Cours n°4 : spécialités 10/12/2010 SOINS INFIRMIERS EN ORL PHARYNGO-LARYNGECTOMIE TOTALE (PLT) ET LARYNGECTOMIE TOTALE (LT) Indications : chirurgie des tumeurs étendues du larynx et du pharynx – PLT : Ablation de la totalité du larynx et d’une partie du pharynx – LT : Ablation de la totalité du larynx – L’ablation de la totalité du larynx nécessite la réalisation d’un trachéostome ou abouchement définitif de la trachée à la peau. • Dans la LT et la PLT, il y a séparation complète des voix respiratoires et digestives: aucun risque de fausses routes alimentaires. Préparation pré-opératoire : • Accueillir, informer, rassurer le patient • Examens pré opératoires (biologie, iconographie) • Préparation du dossier patient : d’anesthésie, médical, infirmier, transfusionnel, administratif • Consentement écrit du patient • dépilation si besoin (hommes) • Douche avec savon antiseptique • À jeun 6h avant l’intervention J 0 post-op (consignes générales) • Canule de trachéostomie avec ballonnet gonflé pour assurer l’étanchéité de la trachée. • S’assurer que le ballonnet soit bien gonflé (10 cc d’air) en évaluant la pression du témoin du ballonnet. • Dégonflage du ballonnet dans la soirée (en fonction de l’horaire de retour du bloc) pour éviter une escarre de la trachée. • Aérosol humidificateur chaud en continu sur 24h • Aspirer régulièrement le patient. • Oxygénothérapie non systématique sur PM • Sonde naso-gastrique en position déclive pendant 24 h • Surveillance de la ventilation (encombrement : aspiration bronchique) • Surveillance du pansement et drains de Redon (saignements) Surveillance post op : – J1 • Nettoyage de la canule au moins une fois équipe et plus si besoin • Aspirer régulièrement le patient (débuter l’éducation) • Séances d’aérosol humidificateur chaud d’une durée de 2 h / équipe .En continu la nuit • Alimentation par sonde • Education du patient qui doit cracher sa salive et s ’aspirer (système d ’aspiration à disposition en permanence). A partir de J3 – 1er pansement et ablation des drains aspiratifs par le chirurgien à J 3 puis tous les 2 jours si TVB – Aérosol chauffant si besoin, le jour et en continu la nuit – L’infirmière est autorisée à retirer transitoirement la canule pour les soins du trachéostome après accord du chir. (autours de J 4) Toujours avoir le mandrin de la canule à proximité Lors d’un changement de canule, il faut une autre canule de diamètre inférieur à coté. – Education du patient pour ses soins : • aspiration trachéale, soin de trachéostome et nettoyage de la canule. – Education de la famille – Alimentation • Exclusivement par sonde gastrique (ou sonde de gastrostomie) • Reprise de l’alimentation orale progressive vers le 10ème jour sur PM • en présence du chirurgien et de l’IDE • après ablation de la sonde naso-gastrique • Boisson : eau gélifiée • Alimentation: régime pâteux. LARYNGECTOMIE PARTIELLE Définition : – chirurgie des tumeurs limitées du pharynx et du larynx. Une partie du larynx peut être conservée. La phonation, la déglutition et la respiration sont préservées. La respiration sera assurée pendant les premiers jours en post op. par une trachéotomie temporaire. Préparation pré-op : – idem LT et PLT Surveillance post op : – J0 J1: idem PLT, LT – A partir de J 3 : • Evaluation quotidienne par le chirurgien des possibilités de bouchage ou d’ablation de la canule de trachéotomie • pansement et ablation des drains à J3 par le chirurgien puis pansement tous les 2 jours si TVB • Après décanulation, la canule nettoyée est décontaminée et laissé en permanence dans la chambre du patient. – Appel d’urgence du chirurgien en cas de difficultés respiratoires du patient. – Aérosols