Annexe 6 : Dotations des différents SMPR

Ministère de la Santé et des Solidarités
République Française
__________________
Mission Nationale d’Appui
en Santé Mentale
RAPPORT SUR
L’ORGANISATION DE LA PSYCHIATRIE
AU CENTRE PSYCHOTHERAPIQUE DE GIREUGNE
DANS LE DEPARTEMENT DE L’INDRE
Présenté par :
Madame Fabienne Debaux
Madame Carole Festa
Docteur Catherine Isserlis
Monsieur Claude Lescouet
Docteur Catherine Paulet
Docteur Gaétan Wagenaar
Août 2005
INTRODUCTION
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1. Le cadre d’intervention.
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2. La méthode employée.
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PARTIE 1 : LES DONNEES GENERALES
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1.1/ QUELQUES DONNEES GEOGRAPHIQUES.
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1.2/ LES DONNEES SOCIO DEMOGRAPHIQUES.
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1.3/ L’ACTION SOCIALE DU DEPARTEMENT.
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1.4/ L’OFFRE DE SOINS DANS LA REGION ET DANS LE DEPARTEMENT.
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1.5/ LE SROS DE LA REGION CENTRE.
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PARTIE 2 : LE CENTRE PSYCHOTHERAPEUTIQUE DE GIREUGNE
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2.1/ La présentation générale de l’établissement
2.1.1/ Le statut juridique
2.1.2/ L’implantation et l’organisation architecturale du CPG.
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2.2/ L’ORGANISATION DU DISPOSITIF DE SOINS.
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2.2.1/ Les unités d’hospitalisation et les structures ambulatoires des secteurs.
2.2.1.1/ Le secteur 36G01
2.2.1.1.1/ Les locaux :
2.2.1.1.2/ Les moyens en personnel
2.2.1.1.3/ L’activité
2.2.1.1.4/ Les commentaires
2.2.1.2/ Le secteur 36G02
2.2.1.2.1/ Les locaux
2.2.1.2.2/ Les moyens en personnel
2.2.1.2.3/ L’activité
2.2.1.2.4/ Les commentaires
2.2.1.3/ Le secteur 36G03
2.2.1.3.1/ Les locaux
2.2.1.3.2/ Les moyens en personnel
2.2.1.3.3/ L’activité.
2.2.1.3.4/ Les commentaires
2.2.2/ Les structures intersectorielles
2.2.2.1/ L’unité de géronto psychiatrie
2.2.2.1.1/Les locaux
2.2.2.1.2/L’activité et les moyens
2.2.2.1.3/Les commentaires
2.2.2.2/ L’unité de poly-handicapés
2.2.2.3/ L’appartement thérapeutique de Vatan.
2.2.2.4/ Le Centre de Toxicologie et d’Alcoologie.
2.2.2.5/ L’ergo sociothérapie
2.2.3/ La psychiatrie de liaison et au sein des services d’urgence
2.2.4/ L’étape. Mers sur Indre
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2.3/ Le management de l’établissement
2.3.1/ Le management général
2.3.2/ La gestion du personnel.
2.3.3/ Le suivi de l’activité.
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2.4/ LES FONCTIONS MEDICO-TECHNIQUES ET LOGISTIQUES.
2.4.1/ La pharmacie
2.4.2/ Les fonctions logistiques.
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PARTIE 3 : L’ANALYSE DES AXES DU PROJET D’ETABLISSEMENT DU CPG
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3.1/ Une analyse des besoins à étayer
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3.2 / Des orientations peu restructurantes mais prometteuses.
3.2.1/ Le projet médical dit « structurel »
3.2.1.1/ Les projets pour le secteur 1
3.2.1.2/ Les projets pour le secteur 2
3.2.1.3/ Les projets pour le secteur 3
3.2.1.4/ Les projets pour le SMPR
3.2.1.5/ Les projets pour le secteur médico-social
3.2.2/ Les autres aspects du Projet d’Etablissement
3.2.2.1/ Le projet social
3.3.2.2/ Les autres volets du Projet d’Etablissement
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3.3 / La faiblesse des réponses du projet médical sur les objectifs attendus de la prise en charge de la santé
mentale.
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3.4/ Les problèmes de mise en œuvre du Projet d’Etablissement
3.4.1/ Les contraintes budgétaires
3.4.2/ Les contraintes liées à l’organisation et aux évolutions de la ressource médicale
3.4.3/ Les contraintes liées aux modes de management du CPG
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PARTIE 4: LA PSYCHIATRIE INFANTO JUVENILE AU CHG DE CHATEAUROUX
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4.1/ LE DISPOSITIF DE SOINS
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4.2/ LES MOYENS EN PERSONNEL.
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4.3/ L’ACTIVITE.
4.3.1/ Le travail en CMP
4.3.2/ Les CATTP.
4.3.3/ Les hôpitaux de jour.
4.3.4/ L’hospitalisation à temps complet
4.3.5/ Les partenariats et les conventions
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4.4/ LES PROJETS DE LA PSYCHIATRIE INFANTO JUVENILE
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PARTIE 5 : LE SMPR ET L’HOSPITALISATION DES PATIENTS DETENUS AU CPG
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5.1/ L'état des lieux : le fonctionnement actuel du SMPR, secteur 36P01.
5.1.1/ – Sa compétence territoriale
5.1.2/ –les centres de détention
5.1.2.1/ Le centre pénitentiaire du Craquelin
5.1.2.2/ La Centrale de St Maur
5.1.3/ L’organisation et le fonctionnement du SMPR.
5.1.3.1/ Les prestations
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5.1.3.2/ La continuité et la permanence des soins.
5.1.3.3/ Le personnel.
5.1.4/ Les missions assurées par le SMPR
5.1.5/. L’activité du SMPR
5.1.6/ L’organisation de l’hospitalisation psychiatrique
5.1.7/ Les procédures
5.1.8/ Les transports
5.1.9/ Les projets du SMPR
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5.2/ Les difficultés repérées.
5.2.1/ Un effectif médical chroniquement incomplet et un effectif paramédical en nombre
5.2.2/ Des lits qui n’ont jamais pu ouvrir
5.2.3/ Un rôle de service de recours régional inexistant mais une mission de coordination régionale
investie
5.2.4/ Des articulations institutionnelles complexes et insatisfaisantes
5.2.5/ L’insuffisance du dispositif de soins psychiatriques à la centrale de St Maur au regard des
besoins
5.2.6/ Des contraintes pénitentiaires qui nuisent à l’optimisation du fonctionnement du SMPR
5.2.7/ Des exemples de fonctionnement d’autres SMPR
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5.3/ L’hospitalisation des patients détenus.
5.3.1/ L’hospitalisation des détenus au CP de Gireugne.
5.3.1.1/ La chambre sécurisée du pavillon B, secteur 36G03.
5.3.1.2/ L’Unité d’Hospitalisation Protégée, secteur 36G01.
5.3.2/ L’hospitalisation des détenus au CH de Châteauroux
5.3.2.1/ Le Service des urgences médico-chirurgicales
5.3.2.2/ Les cellules sécurisées du service de chirurgie ORL
5.3.3/ Les soins somatiques en détention.
5.3.4/ La prise en charge psychiatrique aux urgences
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PARTIE 6 : LES ELEMENTS D’ANALYSE DE LA MNASM
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6.1/ Les bases de l’évolution d’un dispositif de soins en difficulté à consolider.
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6.2/ Une volonté de changement à soutenir par un management renforcé.
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PARTIE 7 : LES DIX PROPOSITIONS DE LA MNASM
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7.1/ La réorganisation du dispositif ambulatoire de la psychiatrie générale.
7.1.1/ Les services de soins en ambulatoire de courte durée.
7.1.2/ Les services ambulatoires de soins de moyenne durée polyvalents
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7.2/ Les adaptations du dispositif intra hospitalier
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7.3/ Le développement des réponses sociales et médico-sociales
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7.4/ Le dispositif de crise et de prise en charge des urgences psychiatriques dans le département
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7.5/ L’articulation des prises en charge au sein du département
7.5.1/ L’articulation des prises en charge avec le secteur associatif
7.5.2/ Le développement des filières de soins urgences et gérontologie avec la Clinique du Haut
Cluzeau.
7.5.3/ Les soins aux patients alcooliques et toxicomanes.
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7.6/ La psychiatrie infanto-juvénile
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7.7/ La prise en charge des adolescents
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7.8/ Le SMPR et l’organisation des soins aux détenus au niveau régional
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7.8.1/ Les évolutions possibles du SMPR
7.8.2/ L’ouverture totale des places d’hébergement
7.8.3/ Le renforcement des soins ambulatoires dans le cadre du rôle régional
7.8.4/ La question de la localisation du SMPR
7.8.5/ Les évolutions possibles en matière d’hospitalisation
7.8.5.1/ Les UHSA :
7.8.5.2/ L’hospitalisation sur le site de Gireugne
7.8.5.3/ – la place des UMD
7.8.6/ L’articulation possible des 5 SMPR de la région pénitentiaire
7.8.7/ La spécificité des procédures relatives aux détenus de St Maur
7.8.8/ L’amélioration des articulations institutionnelles et fonctionnelles
7.8.9/ L’incidence du niveau de l’effectif médical sur les hypothèses évoquées
7.8.10/ En guise de conclusions, des propositions réalistes à court et moyen terme.
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7.9/ Le management général de l’établissement.
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7.10/ L’accompagnement pour l’élaboration du projet médical
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CONCLUSION
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ANNEXES
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Annexe 1 : lettre de saisine de l’ARH Centre
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Annexe 2 : programme des visites.
120
Annexe 3 : comptes rendus des tables rondes
123
Annexe 4 : Lits et places publics et privés installés
150
Annexe 5 : Lits et places publics et privés installés
151
Annexe 6 : Dotations des différents SMPR
152
Annexe 7 :L’exemple de résidence avec gouvernante à Melun.
153
Annexe 8 : Réponse de l’UGECAM
154
Annexe 9 : Réponse du Conseil Général de l’Indre
188
5
INTRODUCTION
1. Le cadre d’intervention.
Par courrier en date du 23 septembre 2004 (annexe 1), le Directeur de l’Agence
Régionale d’Hospitalisation du Centre a sollicité la Mission Nationale d’Appui en Santé
Mentale pour connaître « le fonctionnement général de l’Etablissement de Gireugne dans le
département de l’Indre, et plus spécifiquement dans les domaines suivants : l’organisation
générale de l’établissement et ses capacités à répondre aux obligations de santé publique en
matière de psychiatrie, l’organisation départementale de la prise en charge de la psychiatrie, le
fonctionnement du SMPR, et la prise en charge psychiatrique des détenus, la prise en charge
des patients sous contrainte. »
Une réunion avec l’ARH a permis de préciser le cadre de cette saisine.
Les dysfonctionnements relevés dans un certain nombre de prises en charge, ainsi que
les difficultés de recrutements et, plus largement de mise en œuvre d’une politique de
changement avaient donné lieu à une mission d’expertise régionale, en 2003.
En mai 2004, l’ANAES a prononcé une décision de non accréditation à l’encontre du
centre psychothérapeutique de Gireugne (CPG).
L’ARH a souhaité connaître l’avis de la MNASM avant d’approuver le projet
d’établissement qui lui a été soumis en 2004, avant le mois de mai 2005.
La mission s’est déroulée de février 2005 à mai 2005.
2. La méthode employée.
Cette mission technique n’a, en aucune façon, l’ambition de se substituer aux
responsabilités des acteurs locaux. Elle n’est pas non plus une mission d’inspection. Elle veut,
simplement et directement, ajouter un regard complémentaire, d’ordre professionnel, sur
l’organisation générale de la psychiatrie dans le département de l’Indre, s’attachant à décrire
le dispositif et son contexte, et à analyser les axes du projet d’établissement, au regard des
objectifs de santé publique, et des orientations fixées au niveau régional.
Elle vise à proposer les grandes lignes d’un processus susceptible d’éclairer ou de
mettre en évidence des pistes de travail pour améliorer le service rendu dans le contexte
rencontré.
Pour répondre à la demande qui lui a été faite, la MNASM a constitué deux équipes
afin de pouvoir apporter une expertise particulière sur les questions relatives au SMPR.
La mission était composée de sept personnes : Docteur Catherine Isserlis
Pédopsychiatre Praticien Hospitalier Chef de Service au centre hospitalier de Versailles,
Docteur Gaëtan Wagenaar Psychiatre Praticien Hospitalier DIM au CH de Rouffach, Claude
Lescouet Directeur des Soins au Centre hospitalier de Ravenel, Fabienne Debaux chef du
bureau de la santé mentale à la DGS, Dr Catherine Paulet psychiatre, Praticien Hospitalier
chef du SMPR aux Baumettes et Mr Blétry Directeur d’établissement pénitentiaire détaché au
Ministère de la Justice ont constitué l’équipe spécifique au SMPR.
6
Carole Festa, Directrice d’hôpital permanente à la Mission Nationale d’Appui en Santé
Mentale a coordonné les deux équipes constituées pour cette mission.
Compte tenu des délais impartis, quatre déplacements ont été organisés dans le
département de l’Indre, dont un spécifiquement consacré au SMPR.
Les visites (dont les programmes sont joints en annexe 2) ont permis de rencontrer
une grande partie des équipes médicales, paramédicales et administratives de la psychiatrie
générale et de la psychiatrie infanto-juvénile, du CPG et du CH de Châteauroux ainsi que
des représentants de l’administration pénitentiaire.
La Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale s’est employée à contacter et à
rencontrer les principaux acteurs du domaine concerné, sur leur lieu d’exercice, procédant par
entretiens et réunions en recueillant les avis et les suggestions. Elle a pu approfondir et
recouper certains points à l’aide des documents qui lui ont été transmis.
Des tables rondes ont été organisées grâce au soutien de la DDASS sur les thématiques
dominantes dans le département, autour des principaux acteurs des champs concernés (les
comptes rendus des tables rondes figurent en annexe 3).
7
Partie 1 : LES DONNEES GENERALES
1.1/ Quelques données géographiques.
Au sein de la Région Centre, l'Indre bénéficie d'un milieu naturel diversifié à la pointe
méridionale. Le département se confond avec les terres de l'ancien Bas-Berry mais comprend
aussi quelques enclaves d'appartenance marchoise ou tourangelle. Pays de pénéplaines et de
plateaux peu accidentés - l'altitude y varie de 450 mètres au sud à 80 mètres au nord -, ce
département est irrigué par l'Indre et la Creuse.
La richesse de son patrimoine est notamment liée au cadre des romans de George
Sand, à l'architecture de petits bourgs classés parmi les plus beaux villages de France, et au
site archéologique d'Argentomagus.
Le Département de l’Indre est découpé sur le plan administratif en quatre
arrondissements Châteauroux, La Châtre, Le Blanc, et Issoudun, il est divisé en 26 cantons et
247 communes dont 225 communes rurales.
La région Centre est traversée par quatre grands axes routiers dans le sens nord/sud ou
nord/sud-ouest. Indépendamment de la frange orientale de l’Eure et Loire qui est intégrée à la
zone d’attraction de la région parisienne, le territoire est fragmenté et constitué d’unités
relativement autonomes dont les aires d’attraction sont relativement étanches.
1.2/ Les données socio démographiques.
Le département recense une population de 231 100 habitants, soit 9,4 % de la
population de la Région Centre et 0,4 % de la population française. Depuis 1982, sa
population n’a cessé de décroître à un rythme annuel moyen de - 0,3 %.
Sa superficie est de 6 903 km². La densité de population est de 33,5 habitants au km².
La part de la population âgée de moins de 19 ans est de 21.5% à peine, alors qu’elle
est de 25.9% en moyenne en France. La part des moins de 25 ans est passée, en dessous de
celle des 60 ans et plus, puisque la part des personnes âgées de plus de 60 ans dans le
département est très nettement supérieure à la moyenne française (28.2% contre 20.3%).
La population des moins de 25 ans est surtout concentrée autour de l’agglomération de
Châteauroux, les grands pôles urbains offrant les perspectives les plus variées en terme
d’emploi et d’enseignement supérieur.
A l’inverse, dans les zones rurales du sud et du nord-ouest du département, où la
population vieillit faute d’un apport migratoire suffisant pour compenser un fort déficit
naturel, comme en 1990, les personnes âgées de 60 ans et plus représentent généralement plus
d’un habitant sur trois.
Depuis 1990, l’Indre a accueilli environ 34 000 personnes venant de l’extérieur du
département, essentiellement de la Région Ile de France. Depuis 1990, les nouveaux arrivants
sont venus s’installer principalement autour des plus grandes villes du département. Ils se
concentrent surtout sur un axe Issoudun/Châteauroux /Argenton-sur-Creuse, soit autour des
8
routes nationales 20 et 151. Ces personnes, généralement jeunes (moins de 40 ans) choisissent
donc de s’installer hors des villes principales mais à proximité d’un grand axe leur permettant
de rejoindre rapidement leur lieu de travail en ville.
La baisse globale de la population active est le fait des hommes, l’activité féminine
ayant augmenté depuis 1990. Le salariat progresse, de plus en plus souvent à temps partiel.
Plus de 90 000 actifs travaillent sur le territoire départemental, et 87,5% d’entre eux
sont salariés. Plus de 60% des salariés travaillent dans la zone d’emploi de Châteauroux.
C’est le tertiaire qui emploie le plus grands nombre d’habitants puisqu’il embauche
64% des actifs du département, le secondaire (industrie et B.T.P) occupe 29% des actifs et le
primaire 7%.
Le secteur de la métallurgie qui représente 20,5% des effectifs industriels est
aujourd’hui le secteur prédominant, devant le secteur du textile/habillement/cuir longtemps
premier pourvoyeur d’emplois dans l’Indre, secteur aujourd'hui en déclin.
Ainsi, la confection qui employait encore 6 000 personnes en 1985 occupe désormais
moins de 1300 salariés ; travaillant essentiellement en sous-traitance pour des donneurs
d’ordres parisiens. La crise du bâtiment dans les années 90, la fermeture des
champignonnières dans le nord du département, la fermeture de la Manufacture de Tabacs de
Châteauroux en 1998 et les récentes restructurations ont affecté en profondeur l’économie
départementale.
Toutefois, le département bénéficie aujourd’hui d’une conjoncture plutôt favorable
puisque les secteurs des équipements industriels automobiles et aéronautiques, du
papier/imprimerie, de la chimie et de la construction électrique/électronique ont procédé à des
recrutements importants. Les industries agro-alimentaires enregistrent de bons résultats et les
industries du meuble et des cosmétiques poursuivent leur redressement.
Près de la moitié des entreprises artisanales sont situées en zone rurale : facteur
dynamisant, l’artisanat permet le maintien d’emplois dans cette zone fragilisée par le
vieillissement démographique.
Les activités du tertiaire sont très concentrées sur l’agglomération castelroussine.
Le secteur des transports et de la logistique se développe ; il recouvre à la fois les
métiers traditionnels du transport routier et les nouvelles activités directement liées à la
logistique.
Le département de l’Indre a un taux de chômage nettement inférieur à la moyenne
nationale. Mais depuis 2003, la dégradation du marché de l’emploi a été plus forte qu’au plan
national. En revanche, la part des jeunes dans les demandeurs d’emploi est plus forte dans
l’Indre qu’en moyenne régionale.
La croissance du nombre d’allocataires des minima sociaux est à peine moins forte
que la moyenne nationale. Même s’ils sont des indicateurs très imparfaits de la précarité, et
traduisent aussi le développement des politiques locales en matière sociale, le nombre de
bénéficiaires des minima sociaux et leur évolution font apparaître pour l’Indre une très forte
évolution du nombre de bénéficiaires du RMI, notamment par rapport à l’évolution régionale,
tandis que le nombre de bénéficiaires de l’AAH dans le département n’a pas augmenté entre
2002 et 2003 (alors que leur nombre augmentait de 2.5 % au niveau de la région).
Au sein de la Région Centre, les départements de l’Indre, l’Indre et Loire et le Cher
totalisent plus de 60 % des allocataires alors que ces départements ne représentent que 45% de
9
la population, mais le taux d’équipement en structures d’accueil pour adultes handicapés dans
ces département justifie cette distribution.
Le taux d’équipement en CAT de l’Indre et de l’Indre et Loire est nettement supérieur
à la moyenne nationale.
1.3/ L’action sociale du département.
Le département de l’Indre consacre plus de 51% des dépenses à « la famille et à la
solidarité ». Les fortes évolutions, ces dernières années, des dépenses consacrées à l’action
sociale sont liées notamment à la décentralisation du RMI, des moyens de fonctionnement des
CLICS, ainsi qu’à l’impact de l’APA dans un département confronté à une augmentation très
importante de la proportion des personnes âgées. Au total, dans ce département, plus de 17%
sont consacrées aux personnes âgées (36.2 M Euro en 2005)et environ 10% pour les
personnes handicapées.
S’agissant des personnes âgées, les deux priorités du Conseil Général de l'Indre sont
axées autour du maintien à domicile des personnes âgées le pouvant et le souhaitant, mais
aussi du développement de leur accueil dans des établissements adaptés.
Pour les personnes handicapées, son action consiste à coordonner les interventions, à
proposer différentes actions pour favoriser leur intégration. Par exemple, la promotion du
métier d'accueillant familial ou encore les opérations d'adaptation du logement.
Dans le domaine de l’insertion, le Conseil Général a notamment soutenu une
quarantaine d'associations et organismes qui ont permis d'engager ou de réaliser près de 800
parcours d'insertion. Outre ces actions spécifiques destinées aux bénéficiaires du revenu
minimum d'insertion, c'est à destination de l'ensemble des personnes en difficulté qu'agissent
au quotidien les personnels des 5 circonscriptions d’action sociale.
Dans le domaine de la famille, les actions de prévention s'exercent à partir des 9
antennes départementales. En 2003, les interventions sociales préventives des équipes de
circonscription ont permis à près de 4 000 enfants de l'Indre de bénéficier d'une aide
matérielle ou éducative.
Parallèlement, l’impact sur les recettes fiscales du tassement de l’activité économique
et de la diminution du nombre des actifs rend l’évolution de ces dépenses et leur adéquation
aux besoins, difficile et incertaine.
1.4/ L’offre de soins dans la région et dans le département.
Le Centre figure parmi les régions françaises où l’offre de soins est la moins
développée. Au-delà de ce constat d’ensemble, l’équipement médical n’est pas identique dans
les trente et un pays que compte la région. Que ce soit en termes d’offre de soins de proximité
(médecins généralistes, infirmiers, kinésithérapeutes, dentistes) ou d’hôpitaux de court séjour,
les services de santé sont moins présents dans les pays ruraux et davantage encore dans les
pays périurbains. Géographiquement, l’offre de soins de proximité est plus forte au sud-ouest
de la région tandis que l’équipement hospitalier est plus important au nord-ouest et au sud-est
de la région.
10
La localisation des établissements de courts séjours est principalement liée à la
structure urbaine des territoires, Dans l’Indre, le dispositif est concentré autour de
l’agglomération de Châteauroux, les autres pays sont très faiblement équipés, les trois autres
pôles sont Issoudun et la Châtre et Le Blanc.
La répartition en lits et places publics et privés installés dans la région figure en
annexe 4.
Pour la psychiatrie :
Le nombre total de lits publics et privés recensés dans la région s’élevait à 2400 en
2003, dont 263 dans l’Indre. Le taux d’équipement de 0,98 lits pour 1000 habitants place ainsi
la région très en deçà de la moyenne nationale, le taux d’équipement de l’Indre pour 1000
habitants se situe plus près de la moyenne nationale.
On trouvera en annexe 5 les lits et places publics et privés installés dans la région
Centre début 2003.
On trouvera également en annexes les carte de la région Centre représentant la
répartition de l’offre de soins en psychiatrie générale (6) et psychiatrie infanto-juvénile (7).
La démographie médicale dans la région et dans le département :
Les dernières données qui datent de 2001 recensent 21 psychiatres pour le département dans
le fichier ADELI.
La répartition des postes budgétaires de psychiatres par secteur pour le département de l’Indre
donne la répartition suivante :
Etablissement
CHG Châteauroux
Centre Psychothérapique de Gireugne
CH La Châtre
Secteur
36I01
36G01
36G02
36P01 SMPR
36G03
Nombre de poste
3 postes
5 postes
4 postes
3 postes
Total CPG 12 postes
8 postes
Par ailleurs, un poste de médecin généraliste est rattaché au SMPR et deux autres au
secteur G03.
Sur la base des effectifs de l’année 2000, l’Indre représentait pour le personnel
médical, quel que soit le mode d’installation, le département le moins bien doté de la région
Centre avec 1.18 ETP pour 10 000 habitants (1.58 au niveau de la région Centre).
Cette sous dotation en effectif médical par rapport à la moyenne régionale est surtout
due au faible nombre de psychiatres libéraux puisque le nombre d’ETP pour 10 000 habitants
en psychiatrie adulte est plus élevé dans l’Indre qu’en moyenne dans la Région. Le
11
renforcement de l’équipe médicale de la psychiatrie infanto juvénile avait replacé l’Indre dans
la moyenne régionale.
Pour le personnel infirmier, le nombre d’ETP pour 10 000 habitants dans le
département de l’Indre est un des plus bas de la région Centre en 2000 (6.66 contre 8.90), en
revanche le nombre d’ETP d’aides soignants et d’aides médico-psychologiques pour 10 000
habitants (6.09) est presque deux fois plus élevé que la moyenne régionale, il est largement le
plus élevé parmi les départements de la région.
L’évolution de la démographie médicale de l’Indre s’inscrit dans le cadre des
tendances nationales générales. La situation géographique et le contexte économique du
département constituent plutôt un facteur défavorable en période de pénurie. L’offre de postes
étant globalement plus importante que la demande, les départements peu attractifs d’un point
de vue économique subissent plus vite que les autres les conséquences de l’évolution de la
démographie médicale, du fait de l’absence de mesures régulant la liberté d’installation.
L’Indre est en effet menacé, comme un nombre de plus en plus grand de départements en
France d’une très forte démédicalisation. Toutes spécialités confondues, l’étude que la
DREES a fait paraître en novembre 2004, prévoit une diminution de la densité médicale de
16% en moyenne en France d’ici 2025, de 19% en moyenne dans la région Centre.
1.5/ Le SROS de la Région Centre.
Le SROS II a été élaboré dans un contexte régional marqué par la nécessité de
réorganiser très fortement la psychiatrie.
En effet, le Centre s’est caractérisé par de très fortes disparités dans la répartition territoriale
de l’offre de soins en psychiatrie tant en terme d’implantation de lits et places que de
répartition des médecins psychiatres, qui fragilisait sa capacité à répondre à l’évolution des
besoins.
A/ Pour les urgences :
Parmi les priorités qui ont été définies dans le cadre de ce SROS II, on notera :






