Eléments de l`observation : compte-rendu

Annabelle BUARD
Claire LAISNÉ
29/09/11
Sémiologie psychiatrique, examen psychiatrique
Pr Millet Le professeur a insisté sur le fait de produire de belles observations pendant l’externat.
Examen psychiatrique
10-15% de la population est touchée par un syndrome psychiatrique à un moment de sa vie,
d’où l’importance de la sémiologie psychiatrique.
En psychiatrie, 80% des gens sont vus en consultation, 20%seront hospitalisés pour troubles
psychiatriques, dont 5% sous la contrainte.
Retenir la façon dont on doit présenter un patient, présenter une observation, et cela peut
servir pour d’autres spécialités.
Voici une observation type :
Marie, 46 ans, consulte pour la première fois en psychiatrie. (Age très important lors d’une
observation.)
-Présentation initiale : Difficultés à mettre des mots sur ce qu’elle ressent depuis maintenant
plusieurs semaines, quelques mois.
-Signes fonctionnels : Description de « bouffés d’angoisse récurrentes qui l’assaillent
n’importe quand, au travail, à la maison, qu’elle soit seule ou entourée ».
-Symptômes cliniques : perte d’élan vital (chez une femme habituellement très active),
anhédonie (perte du plaisir), perte de l’estime de soi, qui semble, dès ce premier entretien,
n’avoir jamais été élevée. Asthénie, visage marqué.
-Contexte : traitement antidépresseur prescrit par son médecin traitant il y a une dizaine de
jours, sans effet notable, si ce n’est sur le sommeil, en voie d’amélioration. Légère
amélioration, insuffisante pour apaiser ses angoisses en fin de journée, qui la poussent depuis
quelques temps à chercher refuge dans l’alcool, ce qu’elle ose enfin avouer. Depuis peu, envie
de boire du vin dès le matin. (Part importante d’alcoolisme dans la symptomatologie
dépressive.)
-Biographie : depuis 5 ans, deuil (décès de sa mère), déceptions amoureuses (liaison affichée
de son mari suivie d’une séparation puis revenu auprès d’elle pour se montrer dévalorisant,
soutien manifeste de la fille aînée, 17 ans, qui après une scolarité médiocre, se comporte au
domicile comme un tyran domestique). Sur le plan familial, seules sa fille cadette, affectueuse
et attentionnée, et l’une de ses sœurs, lui apportent un réconfort auquel se raccrocher.
Scolarité normale (niveau bac) ; emploi comme salariée d’une entreprise
1
-Evolution : amélioration progressive, nouvelle arrêt de travail pour syndrome digestif mal
systématisé, recrudescence de la symptomatologie anxio-dépressive. Rétablissement au bout
d’un an
Souvent il y a association des fonctions psychiques et somatiques.
I-Développement psychique de l’individu
Psychiatrie : Spécialité de l’interaction entre la fonction psychique, les fonctions cérébrales et
l’environnement. Elle entre en résonance avec le contexte extérieur comme l’âge.
Selon les âges de la vie, la situation est différente :
- L’enfant peut présenter une sémiologie particulière, une symptomatologie psychotique
(autiste), dépressive.
- L’adolescence peut présenter beaucoup de conduite suicidaire, car c’est une période
charnière, où l’enfant doit s’individualiser et devenir autonome
- La crise du milieu de la vie (45ans) où l’on se rend compte de notre situation adulte, une
partie est passée, l’autre va s’écouler, avec des choix difficiles à entreprendre.
- La vieillesse avec la ménopause, l’andropause et les détériorations dues à l’âge
II-Examen clinique en psychiatrie
Ni purement objectif : il ne s’agit pas uniquement d’analyser des comportements. Certes le
comportement est important, mais cela ne suffit pas pour déceler le trouble psychiatrique
Ni purement subjectif : il faut essayer de comprendre ce qui ne va pas donc il y a une analyse
introspective par le sujet lui-même.
