Les conditions de réalisation des macro

Macrobiopsie mammaire avec guidage IRM
Une technique de prélèvement percutané très performante
Les indications de l’IRM se sont élargies, notamment chez les femmes à haut risque de cancer du sein
et dans le cadre des bilans d’extension des tumeurs mammaires. L’examen est très sensible et
permet donc de repérer des lésions non identifiées à la mammographie ou à l’échographie. La
macrobiopsie mammaire est alors la technique de choix pour réaliser des prélèvements qui vont
permettre d’affirmer la bénignité ou la malignité de ces lésions et d’orienter la prise en charge. Cette
technique réduit les procédures chirurgicales inutiles en cas de lésions bénignes et améliore le
traitement des patientes atteintes de lésions malignes. Les explications du Dr Isabelle Thomassin
(hôpital Tenon) et du Dr Anne Tardivon (Institut Curie).
« La macrobiopsie mammaire sous guidage IRM permet de faire des prélèvements percutanés au
niveau de lésions mises en évidence à l’IRM mais sans traduction mammographique ou
échographique », explique le Dr Isabelle Thomassin. « Cette technique vient donc compléter les
autres méthodes de prélèvement à visée diagnostique dans cette situation bien particulière et
seulement celle-ci : les tumeurs qui ne sont pas détectées par la sénologie conventionnelle, mais
révélées uniquement par l’IRM », insiste-t-elle.
La place croissante de l’IRM mammaire
« Les indications de l’IRM mammaire se sont élargies, mais doivent être correctement posées,
explique le Dr Thomassin, car cet examen est très sensible, il permet donc de repérer des lésions très
petites, mais manque encore de spécificité, il donne donc beaucoup de faux positifs ». Il n’a donc pas
sa place dans le cadre du dépistage de masse.
En revanche, ses indications sont aujourd’hui reconnues dans plusieurs situations :
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le dépistage chez des femmes à haut risque, en cas de formes héréditaires familiales qui ne se
limitent pas aux seuls cancers identifiés BCRA1 ou 2, car dans 60 à 80 % des cas de cancer
familial, aucune mutation génétique n’est mise en évidence ;
en cas de difficulté diagnostique, par exemple lorsqu’une masse palpable n’est pas détectée à la
mammographie ou à l’échographie ;
dans le bilan d’extension locorégionale d’un cancer du sein ;
pour l’évaluation de la réponse à une chimiothérapie préopératoire ;
pour la recherche d’une récidive locale après un traitement conservateur.
Lorsqu’une lésion est identifiée à l’IRM, alors qu’elle n’est pas mise en évidence à la mammographie
et à l’échographie, une macrobiopsie sous aspiration guidée par IRM doit être réalisée. « Cette
technique permet de réduire le nombre de biopsies chirurgicales réalisées dans le cas de lésions
bénignes et d’améliorer la prise en charge chirurgicale pour les patientes présentant une lésion
maligne », précise le Dr Tardivon. La biopsie chirurgicale conventionnelle est en effet la méthode de
référence, elle consiste soit à enlever un échantillon de la masse suspecte, soit à réséquer toute la
masse ainsi qu’une certaine quantité de tissu sain avoisinant (biopsie exérèse). Cet examen requiert
une hospitalisation, même s’il peut être réalisé sous anesthésie locale. Dans 7 cas sur dix, la biopsie
révèle une tumeur bénigne.
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La technique
« La technique nécessite une grille, un cube et un système de macrobiopsie », explique le Dr
Thomassin. La patiente est installée en procubitus (sur le ventre). Le sein est maintenu par des cales
et une grille, puis un cube repère est mis en place sur la peau. La position du cube est rapportée sur
un schéma. L’IRM repère la lésion suspecte, que l’on situe par rapport au cube repère. Grâce à un
logiciel, on obtient la projection sur la peau de la lésion mammaire à biopsier. Le calcul de la position
exacte de la lésion simplifie l’intervention. L’aiguille est ainsi insérée à l’endroit adéquat et à la bonne
profondeur. Elle aspire le tissu et le coupe en suivant le cadran horaire avec des prélèvements
successifs et l’exploration de 2 centimètres de tissu autour de la lésion.