Le positionnement et la qualification des sites d’urgences (à ce titre, La Châtre n’a pas
été autorisée comme UPATOU).
Le développement des prises en charge spécialisées en matière d’urgence.
L’amélioration de la formation initiale et continue des personnels.
Le développement de la télémédecine.
La participation renforcée de la médecine de ville à l’urgence.
L’optimisation du fonctionnement du dispositif pré hospitalier SAMU/SMUR.
Le bilan de ce volet prévoit, notamment, la création de postes d’infirmiers compétents
en psychiatrie, la tendance à la séniorisation des gardes psychiatriques, le conventionnement
des relations et l’organisation entre établissements (comme l’émergence de nouvelles
fédérations médicales inter hospitalières par exemple entre Issoudun, Châteauroux et Le
Blanc qui permettent d’assurer l’opérationnalité des différents sites).
12
Il relève cependant, la non-conformité de plusieurs sites d’urgence notamment dans les
UPATOU, faute de personnel spécialisé ou de convention formalisée, ainsi que la quasi
absence des centres d’accueil et de crise.
Il souligne également que la prise en charge de l’urgence en psychiatrie infanto
juvénile pose des difficultés, notamment pour les adolescents.
Enfin le bilan fait apparaître que la mise en place des permanences d’accès aux soins
dans les huit SAU et autres sites a conduit au renforcement de la présence des travailleurs
sociaux aux urgences.
B/ Pour les réseaux,
Le SROS II avait fixé quelques recommandations en préconisant :



Le développement du rôle de l’hôpital dans la dynamique de réseau.
L’intégration d’un projet médico-social au sein du projet d’établissement.
L’organisation de consultations pluridisciplinaires à des horaires élargis et adaptés en
dehors ou à l’intérieur de l’hôpital.
Le bilan souligne les insuffisantes créations de réseaux. L’inscription d’un projet
d’action médico-sociale figure dans le projet de certains établissements dont celui de
Châteauroux.
C/ Pour la gériatrie,


Le volet gériatrique avait fixé un certain nombre d’actions parmi lesquelles :
La prise en charge globale de la pathologie de la personne âgée
La coordination de l’ensemble des intervenants dans une logique de réseau.
Pour l’Indre, le bilan relève l’instauration d’une bonne dynamique à Châteauroux et à
Issoudun qui doivent encore développer l’un, une équipe mobile et l’autre, un pôle de
proximité. Le bilan précise qu’il reste « tout à construire » dans les bassins d’emplois de Le
Blanc et de La Châtre.
Les axes préconisés dans le cadre de la préparation du SROS 3 concernent
l’amélioration de l’articulation avec les soins de ville, la définition des missions par type de
structure, et l’identification du rôle des services de soins de suite au sein de la filière
gériatrique.
D/ Pour la santé mentale.
L’Indre présente les secteurs à plus faible population de la région Centre.
Le département compte trois secteurs de psychiatrie générale et un secteur de
psychiatrie infanto juvénile.
Le taux d’occupation des lits constaté durant la période du SROS II est assez faible
(< à 70%).
13
Les secteurs de psychiatrie générale et de psychiatrie infanto juvénile de l’Indre sont
les suivants :
Secteurs
36G01
CPG
Population
recensement
99
70 355
36G02
CPG
67 856
36G03
CPG/La
Châtre
68 466
36I01
CH
231 061
Châteauroux
CH Chezal- 24 284
Benoit
CPG
18 G04*
36P01**
Clinique Pont Chrétien
Le Haut
Cluzeau
Cantons/communes
Châteauroux, Vatan/Déols, Diors, Coings,
Saint Maur
Belâbre, Buzançais, Châtillon, Ecueillé, Le
Blanc, Mézières Saint-Christophe, Tournon,
Valençay, Levroux/Luant, La Pérouille
Aigurande, Argenton, Eguzon, La Châtre,
Neuvy Saint Sépulcre, Saint Benoît, Saint
Gaultier, Sainte Sévère et Ardentès
Tout le département
Issoudun
Maison Centrale de Saint Maur et CP du
Craquelin.
Non sectorisé
* rattaché au Cher au CH de Chezal-Benoit.
** La compétence régionale du SMPR de Châteauroux concerne la population pénale (2000
détenus en moyenne) des 8 établissements pénitentiaires de la région Centre.
.
Un redécoupage de 4 à 3 secteurs est intervenu en 1998 qui a ramené la taille des
secteurs autour de 70 000 habitants et a rattaché le canton d’Issoudun au Cher. Le secteur 1
est désormais découpé en deux zones géographiques distinctes. La superficie des secteurs
36G02 et 36G03 est particulièrement étendue.
L’analyse comparée de l’activité et des moyens entre Etablissements de la région reste
très imparfaite en raison des informations disponibles (les rapports de secteurs sont souvent
incomplets). Cependant, l’étude comparative effectuée par l’ARH et portant sur les années
2003/04 a fait apparaître dans l’Indre :
-
une file active « modifiée, pour 100 habitants » la plus basse de la région en
psychiatrie infanto-juvénile, la 3ème de la région en psychiatrie générale.
-
Une dotation « moyenne » (à l’époque …) en personnel médical par rapport
au reste de la région, excluant cependant les moyens en personnel médical
dans le secteur libéral.
-
Une très forte proportion d’ASQ et d’AMP à Gireugne parmi le personnel
soignant, par rapport aux autres établissements de la Région.
14
Les capacités en lits des établissements intervenant dans le champ de la santé mentale
dans le département :
Etablissements
CPG
La Châtre
CH Châteauroux
Clinique Le Haut Cluzeau
Capacité en HC
146
40
4
50
Capacité en HTP
49
10
37
50
La déclinaison des priorités régionales fixées dans le cadre du SROS 2 au niveau du
département de l’Indre s’est organisée autour des objectifs suivants :
Pour la psychiatrie générale, l’harmonisation des prises en charge, le renforcement de
l’intersectorialité, de la psychiatrie de liaison tant dans les hôpitaux généraux que dans les
structures pour personnes âgées ou établissements accueillant des personnes handicapées
adultes; et la présence d’un psychiatre aux urgences du CH de Châteauroux, le développement
d’alternatives à l’hospitalisation ont figuré parmi les objectifs attendus sur la période
couverte par ce SROS.
Pour la psychiatrie infanto-juvénile , les orientations départementales s’articulaient
autour de la nécessité de mieux répondre aux situations d’urgences et de crise, de maintenir
une capacité réduite mais opérationnelle des lits d’hospitalisation, d’améliorer les articulations
avec les partenaires favorisant la prévention et la proximité des réponses apportées aux
enfants et à leur famille.
Au cours du SROS 2, des évolutions sont intervenues dans l’offre de soins régionale, et
notamment :




La réalisation d’un long séjour de 100 lits et d’une MAS de 48 places à Dun
sur Auron,
La création d’un POSU pédiatrique à Tours,
Le redécoupage des secteurs de psychiatrie infanto juvénile d’Indre et Loire,
Le regroupement en janvier 2003 des trois CHS du Cher (Beauregard à
Bourges, Chezal-Benoît, et Dun sur Auron) en un seul établissement (le Centre
Hospitalier Georges Sand), et l’élaboration d’un projet médical unique.
Les priorités fixées par le SROS 2 ont concerné :



La mise en place d’une prise en charge spécifique des problèmes de santé
mentale des adolescents.
Le renforcement des complémentarités et de la coopération entre les différents
acteurs intervenant dans le champ de la santé mentale.
Le renforcement de la prise en charge psychiatrique aux urgences et la
psychiatrie de liaison.
Le bilan de la période a fait apparaître les éléments suivants :
15




La prise en charge des adolescents a bénéficié de la mise en place d’unités
nouvelles dans le Cher, communes aux deux départements du Cher et l’Indre.
La prise en charge des urgences psychiatriques a bénéficié de la création de
postes d’IDE compétents en psychiatrie dans plusieurs sites d’urgence et du
développement des partenariats dont la formalisation n’est pas encore acquise
dans tous les établissements.
La psychiatrie de liaison a pu être mise en place de façon très inégale selon les
sites.
L’organisation de la prévention du suicide dans cette population ne s’est pas
généralisée au plan régional.
Les perspectives fixées pour le SROS 3 sont organisées autour de l’amélioration de la prise
en charge :






des urgences et de la psychiatrie de liaison,
de l’adolescent,
des personnes âgées,
des détenus,
de la petite enfance et du couple mère enfant,
des patients suivis au long cours.
Par ailleurs, il est prévu de développer :






la prévention du suicide en particulier auprès des adolescents des personnes
âgées et des détenus,
l’intersectorialité, notamment pour la petite enfance, les adolescents, les
personnes âgées, les urgences, la liaison, le suivi des patients au long cours.
les services d’hospitalisation à domicile
les partenariats entre établissements publics et privés.
les schémas interrégionaux pour les pathologies à faible taux de prévalence.
le travail en réseau.
16
Partie 2 : LE CENTRE PSYCHOTHERAPEUTIQUE DE
GIREUGNE
2.1/ La présentation générale de l’établissement
2.1.1/ Le statut juridique
Créé par la CPAM de l’Indre en 1972 pour recevoir en priorité les assurés sociaux de
l’Indre, le Centre psychothérapique de Gireugne (CPG), a été chargé en 1977 du service
public hospitalier spécialisé pour le département qui en était dépourvu.
Depuis le 1er janvier 2000, la gestion du CPG a été confiée à l’Union pour la Gestion
des Etablissements des Caisses d’Assurance Maladie (UGECAM) du Centre. Au moment de
sa reprise par l’UGECAM de la Région Centre, le CPG comptait à lui seul deux fois plus de
personnel que la seule CPAM.
L’application des Ordonnances du 26 Avril 1996 a conduit l’Etat et la CNAMTS à
conclure une convention d’objectifs et de gestion qui consacre la participation de l’Assurance
Maladie à la mise en œuvre des politiques hospitalières et de santé publique, et affirme la
volonté de placer les établissements gérés par les organismes d’Assurance Maladie dans le
cadre des règles de gestion communes à l’ensemble des établissements.
La présence des caisses d’Assurance Maladie au sein des instances décisionnelles des
Agences Régionales de l’Hospitalisation, qui sont chargées d’organiser l’offre de soins
hospitalière et l’allocation des ressources aux établissements, rendait nécessaire la séparation
juridique des établissements de l’Assurance Maladie d’avec leur ancienne caisse gestionnaire.
La création des Unions pour la Gestion des Etablissements de Caisses d’Assurance
Maladie (UGECAM), a apporté aux établissements et aux caisses, l’autonomie juridique et
stratégique nécessaire à l’accomplissement de leurs missions propres.
En France, ce sont treize UGECAM qui gèrent 90 établissements sanitaires et 66
établissements médico-sociaux offrant au total plus de 14 000 lits et places avec plus de
12 600 salariés.
L’offre de soins de l’assurance maladie représente dans le champ sanitaire 1,42 % de
l’offre totale et dans le champ médico-social 0,73% de l’offre nationale.
Au sein de chacun de ces secteurs, l’offre de l’assurance maladie se concentre sur
certains champs d’activité. Le champ sanitaire est constitué à 49% de lits de soins de suite, à
35% de lits de réadaptation fonctionnelle, la psychiatrie 5,35% la médecine chirurgie
obstétrique 6,62%. Le champ médico-social est constitué à 54,77% de places dans le secteur
de l’Enfance Inadaptée, à 8,38% de places de Maison d’Accueil Spécialisées et de foyers à
double tarification destinés à des adultes handicapés, à 29% de places de rééducation
professionnelle (CRP, UEROS), à 7,65% de places de maisons de retraite.
Le nouveau contrat pluriannuel de gestion de la branche prévoit un désengagement de
l’assurance maladie sur le secteur du court séjour. Les nouveaux engagements des UGECAM
porteront sur le secteur du handicap, sur celui des personnes âgées, et sur la précarité.
17
Au niveau du CPG, cette réforme se traduit par le fait que le personnel relève de la
convention collective des personnels des organismes de sécurité sociale. Son Conseil
d’Administration et sa Commission de gestion relèvent de l’UGECAM du Centre située à
Orléans.
L’UGECAM du Centre assure la gestion de sept établissements parmi lesquels le CPG
est le plus important.
Trois établissements à Chartres, Beaugency et Jouy les Tours sont des établissements
de rééducation, ils représentent à eux trois 30 % de l’offre régionale dans ce secteur de prise
en charge. L’UGECAM assure également la gestion de deux Instituts de Réadaptation pour
enfants totalisant 180 places d’accueil, ainsi qu’un EHPAD de 80 lits à Orléans.
Ce sont au total 890 lits placés sous la gestion de l’UGECAM, le CPG représentant
près de 40% de cette capacité, et plus de 60% du nombre total de médecins employés par
l’UGECAM au niveau régional.
L’UGECAM est propriétaire des terrains et des bâtiments occupés par le Centre
Psychothérapique de Gireugne.
Depuis cinq ans, l’UGECAM du Centre a procédé à six changements de directeurs sur
sept, dont celui du CPG, et a dû mettre en place une réforme d’envergure pour faire face à ses
nouvelles missions. Les effets de ces mesures, dans un contexte de fortes contraintes
budgétaires, et de difficultés de recrutement de personnel médical, sont très contestés au
niveau local.
Dans le fonctionnement de l’Etablissement de Gireugne, les conséquences de son
rattachement à l’UGECAM ont été perçues par le personnel, et la plupart des partenaires
extérieurs à l’établissement rencontrés, comme une « régression » par rapport à la situation
précédente.
La représentativité du personnel, de la communauté médicale, voire des usagers, au
niveau de l’UGECAM du Centre, n’est pas assurée de façon homogène, elle apparaît
nettement insuffisante, et très différente de celle qui est habituellement assurée au sein des
établissements de santé.
La CME se réunit rarement en présence de la Direction Générale de l’UGECAM et
n’est pas représentée au Conseil d’Administration (dont les modalités de diffusion des compte
rendus ne semblent pas connus du personnel médical), pas même à titre d’experts ou
d’invités.
De même, malgré leurs demandes écrites, les représentants des usagers et des familles,
n’ont pu être associés jusqu’à présent, à aucune instance ni locale ni centrale. La Direction
Générale indique ne pas pouvoir accéder à leur demande de participation au Conseil
d’Administration sans modifier les statuts de celui-ci. Le Conseil d’Administration de
l’UGECAM est en effet celui d’un organisme de Sécurité Sociale, dont la composition et le
rôle sont distincts du Conseil d’Administration d’un hôpital.
Des rencontres régulières, mais concernant plutôt des cas particuliers de patients ont
été mises en place entre les représentants des familles et des usagers et les médecins de
l’Etablissement.
Le personnel non médical est le seul à bénéficier d’une représentation au niveau du
Comité Technique Central et du Conseil d’Administration.
La méconnaissance des processus d’élaboration des projets, et de décisions, entretenue
par la direction locale prise entre la contrainte d’apaiser le climat et de créer une dynamique
18
d’une part, et le souci d’appliquer des décisions régionales prises souvent sans concertation au
niveau local d’autre part, renforce l’attitude de crainte voire de désintérêt d’une communauté
déjà affaiblie par les difficultés de fonctionnement au quotidien.
Les processus de décision apparaissent au personnel plus longs et davantage
déconnectés de la réalité, que par le passé.
L’UGECAM intervient dans les Etablissements qu’elle gère sur les domaines
suivants :




la stratégie des établissements (projets d’établissement, COM, Budgets,
relations avec l’ARH),
les éléments financiers sous la responsabilité de l’agent comptable de l’Union,
l’informatique (tant au niveau du système informationnel, que des
équipements),
la gestion des ressources humaines avec le plan de formation, la paye, les
règles d’application de la convention collective, le recrutement des cadres, les
contentieux, les procédures disciplinaires,
les marchés, les relations avec les fournisseurs, les opérations immobilières.
Par ailleurs, l’éloignement du centre de décision et l’absence de lisibilité des
compétences déconcentrées au niveau local, semblent également avoir nuit aux relations avec
les autres partenaires extérieurs à l’Etablissement.
2.1.2/ L’implantation et l’organisation architecturale du CPG.
L’hospitalisation et la direction locale du CPG sont installées dans une propriété de 45
hectares à 5 Km de Châteauroux dans la commune de St Maur, dans laquelle est située
également une structure de 50 lits de SSR appelée « les Grands Chênes » dont la gestion qui
incombait jusqu’alors au département va être confiée au CH de Châteauroux ; puis une USLD
de 160 lits. L’ensemble de ces dispositifs est situé dans un espace boisé. Les constructions
réalisées à la même époque constituent un ensemble architectural cohérent et bien intégré à
l’environnement, desservi par les transports en commun.
Le secteur 3 bénéficie également d’une unité d’hospitalisation de 40 lits et de
structures ambulatoires au sein de l’hôpital de la Châtre, avec lequel un SIH a été créé.
Le site de Gireugne est constitué de plusieurs pavillons dont 5 tous identiques
consacrés à l’hospitalisation.
L’établissement compte également une salle de sport multi activités, un bâtiment
d’animation, un bâtiment administratif, un bâtiment médico technique qui accueille
l’ergothérapie, la pharmacie, la cellule d’hygiène, des bâtiments techniques (buanderie,
garage, techniques…), ainsi que des logements de fonction.
Bâtis sur deux étages, avec une cour intérieure, les bâtiments destinés à
l’hospitalisation ont fait l’objet d’une rénovation intérieure en 1998 qui a amélioré la qualité
de l’hébergement. Les contraintes architecturales n’ont cependant pas permis d’installer des
douches dans les chambres qui bénéficient pourtant de sanitaires individuels.
19
Ces pavillons nécessitent aujourd’hui des travaux de mise en conformité incendie, de
mise en sécurité au regard de l’hygiène et d’amélioration des accès handicapés.
L’opération de mise en sécurité incendie de 4 bâtiments d’hospitalisation est
actuellement en cours, nécessitant faute de places disponibles pour organiser les rocades
nécessaires aux travaux, une diminution temporaire de la capacité d’accueil. Le coût de cette
opération est estimé à environ 1,4 M euros. Actuellement, elle n’est financée qu’en partie.
La réfection des toitures est programmée pour 2006, son coût est estimé à plus de
600 000 euros.
La remise en état des réseaux d’eau potable et de chauffage qui devrait intervenir à
compter de 2006 également, est estimée à environ 500 000 euros.
L’Etablissement a, par ailleurs, identifié la nécessité d’une opération d’aménagement
de la salle de sport.
Sur le site de Gireugne, chaque secteur bénéficie d’un pavillon de 35 lits.
L’hospitalisation complète du secteur 1 est installée dans le pavillon A, celle du secteur 2
dans le pavillon C, et celle du secteur 3 dans le pavillon B.
L’établissement a, par ailleurs, créé deux structures intersectorielles sur le site, l’une
de psycho gériatrie de 35 lits, et l’autre sous forme d’appartements thérapeutiques sur site, de
12 places pour adultes dits « polyhandicapés ».
Le CPG a développé également son dispositif ambulatoire dans les différents secteurs :

Un CMP/CATTP pour le secteur 1.

Le secteur 2 ouvre 4 CMP (antennes de CMP) à Buzançais, Châtillon sur
Indre, Clion et Valençay, un CMP à Le Blanc et trois CATTP situés à
Châtillon sur Indre, Valençay, et Le Blanc.

