www.snf.ch Wildhainweg 3, case postale 8232, CH-3001 Berne Division des sciences humaines et sociales Subsides de publication Tél. +41 (0)31 308 22 22 Fax +41 (0)31 305 29 73 E-mail [email protected] Décompte des frais effectifs 1. Indications générales Requête no : 1.1 Requérant-e responsable : 1.2 Auteur-e (s'il ne s'agit pas du/de la requérant-e responsable): 1.3 Titre de la publication : 1.4 Maison d'édition : 1.5 Entreprise(s) chargée(s) de la production : 2. Indications relatives à l'impression et au tirage 2.1 Format : 2.2 Nombre total de pages : Nombre d'illustrations : Addenda : pages, = , dont feuilles à pages au trait, demi-ton en couleurs 2.3 Papier : 2.4 Reliure/couverture : 2.5 Tirage total ./. ex. hors commerce Tirage destiné à la vente brochée collée cartonnée cousue toilée avec jaquette exemplaires exemplaires exemplaires 3. Frais effectifs pour le tirage total (indications détaillées indispensables) CHF (ou ) Travaux préalables (CHF 2'000.-- au max., les montants supérieurs doivent être justifiés) Graphisme/mise en pages/traitement des données Impression Papier Corrections d'auteur (art. 6 du règlement des subsides de publication) Addenda (coûts totaux) Photolithos Couverture Travaux de reliure Frais de production nets Frais de publicité Frais de production bruts Fonds national suisse de la recherche scientifique | 1/2 4. Prix de vente définitif 5. Autres subsides accordés Institution : Accordé : CHF La maison d'édition soussignée confirme expressément que les chiffres indiqués sont exacts. Selon ces chiffres et après avoir soumis au Secrétariat du Fonds national des exemplaires hors commerce prévus à l'art. 2 du contrat de publication, la maison d'édition, d'entente avec le/la requérant-e, prie de lui verser le subside de publication accordé d'un montant de CHF au compte : Banque Poste No de compte Titulaire du compte Adresse du titulaire Clearing-no / BLZ BIC / SWIFT IBAN-no Nom et adresse de la banque Lieu et date Signature de la maison d'édition Annexe : copie des factures Fonds national suisse de la recherche scientifique | 2/2