Cette technique utilise une aiguille de gros calibre avec un système d’aspiration et un couperet
cautérisant. « Il est nécessaire de réaliser au moins 12 prélèvements et de mettre à la fin de la
procédure un clip métallique qui permettra de suivre l’évolution de la lésion si les prélèvements se
révèlent bénins, car une IRM de contrôle est alors indiquée 5 mois plus tard », précise le Dr Tardivon.
« Elle est moins invasive, c’est un examen non douloureux et bien toléré, qui laisse des cicatrices
nettement plus petites que la chirurgie, elle peut être réalisée en ambulatoire, sous anesthésie locale,
c’est un acte moins contraignant pour la patiente, moins coûteux pour l’assurance maladie ». Sa
sécurité et son efficacité ont été évaluées dans 5 études prospectives. Le succès technique est estimé
à 96 % en moyenne.
A la recherche d’une cotation….
« C’est un progrès très important », souligne le Dr Thomassin. Mais son utilisation est limitée pour le
moment, d’une part par la nécessité d’accès à un plateau technique adapté, et d’autre part par
l’absence de remboursement de l’acte… Le maillage territorial devrait pourtant se développer, car les
recommandations des sociétés de radiologie européenne et américaine insistent sur la nécessité
d’avoir accès à cette technique dès lors que l’on pratique de l’IRM mammaire. La Haute Autorité de
Santé a également validé son intérêt1. « Il n’est pas concevable aujourd’hui d’effectuer une IRM et de
ne pas pouvoir biopsier les lésions détectées…».
Objectif : un diagnostic précoce
Plus de 50 000 nouveaux cancers du sein ont été diagnostiqués en 2010 en France2.
On déplore encore 11 000 décès annuels dus à ce cancer. Le cancer du sein bénéficie néanmoins d’un
pronostic favorable à long terme grâce aux progrès des traitements, ce pronostic est d’autant
meilleur que le diagnostic est précoce.
Trois critères conditionnent la survie : la taille de la tumeur, son grade histologique et
l’envahissement des ganglions.
D’où l’importance du dépistage au stade le plus précoce possible. Celui-ci repose sur l’examen
clinique, qui reste essentiel, et la mammographie souvent complétée par une échographie. Et
aujourd’hui dans certaines situations particulières de l’IRM.
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Macrobiopsie sous aspiration de lésion de la glande mammaire par voie transcutanée avec guidage remnographique
(IRM), rapport d’évaluation de la Haute Autorité de Santé (HAS). Décembre 2011.
2 Epidémiologie du cancer du sein en France et en Europe (INCa) http://e-cancer.fr
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Les autres techniques
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Si la lésion est palpable : une ponction cytologique ou une biopsie peut être faite avec le repère
de la palpation (situation de plus en plus rare actuellement car la taille des lésions diminue
régulièrement).
Si la lésion est une « boule » ou un « nodule » non palpable : la ponction ou biopsie sera faite
sous repérage soit par échographie, soit par mammographie.
S’il s’agit de microcalcifications : le diagnostic doit être fait par une biopsie sous repérage
mammographique nommée « macrobiopsie stéréotaxique ».
Les indications de l’IRM mammaire
L’IRM mammaire est un examen très sensible mais manque encore de spécificité, autrement dit, il
donne beaucoup de faux positifs. En revanche, il est très utile dans les situations où le risque de
cancer est très élevé, le bénéfice est alors supérieur au risque de faux positif, explique le Dr
Thomassin.
Actuellement, les recommandations européennes encadrent ses indications :
- le dépistage chez les femmes à haut risque, notamment en cas de mutation BCRA1 ou
BCRA2, mais aussi en cas d’antécédents familiaux de cancer du sein ;
- les situations difficiles où l’imagerie standard ne permet pas de conclure (masse palpée
cliniquement et non détectée à la mammographie ou à l’échographie, adénopathie axillaire
sans signe clinique mammaire…) ;
- le bilan d’extension locorégional d’un cancer du sein pour définir le traitement optimal ;
- l’évaluation de la réponse au traitement néo-adjuvant (chimiothérapie préopératoire) ;
- la recherche de récidive locale.
Dr Anne Tardivon
Institut Curie – Paris
01.44.32.42.00
[email protected]
Dr Isabelle Thomassin
Hôpital Tenon – Paris
01.56.01.64.53
[email protected]
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