Le secteur 3 dispose de 2 CMP et de 2 CATTP et de deux unités
d’hospitalisation totalisant 40 lits à l’hôpital de La Châtre.

Un centre d’alcoologie sous la responsabilité du secteur 2 gère 6 lits au sein du
CPG, et 4 places à Châteauroux.
L’Etablissement dispose également de 9 places d’hospitalisation de jour et de 9 places
d’hospitalisation de nuit.
Un inter secteur d’ergo sociothérapie est installé dans un pavillon sur le site de
Gireugne.
Un appartement thérapeutique de 15 places à vocation intersectorielle est installé à
Vatan, il est placé sous la responsabilité du secteur 1. Un autre appartement associatif
intersectoriel de trois places est installé à Le Blanc sous la responsabilité du secteur 2.
Un appartement associatif de 10 places, géré par une association, accueille des anciens
patients du CPG à Mers sur Indre.
Cet ensemble témoigne du souci de l’établissement de répondre, au fil de son histoire,
aux besoins de santé mentale et de réhabilitation, par des structures de soins de proximité.
Cependant, la pérennisation de l’organisation de l’hospitalisation sur un modèle
bipolaire ainsi que le fonctionnement actuel des alternatives à l’hospitalisation, semblent
devoir aujourd’hui faire l’objet d’une analyse attentive au regard des enjeux financiers, des
problèmes d’organisation de la ressource médicale, et de la nécessaire adéquation à la
demande de soins des modes de prises en charge.
20
2.2/ L’organisation du dispositif de soins.
2.2.1/ Les unités d’hospitalisation et les structures ambulatoires
des secteurs.
Chaque secteur fait l’objet d’une description commentée sur la base des éléments
suivants recueillis pour chacun d’eux :