au sérum physiologique ou médicamenteux sur PM, 4 fois par jour, – éducation du patient pour ses soins, (propreté de l’orifice, changement de compresses) Alimentation : – – Le jour de la reprise de l’alimentation orale sera décidé par le chirurgien, en général vers J15. La 1ère reprise de l’alimentation se fait en présence du chirurgien. et de l’IDE. NOTA BENE TRACHEOTOMIE – Ouverture provisoire de la face antérieure de la trachée cervicale à la peau. Elle nécessite le port permanent d’une canule. – Elle est pratiquée en cas de dyspnée laryngée, de laryngectomie partielle. TRACHEOSTOMIE – Abouchement chirurgical définitif de la trachée cervicale à la peau. Elle se pratique lors d’une laryngectomie totale ou pharyngo-laryngectomie totale. – port permanent d’une canule uniquement quelques semaines, le temps de la cicatrisation du trachéostome. ASPIRATION PAR LA CANULE DE TRACHEOTOMIE But : Eliminer les sécrétions pulmonaires, salivaires et les saignements post-opératoire permettant une ventilation spontanée ou artificielle efficace chez un patient trachéotomisé. Technique : – Se laver les mains, mettre des gants non stériles – Adapter une sonde d’aspiration, se positionner sur le côté du patient pour éviter les projections éventuelles. – Introduire la sonde dans la canule sans aspirer – Aspirer en remontant lentement. – Essuyer la sonde avec une compresse – Rincer avec du sérum physiologique, jeter la sonde entre chaque aspiration et renouveler l’aspiration si nécessaire. – Jeter la sonde et les gants en fin de soin Surveillance : – Coloration du patient (cyanose, efforts ventilatoires, fréquence respiratoire) NETTOYAGE DE CANULE DE TRACHEOTOMIE But : – Conserver une canule propre et perméable Matériel : – Compresses stériles (jusqu ’à cicatrisation) – Antiseptique (chlorexidine, eau oxygénée) – Une pince – Sonde d’aspiration trachéale – Gants non stériles – Paire de ciseaux – Un verre à pied non stérile Technique : – Se laver les mains et mettre les gants – – – – – – – – – Aspiration trachéale Retirer les compresses placées sous la canule Retirer la chemise interne de la canule Laver la chemise interne avec l’antiseptique, sécher l’intérieur et l ’extérieur Désinfecter l’orifice de trachéotomie et la peau autour Remettre en place la chemise interne après avoir aspiré si besoin Mettre les compresses propres fendues sous la canule Remplacer les cordons si nécessaire Plusieurs fois par jour, afin d’éviter l’obstruction de la canule par les sécrétions trachéales et les caillots sanguins SOINS D’ORIFICE DE TRACHEOTOMIE APRES DECANULATION But : permettre une cicatrisation rapide de l ’orifice de trachéotomie après décanulation.Le patient sera éduqué pour la réalisation de ses soins. Matériel : – Compresses stériles, Antiseptique, Ecouvillons stériles – Sparadrap hypoallergique – 2 paires de gants non stériles Technique: – Se laver les mains – Retirer la compresse sale et la jeter avec les gants – Mettre la seconde paire de gants – Désinfecter l’orifice de trachéotomie avec l’antiseptique, compresses, écouvillons – Sécher avec une compresse sèche SOINS DE TRACHEOSTOME But : – Conserver une bonne hygiène du trachéostome – Humidifier afin d’éviter la formation de croûtes dans la trachée • Chez un patient laryngectomisé total, la trachée est définitivement abouchée à la peau.Les voies aériennes inférieures et le tractus digestif sont séparés. Il n’y a pas de risque de fausses routes. L’air sec( non humidifié et réchauffé par la muqueuse nasale) favorise la formation de croûtes dans la trachée.Conserver un aérosol humidificateur chauffant et une bonne hygiène du trachéostome est indispensable. Matériel : – Miroir de clar – Compresses stériles – Antiseptique – Ecouvillons stériles – Gants non stériles – Pince à disséquer sans griffes Technique: – – – – – Se laver les mains et mettre les gants Si le patient porte une canule pour calibrer le trachéostome, il faut retirer la canule pour effectuer les soins.Il n ’y a pas de danger Enlever si nécessaire les croûtes visibles avec la pince à disséquer Remettre si besoin la canule , préalablement nettoyée avec une compresses fendue dont l ’épaisseur peut varier de 1 à 3 Fixer la canule avec un cordonnet lié dans chaque orifice latéral EPISTAXIS Hémorragie d’origine nasale. fréquent du fait de la richesse de la vascularisation nasale. Une épistaxis de faible importance passera : – Après pincement des narines durant 10 minutes, – Avec la tête penchée en avant. – En suçant des glaçons de façon à assurer l’hémostase. Dans d’autres cas, elle peut être gravissime voire mortelle et donc s’avérer être une urgence. CAUSES – l’hypertension artérielle, – Les maladies hémorragiques, les troubles de la coagulation, surdosage d’anticoagulants – les tumeurs naso-sinusiennes. – traumatisme facial ROLE DE L’IDE – Apprécier l’hémorragie et son retentissement (constantes, faciès) – prévenir le médecin – Installer le patient en position demi assise. – Aspirer les fosses nasales afin d’éliminer les caillots ou faire moucher chaque narine. – Faire pincer le nez entre le pouce et l’index 10 mn. – Rassurer le patient, lui expliquer les gestes – nettoyer le sang (anxiogène). – surveiller la pression artérielle, le pouls, la conscience, le faciès. – Avoir à disposition des compresses, des haricots, une alèse protectrice, des pipettes de sérum physiologique, de gants non stériles, du coton hydrophile – Prélever : hémostase, NFS plaquettes, (sur PM) – Perfuser le patient avec une base isotonique (sur PM) – Continuer de nettoyer le sang tout en essayant d’en évaluer la quantité. TAMPONNEMENT ANTERIEUR C’est une hémostase locale, en avant des choanes. – mèche hémostatique posée par le médecin • type « surgicel » ou une mèche grasse type « tulle gras » • avec ou sans anesthésie locale type xylocaine naphazoline® Matériel : – miroir de Clar – spéculum nasal – pince Politzer – gants à u.u.n.s. – compresses – haricot – protection – mouchettes – mèches et anesthésique L’IDE vérifiera : – Que les mèches ne soient pas totalement imbibées de sang – Qu’il n’y ait pas d’écoulement sanguin dans la gorge. – Déméchage du tamponnement antérieur au bout de 48 heures, Déméchage = médecin Surveillance après déméchage : – patient au repos allongé 1h – écoulement nasal ou en arrière gorge – faciès et constantes si besoin – Si l’épistaxis persiste le médecin procède alors à un tamponnement postérieur. TAMPONNEMENT POSTERIEUR méthode douloureuse le plus souvent sous anesthésie générale au bloc opératoire. Le principe; – passer une sonde à ballonnet type sonde urinaire de Foley dans chaque fosse nasale jusqu’au cavum. – gonfler le ballonnet avec 10 cc d’air ou d’eau – tirer sur la sonde afin de bloquer le ballonnet dans la fosse nasale postérieure. Fixer les deux sondes (sparadrap sur le front). Si le ballonnet de la sonde de Foley ne suffit pas à stopper l’hémorragie: – pose une sonde à double ballonnet dans chaque fosse nasale. – procède de la même façon pour gonfler les ballonnets. – Dans les deux cas, le médecin complètera par un méchage antérieur. La perfusion sera gardée aussi longtemps que durera le tamponnement. Régime lacté froid durant 48 heures et sucera des glaçons. Repos au lit Le médecin procèdera à l’ablation des sondes et au déméchage 48 heures après Le patient sortira avec RDV dans 10 jours