AL’examen
indispensable (+++)
clinique
GENERAL
est
1- Examen somatique
-
Complet et méthodique
Respiratoire, cardiaque, digestif, fonctions hépatiques
gynécologique, dermatologique
Au moindre doute : avis spécialisé ou à un interniste
et
endocriniennes,
2
-
L’expérience vient en pratiquant, par exemple, le syndrome de la prostate peut
commencer par une symptomatologie dépressive.
2- Examen neurologique
-
Systématique : MMS (mini mental state) afin de recueillir des éléments sommaires sur
les structures cognitives du sujet:
o orientation dans le temps : année, mois, jour, nom du président de la
république.
o dans l’espace,.
o habiletés praxiques : précision des gestes, par exemple prendre une feuille de
papier, la plier et la poser sur le sol, reproduire un schéma « figure de Rey »
losange intriqué avec une forme géométrique à 5 côtés.
o gnosiques : connaissance et reconnaissance des choses comme montrer un
crayon et demander ce que c’est.
o mnésiques : retenir 3 mots, et restitution immédiate et différée, teste les
capacités de mémoire et d’attention.
o syntaxiques : évaluer la capacité à créer une phrase avec sujet, verbe,
complément.
o calculs simples :capacité à comprendre les choses.
Ne pas avoir peur de poser des questions stupides, ce qui est stupide c’est de ne
pas poser la question.
L’examen des capacités mnésiques est important car il permet de différencier une pathologie
strictement neurologique d’une pathologie psychiatrique.
-
A compléter par des tests cognitifs simples :
o test des fluences verbales : trouver tous les mots qui commencent par la lettre
T par exemple, ou tous les noms d’animaux que l’on connaît, peut montrer
l’incapacité à trouver de nouveaux mots et la tendance à se répeter.
(Normalement on peut en dire entre 20 et 30)
o test de l’horloge ,
o test de similitudes : point commun entre une table et une chaise.
o proverbes : donne une idée sur la capacité d’abstraction, de réflexion, et
d’imagination du patient, exemple : l’habit de ne fait pas le moine = ce n’est
pas parce qu’on a un beau costume que l’on est homme d’affaires.
-
Objectifs : avoir une idée des capacités cognitives du sujet, éliminer la pathologie
neurologique (processus cérébral, anévrisme, encéphalite, atrophie corticale,
syndromes frontaux), évaluer les capacités de compréhension (retard mental,
syndrome démentiel débutant…)
-
Piège : syndrome confusionnel (examens complémentaires +++) très fréquent ! Ce
syndrome est fréquemment retrouvé en post-opératoire de neurochirurgie. C’est la
désorientation que la personne a vis à vis de son orientation dans le temps et l’espace.
Cela permet de distinguer ce qui est de l’ordre du métabolique, neurologique, ou du
psychiatrique.
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B- L’examen psychiatrique
Long et répété, tenant compte du lieu, effectué dans des conditions de confort.
N’est pas un « interrogatoire » inquisiteur, on ne doit pas juger, on doit rester objectif.
Exemple : un patient ayant des déviances sexuelles…
Bienveillance et compréhension en sont la règle quelque soit le patient.
Pratiqué en tête à tête au moins une fois sauf si danger, au moindre doute, ne pas hésiter à
demander l’aide d’une infirmière ou autre, car un examen psychiatrique peut facilement
dégénerer.
1- L’apparence, la présentation
Physique : taille, allure générale (stupeur, agitation)…
Visage et regard : direct, fuyant, fixe, changeant…
Mimique :
-hypermimie
-amimie, pauvreté mimique
-expressions mimiques paradoxales (mimique discordante, sourires immotivés…)
Tenue : soignée, négligée, piercings, tatouages, etc… Ceci est valable aussi bien pour le
patient que pour le soignant, évitant tout signe distinctif.