Les rapports de secteur de psychiatrie générale pour l’exercice 2003.
Le projet d’établissement de décembre 2003.
Les descriptifs ou études élaborés par le secteur pour notre visite le cas échéant.
Un descriptif de l’évolution des effectifs soignants de 2003 à 2005.
Un relevé de l’occupation des lits 2003.
Le rapport d’activité pour l’année 2004.
La visite des principales structures : hospitalisation à temps complet et alternatives à
l’hospitalisation.
Les entretiens avec le chef de service et les cadres infirmiers ainsi qu’avec le
personnel soignant le cas échéant.
On notera que les données objectivables disponibles durant la visite étaient anciennes,
et souvent sujettes à interrogation du fait des contradictions relevées entre certains documents.
Les données relatives aux moyens et à l’activité nous ont été communiquées en cours de
rédaction du rapport.
2.2.1.1/ Le secteur 36G01
Chef de service : Dr. Hervé LEDUC
La MNASM a rencontré le chef de service, en présence des deux cadres du service au
CPG. Elle a rencontré également l’équipe soignante du CMP/ CATTP avec la cadre
responsable, lors de la visite de cette structure.
2.2.1.1.1/ Les locaux :
A/ Le pavillon d’hospitalisation.
C’est un bâtiment sur deux étages construit autour d’un patio. Trente lits sont dédiés à
l’hospitalisation « standard » et une partie d’une aile du bâtiment a été modifiée pour recevoir
5 lits d’hospitalisation protégée, soit une unité totalement fermée contenant 5 chambres
d’isolement appelée unité d’hospitalisation protégée (UHP).
21
Les chambres rénovées sont réparties en 24 chambres à un lit et 3 chambres à 2 lits. La
taille des chambres n’a pas permis dans le cadre de l’opération de rénovation des locaux qui
est intervenue, de créer une douche par chambre. Deux salles de bain communes desservent
les 23 lits du 2° étage. Une autre au RDC dessert 6 lits, la dernière dessert l’UHP.
Le poste de soins situé au centre d’une des ailes permet la surveillance des chambres
situées au rez de chaussée, une caméra permet d’assurer la surveillance de l’UHP. La
surveillance des chambres situées au deuxième étage est assurée par le passage d’un soignant.
Le pavillon comprend également deux salles communes et une salle à manger dans
lesquelles la conformité aux normes HACCP est en cours.
La présence de patients placés sous contrainte n’empêche pas l’ouverture de l’unité.
Une aile est dédiée aux bureaux médicaux et au secrétariat médical.
B/ Le CMP/CATTP.
Les locaux sont situés dans le centre de la ville de Châteauroux, dans un bâtiment
utilisé préalablement par une entreprise de transports et dont la fonctionnalité a pu être
partiellement aménagée.
Les locaux restent néanmoins sous dimensionnés et ne permettent pas l’extension de
l’activité ambulatoire. L’entrée qui donne directement sur la rue est sécurisée. Au rez-dechaussée, sont installés l’accueil et le secrétariat, le bureau infirmier, une salle de consultation
pour les personnes à mobilité réduite, quatre salles d’activités pour le CATTP. Les bureaux de
consultation, une salle de réunion, une autre salle d’activités et une salle de bain sont installés
à l’étage.
Les locaux sont bien entretenus et leur utilisation témoignent d’un vrai souci
d’organiser au mieux une prise en charge variée.
2.2.1.1.2/ Les moyens en personnel
L’équipe soignante est animée par deux cadres qui partagent la responsabilité de
l’hospitalisation. L’une d’entre elle est plus particulièrement chargée de l’ambulatoire et de la
structure intersectorielle de Vatan.
En 2004, la dotation en personnel est la suivante :
22
Emplois par catégorie
Effectif en ETP
accordés
occupés
Médecins Chef de service
1,00
1,00
Médecins psychiatres
4,00
4,00
Ss total personnel médical
5,00
5,00
Cadres infirmiers
2,00
2,00
Infirmiers
19,00
18,00
Infirmiers (urg./ANPAA)
5,00
5,00
Aide soignants
0,50
0,50
AMP
2,00
2,00
Agents de service
8,50
7,00
Infirmiers
4,50
4,50
AMP
2,00
2,00
Cadres infirmiers
1,00
0,00
- 1,00
Infirmiers
0,80
0,60
-0,20
AMP
5,00
2,00
-3,00
Agents de service
7,00
10,00
+3,00
Ss total personnel soignant
57,30
53,60
3,70
Total service
62,30
58,30
3,70
Secteur 36G01
Médecins généralistes
-1,00
-1,50
CMP CATTP
VATAN
L’équipe médicale est constituée de 5 ETP, un ETP réparti sur deux médecins assure
la psychiatrie de liaison au CH Châteauroux. Les autres temps médicaux se répartissent sur le
CMP/ CATTP, l’hospitalisation, les deux structures intersectorielles, les appartements
thérapeutiques de Vatan et l’unité de polyhandicapés. Malgré la proximité du CMP des
consultations médicales ont lieu sur le site du CPG. Le Chef de service assure la psychiatrie
de liaison auprès des structures médico-sociales et deux ½ journées par mois au SMPR.
23
La répartition du temps infirmier :
Les affectations de temps infirmiers sont variables en fonction des absences, ou
vacances de postes sur l’hospitalisation.
L’hospitalisation requiert 15 à 20 ETP infirmiers.
L’activité du CATTP est surtout axée sur les visites à domicile. Les activités du
CATTP sont suivies par les patients, tantôt à l’unité d’ergothérapie à Gireugne, tantôt sur
cette structure de Châteauroux. Les patients suivis en ambulatoire ne sont ainsi jamais
vraiment éloignés de l’hospitalisation vers laquelle ils sont sans cesse ramenés.
Les deux ETP infirmiers assurant la psychiatrie aux urgences au CH de Châteauroux
ne sont pas placés sous la responsabilité du Cadre de santé du secteur, leur gestion étant
assurée directement par le service des soins infirmiers. En revanche, les médecins assurant la
psychiatrie de liaison au CH sont comptabilisés dans l’effectif médical du secteur.
Les caractéristiques de la population accueillie à l’UHP ont nécessité la mise en place
d’un protocole d’intervention de l’équipe soignante dans cette unité établissant un effectif
minimum de sécurité de 3 agents présents.
Aux difficultés de fonctionnement que pose l’UHP, que nous évoquerons plus loin,
s’ajoutent des contraintes de fonctionnement liées à l’organisation de la fonction de standard
de l’hôpital, et àla gestion d’ouverture et de fermeture de la grille du site de Gireugne assurée
à partir de 17 heures, les samedis, dimanches et jours fériés, par l’équipe soignante de ce
secteur.
2.2.1.1.3/ L’activité
L’activité sur les trois derniers exercices :
Journées d’hospitalisation
entrées
DMS
2002
2003
2004
10552
434
22,26
10496
463
20,46
10099
429
21,35
Le temps d’attente annoncé pour une consultation au CMP est en moyenne de trois
mois.
2.2.1.1.4/ Les commentaires
Les forces et les atouts :
L’équipe soignante bénéficie d’un très bon encadrement, elle est motivée et tournée
vers de nouveaux projets. Elle s’est engagée dans l’accueil non différé de première intention
par le développement des entretiens infirmiers, et elle a engagé une réflexion sur son rôle en
situation de crise.
24
La taille du secteur permet de concentrer les éléments du dispositif et d’envisager un
fonctionnement rationnel de l’activité.
Les relations avec les partenaires extérieurs, si elles sont faiblement formalisées
(absence de livret d’accueil, de journées portes ouvertes au CMP, ..), semblent néanmoins être
bonnes, du fait de l’engagement du personnel soignant et du chef de service pour le suivi des
patients pris en charge par le secteur.
Le secteur est assurément engagé dans une recherche d’amélioration de son
fonctionnement et de la qualité de l’accueil et des soins.
Les faiblesses et les difficultés :
Les effectifs non médicaux affectés réellement à ce secteur paraissent insuffisants au
regard des charges qui incombent à l’équipe du fait notamment des contraintes de
fonctionnement de l’UHP. Les moyens affectés au CMP/CATTP assurent les remplacements
en cas de défaillance au sein de l’équipe de l’intra-hospitalier, ce qui est préjudiciable à un
fonctionnement régulier de l’activité ambulatoire seul garant du développement d’un projet de
soins et de prise en charge intégré et coordonné avec les partenaires de la ville et du
département.
Les liens maintenus avec Gireugne pour les patients suivis en ambulatoire
témoignent de la difficulté à trouver un fonctionnement moins hospitalo-centré. La proximité
de Gireugne ne justifie pas le sous développement de l’activité ambulatoire. Au contraire la
concentration des lieux et leur proximité sont de nature à favoriser le développement de
l’extra hospitalier, contrairement aux secteurs plus ruraux.
La situation privilégiée du CMP « pivot » du secteur devrait permettre d’en assurer le
développement à condition qu’il s’ouvre sur son environnement et s’intègre aux différents
réseaux existants.
La gestion de l’équipe soignante, mais aussi médicale, qui privilégie le bon
fonctionnement du pavillon au détriment de l’activité ambulatoire risque d’entraver le
développement de celle-ci, voire son efficience, et d’accentuer ainsi la pression qui pèse sur
les lits d’hospitalisation.
L’organisation de l’activité de liaison à l’hôpital général est déconnectée de l’activité
ambulatoire de ce secteur implanté pourtant dans le centre de la ville de Châteauroux. Plus
largement c’est la définition du rôle et l’articulation des réponses, de chaque élément du
dispositif, qu’il soit ambulatoire sur le site du CPG, au CMP, aux urgences de l’hôpital
général, ou qu’il soit d’hospitalisation de courte durée à l’hôpital général ou au CPG qui
devrait être intégrée au projet du service et plus globalement de l’établissement.
Le temps médical doit pouvoir être optimisé par une affectation différente qui tienne
compte du renforcement de l’activité ambulatoire hors l’enceinte du CPG.
Malgré un protocole bien défini, les conditions d'accueil dans l'unité laissent persister
un sentiment d'insécurité pour le personnel soignant, lié à la concentration de plusieurs
patients éventuellement dangereux, à l'implantation en rez de chaussée entretenant l'idée de la
possibilité d'intrusions violentes, mais également à l'abandon des patients de l'unité
d'hospitalisation livrés à eux mêmes lorsque l'équipe est réquisitionnée pour des soins à
l'UHP.
Enfin, les préoccupations d’ordre sécuritaire d’autant plus indispensables du fait de
l’accueil d’une population pénitentiaire, ne sauraient laisser se pérenniser le système actuel de
25
gestion des entrées de l’hôpital qui ne permet pas d’assurer une qualité de surveillance
simultanée du service et de l’établissement. On ne saurait trop recommander à la direction de
distinguer les fonctions de gardiennage et d’accueil téléphonique général de la fonction
soignante, pour ce secteur.
2.2.1.2/ Le secteur 36G02
Chef de service : Dr Jean-Marie Sandmann
La MNASM a rencontré l’équipe du secteur au CPG, au cours d’une réunion avec les
médecins, les cadres et quelques soignants, et à Le Blanc, au cours de la visite du CMP et du
CATTP.
2.2.1.2.1/ Les locaux
A/ Le pavillon d’hospitalisation.
C’est un bâtiment sur deux étages construit autour d’un patio, sur le même modèle que
tous les bâtiments d’hospitalisation du Centre psychothérapique de Gireugne. La capacité
théorique de 35 lits a été diminuée en raison d’un incendie survenu en 2002 qui a condamné
une aile du bâtiment la ramenant à 27 lits. D’une façon générale, les locaux sont bien
entretenus, et agréables.
La disposition des chambres, leur équipement sanitaire, les salles d’activité et la salle à
manger ont la même configuration que dans l’ensemble des pavillons d’hospitalisation. C’est
un bâtiment sur deux étages construit autour d’un patio. Les chambres sont réparties sur les
deux niveaux, le poste de soins, les salles d’activités et la salle à manger sont situés au rez-dechaussée.
La présence de patients hospitalisés sous contrainte n’a pas empêché que l’unité soit
ouverte. L’utilisation de la chambre d’isolement est basée sur un protocole.
Les bureaux médicaux, ainsi que le secrétariat, sont installés dans une aile distincte.
B/ Le CMP/CATTP de Le Blanc
Contiguë au CATTP dans des locaux vastes, relativement bien agencés, le CMP est
bien implanté dans la cité. Il est situé en plein centre du bourg qui compte environ 7000
habitants, dans une vaste maison bourgeoise dotée d’un jardin, dans un ensemble entièrement
rénové pour des logements et résidences sociaux.
Les locaux de consultation sont situés au rez-de-chaussée de la maison et de
nombreuses salles d’activités sont réparties sur les deux niveaux du bâtiment.
2.2.1.2.2/ Les moyens en personnel
L’équipe soignante est animée par deux cadres qui partagent la responsabilité de
l’hospitalisation. L’un d’entre eux est plus particulièrement chargé de l’ambulatoire et des
structures intersectorielles.
26
Les deux ETP infirmiers assurant la psychiatrie aux urgences au CH de Le Blanc ne
sont pas placés sous la responsabilité du Cadre du secteur, ils sont placés sous la
responsabilité directe du service des soins infirmiers. En revanche, le médecin assurant la
psychiatrie de liaison au CH de Le Blanc est comptabilisé dans l’effectif médical du secteur,
il assure aussi les consultations au CMP.
L’équipe médicale est constituée de 4,5 ETP dont 1,45 postes vacants, soit à peine
plus de 3 ETP médicaux réels, qui ont encore diminué depuis la fin de la mission, puisque
depuis cet été seulement 2 ETP médicaux de psychiatres sont réellement affectés au service.
Les autres temps médicaux se répartissent sur le CMP/ CATTP, l’hospitalisation, et le CTA,
en respectant un découpage en trois secteurs géographiques en raison des contraintes liées aux
déplacements. Cette vacance de postes médicaux est ancienne. Pour y pallier, le secteur avait
opté pour une réorganisation en trois zones géographiques dotée chacune de temps de
psychiatre de psychologue et d’infirmière. Des formations aux entretiens infirmiers ont été
délivrées.
En 2004, la dotation en personnel a été la suivante :
Emplois par catégorie
Effectif en ETP
accordés
occupés
Médecins Chef de service
1,00
1,00
Médecins psychiatres
3,50
1,55
-1,95
0,50
+0,50
-1,45
Secteur 36G02
Médecins généralistes
Ss total personnel médical
4,50
3,05
Cadres infirmiers
2,00
2,00
Infirmiers
22,00
22,00
Infirmiers (UPATOU)
2,00
1,00
Aide soignants
1,50
1,50
AMP
5,00
5,00
Agents de service
3,50
3,50
Infirmiers
2,50
2,50
AMP
1,00
1,00
Ss total personnel soignant
39,50
38,50
-1,00
Total service
44,00
41,55
-2,45
-1,00
CMP CATTP
27
2.2.1.2.3/ L’activité
Le deuxième secteur de psychiatrie générale du Centre Psychothérapique de Gireugne
est un secteur rural étendu, dont la superficie correspond à environ la moitié du département
sur sa façade ouest.
Le dispositif de psychiatrie générale de ce secteur se distribue essentiellement entre
des structures ambulatoires réparties sur ce vaste territoire et les structures d’hospitalisations.
Un dispositif encore inachevé se met en place, dans le cadre de la psychiatrie de
liaison, sur l’hôpital de Le Blanc.
Le secteur gère également un appartement de réinsertion de trois places sur la ville de
Le Blanc qui a une vocation intersectorielle.
Les structures d’hospitalisation (HC.HN.HJ) sont concentrées sur le site de Gireugne
dans le pavillon C. Cependant, à la suite de la diminution du nombre de lits liée à l’incendie
de ce pavillon, quelques patients du secteur, dont il semble impossible de recenser
précisément le nombre, sont hospitalisés dans les pavillons A et B et pris en charge par les
médecins du secteur 2.
Les structures ambulatoires, hors le site de Le Blanc, sont ouvertes très partiellement.
Certaines ne fonctionnent qu’à titre de consultations médicales, et paraissent être plus des
lieux de consultations avancées, que des CMP remplissant leur véritable fonction d'accueil et
d'accompagnement des patients.
Des consultations médicales ont lieu sur le site même du CPG.
Les CMP sont au nombre de cinq. Le maillage géographique du secteur semble donc
être réalisé.
Deux de ces CMP sont des centres de consultation avancés, dans lesquels seul un
médecin consulte à jours et plages horaires fixes.
Les CMP, accolés à des CATTP ont une ouverture partielle. Ils pourraient être
assimilés à des antennes.
Seul le CMP/CATTP de Le Blanc permet de répondre aux missions de coordination et
d’accueil en milieu ouvert qui qualifient le travail sectoriel ambulatoire sur le CMP.
L’intégration dans la cité est réalisée. Cette structure permet de développer les
missions d’accompagnement de la population nécessitant des soins psychiatriques. Ce lieu
semble connu par les partenaires de la psychiatrie, sans que des liens n’aient été formalisés ou
tout au moins organisés.
En effet, si dans la pratique, l’accompagnement des patients semble particulièrement
développé, l’organisation, les liens partenariaux paraissent l’être beaucoup moins.
Cependant, les soignants sont intégrés dans la vie de la cité, ce qui est d’un grand
intérêt, pour les patients et permet de pallier l’absence de politique structurée de travail en
réseau.
La présence médicale est partielle, et en l’absence du médecin, la prise en charge des
demandes ne semble pas organisée.
28
La présence contiguë d’infirmiers dans le CATTP permet de répondre aux missions
des soignants dans les CMP.
L’articulation avec le travail de liaison et aux urgences réalisé à l’hôpital général est
faible.
Les CMP de Buzançais et de Clion :
Ils sont intégrés dans des maisons de retraite. Ce sont des lieux de consultations
médicales. Ouverts à temps partiel, ils participent au dispositif de soins par le suivi possible
de patients en post hospitalisation, voire dans des soins de prévention secondaire. Leur
situation au sein des maisons de retraite favorise les relations avec ces établissements et le
travail en réseau de la filière gériatrique.
Les CMP de Châtillon sur Indre et de Valençay :
Ouverts pour le premier une demi journée par semaine, et pour le second un jour par
semaine, ces CMP sont accolés à des CATTP qui assurent la permanence des soins trois jours
par semaine. Il apparaît donc que ce sont les CATTP qui assurent la permanence des soins, et
ce de façon partielle. L’activité recensée en CMP pour les soignants est essentiellement
centrée sur les visites à domicile. Les soignants, qui travaillent sur ces structures
interviennent également sur le site du CPG.
Dans chacun de ces CMP, les délais d’attente sont variables. Pour le CMP de Le
Blanc, les délais sont importants, et il est fréquent que pour une consultation plus rapide ou
en urgence, il soit demandé au patient de se rendre au CPG. Les appels téléphoniques adressés
aux CMP y compris pendant les heures d’ouverture, sont d’ailleurs dirigés directement au
secrétariat central du CPG sans qu’une organisation spécifique soit mise en place pour le
traitement de ces demandes.
Les consultations au CPG :
Des consultations sont organisées sur le site du CPG. La proximité géographique des
lieux de résidence des patients est loin d’être le seul critère d’adressage à ces consultations. Il
est rare qu’une première demande, encore moins une demande en urgence ne soit pas vue au
CPG. Il apparaît également que le secteur ne s’est doté d’aucun protocole particulier
d’évaluation de la demande.
Les CATTP :
Le secteur dispose de trois CATTP, dont deux ouverts trois jours semaine.
- Le CATTP Le Blanc :
Intégré à une habitation qui comprend le CMP, il bénéficie d’un espace permettant un
accueil organisé.
Ouvert cinq jours par semaine, il remplit des missions d’accueil et d’activité de
groupe.
29
Son intégration au dispositif de prise en charge du patient est facilitée par une
proximité géographique et une organisation conjointe avec les dispositifs sociaux.
- Les CATTP de Châtillon sur Indre et Valençay :
Ouverts trois jour par semaine, avec du personnel soignant affecté également au CPG,
il semble difficile d’y réaliser une activité intégrée dans la cité.
L’appartement associatif de Le Blanc :
Il se situe au cœur de la ville de Le Blanc, à quelques rues du CMP/CATTP. Il permet
d’accueillir jusqu'à trois personnes. Géré par une association, cet appartement a une visée de
réinsertion. La présence soignante est assurée par l’équipe du CATTP, si besoin. Il n’y a pas
de présence soignante la nuit.
L’admission des patients est réalisée par une commission intersectorielle. Ce sont donc
des patients provenant de chacun des trois secteurs qui peuvent y être accueillis.
Le dispositif d’hospitalisation :
Centré sur le CPG, il comprend l’Hospitalisation Complète et l’Hospitalisation de
Nuit, dans une unité théoriquement constituée de 35 lits. Depuis trois ans, suite à un sinistre,
le nombre de lits a été ramené à 27 lits. Trois lits seraient utilisés dans le cadre d’une
hospitalisation de nuit (HN), leur activité (275 en 2003) fait apparaître une occupation réelle
moyenne d’un lit par jour pour l’HN.
La moyenne des patients présents par jour en 2003 s’établissait à 21.
Le nombre des hospitalisations nouvelles semble peu important : 296 en 2003. Il est
constaté une forte augmentation du nombre d’admissions entre 2002 et 2003, pour des raisons
que l’équipe ne s’explique pas.
L’augmentation du nombre d’hospitalisations sous contraintes, 25% des présents dont
4% des HO est semblable aux tendances nationales. On constate un rajeunissement des
entrants. La DMS de plus de 20,6 jours est la plus basse des 3 secteurs, elle a diminué de 3
jours en 3 ans.
Il est évoqué six ou sept hospitalisations inadéquates qui grèveraient d’autant les
capacités d’hospitalisation, mais le manque de données fiables relatives aux durées annuelles
d’hospitalisation et au nombre de ré hospitalisation par patient ne permet pas de conforter
cette appréciation.
Comme dans la plupart des secteurs du CPG, l’organisation de la prise en charge
s’articule sur un recours à l’équipe médicale soutenu et sur des équipes soignantes partagées
entre deux groupes : les infirmiers dont le travail est faiblement articulé avec le travail
médical et les auxiliaires infirmiers (AS AMP ASH) dévolus aux tâches d’hygiène et
d’hôtellerie.
L’activité socio thérapique est une constante du soin, elle constitue la base de la prise
en charge soignante, mais elle est mise à mal par les tensions sur les effectifs.
30
L’activité sur les trois derniers exercices :
Journées d’hospitalisation
entrées
DMS
2002
9202
359
23,66
2003
8919
379
21,46
2004
9198
409
20,67
2.2.1.2.4/ Les commentaires
Les forces et les atouts :
L’équipe soignante parait quantitativement suffisante pour répondre aux besoins, elle
bénéficie d’un encadrement de bonne qualité. La réflexion engagée quant à l’utilisation des
compétences et des savoir faire des personnels pour faire face aux difficultés d’organisation
d’un secteur étendu dont l’équipe médicale est quantitativement faible et fragile gagne a être
poursuivie et approfondie.
Le dispositif ambulatoire actuel du secteur parait couvrir de façon adéquate les
territoires géographiques desservis par le secteur. La présence et le rôle accrus des équipes
soignantes dans les CMP devraient permettre de réaliser les missions dévolues à ces
structures, et de renforcer les actions de partenariat.
Le maillage partenarial, mission essentielle des CMP, reste peut être à approfondir
notamment à Le Blanc qui bénéficie d’une équipe motivée et impliquée dans la vie locale.
L’unité d’hospitalisation est ouverte et offre un accueil agréable, les tensions sur les
lits, évoquées lors de certains entretiens ne sont pas confortées par les chiffres d’activité, on
peut donc penser que c’est la carence des ressources médicales qui en forge la perception.
Pour autant, la gestion des absences, la protocolisation des réponses téléphoniques aux
demandes, l’utilisation des compétences, gagneraient à être intégrées à la réflexion sur le
projet de service.
Le fonctionnement actuel du dispositif du secteur, ainsi que les données partielles
relatives à la population prise en charge tendent à montrer que la réponse à la demande
semble plutôt orientée vers la prise en charge de la population traditionnelle de la psychiatrie,
en répondant partiellement aux besoins de santé mentale du secteur, afin de limiter les
tensions sur les différents éléments du dispositif.
Les faiblesses et les difficultés.
Ce secteur parait faiblement engagé sur l’ensemble des missions qui lui sont dévolues
dans le champ de la santé mentale, et la faible dotation en personnel médical accentue cette
posture.
Le dispositif ambulatoire traduit la faiblesse des réponses apportées à la prévention, et
à la réponse aux demandes nouvelles. Il existe de fait un seul CMP, et des CMP partiels, et
l’articulation des uns avec les autres est quasiment absente.
31
La ressource médicale est réduite, du fait de la vacance de postes ancienne, mais cette
situation n’a pas encore conduit le secteur à s’engager dans une réflexion sur l’organisation
des prises en charge entre différents intervenants. Les soignants sont peu intégrés à la prise en
soins au sein des CMP, et la place des psychologues ne parait pas être particulièrement
valorisée. La présence infirmière est peu structurée. Par exemple, l’activité d’accueil de
première intention n’a pas été mise en place en routine, même si une partie du personnel y a
été formée. Seules les visites à domicile apparaissent sur le recueil d’activité.
Cette organisation conduit à ce que l’hospitalisation reste le pivot des soins
psychiatriques du secteur.
Par ailleurs, en dehors de la filière gériatrique où il est bien impliqué, le secteur ne
semble pas avoir développé une véritable vie partenariale, un maillage réseau dans la
communauté susceptible, d’une part d’offrir une prise en charge continue, graduée basée sur
l’articulation des savoirs faire des différents partenaires, et d’autre part de s’appuyer sur les
compétences non médicales pour organiser les réponses. Ce développement repose sur une
présence plus régulière d’une équipe référente et sur une politique volontariste de service.
Les CATTP semblent jouer leur rôle dans la post cure. Leur organisation a paru
parfois relativement proche de l’hospitalisation de jour, il est difficile d’appréhender les
objectifs et les résultats des prises en charges qui y sont organisées. Par exemple, il est
difficile de repérer ce que devient la population nécessitant des soins polyvalents
individualisés et intensifs (elle se répartit sans doute entre CATTP et CPG).
La faible articulation avec le dispositif de liaison à l’hôpital de Le Blanc géré par le
service de soins du CPG, renforce l’isolement du fonctionnement de ce secteur.
Bien qu’il soit difficile de se faire une idée précise des activités, le système
d’information médicale étant très embryonnaire, il apparaît que ce secteur se préserve des
évolutions que rencontre la psychiatrie de façon générale : extension au champ de la santé
mentale, évolution des demandes et des pathologies traitées.
Les perspectives de développement de l’offre de soins de ce secteur devraient pouvoir
être envisagées dans le cadre de réflexions sur l’utilisation des compétences non médicales
dans les prises en charge, sur une rationalisation du dispositif ambulatoire ainsi que son
articulation avec l’hospitalisation, et son environnement.
2.2.1.3/ Le secteur 36G03
Chef de service : Dr Moreau
La MNASM a rencontré le chef de service, seul au CPG, puis à l’hôpital de la Châtre
au cours d’une visite des locaux en présence des médecins, du cadre et de quelques soignants,
ainsi que la Direction de cet hôpital. Une visite a été également organisée au CATTP de la
Châtre. La visite de l’hospitalisation au CPG s’est concentrée sur la prise en charge des
détenus dans la chambre cellulaire en présence d’une partie de l’équipe soignante et des
représentants du personnel.
Nous n’avons pu nous entretenir avec la cadre soignante du service.
32
Le Docteur Moreau a démissionné de ses fonctions de chef de service et de PH,
pendant la mission.
2.2.1.3.1/ Les locaux
Le secteur G03 dispose de deux sites d’hospitalisation, l’un à l’hôpital de La Châtre