une ordonnance d’antalgiques et de lavage des fosses nasales au sérum physiologique. CONSEILS; pas d’aspirine conduite à tenir si récidive (mouchage, ½ assis, tête en avant, pincement, glaçons) revenir aux urgences Autres techniques d’hémostase: – électro-coagulation sous guidage endoscopique – embolisation – ligatures • se pratiquent au bloc opératoire après échec du tamponnement postérieur. Traitement intra-veineux après urgence – Antalgiques – Antibiotiques – Transfusion si besoin – Injection de produits de substitution type Exacyl, si troubles de l’hémostase LAVAGE DES FOSSES NASALES (Kéké) Suite des interventions naso-sinusiennes – méchage – rhinoseptoplastie – débuté quelques heures après le déméchage (acte médical) – Evacuer les croûtes et les caillots. FREQUENCE : – selon prescription médicale – Au minimum 3 fois par jour – jusqu’à 6 fois par jour ROLE DE L’IDE – éduquer le patient – réaliser lui-même les lavages dès son retour au domicile – insister sur la nécessité de ce geste. MATERIEL – Alèse protectrice – Haricot – Compresses non stériles ou autre pour se moucher ou s’essuyer. – Sérum physiologique en mini dose ou en bouteille à température ambiante. – Seringue de 50 ml à gros embout, si sérum physiologique en bouteille. – Gants non stériles. REALISATION – Lavage des mains – Dans le service, le patient est en position assise (alèse autour du cou), tenant le haricot. – Au domicile, le patient se tiendra au-dessus du lavabo. Après inspiration profonde, on injecte le sérum physiologique sans forte pression de façon à ce que le lavage ne soit ni traumatisant ni douloureux. Le patient prononce « kékéké » lorsque l’IDE instille le sérum physiologique de façon à fermer le voile en arrière et éviter le passage du liquide dans le pharynx. F aire pencher la tête sur un côté et introduire l'embout nasal de la solution de lavage nasal dans la narine supérieure. Le liquide doit naturellement ressortir par la narine inférieure. – Procédez de la même façon pour l'autre narine, en penchant la tête de l'autre côté. – Noter l’aspect de l’eau qui s’écoule (croûtes, caillots, sécrétions purulentes…) A chaque lavage, renouveler l’instillation 2 à 3 fois par fosse nasale, jusqu’à ce que l’eau qui s’écoule soit claire. Le patient se mouche doucement à la fin du lavage pour évacuer les dernières croûtes. L’IDE peut procéder à des pulvérisations médicamenteuses selon la prescription médicale. LAVAGE DES SINUS Soin réalisé sur prescription médicale. But: – laver le sinus maxillaire de ses sécrétions purulentes – instiller des médicaments, par l’intermédiaire d’un drain d’Albertini Matériel: – Une alèse protectrice – Un haricot – Gants non stériles – Des compresses stériles et non stériles ou autres pour essuyer DEROULEMENT DU SOIN – Soin à faire avant les repas – Contrôler la prescription médicale – Se laver les mains (lavage simple) – Préparer le matériel – Expliquer à la personne le déroulement du soin – Installer la personne en position demi assise ou assise, – mettre la protection, – tête penchée en avant en lui demandant de tenir le haricot sous le menton – Se laver les mains (lavage antiseptique) – Préparer la seringue contenant l’antibiotique et/ou l’anti-inflammatoire Verser le sérum physiologique dans la cupule Prélever 10 ml de liquide de lavage Purger la seringue – l’instillation d’air sous pression dans le sinus peut provoquer son absorption sanguine et provoquer une embolie gazeuse. adapter la seringue sur le drain Injecter à faible pression dans le drain en demandant au patient de souffler par le nez et de se boucher l’autre narine. Le liquide s’écoule par le nez et dans la gorge. Renouveler l’injection