Langage : logorrhée (parle beaucoup, signe d’un syndrome maniaque), mutisme, mussitation
monologue (se parler à soi-même, à voix haute ou dans sa barbe, aime interagir avec euxmêmes)
2- Contenu du langage parlé ou écrit
Troubles de l’articulation : dysarthrie, répétitions syllabiques
Troubles du débit verbal : tachyphémie, verbigération, bradyphémie, persévération, écholalie
Troubles de l’écriture : micrographie observée dans le syndrome parkinsonien ainsi que lors
de prise de neuroleptique.
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Troubles syntaxiques : fragmentations (parler par saccade), réductions elliptiques
(explications désorganisées, sans beaucoup de sens, même après répetition), désordres des
enchaînements
Troubles sémantiques : néologismes (invention de mot : bravitude…), métaphores
hermétiques/inappropriées, incohérence verbale, schizophasie (langage incompréhensible).
3- Réaction à l’examen
Confiance et coopération (80% des cas) :
- contact accrocheur des anxieux car ils posent beaucoup de questions, à la différence
d’un patient confu, dément, qui sera passif.
Opposition (refus de communiquer ou méfiance) :
- réticence = délire (inconscience de la maladie) dans 90% des cas
- négativisme
- colère
- opposition larvée (passive)
Les patients très tendus ne supportent d’être en face du soignant.
Indifférence :
- confus, déments, retards mentaux
- schizophrénies terminales
4- Comportement au quotidien
Soins corporels :
- incurie (négligence, absence de soins), perte des contrôles sphinctériens se retrouve
chez des patients très désorientés avec grande pathologie psychotique/démence, c’est
en général les proches qui en informent le corps médical…
Sommeil : fondamental . Trois choses sur lesquelles insister : endormissement, réveil dans la
nuit, réveil matinal. Le réveil matinal est important, car si idée noire, haut risque de tentative
de suicide.
- insomnie +++ (les maniaques ne dorment plus, ou ceux qui souffrent de douleurs
intenses), quelqu’un qui ne dort plus, va aller mal dans les jours à venir, après 10
jours, le risque de passage à l’acte est important, donc il faut intervenir pour proposer
une hospitalisation
- somnolence (syndrome confusionnel)
Sexualité : peut être altérée, parfois secondaire à la prise de médicament.
Conduites alimentaires : troubles lors de dépression grave (absence de goût pour les aliments,
perte de poids car ne s’alimente plus) ainsi qu’anorexie mentale.
Ententes familiale et amicale
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Loisirs
Activité professionnelle
Fugue, tentative de suicide
Problèmes avec la justice (vols, attentats aux mœurs, incendies, homicides)
5- Les grands syndromes
Rechercher la tétrade (+++): affects, cognitions, comportements (motivation), signes
neurovégétatifs.
Syndrome anxieux
Comprendre l’articulation entre fonctions psychiques et somatiques.
Affects : appréhension
Cognition : troubles de l’attention
Comportement : fuite, évitement
Signes neurovégétatifs : contexte orthosympathique
Obsessions (pensées « parasite » qui nécessitent d’être accomplies pour réduire l’anxiété),
phobies, compulsions, état de stress, panique.
Syndrome dépressif
Affects : Humeur triste, auto-dévalorisation, perte de l’estime de soi
Cognition : Troubles de l’attention, de la concentration, ralentissement cognitif
Comportement : Troubles de la motivation : aboulie, perte d’élan vital, pas de projection dans
le futur
Signes neurovégétatifs : Perturbation des rythmes neurovégétatifs : inversion des rythmes
nicqutéméraux, troubles des conduites alimentaires et du sommeil, emballement du système
hypothalamo-hypophysaire
Syndrome psychotique aigu
3 grands signes :
- délire : fausse croyance pathologique caractérisée par ses thématiques et ses mécanismes,
- agitation : l’agitation psychotique est différente de l’agitation anxieuse,
-hallucination : perception sans objet, ces pensées interviennent sur les fonctions psychiques
du sujet. Exemple : acoustico-verbale, voire visuelle lors d’un sevrage d’une dépendance
alcoolique.