(40 lits), l’autre au CPG (35 lits) soit au total 75 lits pour une population desservie équivalente
aux autres secteurs du CPG. Les deux sites sont distants d’environ 40 km nécessitant environ
trois quarts d’heure de route.
La population du secteur bénéficie également de deux CMP, l’un à La Châtre et l’autre
à Argenton sur Creuse, puis de deux CATTP, à La Châtre dans des locaux distincts du CMP,
et au Péchereau. Enfin, 10 places d’hôpital de jour sont installées à La Châtre dans le même
bâtiment que le CATTP.
L’hospitalisation :
Au CPG, les locaux d’hospitalisation sont installés dans un pavillon identique aux
deux autres secteurs, l’unité est également ouverte ; la spécificité réside dans l’utilisation de
deux chambres à l’étage pour la création d’une chambre cellulaire destinée à l’accueil des
détenus, issus du Centre de détention du « Craquelin » et de la Centrale de St Maur (sur 20
HO en 2004 : 13 du Craquelin et 7 de St Maur).
A l’Hôpital de la Châtre, les lits sont installés en étage au dessus du CMP, au cœur de
l’hôpital, dans des locaux vastes, très bien entretenus et organisés en deux ailes distinctes de
20 lits chacune.
Les chambres sont plus vastes qu'au CPG avec chacune un cabinet de toilette. Le poste
infirmier est central proche de la sortie et des espaces de vie. Par contre les patients ne
bénéficient pas d'espaces extérieurs aménagés.
L’activité ambulatoire :
Le CMP de La Châtre est installé dans les locaux de l’hôpital en rez-de-chaussée du
bâtiment d’hospitalisation, dans un vaste espace aménagé pour un accueil chaleureux avec un
grand nombre de bureaux.
Le CATTP et l’hôpital de jour de La Châtre sont installés sur l’ancien site de l’hôpital
utilisé désormais pour la création d’une pépinière d’entreprises, où est encore installée la
blanchisserie de l’hôpital. Le pavillon utilisé est ancien, et mal entretenu. Il est divisé en
deux, un côté du long couloir dessert les salles d’activités du CATTP, de l’autre celle de
l’hôpital de jour. C’est un bâtiment sur un seul niveau, avec une seule entrée, en face de
laquelle sont situés l’accueil et le bureau infirmier qui dessert les deux structures.
On peut regretter que le projet de rapprocher le CATTP du bâtiment abritant le CMP
ait été abandonné. La direction de l’hôpital est prête à envisager l’étude d’un nouveau projet.
2.2.1.3.2/ Les moyens en personnel
33
Les moyens en personnel en 2004 du secteur 3. Ces moyens n’intègrent pas ceux de la
Châtre.
Emplois par catégorie
Effectif en ETP
accordés
occupés
1
1
3,50
2,70
-0,80
0,30
+0,30
-0,50
Secteur 36G03
Médecins Chef de service
Médecins psychiatres
Médecins gériatres
Ss total personnel médical
4,50
4,00
Cadres infirmiers
2,00
2,00
Infirmiers
14,00
13,00
AMP
3,00
3,00
Agents de service
7,00
7,00
Ss total personnel soignant*
26,00
25,00
-1,00
Total service
30,50
29,00
-1,00
-1,00
Aide soignants
* n’indique pas les effectifs non médicaux de la Châtre
Jusqu’à sa démission, le chef de service a assuré une présence équivalente sur les deux
sites.
Au total 3 ETP médicaux sont affectés sur l’hôpital de La Châtre. Un mi-temps assure
la responsabilité de l’unité intersectorielle de géronto psychiatrie
2.2.1.3.3/ L’activité.
L’activité *sur les trois derniers exercices :
CPG
2002
2003
2004
8554
9595
Journées d’hospitalisation 7759
202
335
314
entrées
20,15
23,89
26,88
DMS
* Cette activité ne concerne que l’hospitalisation complète
34
2002
11877
330
36
La Châtre
2003
12707
267
47,6
2004
12661
222
57,0
Le nombre de journées d’hospitalisation cumulées sur les deux sites rapportées à la
population du secteur traduit un taux d’hospitalisation près de 3 fois supérieur à celui des
deux autres secteurs. La DMS qui est de 57 jours à La Châtre où sont regroupés, pour des
soins de longue durée, des patients plus ou moins stabilisés sinon chronicisés, ne cesse
d’augmenter sur les deux sites depuis 3 ans, alors qu’elle diminue dans les autres secteurs et
tendanciellement au plan national.
Naturellement le nombre d’entrées diminue. La prise en charge des nouveaux patients
pose d’autant plus de problèmes que les solutions de sortie pour les patients hospitalisés au
long cours semblent difficiles à organiser, voire à anticiper.
L’hospitalisation de jour occupe également une place très importante à La Châtre
puisque plus de 3600 journées ont été enregistrés en 2004.
L’activité ambulatoire :
Le CMP de La Châtre :
Situé au sein de l’hôpital de cette petite ville d’environ 15 000 habitants, il est ouvert
tous les après midi des jours ouvrés. Ce sont des consultations médicales qui y sont
organisées, l’équipe infirmière assure essentiellement les visites à domicile. La psychiatrie de
liaison fonctionne faiblement sur l'hôpital à partir du CMP. Une activité multidisciplinaire de
consultation fonctionne sur le CMP mais les activités infirmières y semblent très réduites.
Le CMP d’Argenton sur Creuse.
Nous ne l’avons pas visité. Il est installé dans une maison louée par l’établissement
dans laquelle sont assurées deux demi journées par semaine des consultations médicales, 4
demi journées sont consacrées aux consultations des psychologues. L’assistante sociale du
service y effectue également une demi journée par semaine.
L’organisation de la prise en charge des demandes dans ces deux CMP ne fait l’objet
d’aucun protocole. Les entretiens infirmiers n’ont pas été développés, et les listes d’attente
sont longues allant jusqu’à plus de 8 mois. Il est proposé aux patients qui souhaitent être vus
dans un délai plus rapide de se rendre à la consultation médicale assurée tous les après midi à
Gireugne.
Si les relations semblent être bonnes avec les maisons de retraites, et le dispositif
connu localement il ne semble pas que les relations avec les différents partenaires de la
psychiatrie aient été structurées. Si elles le sont elles n’ont quasiment pas été évoquées lors
des entretiens et visites effectuées.
L’activité ambulatoire est peu ouverte sur le travail au sein de la communauté, elle
semble principalement axée sur le suivi des patients qui ont été hospitalisés. La part des
patients suivis uniquement en ambulatoire dans la file active du secteur n’est cependant pas
connue.
Les CATTP :
Celui du Pêchereau n’est ouvert qu’une journée et demi par semaine avec un ou deux
infirmiers en fonction de l’activité proposée, il suit 14 patients.
Celui de La Châtre est ouvert tous les jours. De nombreuses activités traditionnelles y
sont proposées, parfois avec l’appui de l’équipe de sociothérapie du CPG.
35
La difficulté rencontrée par l’équipe soignante d’organiser des activités régulières et
structurées autour d’un projet de soins est identifiée. L’organisation générale du temps
infirmier, entre les VAD organisées à partir des CMP, et les CATTP n’apparaît pas
clairement.
L’hospitalisation :
La bipolarisation de l’hospitalisation semble plus reposer sur une répartition issue de
l’histoire du rattachement de l’activité de La Châtre, que sur un projet de soins connu.
Cependant de fait, la répartition des hospitalisations se décline de la manière suivante : une
des unités de La Châtre accueille les patients dits en soins prolongés pour lesquels néanmoins,
peu de projets semblent étudiés, malgré la jeunesse apparente de la population qui y est
hospitalisée ; l’autre unité accueille des patients peu agités atteints de dépression ou des
patients alcooliques hospitalisés pour sevrage, le site de la Châtre apparaissant comme moins
stigmatisant que celui de Gireugne.
Nous n’avons pas pu recueillir beaucoup d’éléments sur la population hospitalisée au
CPG dans ce secteur.
La DMS de l’unité de ce secteur au CPG est la plus importante des 3 secteurs, elle
traduit la nécessité de favoriser la sortie des patients hospitalisés au long cours, autant que la
faiblesse du dispositif ambulatoire en post hospitalisation.
L’hospitalisation de jour :
Il s’agit d’une activité de réhabilitation pour des patients stabilisés. Son
environnement est vétuste. Elle propose cinq jours par semaine des activités régulières de type
ergothérapique à un groupe de patients habitués, dont le projet de soin reste cependant peu
précis quand à son évolution.
2.2.1.3.4/ Les commentaires
Les forces et les atouts :
C’est en 1976, que l’hôpital de la Châtre a accueilli la psychiatrie au moment du
départ du service de gynécologie obstétrique. Ce secteur à part entière a été rattaché à
Gireugne en 1998 à travers la création d’un SIH. Le secteur G03 a donc porté la charge de ce
rattachement que l’importance du nombre de lits au regard de la population desservie traduit
encore aujourd’hui.
La notoriété du chef de service, son ancienneté dans l’Etablissement donnait une
cohésion à l’équipe, et entretenait la confiance des familles. Même si le fonctionnement du
dispositif ne parait pas particulièrement ouvert sur l’extérieur, la personnalité du chef de
service a assuré une bonne lisibilité de son action à l’égard des différents partenaires.
La bipolarité du dispositif hospitalier ne parait pas engendrer de problèmes
d’organisation qui nuiraient à la qualité des prises en charges. L’articulation des deux sites
semble reposer essentiellement sur le Chef de service. Ce sont les médecins du secteur qui
36
assurent l’astreinte sur les lits de la Châtre, mais les tensions sur les effectifs médicaux
doivent inviter l’équipe à envisager d’intégrer cette astreinte dans la garde organisée au CPG.
Même si les moyens en personnel soignant devraient être renforcés lorsque la chambre
cellulaire est occupée, l’accueil des patients incarcérés que nous abordons plus loin, est réalisé
dans un contexte dans lequel l’équipe soignante semble s’être particulièrement investie, ce qui
participe, avec la qualité des locaux à la bonne qualité de la prise en charge.
Les faiblesses et les difficultés :
Le secteur ne semble pas avoir développé de projet permettant de ramener la capacité
du dispositif d’hospitalisation temps plein à un niveau constaté en moyenne dans les autres
secteurs du département. Aucune étude précise ne semble avoir été conduite sur le nombre de
patients qui seraient inadéquatement hospitalisés dans l’une ou l’autre de ces unités faute de
réponses disponibles dans le champ social ou médico-social.
L’ensemble du dispositif est largement contraint par la primauté de l’hospitalisation.
Cette tendance n’est pas compensée par l’activité ambulatoire qui semble avoir du mal
à émerger et à se structurer autour d’un projet ancré dans la communauté, servi par une
articulation et une complémentarité des compétences soignantes, des psychologues et des
médecins du service.
Le moyen le plus rapide et le plus sûr de voir sa demande prise en charge reste la
consultation médicale au sein du CPG.
Les missions habituellement dévolues à l’ambulatoire sont faiblement remplies par les
structures existantes qui sont essentiellement organisées autour des consultations médicales.
La faiblesse de la réponse en terme de prévention, de crise et d’urgence, d’articulation avec
les dispositifs extérieurs, le faible développement de l’utilisation des compétences soignantes,
privent le secteur d’un outil performant pour faire face aux demandes et au suivi des patients
non hospitalisés et le rendent encore plus fragile dans le contexte de crise que rencontrent le
CPG et la psychiatrie en règle générale.
Contrairement aux deux autres secteurs, ce secteur n’est engagé sur aucun dispositif
d’urgence et de liaison. L’activité de liaison parait assez peu développée à la Châtre où est
pourtant installée une partie de l’hospitalisation, peut être du fait de la faiblesse des
demandes. Ceci participe à maintenir son fonctionnement dans un relatif isolement.
L’insuffisance des indicateurs de suivi de l’activité et de la population prise en charge
accentue les difficultés de pilotage des missions qui sont dévolues au secteur et nuisent à la
dynamique de projet.
Le développement de l’activité ne pourra s’envisager sans, en tout premier lieu une
étude approfondie de la population accueillie sur les deux sites. Une réflexion sur le devenir
de la population hospitalisée au long cours devra ensuite être conduite avec les autres
secteurs. Enfin, le dispositif ambulatoire devrait pouvoir s’adapter à l’évolution de la
demande tout en amont comme en aval de l’hospitalisation.
37
2.2.2/ Les structures intersectorielles
2.2.2.1/ L’unité de géronto psychiatrie
Dr. Catherine Veau responsable
Dr. Moreau Chef de service
La MNASM a rencontré le chef de service, la responsable de l’unité et le cadre
infirmier, elle a également visité les locaux de l’unité.
2.2.2.1.1/Les locaux
L’unité d’hospitalisation.
Comme pour l’ensemble des pavillons du CPG, il s’agit d’un carré sur deux niveaux
avec en son centre un patio. Trente cinq lits sont installés dans ce bâtiment. Un lit est réservé
à l’isolement, quatre lits sont réservés à l’accueil de personnes prises en charge dans l’unité de
traitement des pathologies liées à l’utilisation d’alcool (CTA), trente lits sont disponibles pour
la géronto psychiatrie et l’hospitalisation temporaire de patients ne trouvant pas de place dans
les autres services.
Les équipements sanitaires de ces locaux sont adaptés aux personnes âgées à mobilité
réduite.
Les locaux sont corrects, entretenus, clairs, assez accueillants. Les chambres, souvent
à un lit, sont assez confortables.
L’ambiance apparaît propice à un accueil et à un séjour de qualité.
Il est fait mention d’un CATTP rue des Épinettes au Poinçonnet qui n’est pas
répertorié dans les équipements du CPG que nous n’avons pas visité. Ce CATTP serait ouvert
2 jours par semaine.
2.2.2.1.2/L’activité et les moyens
Géronto
Journée hospitalisations
2002
7316
2003
8482
38
2004
6538
202
33,10
entrée
DMS
206
36,88
212
28,68
Le personnel non médical :
Pavillon SP 1
Cadres infirmiers
1,00
1,00
Infirmiers
14,00
13,00
1,00
AMP
6,00
5,00
1,00
Agents de service
5,00
5,00
Total service
26,00
24,00
Aide soignants
2,00
Cette unité assure l’accueil des patients de 70 ans et plus, présentant un état de crise
aiguë lié à une pathologie psychiatrique.
Les correspondants médicaux sont informés régulièrement que cette unité ne permet
pas la prise en charge de personnes âgées présentant des troubles somatiques nécessitant des
soins médicalisés.
Les patients hospitalisés sont adressés soit par le CHG de Châteauroux, par
l’intermédiaire des urgences, soit par des maisons de retraite ou autres institutions de
personnes âgées, soit directement par les familles.
Les admissions ne sont réalisées que dans la journée.
L’activité ambulatoire est organisée à partir de cette unité SP1. Elle consiste en visites
au domicile des personnes, en maison de retraite, ou autres structures accueillant des
personnes âgées. Cette activité est conduite par des infirmiers attachés à l’unité, dans la
mesure de leur temps disponible. La coordination des interventions est assurée par la
responsable de l’unité qui propose également des consultations régulières. Aucune donnée
n’est disponible sur l’activité ambulatoire de cette unité.
L’équipe infirmière, dans les limites de sa disponibilité, couvre l’ensemble du
département de l’Indre en visite au domicile ou substitut du domicile. Ces déplacements
permettent, en particulier, l’entretien des bonnes relations entre l’unité et les maisons de
retraite, ce qui évite les hospitalisations prématurées ou superflues et favorise le retour des
personnes après hospitalisation et stabilisation des troubles.
Le médecin responsable de l’unité assure les consultations pour les patients relevant
du secteur 36G03, auquel est rattachée l’unité. Pour les patients relevant des autres secteurs
du département, une liaison est faite auprès des psychiatres des secteurs concernés.
39
Une politique de communication suffisamment soutenue avec les médecins
généralistes favorise le bon fonctionnement de cette unité, sans que des réseaux soient
formalisés.
2.2.2.1.3/Les commentaires
La préparation à la sortie est confiée au personnel soignant de l’unité (deux infirmiers
et un aide soignant).
La connaissance partagée des acteurs et la qualité des collaborations avec les maisons
de retraite assurent un retour dans ces structures sans difficultés et la possibilité de réponses
rapides de l’intersecteur.
Les demandes d’hospitalisation peuvent être très rapidement honorées.
Cependant, comme dans d’autres secteurs, le fonctionnement de
d’hospitalisation est privilégié au détriment des soins nécessaires en ambulatoire.
l’unité
L’absence de définition et de formalisation de l’activité ambulatoire et donc l’absence
d’affectation fixe de personnel à cette activité pourtant essentielle pour prévenir et réduire les
hospitalisations, explique probablement pour une grande partie ce déséquilibre entre l’intra et
l’extra hospitalier.
En termes qualitatifs, l’activité dispose de ¾ de temps médical : ½ temps de psychiatre
et ¼ temps pour un médecin gériatre. Une trentaine de soignants, composés pour moitié
d’infirmiers et pour moitié d’AS, AMP et ASH, encadré par un cadre de santé, répondent aux
missions de cet intersecteur.
Les entretiens nous révèlent qu’un temps de psychologue, qui serait consacré aux
bilans psychométriques, s’avère nécessaire pour conduire la progression de l’unité vers une
meilleure prise en charge des déficits de la personne âgée.
Ce sont d’abord les patients « psychiatriques » âgés qui sont pris en charge, ils
représentent la moitié de la file active, l’autre moitié est constituée de personnes présentant
des troubles liés au vieillissement (démences constituées ou en voie de constitution).
Pour ce groupe de patients, le niveau de diagnostic requis et le type de soins à
proposer ne peuvent êtres atteints sans une redéfinition du dispositif et sans l’appel aux
compétences nécessaires. Autant une évolution numérique des effectifs est nécessaire pour
asseoir dans la durée l’activité ambulatoire, autant une évolution qualitative est requise pour
mettre à la disposition de la population âgée de l’Indre, les ressources sanitaires leur
permettant de conserver le plus longtemps possible leur autonomie.
L’intersecteur participe, par la présence du cadre de santé, à la coordination
gérontologique du département qui se réunit une fois par mois. Son projet gagnerait à être
clairement intégré dans ce projet global en raison de la dynamique, de la qualité de sa prise en
charge et des relations entretenues avec les différents partenaires et institutions.
2.2.2.2/ L’unité de poly-handicapés
40
Elle est installée dans un pavillon d’hospitalisation de Gireugne. Elle est rattachée au
secteur 1, placée sous la responsabilité du Dr Leduc.
Les patients accueillis dans ce pavillon présentent pour la plupart une évolution à l’age
adulte d’une psychose infantile à versant déficitaire fixé. Ils sont dépendants pour tous les
actes de la vie quotidienne d’un encadrement spécialisé. L’accès à la communication verbale
est très limité et l’expression des émotions passe par l’agir avec des crises clastiques auto ou
hétéro agressives fréquentes.
Leur prise en charge demande un savoir faire particulier que les soignants ont su
développer. Néanmoins, la structure de cette unité s’apparente plus à une MAS psychiatrique
qu’à un appartement thérapeutique dont elle n’a pas la vocation de mobilisation vers une
insertion autonome.
Toute la dynamique et l’organisation repose sur le cadre infirmier. De la qualité de
l’encadrement et de la formation continue dépend la maîtrise du risque de dérive mal traitante
que court toujours ce type de structure si elle se chronicise.
Les temps médicaux utilisés pour la structure correspondent à ceux des équipements
médico sociaux : 1 h par semaine d’un psychiatre du secteur 1 pour les traitements des
patients et une heure par quinzaine de supervision du chef de service pour les problèmes
institutionnels. Comme il est fréquent dans ce genre de structure, un vécu d'abandon s'est
ancré dans l’équipe.
L’implantation sur site à Gireugne a le grand avantage de pouvoir mobiliser
rapidement le médecin de garde en cas de crise d’agitation d’un des patients. De plus
l’existence de ce pavillon, quand bien même il n’apparaît pas du ressort habituel du secteur
sanitaire a l’avantage de pouvoir accueillir dans des conditions particulièrement bien
adaptées des patients en situation de crise et en séjour de rupture venant des institutions
médico sociales du département ce qui serait difficile dans l’une des unités polyvalentes de
secteur.
Les moyens en personnel non médical :
Pavillon SP 2
Cadres infirmiers
0,80
0,80
Infirmiers
3,00
2,80
Aide soignants
2,00
2,00
AMP
5,00
5,00
Agents de service
4,00
4,00
Total service
14,80
14,60
2.2.2.3/ L’appartement thérapeutique de Vatan.
41
-0,2
-0,20
Ce sont 15 places d’appartements thérapeutiques situées à la périphérie de VATAN,
dans une zone rurale qui ont pour objectif la réadaptation à l’autonomie dans la vie
quotidienne de patients ayant une trajectoire psychiatrique marquée par une importante
désocialisation liée à la gravité de leurs troubles, et à leur longue hospitalisation.
Les locaux se composent d’un ancien corps de ferme à coté duquel a été bâti un
pavillon relié au bâtiment principal par une allée couverte et vitrée.
Le bâtiment principal comprend :
- les locaux de servitude ;
- un bureau infirmier avec une armoire à pharmacie et les dispositifs de premiers soins ;
- les parties communes : salle à manger, salle de séjour, salle d’activités thérapeutiques ;
- les locaux d’autonomisation : laverie, cuisine.
Le bâtiment annexe comprend :
- les espaces de circulation
- une salle de surveillance infirmière
- les chambres individuelles équipées chacune comme un petit studio, mais sans cuisine.
Ces deux bâtiments sont entourés par un espace vert dans lequel est réservée une zone de
jardinage.
Bien que les résultats des prises en charge effectuées dans ce complexe ne soient pas
évalués, pas plus que n’a été objectivé l’état initial des patients, les entretiens avec les
infirmiers responsables de cette structure nous font comprendre que les malades « lourds » qui
ont été admis dans ce type de soins ont repris un degré d’autonomie qui ne pouvait pas être
espéré dans une structure d’hospitalisation traditionnelle où la passivité dans la vie
quotidienne reste la règle.
On regrettera que les patients soient reconduits au CPG pour leurs activités d’ergosociothérapie.
Un médecin du secteur 1 assure une fois par semaine le suivi médical de ces patients.
L’activité de cette structure semble plus tournée vers des soins de réhabilitation que
s’inscrire dans le cadre de projets d’insertion programmés dans le temps propres aux missions
des appartements thérapeutiques.
Il ne s’agit pas d’appartements thérapeutiques. Il s’agit davantage d’une structure
médico sociale que d’une structure sanitaire.
2.2.2.4/ Le Centre de Toxicologie et d’Alcoologie.
Le centre de toxicologie et d’alcoologie (CTA) a été créé en 1994, il a une capacité
d’accueil de 10 lits et places. Il est rattaché au secteur 2 qui lui consacre 0,5 ETP médical
assuré aujourd’hui par un médecin alcoologue.
Nous n’avons pu visiter ce centre ni rencontrer son équipe, mise à part dans des
rencontres plus générales avec l’équipe de secteur.
42
Son activité est exclusivement tournée vers la prise en charge de l’alcoolisme. Les
prises en charge des patients toxicomanes sont réalisées par le CHG.
En 2003, 86 personnes ont bénéficié de cette prise en charge. La durée de la session
de prise en charge est de 4 semaines, soit en hospitalisation de jour soit en hospitalisation
complète (En réalité, le CPG assure actuellement l’hébergement des patients pris en charge
dont le domicile est éloigné du CTA). Il ne s’agit pas véritablement d’un projet
d’hospitalisation complète puisque les soins restent limités aux journées.
La prise en charge de l’hébergement devrait pouvoir être assurée par des financements
non sanitaires, dans le cadre de conventions avec des partenaires, dans la ville de
Châteauroux.
Peu tourné vers les partenaires extérieurs, le CTA essaie de s’inscrire dans le réseau
alcool du département, le recrutement récent d’un médecin alcoologue devrait l’y aider.
2.2.2.5/ L’ergo sociothérapie
L'ergo sociothérapie est installée dans un vaste espace récupéré au fil des ans sur les
activités médicales qui s'éteignent peu à peu au CPG (radio, laboratoire etc.). Elle prend une
place importante dans l'organisation des soins des différents pavillons et intervient aussi
auprès des patients déjà sortis sans qu'on distingue véritablement l'intérêt de les faire revenir
sur le site de Gireugne pour des activités telles que la randonnée qui semble être l'activité la
plus développée. Lors de la visite de la mission tous les patients étaient de sortie. L'ergo
sociothérapie utilise un effectif de 10 ETP pour une file active qui la semaine de la visite était
de 18 patients.
Compte tenu de la nécessité de renforcer les activités ambulatoires de l’Etablissement,
la Mission s’interroge sur le maintien de ces activités sur le site du CPG. L’opportunité d’une
affectation sur l’équipe ambulatoire de chaque secteur nous parait devoir être examinée.
2.2.3/ La psychiatrie de liaison et au sein des services d’urgence
La psychiatrie de liaison et aux urgences a bénéficié de moyens fléchés par l’ARH en
2001.
Le SAU du département est situé au CH de Châteauroux, deux UPATOU ont été
identifiés dans le département à La Châtre et à Issoudun, dont le secteur psychiatrique a été
rattaché au Cher voisin.
La mise en place du dispositif psychiatrique aux urgences s’est fait sur la base d’un
fonctionnement plutôt étanche entre le CPG et les établissements MCO du département. Les
relations existantes l’étaient principalement avec le CH de La Châtre, du fait de l’implantation
d’une partie des lits du secteur G03 au sein de cet établissement, dans une moindre mesure
avec Châteauroux en raison de la responsabilité de celui-ci dans la prise en charge de la
psychiatrie infanto juvénile. L’hôpital de la Châtre n’a pas été reconnu comme UPATOU.
43
Actuellement, les moyens budgétaires ont été accordés pour l’hôpital de Le Blanc et
pour le CH Châteauroux. Les besoins sont très différents entre les deux sites, et les réponses
qui ont été apportées, inégales.
Dans les deux cas, pour des raisons qui n’ont pas été éclaircies, les postes d’infirmiers
accordés au CPG, pour remplir cette mission, sont placés sous la responsabilité directe de la
direction des soins infirmiers, et le fonctionnement est totalement indépendant du
fonctionnement des équipes ambulatoires des secteurs concernés (le secteur 1 et le secteur 2).
Une amorce de mise en place de psychiatrie aux urgences et de liaison a été initiée sur
l’hôpital de Le Blanc. Deux postes infirmiers sont financés. Actuellement un seul est pourvu.
La Mission n’a pu se rendre sur l’hôpital de Le Blanc, elle rapporte donc les propos recueillis
lors des visites dans le secteur 2 et les tables rondes.
Selon les acteurs, le fonctionnement achopperait sur des résistances, et des
incompréhensions avec lesquelles le médecin référent au sein du secteur 2 estime qu’il est
difficile de composer.
Les urgences psychiatriques à l’hôpital de Châteauroux :
Les deux infirmières issues des services de soins de Gireugne et mises à disposition au
niveau du service des urgences sont pleinement intégrées dans l’équipe infirmière du SAU du
centre hospitalier de Châteauroux où elles travaillent en étroite collaboration avec les
médecins urgentistes pour l’accueil, l’évaluation et l’orientation des patients atteints de
pathologies psychiatriques.
Les infirmières apprécient le rôle et la place qui leur sont confiés dans le dispositif
d’accueil des urgences à l’hôpital général, où elles mettent en valeur leur double compétence
psychiatrique et somatique et les médecins apprécient leur expérience pour l’accueil, la prise
en charge et l’orientation des patients psychiatriques.