jusqu’à ce que le liquide de lavage soit clair montrer au chirg, l’aspect du liquide écoulé afin de décider de l’ablation ou non des drains. Terminer le lavage par l’instillation d’antibiotiques et/ou d’anti-inflammatoires selon la prescription. Le patient ne devra pas se moucher. Obturer le drain Essuyer doucement le nez avec les compresses A la fin du soin fixer le drain sur le nez et le front à l’aide de sparadrap, l’extrémité étant protégée par une compresse. Les lavages sont effectués deux fois par jour pendant une semaine Le drain reste en place en moyenne 8 jours. Il sera retiré par le chirurgien en consultation. Attention : Bien fixer le drain sur le front (éviter sa migration). Si œdème ou gonflement au niveau de la joue, arrêter les lavages (signe d’ une perforation de la paroi sinusienne) AMYGDALECTOMIE Exérèse chirurgicale des amygdales palatines. Indications – Angines à répétition, phlegmons péri amygdaliens, syndrome d’apnée du sommeil, gène respiratoire et à déglutition. Bilan pré-opératoire – Numération formule sanguine plaquettes, hémostase complète, groupe rhésus RAI, 2 déterminations. Retour du bloc opératoire – une perfusion, – une prescription d’antalgiques et d’antibiotiques (par l’anesthésiste). – l’IDE installe le patient dans son lit en décubitus dorsal, la tête du lit légèrement relevée Surveillance post-opératoire immédiate : – Vérifier la perfusion de base (point de ponction, reflux sanguin, débit). – Surveiller la tension artérielle, le pouls, la température, la conscience /3h. – Respecter les horaires des antalgiques, des antibiotiques. – Evaluer la douleur (avant et après) – Vérifier que le patient ne saigne pas localement, (vomissement de sang et crachats sanglants). Surveillance J1 – Surveillance des constantes – évaluation de la douleur, – Surveillance des saignements – Le patient fera un bain de bouche (type Givalex et sérum physiologique) au moins après chaque repas, jusqu’à 6 fois par jour. J1 suite – – Respecter les horaires de boisson et d’alimentation. donner des glaçons à sucer afin de diminuer l’inflammation, la douleur et les saignements. – Le patient aura un régime lacté froid, de la glace durant les deux jours de l’hospitalisation jusqu’à sa sortie. Rien de chaud ne devra être avalé, rien d’irritant ne devra lui être donné. Surveillance J2 – Surveillance de l’alimentation et de la boisson – Surveillance de la pression artérielle, du pouls, de la température – Evaluation de la douleur. (antalgiques du palier II : Di-Antalvic, Efferalgan Codeïné) • Si besoin : corticoïde (Solupred) afin de diminuer l’inflammation, l’œdème. – Surveillance des saignements – Décision de sortie A la sortie – Ordonnance d’antalgiques et/ou d’anti-inflammatoires, d’antibiotiques, de bain de bouche. – Conseils alimentaires • Alimentation tiède et mixée, • sans risque de blessure (arêtes, biscottes…) • ou irritant (vinaigrette, tomate,épices, piment, boisson alcoolisées…) – Ne pas chercher à enlever la membrane blanchâtre apparue à la place des amygdales. – RDV 10 jours après l’intervention avec le chirurgien. – Pas d’aspirine. EN CAS D’HEMORRAGIE – L’IDE surveille les constantes et pose une voie d’abord avec un soluté isotonique. – dossier médical complet – bloc opératoire immédiat, afin de pratiquer une nouvelle coagulation. NB : risque hémorragique important pour les patients ayant des problèmes d’hémostase vers J8-J10 car chutes d’escarres. LE PRELEVEMENT DE GORGE Indications : – angines persistantes, pseudomembraneuses, ulcéronécrotiques – Phlegmons – portage chronique lors d’une méningite à méning, infection post strepto ou toxi infection à staph aureus TECHNIQUE – – A faire