, lombaire, d’articulation… Modalités : Avant antibiotiques +++ Antibiothérapie Après prélèvements bactériologiques si possible Le plus tôt possible A l’aveugle souvent (probabiliste) Pari en fonction de la porte d’entrée Nosocomial (50%) ; communautaire (50%) ATBie probabiliste, bactéricide, synergique à large spectre et secondairement adaptée à l’antibiogramme Traitement de la porte d’entrée : Dès que possible . Chambre implantable, cathéter . Infection de prothèse . Soins cutanés (escarres, lymphangite …) . Drainage d’une collection profonde 6. d. Ttt complémentaire Hémisuccinate d’hydrocortisone Faire le diagnostic et rechercher les complications a) Bactériologique : les seuls indispensables Hémocultures +++, ECBU … b) Etiologique (porte d’entrée) : Radio thorax (pneumopathie) Echographie, Scanner abdominal … c) Retentissement : . Fonction rénale : urée et créatinine augmentent . PH, lactates : atteinte musculaire (anaérobie) . Gaz du sang : hypoxémie . Bilan cardiaque (troponine, échographie cardiaque) . Bilan hépatique (avec TP) . NFS : recherche de CIVD (coagulation intra-vasculaire disséminée) Pronostic du choc septique Mortalité : 50 % Facteurs de mauvais pronostic : . Terrain fragile . Retard de prise en charge thérapeutique . Défaillance d’organe => risque de défaillance polyviscérale 3 organes défaillants pendant 3 jours = décès Facteurs de bon pronostic : . Précocité de la prise en charge (en structure adaptée) . Identification rapide de la bactérie Conclusion Fréquent et très grave Dissémination d’une infection initialement localisée avec porte d’entrée => bactériémie Parfois terrain fragile Diagnostic clinique parfois difficile Premières mesures +++ (mise en condition, appel du réanimateur, début du traitement hémodynamique) Traitement : hémodynamique => survie Antibiotiques