Le recensement de leur activité est difficile à établir. Il n’a pu nous être communiqué
par les services de l’hôpital. L’activité parait pour le moins sous évaluée .
Les infirmières gardent des liens suffisants avec le CHS, de sorte qu’en dehors des
difficultés dues au manque de lits disponibles en urgence, il n’y a pas de réticence à recevoir
les patients, à orienter vers leur service de secteur à partir des urgences. Cependant, les
transferts posent souvent des problèmes de transport surtout en cas d’agitation et de nécessité
d’un accompagnement.
Les difficultés les plus importantes concernent les adolescents qui doivent parfois être
adressés à Gireugne faute de place ailleurs. Ce point sera examiné avec la pédopsychiatrie.
Cette activité est appréciée de tous les acteurs du Centre Hospitalier de Châteauroux,
au point que l’hôpital général a élaboré un projet d’extension de ce dispositif dans le cadre de
l’augmentation de la capacité d’accueil de l’unité médicale de post urgences (UMPU) à 20
lits. Cette unité devait, en effet permettre d’identifier des lits dédiés à la prise en charge des
pathologies mentales.
Cette mission n’est cependant pas assurée dans le cadre d’une organisation précise ni
avec la Direction des Soins de Gireugne, ni avec le secteur, ni avec les médecins psychiatres
chargés de la liaison.
44
La question de l’appartenance à l’Etablissement de Gireugne n’a jusqu’à présent pas
posé de problème au personnel infirmier, malgré la différence de statut infirmier entre les
deux établissements. Mais la vacance prolongée du troisième poste montre bien que face à des
problèmes de vacances de postes, la Direction des Soins a été amenée à faire des choix
privilégiant les unités d’hospitalisation de Gireugne. Enfin, on peut craindre des difficultés si
le volontariat pour pourvoir ces postes à contraintes particulières venait à se tarir. Il parait
donc essentiel de renforcer les liens fonctionnels entre les infirmières des urgences et
l’encadrement de Gireugne et multiplier les possibilités de sensibilisation des équipes à
travers des formations conjointes sur les thèmes partagés (entretiens infirmiers, lutte contre la
violence, conduite à tenir devant les états d’agitation, aide aux famille etc.). Ces relations
devraient être développées de façon privilégiée avec l’équipe soignante, voire médicale du
secteur 1, et notamment celle qui est en charge de l’activité ambulatoire.
Les infirmiers exerçant aux urgences semblent plutôt isolés, des médecins psychiatres
de Gireugne réalisant la psychiatrie de liaison.
Les liens entre les infirmiers des urgences et les psychiatres qui assurent seuls la
psychiatrie de liaison sans être accompagnés ni relayés par un travail infirmier au sein du CH
de Châteauroux, sont formalisés pour les patients hospitalisés à l’UHCD (unité
d’hospitalisation de courte durée), faibles pour les consultants.
En effet, si l’expertise du psychiatre est nécessaire à l’issue de la prise en charge
infirmière aux urgences, et en cas de disponibilité, il arrive, mais ça n’est, semble t-il, pas
fréquent que le psychiatre de liaison organise un entretien avec le patient. En cas de besoin, et
d’indisponibilité ou d’absence du psychiatre de liaison, c’est le médecin de garde de Gireugne
qui assurera la consultation, hors la présence de l’infirmier des urgences, à condition que le
patient accepte d’être transporté, ou de se rendre à Gireugne.
En revanche, tous les patients hospitalisés à l’UHCD sont évalués et orientés par le
psychiatre en collaboration avec l’infirmier à compétence psychiatrique.
L’activité de psychiatrie de liaison a concerné environ 1000 (994) patients en 2003
pour 1328 actes. Cette mission repose sur deux praticiens hospitaliers et représente 0,70
équivalent temps plein. L’un de ces praticiens apporte une expérience ancienne dans ce
domaine puisqu’il travaillait déjà dans un centre hospitalier général avant de prendre son
poste au CPG. Leur activité semble être reconnue et appréciée par la communauté médicale
du Centre Hospitalier.
2.2.4/ L’étape. Mers sur Indre
Cette structure originale dans son organisation se situe entre foyer d’accueil
médicalisé et lieu de vie, elle regroupe 10 lits à vocation médicosociale.
Un projet d’évolution de cette structure est soumis aux tutelles.
L’ambiguïté statutaire de la structure est significative de la dynamique de cet
établissement : des années de projets cliniquement intéressants, mais sans encadrement
réglementaire ou gestionnaire.
L’étape, situé dans un village, est actuellement un lieu de vie, plus qu’un lieu d’étape
pour des patients porteurs de handicaps. L’accueil intervient après une (des) hospitalisation(s)
en psychiatrie.
45
Composé d’un groupe de deux maisons de conceptions traditionnelles reliées entre
elles, cette structure présente avantages et inconvénients de cet état.
Il est possible de s’y retrouver et de s’y isoler. Ce concept d’architecture, être là sans y
être, ne pas être là tout en y étant, offre à des personnes présentant des troubles graves de la
personnalité, troubles stabilisés, une distance acceptable et supportable pour eux.
Un changement de structure d’accueil, et leur accueil dans une collectivité importante
comme dans un établissement médico-social les mettraient en risque de décompensation de la
psychose.
Ce qui apparaît être porteur de la réussite actuelle du projet, c'est-à-dire de permettre à
des personnes à lourdes problématiques, accueillies d’ailleurs parfois alors qu’elles ne sont
pas entièrement stabilisées, est très certainement la qualité de l’accompagnement au quotidien
par les agents qui y travaillent, et la remarquable insertion dans le champ de la collectivité
locale.
Définir cette structure à partir des normes classiquement répertoriées est difficile, elle
doit être considérée comme une structure innovante dans le champ du médico-social.
Il ne s’agit pas d’appartements thérapeutiques. Le temps de passage, voire le projet ne
correspond pas à leur définition.
Ce n’est pas non plus un foyer d’accueil médicalisé. Il n’en possède pas
l’encadrement.
Il ne s’agit pas de famille d’accueil, ni de famille gouvernante.
Il s’agit d’une structure originale, qui permet une réelle qualité de vie à des personnes
handicapées. Permise par un équilibre entre qualité des agents et qualité de l’environnement.
Un projet comportant une évolution architecturale répondant à des problèmes de
sécurité et une extension du nombre de résidents (de dix à quinze) est prévu.
La réussite du futur projet tient sans doute au maintien du tissu, environnemental et
humain, qui existe aujourd’hui.
Les patients accueillis sont des psychotiques lourds à peu près stabilisés mais fragiles
avec un risque de décompensation potentiel. Pour certains, les troubles ont été reconnus dans
l’enfance et ont conduit à une organisation sur un versant déficitaire laissant persister un
noyau psychotique, pour d’autres les troubles sont apparus à l’age adulte mais ont entraînés
une détérioration progressive des facultés intellectuelle et adaptatives. Tous ont eu de très
nombreuses années d’hospitalisation temps plein avant d’être intégrés dans l’appartement
associatif de Mers.
Ces personnes malades ont une moyenne d’âge de 40 ans avec des déficiences et elles
présentent une dépendance avérée et vraisemblablement définitive qui requiert la présence
d’aidants pour assurer les actes essentiels de la vie quotidienne, superviser le dispensation des
traitements et soutenir l’accompagnement social en lien avec les troubles de comportements
qu’elles peuvent présenter. Dans leur cadre connu elles sont capable d’une autonomie relative
et peuvent être intégrées à la vie du village. Elles ont besoin d'un accueil de type familial
encadré par des professionnels de la santé mentale.
46
2.3/ Le management de l’établissement
2.3.1/ Le management général
Le climat général de l’Etablissement est empreint de méfiance vis-à-vis de l’extérieur
et d’une forme de résignation assez fataliste sur les perspectives d’évolution d’une situation
jugée plutôt préoccupante par les personnels rencontrés. Confrontée au sentiment de bon
nombre d’acteurs au sein de l’Etablissement que la reprise de la gestion par l’UGECAM a
marqué le début de cette période difficile, la Direction a développé une attitude plutôt
défensive.
Dans ces conditions, les décisions de renouvellement de la direction locale et de
reprise en main budgétaire n’ont pas été perçues à Gireugne comme les fondements d’une
nouvelle période mais plutôt comme la fin d’une époque ressentie comme heureuse. Les
conditions du départ du précédent chef d’Etablissement et les difficultés budgétaires qui ont
conduit la Direction, en 2004, à bloquer un recrutement médical, et à renoncer à financer des
projets ont conforté l’ensemble de la communauté de Gireugne dans son repli défensif et sa
vision pessimiste de l’avenir.
La fragilité du management de l’Etablissement est accentuée par la faiblesse des
moyens de la Direction locale. Au moment de la visite de la Mission, le Directeur récemment
nommé sur ce poste assumait seul toutes les fonctions lui incombant, l’autre poste de direction
ayant été gelé pour des raisons budgétaires.
D’abord adjoint au précédent Directeur pour élaborer le nouveau Projet
d’Etablissement, le Directeur en poste a été nommé après l’éviction de l’ancien chef
d’établissement qui s’est déroulée dans des conditions perçues comme difficiles par le
personnel.
Dans ce contexte, la Direction tente d’asseoir sa légitimité pour conduire un projet
restant à préciser.
L’absence de lisibilité en interne comme en externe, des fonctionnements
administratifs et des mécanismes décisionnaires au sein de l’UGECAM, n’a pas permis
d’améliorer la légitimité de l’action de la Direction locale, à qui il n’est accordé qu’un faible
pouvoir, et une toute aussi faible marge de manœuvre, tout en étant reconnue comme la
principale courroie de transmission avec le siège situé à Orléans.
La faible représentativité des instances dans le circuit de décisions de l’UGECAM,
renforce le sentiment d’isolement exprimé par le personnel. Les perspectives d’amélioration
de la situation paraissent ne plus avoir ni de lieu, ni de modalité d’expression.
La Commission Médicale d’Etablissement se réunit mensuellement, elle est composée
du directeur de l’UGECAM, du CPG, des quatre médecins chefs de service, de 3
représentants des médecins salariés du CPG, d’un représentant des médecins à temps partiel,
d’un représentant des médecins non psychiatres de l’Etablissement, de la pharmacienne, d’un
représentant des psychologues et de la surveillante générale de l’établissement et du médecin
conseil de la sécurité sociale.
Pendant plusieurs années la présidence était assurée à tour de rôle par chacun des chefs
de service. Jusqu’en début 2005, elle a été assurée par la responsable du SMPR, depuis sa
démission, elle est assurée par un médecin non chef de service rattachée au secteur 1, qui
47
exerce son activité à la psychiatrie de liaison au C H de Châteauroux et à l’appartement
thérapeutique de Vatan.
La CME a rencontré des difficultés évidentes pour définir une politique et une
stratégie commune, chaque secteur organisant, par un repli défensif, les conditions de sa
propre survie.
Jusqu’à une période récente, la CME semblait même peu sensibilisée à des questions
relatives au fonctionnement médical de l’Etablissement, comme la publication des postes de
PH, les négociations budgétaires avec l’ARH, le relevé de l’activité.
En l’absence de propositions communes sur le projet médical de l’Etablissement, la
CME peine à occuper sa place dans les orientations stratégiques, et la Direction bien qu’à
l’origine du projet d’Etablissement se retrouve en difficulté pour définir et porter une
politique d’Etablissement claire, tant en interne que vis-à-vis des partenaires extérieurs et des
tutelles.
La Commission du Service de Soins Infirmiers, se réunit trimestriellement (mais elle
ne s’est pas réuni en 2004), et elle est présidée par le Directeur du CPG, composée de la
surveillante générale, d’un représentant des médecins d’un cadre infirmier, de 8 infirmiers, de
3 AS/AMP. Elle émet des avis, elle est consultée sur tous les projets relatifs au personnel
paramédical. Les ordres du jour et les comptes rendus ne sont pas clairement établis.
La surveillante générale en charge du « service infirmier » réunit par ailleurs les cadres
des secteurs chaque semaine pour évoquer toute question liée au fonctionnement quotidien
des services.
Les instances représentatives du personnel correspondent aux instances des
organismes de la sécurité sociale : le CE et le DP qui regroupent chacun le directeur de
l’UGECAM, le directeur du CPG, la surveillante générale, les délégués syndicaux.
Il n’y a pas de CTE au niveau local, ni de Conseil d’Administration, mais il existe un
CHSCT et un CLIN. Les représentants des usagers et des familles n’ont pas de lieu de
représentation. Les autres commissions (commission des l’information médicale, commission
du médicament, commission des gardes etc.) ne sont pas en place.
2.3.2/ La gestion du personnel.
La gestion du personnel est assurée essentiellement par le Directeur qui déléguait une
partie de cette fonction à une « direction des soins » assurée depuis plusieurs années par une
cadre soignante de l’hôpital dont le départ à la retraite est intervenu en avril 2005.
L’Etablissement n’a pu se doter de fonction de « direction des ressources humaines »,
la gestion de la paie est assurée à Orléans, les relations avec le personnel et ses représentants
par le Directeur, l’organisation des soins par le « service des soins ».
La Direction des Soins, est identifiée au sein de l’Etablissement, comme « le service
de soins ».
Le « service des soins » se définit dans l’Etablissement, avant tout, à un niveau
d’exécution. Il semble peu intégré à la définition de la politique de soins de l’établissement,
ceci dans la dynamique exprimée dans le chapitre précédent. Il intervient donc peu sur les
stratégies d’application de cette politique. Il n’intervient pas dans l’organisation de l’hôpital.
Il participe toutefois à la gestion des personnels soignants, en assurant une cohésion
« maison », une convivialité et une proximité qui semble largement appréciées par le
48
personnel, mais ne participe pas aux domaines logiquement partagés avec la DRH, qui sont
également les siens, comme la gestion quantitative et qualitative du personnel soignant.
L’absence d’analyse des besoins quantitatifs n’a permis qu’une dotation des effectifs
soignants par secteur de façon empirique. L’évolution des qualifications a été peu intégrée
tant dans la gestion des effectifs, que dans un programme de formation.
Les compétences professionnelles sont mal utilisées, et leur évolution n’a pas été
anticipée.
Le « service de soins » n’a pas été le promoteur de propositions d’évolution du tableau
des effectifs, des métiers ou des pratiques professionnelles et des compétences.
Les qualifications soignantes sont d’ailleurs divisées en deux groupes : infirmiers
d’une part, AS, AMP, et ASH d’autre part, traduisant ainsi une sous utilisation potentielle des
compétences, et un manque de réflexion sur les champs d’intervention de chaque
professionnel, dans le cadre d’un projet de service.
Enfin, aucune politique d’encadrement n’a pu être déterminée. Chaque secteur est
doté de deux cadres infirmiers qui se répartissent la responsabilité du fonctionnement intra
hospitalier selon des modalités qui n’apparaissent pas clairement définies, tandis que l’un
d’entre eux est plus particulièrement chargé de l’encadrement des structures extra
hospitalières. Les deux équipes infirmières intervenant dans les services des urgences de
Châteauroux et de Le Blanc sont directement rattachées à la surveillante générale de
l’Etablissement et non aux cadres du secteur de rattachement.
La qualité des professionnels rencontrés n’est pas une condition suffisante pour donner
aux cadres des secteurs les axes et les outils pour accompagner les projets de l’établissement
et les évolutions nécessaires des métiers.
Au total, l’impact du « service des soins » sur l’organisation des soins apparaît très
faible du fait de l’absence d’une définition générale de la politique de l’Etablissement, et
d’une stratégie médicale, sur lesquelles s’appuyer.
En l’absence de politique de gestion des ressources humaines décentralisée et
spécialisée au champ psychiatrique, il parait difficile à cet établissement d’appréhender les
évolutions des métiers, d’accompagner l’adaptation des dispositifs de soins, et plus
globalement l’évolution de cet établissement dans toutes ces composantes.
La politique de recrutement :
Celle-ci n’est pas définie au niveau local. Elle dépend pour partie de la Direction
Générale et pour une autre de l’Hôpital de la Châtre qui reste le support des postes de PH mis
à disposition. Cette double gestion purement administrative parce qu’elle ne fait l’objet
d’aucune articulation, ni d’aucune démarche organisée de recherche de candidatures, nuit
aujourd’hui à l’efficience des procédures de recrutement, alors qu’elle a été conçue pour la
rendre plus flexible.
Au mépris des réalités auxquelles sont confrontés les établissements sanitaires en
milieu rural, La Direction Générale estime qu’aujourd’hui les contraintes budgétaires qui
pèsent sur le CPG n’autorisent aucun recrutement médical. Le recrutement d’un PH en
alcoologie sur un poste vacant à l’automne 2004, bien qu’ayant reçu un avis favorable de la
CME n’a pas été autorisé par la Direction Régionale.
En cas de recrutement, il nous est précisé que celui ci interviendrait au bénéfice de
l’Etablissement et ne ferait pas l’objet d’une publication pour un secteur préalablement défini.
49
Le recrutement de médecins sur le SMPR est estimé dans ces conditions par le Directeur et la
Présidente de la CME des plus aléatoires, avec de plus un retentissement négatif sur les autres
recrutements puisque le premier médecin postulant se verrait désigner dans une fonction qu’il
n’aurait pas obligatoirement choisie.
Compte tenu du développement des axes vers le Limousin, Châteauroux semblerait se
situer plutôt dans la zone d’attraction universitaire de Limoges plus que de Tours. Le
recrutement de psychologues de la faculté de Limoges confirme cette évolution.
Une politique active de recrutement médical devra donc être mise en place en tenant
compte de cette tendance.
Pour le personnel infirmier, l’établissement compte actuellement 7 postes vacants qui
devraient être pourvus par les sorties de l’IFSI de Châteauroux, les recrutements de
personnels soignants ne semble pas faire l’objet de difficultés.
Le recrutement d’une personne chargée du « service de soins et de la gestion des
ressources humaines » est également en cours, nous n’avons pas pu avoir accès à la fiche de
poste.
Au total, l’Etablissement n’a pu développer de politique de ressources humaines
susceptible de préparer les organisations, et d’adapter les compétences des personnels aux
évolutions attendues, tant en terme de moyens (diminution de l’effectif des psychiatres,
renforcement des missions des soignants) que de réponses aux besoins de la population
concernée. Le dialogue social a reposé sur des relations interpersonnelles, et a peu favorisé
l’émergence de lieu d’échanges d’expériences, de mutualisation des savoirs et de conception
de projets.
2.3.3/ Le suivi de l’activité.
L’absence de Département de l’information médicale, témoigne de l’absence de
moyens mis à disposition par l’UGECAM pour cette activité, autant que de l’absence d’intérêt
des acteurs pour connaître et faire reconnaître l’activité médicale et soignante, aussi bien par
l’administration que par le corps médical, et les différents partenaires, y compris les tutelles.
Le parc informatique dont dispose l’établissement est très limité, et il n’existe pas de
réseau. Un plan de développement n’a pas encore été élaboré.
L’activité par secteur reste limitée à un descriptif comptable issu de la fiche patient,
qui est totalement insuffisant et qui ne peut apporter, notamment en terme d’évaluation des
flux, les caractéristiques médicales et sociales des patients, des indicateurs indispensables
pour mettre en place dans le département une authentique politique de santé mentale basée sur
l’évaluation des besoins.
Comme chaque secteur de l’Etablissement, le suivi de l’activité est rendu difficile par
l’absence d’outil informatique performant. La valorisation de l’activité et l’utilisation de
données objectives pour l’élaboration, la défense ou le suivi des projets n’ont pas fait l’objet
de réflexion organisée au sein de la communauté médicale avec la direction de
l’Etablissement.
50
Ces évolutions semblent durement ressenties par les équipes en place, l’insuffisance et
l’imperfection des indicateurs d’activité pourraient expliquer le sentiment exprimé par les
équipes rencontrées de subir des évolutions sans les comprendre et sans pouvoir y répondre.
2.4/ Les fonctions médico-techniques et logistiques.
Les fonctions logistiques n’ont pas été examinées dans le cadre de cette saisine, seule
parmi les fonctions médico-techniques la pharmacie a été visitée par la Mission.
2.4.1/ La pharmacie
Dr. HERMIER Chef de service
La MNASM a pu visiter le service et s’entretenir avec sa responsable.
La pharmacie est installée dans le même bâtiment que l’ergothérapie, la médiathèque
et la médecine du travail. Sa responsabilité est assurée par une pharmacienne employée à mitemps.
Un comité du médicament est en cours de constitution. Il s’organise autour d’une
réunion informelle de quelques minutes avant une CME. Un livret thérapeutique a été mis à
disposition des prescripteurs et actualisé périodiquement.
Le circuit du médicament a été formalisé :
La prescription orale ou écrite du médecin est retranscrite par les infirmiers sur une
application de saisie liée au logiciel « Santé 400 ». Nous n’avons pas pu voir le mode de
validation par les médecins à l’issue de cette transcription. Les « commandes » (ordonnances)
sont bien nominatives et arrivent comme telles à la pharmacie. Cependant la tâche de contrôle
par le pharmacien responsable est souvent réduite à sa plus simple expression, faute de temps.
Les ordonnances sont ensuite dégroupées pour préparer des livraisons par produit et
non plus nominatives.
Les médicaments sont acheminés vers les unités de soins sur le site du CPG ou sur les
sites distants (Vatan, Le Blanc, etc.)
La distribution est recomposée sur ces sites par les infirmiers selon copie des
ordonnances.
L’administration est validée en ayant de nouveau recours à l’application Santé 400.
Cependant, les différentes prises de la journée ne sont pas obligatoirement individualisées.
2.4.2/ Les fonctions logistiques.
La production alimentaire est assurée par le Centre départemental des Grands Chênes,
le transport et la distribution sont pris en charge par le CPG.
Le traitement du linge est actuellement assuré par le CPG qui prend également en
charge le linge des Grands Chênes. La nécessité de moderniser la lingerie a conduit
l’Etablissement à s’associer au projet de construction d’une unité de traitement de linge par le
SIH de blanchisserie de l’Indre qui pourrait voir le jour en 2006.
51
Le standard est assuré à partir de 17 H par l’équipe soignante du pavillon A qui a
également en charge la gestion de la grille de l’hôpital , en l’absence d’une équipe
spécifiquement affectée à ces tâches, ainsi qu’à la sécurité anti-malveillance de
l’Etablissement .
52
Partie 3 : L’ANALYSE DES AXES DU PROJET
D’ETABLISSEMENT DU CPG
3.1/ Une analyse des besoins à étayer
La démarche relative à l’élaboration du projet d’établissement a été initiée pour la
première fois en 2003. Le pilotage du projet a été assuré au niveau de l’établissement par un
chargé de mission qui est aujourd’hui le Directeur du CPG. Un appui méthodologique a été
apporté par le siège de l’UGECAM.
Le groupe projet constitué était composé de représentants de la DDASS, des services
médicaux de l’Indre, de représentants de l’ARH, de la CRAM, de la direction de
l’établissement et des chefs de service.
Le Projet d’Etablissement intègre dans son introduction une synthèse de l’analyse
générale des évolutions démographiques et de l’évolution de l’offre de soins présentée dans le
cadre de l’élaboration du « Livre Blanc de la Psychiatrie » au niveau régional. Mais en
l’absence de données relatives à la population accueillie au sein de l’Etablissement, ainsi que
de données épidémiologiques et médicales issues de chaque secteur, les orientations
médicales évoquées répondent davantage aux contraintes d’évolution du dispositif d’offre
qu’aux évolutions de la demande.
Nous rappellerons en effet, que les objectifs du projet médical visent à repérer les
besoins de prise en charge de la population desservie en s’appuyant sur les systèmes
d’information des établissements mais aussi au niveau régional ou départemental.
Comme cela a été précisé dans le cadre de la préparation des SROS de troisième
génération, l’évaluation des besoins devrait pouvoir utilement faire apparaître :
1/ Dans les domaines requérant de manière dominante l’intervention directe de la
psychiatrie, les réponses aux besoins :
-
-
des personnes (enfants, adolescents, adultes) en situation de crise et d’urgence
des familles (accueil, information et soutien)
des personnes en matière de soins programmés de courte durée ou de longue
durée en psychiatrie (enfants, adolescents, adultes, y compris en milieu
pénitentiaire)
des personnes nécessitant une intervention coordonnée de la psychiatrie infanto
juvénile et de la psychiatrie générale (en périnatalité et pour les adolescents)
des patients « difficiles » (spécifique à la psychiatrie générale)
2/ Dans les domaines requérant de manière dominante des interventions indirectes ou en
partenariat de la psychiatrie, les réponses aux besoins :
-
de la population en matière de prévention ;
des professionnels et des institutions de soins (travail de liaison) et des
professionnels des établissements et services sociaux et médico-sociaux
(formation, supervision) ;
53
-
des personnes handicapées (enfants, adolescents, adultes) ;
des personnes sous main de justice ;
des personnes souffrant de pratiques addictives ;
des personnes âgées ;
d’insertion sociale et professionnelle des personnes adultes ;
des enfants et adolescents en matière de soins, de scolarisation et d’études ;
des enfants et adolescents relevant des dispositifs de protection de l’enfance.
Les fondements du projet médical devraient reposer sur l’analyse des besoins de prise
en charge de la population du département. Le projet médical vise alors à définir les
orientations médicales stratégiques et à proposer les projets de soins adaptés et les moyens
nécessaires à leur mise en œuvre, pour y répondre dans les cinq années à venir. Le projet
médical a vocation à structurer ainsi le projet d'établissement qui se centre sur le service
rendu aux usagers à partir d'une évaluation de ses besoins et de ses attentes.
La réflexion menée doit permettre d'identifier les points forts, de recenser les objectifs
partagés par tous, et de repérer les pistes d'amélioration. Elle doit favoriser les réponses aux
enjeux suivants :
-
-
-
conforter la mission départementale de l'hôpital,
développer des activités spécifiques, reflet de besoins encore peu ou pas
couverts,
ouvrir le CPG sur son environnement en développant une politique de
partenariat avec les autres établissements, en assurant une bonne articulation
avec les autres segments de l'offre de soins (médecine de ville, secteur médicosocial, secteur social),
adapter le dispositif actuel aux nouveaux modes de prise en charge, notamment
par des alternatives à l'hospitalisation réellement tournées vers la communauté
et non vers …l’hôpital.