NB : pour les français, l’hallucination appartient au délire , contrairement aux anglais et
américains, pour qui les deux sont dissociés.
Syndrome déficitaire
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Repli sur soi
Abrasion des affects
Apragmatisme
Syndrome dissociatif
Désorganisation des pensées, elles ne s’articulent pas, ne s’enchaînent pas
Désorganisation des comportements
Dissociation idéo-affective, dissociation entre ce qu’il pense et ce qu’il vit. Exemple : le
patient sourit en parlant du décès de sa mère.
Mais aussi syndrome de dépendance, déviances sexuelles, troubles du contrôle des pulsions,
etc…
Névrose : syndrome anxieux et dépressif
Psychose : syndrome psychotique aigu, syndrome déficitaire et syndrome dissociatif
Entre les deux il ya une perte du conscience du trouble
Névrotique : a une expérience/conscience douloureuse de la réalité. Ex : anxieux
Psychotique : a perdu le contact avec la réalité, est soumis à des croyances délirantes, croit
être doté de capacités surnaturelles, un envoyé de Dieu…
III-Syndrome psychiatrique à ne pas confondre
avec…
Personnalité : traits de caractères qui s’inscrivent vers la fin de notre enfance et donne les
traits de personnalité qui perdurent tout au long de notre existence.
Les traits de personnalité, tels que autoritaire, exigeants, dictateurs, insupportables…,
pourront donner par la suite un individu avec des délires paranoïaques.
Les traits de personnalité pathologique peuvent donc permettre de comprendre le trouble
psychiatrique aigu.
Ils font souffrir l’entourage mais l’intéressé lui n’en souffre pas et n’en voit pas le
retentissement
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Trois clusters/types de personnalités (+++) :
-
Groupe A : paranoïaque, schizoïde, schizotypique
-
Groupe B : histrionique, émotionnellement labile (souvent subis des sévices sexuels,
drame familial, n’arrive pas à se remettre de ce développement insatisfaisant :
sentiment de vide au fond d’eux même, haut risque de TS), dyssociale
(psychopathique, extrêmement impulsifs, intolérants à la frustration), narcissique
-
Groupe C : obsessionnelle, évitante, passive dépendante
IV-L’observation en psychiatrie
-
structurée, courte, compréhensible, existante
obligatoire, attention elle doit impérativement être ÉCRITE !!
répétée (évolution, thérapeutiques utilisées, évaluations, examens complémentaires)
nominative (patient, médecin), datée. Il est très important de mettre son nom, de dater
l’observation de signer ainsi que d’indiquer son statut.
éléments socio-démographiques (situation familiale, sociale, téléphone, adresse,
etc…)
Tout ce qui est écrit doit pouvoir se justifier et s’expliquer.
Eléments de l’observation : compte-rendu
-
Motifs d’hospitalisation, d’admission ou de consultation
Antécédents :
o Personnels (biographie) +++
o Familiaux
o Médicaux
o Psychiatriques
-
Histoire récente des troubles
Examen clinique
o Présentation, langage, contenu du discours
o Symptomatologie thymique et anxieuse
o Symptomatologie psychotique
o Conscience du trouble
o Eléments cognitifs
-
Traitement de sortie, orientation
Diagnostic syndromique, mettre un nom sur ce que l’on a observé, même si on se
trompe
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V-Sémiologie liée à l’effet des psychotropes
Effets indésirables fréquents liés à la prescription de psychotropes :
Antidépresseurs :
- Virage maniaque : excitation, irritabilité
- Nausées, vomissements
- Troubles sexuels
Antipsychotiques :
- Apathie, syndrome akineto-hypertonique (ex : halopéridol, crise oculogyre, dystonie
(contraction musculaire involontaire notamment des muscles de la face)
- Troubles de la libido
- Effets anticholinergiques
Tranquillisants :
- Sédation, dépendance, troubles de la mémoire
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