avant le repas, bains de bouche ou pulvérisations buccales Avant de débuter un traitement ATB (sinon le spécifier sur la demande d’examen) – Prévenir le patient (but et non douloureux) – Lavage des mains, gants à u.u.n.s., masque – Se mettre face au patient (cou en hyper extension) – Prendre un abaisse-langue et un écouvillon stérile (voir 2) – Prélever directement sur les parties visées sans toucher (souillures) – NB : attention aux patients nauséeux – Refermer le tube de l’écouvillon sans toucher l’extérieur. – Si plusieurs localisations ou si trop peu ; faire 2 prélèvements. Préciser sur la demande : – le site, – si traitement, – germe suspecté, – Température SOINS D’0REILLE Chirurgie de l’oreille externe et moyenne Pb de surdité de transmission (ext. et moy.) – Tympanoplastie – ossiculoplastie Pré opératoire : – informer le patient et le rassurer (retour / pansement casque..) – scanner + audiogramme – dossier (Cs anesthésie / A.G, examens biologiques , PM,..) – consentement écrit, – dépilation / chir. et voie d’abord – Douche et shampoing bétadinés surveillance post-op. : – pansement casque en place – paramètres vitaux, perfusion.. – vertiges, nausées, vomissements – Acouphènes – si diminution importante de l’audition ( en dehors du pansement) – Douleur – saignement de l’oreille J1 – allègement du pst ; – désinfection + filet + compresse – toujours une compresse entre pavillon et cuir chevelu – sortie à j1 ou j2 en fonction des vertiges – RDV dans 8j et avec les précautions à observer. Précautions : – alimentation à texture molle les 1°jours – ne pas secouer la tête violemment – ne pas éternuer sinon la bouche ouverte – pas avion pendant 1 mois – pas d’eau dans les oreilles pendant 1 à 2 mois Instillation et /ou lavage d’oreille : – sur prescription – toujours après examen du tympan ( lavage ) + exam après. – réchauffer dans les mains le flacon (si trop chaud / froid = vertiges) – rester 10 min sur le coté LES IMPLANTS COCHLEAIRES Surdités profondes bilatérales = de perception (altération de la cochlée mais avec un nerf auditif fonctionnel) post-op. : – Casque – Redon – Perfusion – Surveillance paramètres vitaux, redon, douleur, vertiges, nausées. Résultats satisfaisants – 25% téléphonent après intervention – suivi orthophonique et rééducation auditive SURDITE BRUSQUE Unilatérale – causes: micro vascularisation de l’oreille int, contexte grippal / viral, stress,contraceptif oral. Traitement : vise à restaurer une bonne irrigation de l’O.int. (Récupération) – Traitement voie veineuse + repos calme • Vasodilatateur (praxilène,..) • Corticoïdes • Inhalation de carbogène – air enrichi en gaz carbonique pour des propriétés vasodilatatrices – 20mn/2h Surveillances : – régime sans sel (corticoïdes) – Anxiolytique si b. – T.A. (vasodilatateur, corticoïdes) – Biologiques réguliers (corticoïdes) et sérologiques – Acouphènes, audition; audiogramme /2j. – sortie : après une semaine de Tt (récupération ou non) et Tt per os. VERTIGES C.A.T. : – – – – – – allonger le patient, repos ne doit pas se lever seul surtout en crise repas léger Rassurer Tt : antivertigineux (tanganil,..), antiémétisant Mobiliser le patient ; le faire marcher (rééducation vestibulaire) PARALYSIE FACIALE Étiologie – Oedème nerf, irritation – dû au virus herpès ? Traitement : – corticoïdes, vasodilatateurs,antiviraux (zovirax, zélitrex,..) – protection oculaire (collyre + fermeture mécanique de l’œil la nuit) LA RADIO FRÉQUENCE Ronchopathie Ambulatoire / consultation Geste médicale (3 x 20 sec) Voile du palais (+/- luette) Le plus long: préparation – du patient (rassurer, informer) – Matériel (sonde, xylo, …) 1 à 3 séances Efficacité +++