prendre en compte les priorités de santé publique définies nationalement ou
régionalement.
Le diagnostic et l'analyse des besoins doivent prendre en compte le contexte
environnemental du CPG, les autres acteurs de soins, les établissements de santé publics et
privés, psychiatriques ou somatiques, services et associations partenaires de l’Etablissement,
notamment dans les domaines social et médicosocial. Les attentes des usagers et des familles
constituent également une source majeure dans le repérage des besoins de la population et
d'adaptation des réponses.
Cette démarche, participative, implique l’ensemble des acteurs concernés, notamment
médecins, soignants, administratifs. Elle impose de rechercher la cohérence avec les
démarches et réflexions préalablement poursuivies au niveau de l’établissement et au niveau
régional (Schéma régional de seconde génération) et celles restant à conduire (SROS de 3ème
génération).
54
3.2 / Des orientations peu restructurantes mais prometteuses.
3.2.1/ Le projet médical dit « structurel »
Le Projet d’Etablissement du CPG affiche sa volonté de continuer à offrir une
psychiatrie polyvalente de qualité du fait de la faiblesse de l’offre de soins dans le
département, de l’évolution démographique, et des contraintes budgétaires, donc de
« consolider l’existant ».
Le projet dit « structurel » s’articule autour de trois objectifs :
-
L’adaptation aux besoins :
1/ En transformant l’atelier d’insertion en unité de réinsertion de 12 places sous la forme
d’une centre de post cure,
2/ En ouvrant sur la ville de Châteauroux, un centre de consultations pour adolescents,
3/ En ouvrant les lits du SMPR, et en créant un CMP post pénal,
4/ en améliorant la conformité des bâtiments du CPG (gymnase, archives médicales, réfection
technique des bâtiments d’hospitalisation).
-
Le recentrage sur la psychiatrie active :
1/ En créant un hôpital de jour de 15 places sur Châteauroux
2/ En créant une structure médico-sociale de 40 places « capables d’accueillir les patients en
attente de sortie ou inadéquats », en « transférant les patients de l’unité de polyhandicapés SP2 ».
-
L’optimisation des moyens :
1/ En regroupant les structures extra hospitalières Castelroussines (le CMP, le CMP post
pénal, le CATTP, le centre de post cure d’alcoologie et l’unité de réinsertion, l’hôpital de jour
et le centre de consultation pour les adolescents).
2/ En regroupant les CMP et CATTP du secteur 3 à Argenton sur Creuse.
Le projet d’Etablissement regroupe pour chaque secteur les projets définis par eux. Le
projet médical n’a manifestement pas été le fruit d’un travail commun, chaque projet est
relativement indépendant des autres. La somme de ces projets traduit plutôt le cloisonnement
entre les secteurs et la difficulté de se coordonner face aux contraintes et difficultés
rencontrées. Pour autant, ils comportent des éléments favorisant l’évolution du dispositif
général.
55
3.2.1.1/ Les projets pour le secteur 1
Estimant que le CATTP ne remplissait plus sa mission auprès de patients atteints de
« pathologies lourdes, peu autonomes, hospitalisés à temps plein de façon inadéquate », le
secteur a souhaité développer un projet de création d’hôpital de jour proposant des soins
intensifs individuels et programmés dans le but de maintenir au quotidien l’autonomie des
patients concernés.
Les objectifs de ce Centre Thérapeutique de Jour sont structurés autour des
caractéristiques des personnes à prendre en charge. Selon l’équipe, la clé de cette structuration
est le degré d’autonomie sociale et affective de la personne prise en charge. Lorsque
l’autonomie est assez grande, les consultations doivent suffire. Lorsque l’autonomie est
insuffisante mais permet cependant à la personne de ne pas décompenser trop rapidement et
de suivre elle-même son traitement, le CATTP offre un soutient actif et prévient les rechutes.
Si l’autonomie est gravement altérée et que la personne ne peut pas assurer son traitement,
une hospitalisation de jour devient nécessaire sinon c’est l’hospitalisation à temps complet qui
est mise en œuvre alors qu’elle pourrait être évitée.
Le besoin estimé concernerait actuellement 30 patients actuellement suivis par le
secteur, la capacité de l’Hôpital de jour a été arrêtée à 15 places dans le projet. Le coût de ce
projet a été estimé à 34 000 euros pour l’achat d’équipements, et à près de 500 000 euros en
frais de personnel, seul un demi poste de cadre pouvant être redéployé. Ce chiffrage n’inclut
pas les incidences en terme d’investissement immobilier.
Outre le coût de fonctionnement en personnel que représente ce projet (plus de 13
postes pour 15 places), la Mission s’interroge sur l’adéquation de cette réponse sanitaire aux
besoins de soutenir l’apprentissage de l’autonomie. La création d’une unité de préparation à la
sortie, sur laquelle nous reviendrons, l’élaboration de protocoles sur l’amélioration de
l’autonomie, et la création d’un « club » en partenariat avec les familles nous paraissent
probablement plus adaptés aux besoins des patients et de leur entourage, et moins coûteux,
que la création d’un hôpital de jour.
Par ailleurs, en remplacement de l’atelier thérapeutique actuel rattaché au service
d’ergo sociothérapie, dont l’efficacité de la prise en charge semble remise en cause en raison
du fort taux de ré hospitalisation des patients suivis, et de l’absence de réintégration dans le
monde du travail qui aurait été constatée, le CPG a envisagé, dans son Projet d’Etablissement,
de créer un centre de post cure de 12 places destiné à accueillir les patients hospitalisés au
CPG après le traitement aigu de leur maladie. Ce centre serait intégré dans le dispositif
ambulatoire unique de Châteauroux, le surcoût total a été estimé à environ 80 000 euros.
La Mission soutient le projet d’extérioriser l’activité de l’ergo-sociothérapie, pour
autant la politique de réinsertion pour les patients hospitalisés au CPG qui reste à approfondir,
nous parait devoir s’appuyer préférentiellement sur le développement de services et de
prestations médico-sociales, des partenariats avec les services sociaux et les représentants des
familles et des usagers, nous y reviendrons dans nos propositions.
Enfin, le secteur 1 envisage, en coopération avec l’inter secteur de psychiatrie infanto
juvénile, de créer une structure d’accueil pour les adolescents, ce projet n’a cependant pas
encore fait l’objet d’études plus approfondies, ni au niveau du CPG, ni avec le CH de
Châteauroux qui, de son côté, a conçu un projet de CATTP pour adolescents.
56
3.2.1.2/ Les projets pour le secteur 2
Le projet médical de ce secteur est essentiellement axé sur la défense du maintien du
dispositif actuel. Les contraintes liées à l’évolution de la démographie médicale, l’étendue
géographique du secteur justifieraient l’absence de projets nouveaux.
Faisant le constat que l’éclatement des structures ambulatoires ne serait qu’apparent,
n’aurait pas d’incidence sur les temps de trajets, et au contraire, renforcerait la psychiatrie de
liaison auprès d’hôpitaux locaux, de longs séjours ou de maisons de retraite, où ces structures
périphériques sont implantées et qui permettent de « rentabiliser » les déplacements, le secteur
défend le maintien de l’ensemble de son dispositif ambulatoire.
Il souhaite par ailleurs conforter le dispositif psychiatrique au CH du BLANC.
Le secteur défend le projet de former un médecin généraliste à la psycho gériatrie qui
serait rattaché à l’unité intersectorielle de psychogériatrie, et assurerait ainsi la psychiatrie de
liaison du secteur dans les maisons de retraite actuellement fortement consommatrice de
temps médical.
Enfin, le secteur souhaite maintenir l’offre en alcoologie. Le CTA étant la seule
structure du département offrant des soins après sevrage, il est prévu d’améliorer ses
possibilités d’hébergement, et de renforcer sa place dans le réseau alcool du département
(CCAA, Service de Médecine F du CH de Châteauroux, CH du Blanc, CH de la Châtre).
La Mission estime que le faible encadrement médical de ce secteur doit au contraire
justifier des projets de réorganisation importants à l’échelle de l’Etablissement, afin d’assurer
non seulement le maintien, mais aussi le développement des prises en charge assurées par son
équipe.
3.2.1.3/ Les projets pour le secteur 3
Le secteur 3 ne souhaite pas créer de structures nouvelles, ni adapter celles existantes,
il souhaite principalement conforter l’équipe médicale et paramédicale pour assurer la
« survie » du dispositif de soins.
Tout au plus souhaite t-il le rapprochement du CATTP du Péchereau avec le CMP
d’Argenton pour une gestion plus efficace de l’équipe soignante et l’ouverture plus large de
ces structures. Le surcoût du projet a été estimé à plus de 40 000 euros. Les effets attendus
sont l’extension de l’ouverture du CATTP de 1,5 à trois jours par semaine.
Les difficultés rencontrées pour assurer les demandes de consultation médicale ont
poussé le secteur à proposer d’étudier le rôle qui pourrait être confié aux psychologues dans
cette prise en charge, ce que la Mission ne peut qu’encourager, dans ce secteur, comme dans
l’ensemble de l’Etablissement.
La Mission soutient également le projet de renforcer l’ambulatoire, pas seulement
comme le propose le secteur en augmentant l’ouverture du CATTP mais plus largement dans
l’ouverture du secteur à ses missions de santé mentale, et estime qu’il est tout aussi
57
indispensable de réorganiser l’hospitalisation qui bénéficie, au regard de la population
desservie d’un nombre de lits très importants, nous y reviendrons.
3.2.1.4/ Les projets pour le SMPR
Le Projet d’Etablissement rappelle la fonction régionale du SMPR, il insiste sur la
nécessité de disposer d’au moins deux ETP médicaux pour ouvrir ses lits. Le projet de
développer la consultation post-pénale au sein de la structure ambulatoire de Châteauroux est
rappelé.
La Mission encourage le souhait de renforcer le rôle régional du SMPR par le
développement des rencontres entre les équipes pour formaliser des coopérations ou échanges
d’expériences. La faiblesse numérique de l’équipe médicale nous semble pour l’instant
incompatible avec le développement de projets supplémentaires aussi utiles qu’ils puissent
être. L’ouverture des lits du SMPR et la nécessité d’y associer une garde nous semble
nécessiter plus que deux ETP tant que dans le contexte difficile que rencontre le CPG sur ses
secteurs 1, 2, et 3, la communauté médicale est peu engagée dans le soutien au SMPR. Nous
reviendrons sur ces projets dans la partie consacrée au SMPR.
3.2.1.5/ Les projets pour le secteur médico-social
Face aux besoins estimés à 40 patients actuellement hospitalisés au CPG, à la tension
sur les lits, l’Etablissement a envisagé la création d’une structure médico-sociale à vocation
départementale pour laquelle le suivi psychiatrique sera assuré par les secteurs.
Le projet concerne un établissement de 40 places « avec 2 ou 3 secteurs différentiés
selon l’autonomie, la capacité des résidents et les modalités d’encadrement nécessaires à une
prise en charge adaptée ».
Il est envisagé que cet établissement soit une « partie intégrante de l’UGECAM »,
« adossé administrativement au CPG », mais implanté sur un site différent et que sa création
s’accompagne de la fermeture du service de poly-handicapés du CPG (SP2).
Ce projet nécessiterait le construction d’un bâtiment de 2 000 m2, pour un coût estimé
à 2,8 millions d’Euros, le montant total des dépenses de fonctionnement est estimé à environ
2millions d’euros.
Ce projet médico-social nous parait devoir être soutenu, et son articulation avec la
psychiatrie précisée. Le nombre de place nécessaires, la localisation à l’extérieur de
l’établissement ne sont pas argumentées. La création d’une telle structure doit être anticipée
par l’Etablissement en créant une unité de préparation à la sortie, elle doit être accompagnée
du développement de services d’accompagnement médico-sociaux, et de partenariats dans la
communauté comme les équipes du CPG ont déjà su en susciter (ex de Mers sur Indre).
Enfin, la réponse aux situations de crises dans les établissements médico sociaux doit
être envisagée dans le cadre d’une psychiatrie de liaison élargie au domaine médico-social.
58
Au total, la Direction locale estime que les deux axes les plus fragiles du projet sont le
projet médico-social et le projet des adolescents qui nécessitent tous deux des appuis
extérieurs à l’établissement et une concertation avec les différents partenaires concernés pour
l’élaboration des projets.
Si le projet médical décrit dans le projet d’Etablissement nous apparaît plus comme
l’addition de projets de secteurs qui manifestent surtout une volonté de repli pour sauvegarder
les moyens, nous estimons cependant avec le CPG que les efforts doivent effectivement, en
priorité, concerner le traitement des patients inadéquatement hospitalisés en psychiatrie et le
renforcement de l’ambulatoire.
3.2.2/ Les autres aspects du Projet d’Etablissement
3.2.2.1/ Le projet social
Il aborde essentiellement la question des recrutements donc du renforcement
quantitatif mais très peu l’ajustement qualitatif des effectifs.
Les postes vacants en personnel médical (4) et les 4,5 ETP de personnel non médical
nécessiteraient d’après le CPG, un rebasage budgétaire.
Faisant le constat d’un niveau de dotation insuffisant en personnel soignant dans les
secteurs, lié à l’augmentation des besoins quantitatif et qualitatif, à la réduction du temps de
travail, et aux répercussions de la « pénurie de personnel médical », l’Etablissement a estimé
à 8, 5 ETP le besoin en personnel supplémentaire.
Le renforcement des équipes de psychologues dans les secteurs est demandé pour 0,5
postes supplémentaires.
La gestion dite des « dépannages et des renforts », nécessite 4 ETP, les renforcements
de la présence infirmière de nuit et du mi temps de l’infirmière hygiéniste requiert, selon le
projet, 3 ETP supplémentaires.
Au total, ce sont 19 ETP qui sont demandés dans le cadre du projet social.
Les aspects liés à l’évolution des compétences et des métiers, l’analyse de la gestion
prévisionnelle des emplois et des compétences sont absents, tout comme les objectifs de
formation, requalification.
La Mission considère que la faiblesse des orientations stratégiques relatives au
personnel ne permet pas de porter les évolutions attendues du dispositif de soins ni
d’accompagner les évolutions prévisibles de la santé mentale dans les 5 à 10 ans à venir.
59
3.3.2.2/ Les autres volets du Projet d’Etablissement
Les projets logistiques et médico-techniques qui concernent au total 45 ETP sont
absents du projet.
L’ouverture récente de l’Etablissement aux processus qualité et d’accréditation ne lui a
probablement pas permis de définir une politique de maintenance des locaux et des
installations, ni une politique de gestion du linge ou encore des repas, comme dans tout
établissement sanitaire.
Les fonctions d’hygiène et de sécurité semblent nécessiter également un intérêt plus
grand que la place qui leur est faite dans les projets.
De même, le projet du système d’information est absent du projet d’Etablissement.
En dépit de l’absence de source d’information fiable et de traitement des données
adapté, il apparaît que depuis plus de cinq ans les équipes médicales et infirmières ont mis en
œuvre toutes leurs ressources et leur professionnalisme pour optimiser leur fonctionnement et
l’utilisation des moyens et installations dont ils disposent. Cependant face à la nécessité
d’inscrire l’Etablissement dans une nouvelle dynamique et dans le cadre une gestion optimale
de ses ressources, il parait indispensable qu’un plan de développement informatique et de
l’information soit rapidement mis en œuvre.
Au total, le Projet d’Etablissement parait peu ambitieux au regard des objectifs de
prise en charge de la santé mentale aujourd’hui.
Le projet médical est davantage l’addition de projets de secteurs qui répondent surtout
à la nécessité de sauvegarder les moyens et de maintenir en l’état le dispositif actuel. Les
partenariats et le travail de réseau que l’Etablissement doit initier, et sur lesquels il peut
appuyer son évolution, sont absents du projet.
Les autres volets du projet traduisent tant les faiblesses du management que celles du
projet médical.
3.3 / La faiblesse des réponses du projet médical sur les objectifs
attendus de la prise en charge de la santé mentale.
Les orientations générales contenues dans le Projet d’Etablissement intègrent
imparfaitement l’évolution de la demande, et l’adaptation aux contraintes qui pèsent sur le
département notamment en terme de démographie médicale. On peut craindre alors qu’elles
ne renforcent les carences du dispositif si elles ne s’inscrivent pas dans un projet plus
ambitieux et plus ouvert.
Depuis quelques années, l’établissement a adopté une posture de repli défensif que les
difficultés budgétaires et de recrutement médical, l’échec de la première procédure
d’accréditation n’ont cessé de renforcer, et que le projet d’Etablissement tente de dépasser.
Il n’apparaît pas de véritable culture projet.
60
Conséquences du repli observé durant ces années vécues comme une crise de
l’Etablissement, les orientations du projet médical n’intègrent que faiblement des mesures
d’adaptation du dispositif aux demandes de soins, articulées avec les autres professionnels,
qu’ils interviennent dans le champs sanitaire, social, médico-social, voire éducatif et
judiciaire.
Cependant, l’évolution de la demande des usagers, et des autres professionnels, la
multiplication de la sollicitation de équipes de psychiatrie, les contraintes liées à l’évolution
de la démographie médicale impliquent la poursuite de la réorganisation de l’offre au niveau
du CPG, voire plus largement au niveau du département.
La mission du CPG doit permettre, au niveau du territoire, de répondre avec les
partenaires identifiés, que ce soit avec le CH Châteauroux chargé de la santé mentale de
l’enfant ou avec le dispositif privé, à la lutte contre les maladies mentales et à leur prévention.
La recherche de l’amélioration de la qualité, de l’accessibilité et de l’efficience de
l’organisation sanitaire sous tend les principes d’organisation qui doivent être retenus.
-
L’accessibilité des soins doit être garantie :
L’adaptation des structures ambulatoires doit être engagée, en développant le principe
de réponses ouvertes, réactives, et souples tant en terme de pratiques que de structures.
L’amélioration des délais de réponses doit être poursuivie, y compris dans un contexte de
tarissement de la ressource médicale, notamment par la recherche d’autres modes
d’organisation des services en permettant la réponse en temps réel aux demandes qui le
justifient, en augmentant l’amplitude d’ouverture de la structure ambulatoire pivot.
La diversité des modalités d’accès aux soins et les interactions avec les autres
professionnels (généralistes, spécialistes publics ou privés), professionnels du secteur médicosocial, social, éducatif, judiciaire, peut conduire le dispositif psychiatrique à intervenir, soit
directement, soit de manière indirecte auprès des professionnels qui interviennent en première
ligne.
Les structures ambulatoires doivent être intégrées dans un dispositif global, mais
gradué de prises en charge de l’urgence, afin de garantir l’accessibilité et la continuité des
soins tout en limitant le recours à l’hospitalisation temps plein.
-
Une offre de soins à temps complet doit être adaptée au sein d’un dispositif
gradué :
Les dispositifs de prise en charge doivent poursuivre le développement d’un
fonctionnement non « hospitalo-centré ». Les modalités d’organisation ne sauraient se réduire
au maintien des lits d’hospitalisation, sans une réflexion portant sur l’aval comme l’amont.
L’accessibilité de l’hospitalisation complète doit être garantie par la recherche d’une
meilleure articulation avec l’ensemble du dispositif sanitaire ambulatoire ou d’urgence, et le
dispositif médico-social et social.
Le développement d’une offre médico-sociale adaptée aux besoins des patients
hospitalisés au long cours, faute de relais social ou médico-social, doit être poursuivi à
l’échelle du département, avec les partenaires publics, politiques, sociaux, sanitaires et
médico-sociaux.
61
-
La continuité et la cohérence de la prise en charge doivent être garanties :
Le secteur psychiatrique ne peut répondre seul à l’ensemble des demandes. C’est donc
en réduisant les cloisonnements entre les dispositifs, et en développant les partenariats et le
travail en réseau que des réponses adaptées quels que soient le lieu, le moment et la durée de
la prise en charge.
A titre indicatif, la circulaire relative à l’élaboration du volet psychiatrique des SROS
de troisième génération distingue :
- les domaines requérant l’intervention directe de la psychiatrie (personnes en
situations de crise et d’urgence, des familles, soins programmées de courte ou de longue
durée, interventions coordonnées de la psychiatrie infanto juvénile et de la psychiatrie
générale dans le champ de la périnatalité et la prise en charge des adolescents, patients
difficiles).
- les domaines requérant de manière dominante des interventions indirectes ou en
partenariat (prévention, professionnels et institutions de soins, sociaux ou médicaux sociaux,
personnes handicapées, sous main de justice, souffrant d e pratiques addictives, personnes
âgées, insertion sociale et professionnelle, soins scolarisation, études des enfants et
adolescents ou relevant des dispositifs de protection de l’enfance).
-
Le soutien et l’implication des familles dans les prises en charge doivent être
approfondis :
La formation, l’information et le soutien des familles comme acteurs, et partenaires du
soin doivent se traduire tant au niveau de l’élaboration, du suivi, de la mise en œuvre que de
l’évaluation des projets.
Par ailleurs, chargé de la prise en charge de la santé mentale pour les adultes dans la
quasi-totalité du département, le CPG doit intégrer les orientations repérées comme
prioritaires au niveau national, et pour lesquelles nous rappelons quelques recommandations
non exhaustives :
-
Pour les enfants et les adolescents :
L’objectif est de favoriser une organisation des soins centrée sur les enfants et les
adolescents. Il s’agit de réduire les cloisonnements au sein du champ sanitaire, entre
psychiatrie infanto juvénile et services somatiques tels que la pédiatrie mais également entre
psychiatrie infanto juvénile et psychiatrie générale ;entre les établissements sanitaires et
médecine de ville ; entre le champ sanitaire, les champs social, médico-social, éducatif et
judiciaire. Les conditions de participation de l’offre de soins spécialisés à la filière de prise en
charge des enfants et des adolescents devront être précisées, ainsi que les collaborations
médico-psychologiques à mettre en place dans le domaine de la périnatalité.
-
Pour les personnes âgées :
Cette population est particulièrement exposée aux risques de dépression, de souffrance
psychique ou de détérioration intellectuelle découlant d’une pathologie dégénérative. Dans le
contexte du vieillissement démographique particulièrement important dans ce département, il
62
est nécessaire de réfléchir à un dispositif de soutien spécialisé des personnes, de leur
entourage et des institutions et services médico-sociaux qui les accueillent. Il convient
notamment d’assurer des soins psychiatriques dans les établissements hébergeant des
personnes âgées dépendantes (EHPAD) et dans les établissements et services de soins
somatiques qui les accueillent, mais aussi de favoriser les interventions à domicile et d'adapter
l’hospitalisation en psychiatrie lorsque qu'elle est nécessaire.
-
Pour les personnes handicapées en raison de troubles psychiques :
Il s'agit pour l'essentiel de l’adaptation qualitative de la prise en charge des personnes
hospitalisées au long cours de manière inadéquate en psychiatrie par la poursuite du
renforcement et de la diversification des réponses, notamment dans le secteur médicosocial.
-
Les personnes atteintes d’un syndrome autistique ou de troubles envahissants
du développement :
Les objectifs visent à permettre un diagnostic précoce, une prise en charge et un
accompagnement adaptés, individualisés et à caractère pluridisciplinaire.
Le positionnement de l'hôpital général de Châteauroux s'inscrit dans une dynamique
au niveau local, voire régional. Le projet médical d'établissement, fixe des objectifs ambitieux
en matière d'urgences, de pôle mère-enfant, de renforcement de la filière gériatrique.
Compte tenu de l’histoire récente du CPG, et de la relative étanchéité entre les deux
structures, et indépendamment des urgences, il s'avère que le Centre Hospitalier Général de
Châteauroux ne semble pas avoir complètement intégré à ses projets une analyse portant sur
ses propres besoins en matière de prestations psychiatriques, pour les prochaines années.
Or, aucune des orientations stratégiques ne peut se concevoir aujourd'hui et a fortiori
demain sans l'intégration d'une composante psychiatrie et santé mentale.
On peut, d'ailleurs, constater que plusieurs des axes considérés sont cités en tant que
tels dans la circulaire d'orientation nationale du volet "psychiatrie" du SROS, mentionnés cidessus et que les plans "cancer" et "périnatalité", les circulaires d'orientation en matière
d'urgence (circulaire n° 2003-195 du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences)
ou de filière gériatrique (circulaire n°2002-157 du 18 mars 2002) exposent cette nécessité.
La réponse aux besoins des services et, in fine, des patients et usagers, nécessite une
réflexion portant, notamment, sur l'opportunité de lits d'hospitalisation post CAC, de réponses
pour les jeunes mamans, les enfants et adolescents, de la mise en place d'une filière spécifique
en géronto psychiatrie, sur la participation à la prise en charge de la douleur ou sur celle des
patients en fin de vie.
Il va de soi que si cette question s'adresse, en premier chef, au centre hospitalier
général de Châteauroux, le CPG est partie prenante à part entière, tant pour favoriser
l'émergence de la réflexion au sein du centre hospitalier général que pour élaborer les
réponses et dispositifs en termes de technique psychiatrique. Les deux établissements devront
construire ensemble des modalités organisationnelles et des protocoles pour mettre en place
la coordination et l'articulation nécessaires.
63
Les besoins de l’hôpital général sont couverts par la mise en place récente de la
fédération urgences/liaison. Il importe qu’un esprit fermement intersectoriel au niveau du
CPG détermine son développement afin que ne se reproduise pas un espace de soin séparé des
secteurs de la zone d’attraction.
3.4/ Les problèmes de mise en œuvre du Projet d’Etablissement
3.4.1/ Les contraintes budgétaires
Depuis de nombreuses années, le CPG est dans une situation budgétaire préoccupante.
En 2004, le déficit s’est élevé à plus de 500 000 euros essentiellement en raison de
l’augmentation des charges du groupe1, alors même que la tutelle s’était étonnée du nombre
de postes vacants au sein de l’Etablissement.
Les crédits rendus disponibles par la vacance des postes médicaux ont été réutilisés de
manière pérenne par le CPG, diminuant d’autant la capacité de recrutement médical de
l’Etablissement.
Par ailleurs, des mesures nouvelles destinées à la création d’un CMP post pénal, et au
renforcement des personnels non médicaux du SMPR accordées par l’ARH en 2004, ont en
fait été utilisés pour combler le déficit.
Face à cette situation, dans laquelle le CPG ne disposait plus de marge de manoeuvre
significative pour supporter des déficits sans générer des reports de charge, l’ARH a demandé
à l’UGECAM qu’un plan de redressement soit présenté et plus de 400 000 euros ont été
accordés en 2004, pour aider l’Etablissement à parvenir à l’équilibre.
Le plan de redressement a été accepté par l’ARH au printemps 2005. Il prévoit le
retour à une situation équilibrée dans les 5 ans.
La priorité fixée par l’ARH est de parvenir à reconstituer le financement de l’ensemble
des postes médicaux prévus à l’effectif. L’ARH s’est engagée également à financer deux
postes de psychiatres supplémentaires à compter de leur recrutement, intégrant la prime de
recrutement prioritaire.
Au-delà, c’est bien de la conception d’une politique budgétaire adaptée aux besoins à
couvrir qu’il s’agit de dégager, et d’asseoir sur un recensement et un suivi de l’activité
organisé, informatisé, exhaustif.
3.4.2/ Les contraintes liées à l’organisation et aux évolutions de la
ressource médicale
Au 31 décembre 2004 ce sont 4,5 postes médicaux qui sont vacants dont 1,5 au SMPR
et au sein du secteur 2. Cette situation s’est aggravée pendant la durée de notre mission,
puisqu’un chef de service et un PH temps partiel ont démissionné. A la date de rédaction de
ce rapport, aucun recrutement n’a pu être réalisé pour compenser ces départs.
Le CPG est confronté à un renouvellement de plus de 50% de son corps médical dans
les 10 prochaines années, mais cette évolution incontournable qui intervient dans un contexte
de diminution importante du nombre de psychiatres dans les 20 prochaines années ne semble
64
être ni anticipée, ni gérée par une politique active des recrutements, ou par une réflexion au
sein de la communauté hospitalière sur les mesures organisationnelles indispensables à mettre
en œuvre pour pallier les difficultés que ne vont pas manquer d’entraîner ces évolutions.
Celles-ci ne peuvent se réduire au recrutement d’un psychologue supplémentaire dans
chaque secteur.
Les recrutements de médecins peuvent être réalisés par l’UGECAM sur la base des
statuts qui sont propres à ces établissements de caisse ou bien par l’intermédiaire des
recrutements de médecins hospitaliers publics mis à disposition par un Etablissement Public
de Santé, peuvent être effectués par le biais de l’hôpital de la Châtre.
Le CPG n’a cessé de mettre en avant les contraintes budgétaires pour expliquer son
faible engagement dans une politique de recrutement actif avec recherche de candidatures
activation des réseaux, développement d’une politique de communication dans les congrès ou
la presse spécialisée.
En l’absence dune ré organisation des gardes médicales entre les deux sites, et d’une
nouvelle répartition des temps médicaux entre intra et extra hospitalier, et entre les différents
secteurs, l’hôpital sera confronté au risque de ne plus pouvoir faire évoluer son dispositif.
De ce point de vue, la réorganisation imposée par la démission du Docteur Moreau
pourrait ouvrir la réflexion vers des changements plus profonds.
Le futur projet de soins du CPG, en particulier dans l’accompagnement du projet
médical, devra prendre en compte les évolutions nécessaires du dispositif, en mettant l’accent
sur l’évolution du champ des pratiques et des compétences soignantes.
Ceci nécessite probablement la mise en place d’un service des soins, acteur à part
entière de la direction de l’établissement.
3.4.3/ Les contraintes liées aux modes de management du CPG
La gestion déconcentrée par l’UGECAM du Centre sur Gireugne est faiblement
comprise en interne et par les partenaires de l’hôpital. Elle n’est pas accompagnée des
instances de concertation auxquelles les acteurs hospitaliers sont habitués auxquels elle assure
un lieu de débats avec les instances dirigeantes et décisionnelles, un droit à participer aux
décisions.
Le projet médical et ses déclinaisons centré essentiellement vers le souci de conserver
les moyens. La valorisation de l’activité auprès des tutelles ou des partenaires, sa
connaissance comme outil d’analyse de l’évolution des prises en charge n’est pas au cœur des
préoccupations de la direction locale pourtant confrontée à la difficulté de gérer un
établissement sans outils de pilotage (au point que l’informatisation de l’établissement est très
en retard).
L’isolement dans lequel se trouve et se place l’établissement doit être rompu pour que
son existence ne soit pas menacée et que son développement soit assuré. A force de ne pas
solliciter d’appui auprès de son environnement pour la réalisation de ses projets, le CPG a
été à son tour de moins en moins sollicité, et le développement des coopérations a été
davantage perçu comme une charge que comme une opportunité.
65
Les relations vers le médicosocial restent à construire.
Le SIH est très vite devenu non opérationnel. Depuis le 1° janvier 2001, à la demande
de l’ARH, un syndicat inter hospitalier avait été créé entre l’hôpital de La Châtre et le CPG,
mais sa gestion n’a pas été assurée durablement.
Il y a quelques années, le CH de Châteauroux a souhaité intégrer ce syndicat mais il
s’est heurté au refus du CPG qui craignait que cette demande, formulée au moment où le
secteur de psychiatrie infanto juvénile ne disposait qu’un seul médecin psychiatre, n’entraîne
le renfort par les psychiatres du CPG qui n’y étaient pas favorables.
Ce syndicat inter hospitalier définit pourtant pour les trois secteurs de psychiatrie du
département de l’Indre et pour le SMPR, les missions et les moyens relatifs à la prise en
charge des besoins en santé mentale. Il gère les dépenses du groupe II de la section
d’exploitation (charges d’exploitations à caractère médical), et assure la formation des
personnels médicaux et paramédicaux. Une CME est mise en place au sein du Syndicat.
Dans les faits, ce syndicat ne s’est quasiment jamais réuni et n’a pris aucune décision.
La nécessité de renforcer les coopérations entre établissements publics et privés,
participant à la prise en charge de la santé mentale impose aujourd’hui soit de réactiver ce
syndicat en y incluant de nouveaux partenaires, soit de redéfinir la structure juridique et les
finalités de cette coopération.
66
Partie 4: LA PSYCHIATRIE INFANTO JUVENILE AU CHG DE CHATEAUROUX
4.1/ Le dispositif de soins
Mis en place en 1974, rattaché au Centre hospitalier de Châteauroux, le secteur de
psychiatrie infanto juvénile couvre tout le département de l’Indre.
En hospitalisation complète, le secteur dispose de 4 lits d’hospitalisation temps plein
au sein de l’hôpital général de Châteauroux, ainsi que de 6 places d’Accueil Familial
Thérapeutique.
En hospitalisation à temps partiel, ce sont 33 places d’hospitalisation de jour qui sont
installées à Châteauroux et à Issoudun.
En ambulatoire, le secteur dispose de 24 places de CATTP.
Les 6 CMP sont répartis en 2 CMP-CATTP ouverts 5 jours par semaine à Châteauroux
et 1 à Issoudun, 2 CMP-CATTP ouverts 3 jours par semaine à Argenton sur Creuse et au
Blanc, 3 CMP-CATTP ouverts 2 jours par semaine à La Châtre, Levroux et Buzançais.
Le fonctionnement actuel est basé sur des activités variées réparties en 2 Unités
Fonctionnelles.
Les locaux visités par la MNASM n’ont concerné que ceux installés sur le site du CH
de Châteauroux. Ils sont installés dans des bâtiments d’un seul niveau, ils sont vastes, ouverts,
très agréables et fonctionnels.
4.2/ Les moyens en personnel.
En postes occupés, le personnel est composé de :
2,90 ETP Personnel médical : 2 PH le Dr PAPAZOGLOU (chef de service) et le Dr
WAGNER (0,90 PH temps plein) et un faisant fonction de PH le Dr MENAGER. Un médecin
vacataire vient à l’hôpital de jour une demi journée par semaine.
Trois cadres animent l’équipe non médicale de l’ensemble des structures : 1 Cadre
administratif, 1 cadre de santé, 1 cadre socio éducatif, et le secrétariat est composé de trois
ETP.
L’équipe soignante est composée de 20 ETP : 19 infirmiers dont 12 ISP et 7 IDE, et 1
auxiliaire de puériculture.
Les personnels socio éducatifs représentent 14 ETP: 11 ESP, 2 ME, 1 EJE.
Le service s’appuie également sur 4 ETP de personnels de rééducation : 2
orthophonistes à temps partiel, 2 psychomotriciens.
4 Psychologues sont également rattachés au secteur.
67
4.3/ L’activité.
Le secteur a longtemps souffert d’une difficulté à pourvoir les postes médicaux. Ceux
ci sont pourvus depuis fin 2003. Le sous effectif médical et un problème de comptabilité ont
contribué à réduire la file active 2003.
Avec enfin un effectif médical complet l’activité 2004 met en évidence une nette
reprise mais cette situation montre la fragilité du secteur, seul service de psychiatrie sur
l’Hôpital et donc sans possibilité de suppléance.
4.3.1/ Le travail en CMP
36,5 % du personnel est affecté à l’activité ambulatoire en CMP, soit 13 ETP. C’est au
CMP qu’est réalisé l’essentiel du travail de prévention grâce à une prise en charge précoce et
de proximité. Des visites à domiciles peuvent être proposées.
A l’issue de la première évaluation, toujours effectuée par un médecin, un programme
de soin individualisé est proposé à chaque enfant qui le nécessite et un référent, interlocuteur
de la famille et de l’environnement, est désigné.
En 2003, la file active a été de 745 enfants dont 255 cas nouveaux (34 %) et 17%
d’enfants de moins de 5 ans (en augmentation) et 12% d’adolescents de plus de 15 ans soit 90
adolescents.
4.3.2/ Les CATTP.
Ils concernent les enfants âgés de 0 à 16 ans. En 2003, environ 35 enfants ont été
accueillis par jour pour 24 places autorisées. Certains enfants fréquentent le CATTP 1 fois par
semaine, d’autres bénéficient d’un accueil pluri hebdomadaire.
Les activités thérapeutiques de groupe en soins du soir, et les groupes du mercredi ou
les séquences de journée, permettent de préserver l’intégration de l’enfant dans le milieu
scolaire.
Les CATTP assurent aussi un travail de réseau en partenariat avec l’école.
4.3.3/ Les hôpitaux de jour.
Ils concernent les enfants âgés de 0 à 16 ans. Deux unités de 5 à 8 ans et de 9 à 16 ans
ont accueilli 230 enfants en 2003. 46 enfants environ sont accueillis par jour, pour 33 places
autorisées. Ils proposent des soins intensifs polyvalents en temps partiel, selon un programme
individualisé pour chaque enfant, avec si possible une articulation avec le milieu scolaire.
Une classe annexe, avec un enseignant spécialisé détaché de l’Education Nationale,
intégrée dans un groupe scolaire de Châteauroux accueille environ 15 enfants qui ne peuvent
pas bénéficier d’une intégration individuelle (un projet de classe identique en réflexion à
68
Issoudun, n’a pas abouti en 2004, l’inspection académique n’ayant pu mettre d’enseignant
spécialisé à disposition.).
4.3.4/ L’hospitalisation à temps complet
Indépendamment des enfants vus en hospitalisation dans le service de pédiatrie,
l’hospitalisation à temps complet en psychiatrie infanto-juvénile, a concerné 37 enfants et
adolescents de < 17 ans en 2003, 43 en 2004.
L’hospitalisation complète peut être organisée pour les troubles aigus, soit au CH de
Châteauroux, (dans les lits du service de pédiatrie, ou dans les lits du service de psychiatrie)
soit au CASA (Centre d’Accueil et de Soins pour Adolescents) de Bourges, ou encore, une
fois les troubles stabilisés, sous forme d’un projet de soin en accueil familial thérapeutique,ou
en appartement thérapeutique. En ce qui concerne l’aigu, 6 lits sont théoriquement
disponibles :
Les 4 lits situés dans les locaux de l’hôpital de Châteauroux qui ont la particularité de
ne s’ouvrir que lorsqu’une situation nécessite une hospitalisation jour et nuit pour
une durée le plus souvent d’une semaine. Les indications en sont les
décompensations aiguës, dépressions, accès délirants, situations de crise, entrées
dans la schizophrénie ou moment fécond d’une pathologie chronique de l’enfance.
En 2003, 5 enfants ont été hospitalisés pour 61 journées. En 2004, 6 enfants ont été
hospitalisés pour 34 journées. L’accueil simultané de plusieurs enfants est
exceptionnel.
2 lit au CASA de Bourges sont réservés, par convention, au secteur de psychiatrie
infanto juvénile de l’Indre, dès lors que l’hospitalisation se prolonge pour des
troubles des conduites alimentaires, troubles des conduites vitales, troubles
névrotiques graves, troubles psychotiques et dépression d’adolescents de 12 à 16
ans. Cela a concerné 7 adolescents pour 207 jours en 2003 et 13 adolescents pour
418 jours en 2004 soit une DMS de 30 et 32 jours.
En accueil familial thérapeutique : en 2003 et 2004, 22 enfants ont ainsi été reçus en
famille d’accueil pour des temps séquentiels soit un nombre de jours cumulés moyen sur
l’année de 28 jours par enfants.
Enfin, 3 enfants ont bénéficié d’un accueil en appartement thérapeutique en 2003 et 4
en 2004, pour respectivement 121 et 75 journées soit des séjours d’une DMS 30 et 32 jours.
Les hospitalisations au sein du service de pédiatrie du CH de Châteauroux ont
concerné 23 enfants et adolescents jusqu’à 18 ans hospitalisés à la suite de tentatives de
suicide (20 cas), troubles du comportement, troubles alimentaires. Les autres situations pour
lesquelles le secteur a effectué des consultations ponctuelles ou des soins journaliers avec
parfois l’apport du personnel infirmier (détaché auprès d’un adolescent ou accueillant le jeune
en hôpital de jour) ne sont actuellement pas comptabilisées comme séjours psychiatriques,
leur nombre, pris dans la comptabilité des actes de liaison, n’est pas connu.
69
4.3.5/ Les partenariats et les conventions
La psychiatrie de liaison
Un créneau quotidien de temps est réservé aux demandes psychiatriques non
programmées dans le cadre de la psychiatrie de liaison pour répondre aux besoins des
médecins généralistes, et des services de l’hôpital. Au titre de la psychiatrie de liaison, ce sont
128 consultations pour 83 patients qui ont été réalisées en 2004, au sein des services de
pédiatrie, néonatalogie, maternité, chirurgie, urgences et tous les services qui en font la
demande.
De plus, le service assure une permanence hebdomadaire dans le service de pédiatrie ;
mais la consultation mensuelle de psychosomatique assurée conjointement avec un pédiatre
est suspendue depuis le départ du pédiatre qui l’animait. Un travail de soutien à la parentalité
est mis en place avec les sages femmes du service de maternité sous forme de groupes de
parole bihebdomadaires.
Les liens santé/ justice et la circulaire de novembre 1998
Le secteur de psychiatrie infanto juvénile n’intervient pas dans le cadre de l’unité
médico judiciaire qui travaille avec des moyens qui lui sont propres. La Cellule d’Urgence
Médico Psychologique est composée de personnels volontaires. Le suivi des mineurs
délinquants nécessitant des soins et celui des mineurs incarcérés ne font pas l’objet de
conventions.
Les liens avec les secteurs adultes
Les relations avec les secteurs de psychiatrie du Centre psychothérapeutique de
Gireugne sont peu développés et concernent au cas par cas des situations de suivi conjoint de
grossesse chez des femmes hospitalisées en psychiatrie, des pathologies parentales, des
adolescents arrivant à l’age adulte ou des primo hospitalisation pour des troubles
schizophréniques, des troubles sévères de l’humeur ou des tentatives de suicide à partir de 1718 ans. L’accueil des âges intermédiaires 16-17 ans pose problème.
A la différence de la sectorisation adulte, le secteur de psychiatrie infanto juvénile
couvrant le secteur d’Issoudun, des rencontres sont possibles à l’hôpital d’Issoudun de sorte
que les relations sont régulières avec les médecins du secteur de psychiatrie adulte de l’hôpital
de Chézal-Benoît qui possède une unité accueillant des adolescents à partir de 16 ans et reçoit
la population d’Issoudun. Le nombre d’hospitalisation d’adolescents dans l’unité d’adolescent
du Centre Psychothérapeutique de Chézal – Benoit à la demande du secteur de psychiatrie
infanto-juvénile reste cependant très réduit ( 2 ou 3 situation pour 5 années, la plupart des
demandes étant reçues dans les lits de l’intersecteur ou au CASA de Bourges)
L’hospitalisation des adolescents reste un dispositif complexe et fragmenté : la
description des trajectoires d’adolescents et l’analyse qui en est faite pour améliorer l’offre de
soins différent selon qu’on prend en compte la situation depuis le service des urgences ou
uniquement à partir du secteur de psychiatrie infanto juvénile.
Les personnels du service d’urgence, bien que résidant dans le même hôpital à peu de
distance et pour des raisons difficiles à déterminer, entretiennent peu de liens avec le secteur
de psychiatrie infanto juvénile. En dehors des situations traitées directement par le secteur de
psychiatrie infanto juvénile qui ne concernent qu’une partie des demandes, un grand nombre
d’adolescents entre par l’intermédiaire du service des urgence, sans que ce dernier puisse
70
clairement déterminer quelles situations interpellent la PIJ et quelles situations peuvent être
traitées directement par les urgences sans lien avec la PIJ. Le service des urgences, du fait du
manque de lien structurel avec les autres services, ne sait pas ce qu’il advient des adolescents
adressés dans le service de pédiatrie et dont le relais est éventuellement pris par le secteur de
psychiatrie infanto juvénile. Selon l’équipe des urgences, qui se trouve en difficulté pour les
adolescents, les demandes d’hospitalisation se heurtent la plupart du temps au manque de lits
disponibles à Bourges malgré l’accord pris pour le département. En particulier, ils déplorent
que les adolescents venant du territoire d’Issoudun et relevant d’une hospitalisation à Chézal
Benoit ne puissent pas y être orientés directement faute de médecin sur place et doivent ainsi
faire un détour vers Bourges via Châteauroux pour être ensuite admis dans l’unité
d’hospitalisation du Cher.
Selon le secteur de psychiatrie infanto juvénile, les hospitalisations des adolescents du
département de l’Indre au CASA de Bourges sont prescrites quand elles sont médicalement
nécessaires et ne posent que très rarement des problèmes en terme de délais de mise en œuvre.
Si le CASA ne dispose pas de place dans l’immédiat, une date d’admission est fixée et des lits
du secteur sont alors ouverts en attendant cette date. Les adolescents du secteur d’Issoudum
ont les mêmes possibilités d’hospitalisation à Châteauroux et à Bourges que ceux venant de
Châteauroux.
Le CHU de Tours
Le service a également eu l’occasion d’instaurer des relations avec le Centre Régional
pour l’Autisme de Tours à travers l’évaluation en hôpital de jour de 5 à 6 familles dont un
enfant était atteint de troubles envahissant du développement.
Les services départementaux et l’Education Nationale
Les relations avec l’Education Nationale sont très développées puisque la plupart des
enfants suivent une scolarité ordinaire et que le secteur participe à plus de 120 Projets
d’Intégration Individualisé Scolaire et assure leur suivi dans les équipes éducatives (235
réunions). La classe intégrée fait l’objet d’une convention tripartite qui lie le secteur à
l’Education Nationale et la Commune de Châteauroux. Le secteur est représenté dans les 5
CCPE et la CCSD du département et participe à l’équipe technique de la CDES.
Avec la DPDS de l’Indre, un projet de convention est en cours pour définir les
modalités d’intervention du secteur auprès des familles d’accueil du Service de Protection de
l’Enfance qui ont en charge des enfants suivis par le secteur.
Le service collabore avec la DDASS dans les situations de mauvais traitement et
d’abus sexuel.
Des liens étroits avec les établissements sociaux plus particulièrement le Foyer de
l’Enfance et le secteur assure les soins des enfants placés dans les Maisons d’Accueil à
caractère social (MECS) et à ce titre participe aux synthèses concernant ces enfants.
Le secteur médico social
Deux associations, la PEP et l’ADAPEI gèrent des CMPP dans l’Indre. Le secteur
assure des relais de prise en charge pour les enfants nécessitant un accueil en hôpital de jour.
71
Les établissements médico-sociaux prennent en charge les enfants et les adolescents
en situation de handicap en relais des soins avec une attente d’environ 2 ans (actuellement 15
enfants suivis par l’intersecteur sont en attente d’une orientation en IME). Le secteur assure
leur prise en charge dans les situations de décompensations psychiatriques aiguës. Selon les
institutions, un projet de prise en charge en complémentarité peut ou non se mettre en place.
Des collaborations étroites avec le Centre d’Accueil Familial Spécialisé (CAFS) ont été
développées : 54,3 % des enfants placés dans le CAFS bénéficient de soins dans le secteur.
4.4/ Les projets de la psychiatrie infanto juvénile
Ils sont orientés selon trois axes principaux :
- La poursuite du développement du secteur et la rénovation des locaux.
- La création d’une unité mère-enfants pour assurer le dépistage et le traitement des
troubles précoces des interactions parents-enfants et des troubles envahissants du
développement en accentuant un réseau de travail en partenariat avec les services de maternité
et de pédiatrie du CHCH, la PMI, les services sociaux départementaux et en créant une unité
d’hospitalisation et de suivi à domicile mère–enfant ainsi qu’un CATTP proposant des
thérapies individuelles et des groupes parents-enfants.
- La création d’un CATTP pour adolescents de 14 à 18 ans pour les pathologies de
l’adolescence notamment les troubles de la personnalité se manifestant par des troubles du
comportement et des difficultés d’intégration. Cette structure devrait assurer une coordination
avec les lycées et collèges pour des actions de prévention du suicide des conduites addictives
et troubles alimentaires. Elle pourrait recevoir des adolescents le jour ou le soir en dehors des
cours. A un CMP spécifique pour les adolescents serait associé un CATTP. Le secteur
souhaite développer un travail de groupe de parole au sein des collèges destinés aux élèves et
aux enseignants ainsi qu’une participation aux réunions organisées par la DDASS afin de
traiter en amont les situations des jeunes à problématique lourde.
Le Centre hospitalier de Châteauroux, au sein duquel il est bien intégré, s’est engagé à
soutenir ses projets.
Les commentaires
Le secteur est bien organisé, et fait face à ses missions. Il a toute sa place dans
l’hôpital général qui a su préserver les moyens de son fonctionnement au cours de ces
dernières années, grâce à un engagement entre la Direction et le service. Avec le passage aux
35h cet effort a notamment permis la préservation des postes sans augmentation.
La Mission ne remet pas en cause le choix qui a été fait dans le projet de service de
privilégier, par le redéploiement des moyens de l’hospitalisation vers l’ambulatoire, le
maintien des CMP de proximité, et le travail de prévention en considérant que
l’hospitalisation n’est qu’un temps ponctuel de la prise en charge et ne concerne, en l’état
actuel, qu’un petit nombre de situations au regard des files actives ambulatoires. Cependant
elle attire l’attention sur la fragilité du dispositif.
72
d’une part parce qu’il repose sur le volontariat infirmier pour la mise en œuvre de
l’ouverture de l’unité d’hospitalisation temps plein ponctuellement selon les besoins,
en prélevant sur les fonctionnements programmés, ce qui est nécessairement un
facteur limitant son utilisation ;
d’autre part parce que la discontinuité de son fonctionnement peut nuire à sa
fonctionnalité en diminuant, par rapport à des unités plus rodées et plus structurées,
l’expérience et les transmissions de savoir-faire d’une équipe infirmière amenée à se
renouveler, face à la fréquence croissante des situations de troubles du comportement
avec agitation ou violence.
Les projets du secteur figurent dans le projet d’établissement et leur financement a été
demandé au budget prévisionnel en 2005.
En ce qui concerne le projet adolescent, sa valorisation ne nous a pas été fournie ni
même ses objectifs quantifiés au vu d’une étude de besoins. Ce projet de service ne peut
s’entendre que dans le cadre d’un projet plus vaste envisageant l’ensemble des problèmes. Il
gagnerait à être articulé et développé en partenariat avec les secteurs de psychiatrie générale
de Gireugne.
73
Partie 5 : Le SMPR et l’hospitalisation des patients
détenus au CPG
5.1/ L'état des lieux : le fonctionnement actuel du SMPR, secteur 36P01.
Chef de service : Dr N’GUYEN
5.1.1/ – Sa compétence territoriale
Le secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire 36P01 de la Région Centre comprend
une population pénale d’environ 2200 détenus répartis en 8 établissements pénitentiaires et 6
départements :
- CP de Chateauroux
- Centrale de St Maur
- CD de Chateaudun
- MA d’Orléans
- MA de Tours
- MA de Blois
- MA de Chartes
- MA de Bourges
Etablissement
MA Bourges
MA Chartes
MA Tours
MA Blois
MA Orléans
CD Chateaudun
MA Châteauroux
CD Châteauroux
Centrale St Maur
Capacité théorique 2004
118
103
142
117
105
601
106
273
330
Effectif moyen 2004
150
144
263
170
214
583
107
253
256
Le SMPR, structure de base du SPMP, est implanté au CP de Châteauroux, dans une
aile spécifiquement aménagée du Centre de Détention. Depuis la création du service, 13
places d’hébergement sont installées dans une aile proche au même niveau mais ne sont pas
ouvertes.
Une antenne du SMPR est implantée à la centrale de St Maur.
L’implantation du SMPR est excentrée par rapport à la région pénitentiaire desservie,
puisqu’elle est située très au Sud.
74
5.1.2/ –les centres de détention
5.1.2.1/ Le centre pénitentiaire du Craquelin
Il compte 360 détenus : 105 en Maison d’Arrêt (MA) dans un bâtiment, 244 en Centre
de Détention (CD) répartis en 3 bâtiments.
En 2004 : 344 entrées et 412 sorties ont été enregistrées, ce qui représente environ 20 à 25
entrées par mois au CD, 0 à 10 par semaine à la MA.
L’administration pénitentiaire a prévu d’ouvrir 60 places supplémentaires au CD pour la fin
de l’année 2005.
La population pénale de la MA est principalement originaire de l’Indre. En revanche la
population pénale du CD est issue de l’ensemble de la région Centre ainsi que de la région
parisienne, avec une proportion non négligeable de personnes sans attaches (et/ou en situation
irrégulière), ce qui pose le problème des relais à la sortie de prison.
Le SMPR est installé dans des locaux individualisés au sein de la détention, au 2ème
étage, géographiquement éloignés de l’UCSA située au RDC.
Il est disposé en L avec deux ailes : une aile dédiée aux consultations et aux soins, constituée
de sept bureaux de consultation, une salle d’attente, un secrétariat, une salle de soins, une
pharmacie, le bureau du cadre de santé, une salle de réunion, un fumoir, une salle d’archives ,
un local technique et une aile d’hébergement (13 places) où se déroulent, du fait de la non
ouverture de ces lits, des activités de groupe et les séances d’art-thérapie.
5.1.2.2/ La Centrale de St Maur
La centrale de St Maur qui compte 280 détenus avec environ 10 entrants par mois, a
une vocation clairement sécuritaire.
Il n’est pas rare, qu’ayant perdu toute attache après une longue incarcération, les
détenus de St Maur s’installent à Châteauroux à leur sortie de prison.
Les locaux du SMPR sont situés à proximité de ceux de l’UCSA, dans une aile
dévolue aux services médicaux.
5.1.3/ L’organisation et le fonctionnement du SMPR.
L’organisation et le fonctionnement du SMPR repose sur un médecin chef motivé et
engagé, mais épuisé, et sur une équipe expérimentée, compétente et motivée, qui ont fait la
preuve de leur volonté manifeste de travailler en partenariat et en bonne intelligence avec tous
les acteurs. Les projets ne manquent pas, traduisant ainsi, malgré l’épuisement, l’engagement
de l’équipe. L’absence de médecins en nombre suffisant pèse sur l’ensemble du dispositif.
75
5.1.3.1/ Les prestations
Au CD du Craquelin, les prestations sont diversifiées autour :
- d’un accueil systématique des entrants.
- de soins ambulatoires étoffés ; de prises en charge individuelles et de groupe ; de
travail pluridisciplinaire.
- de prises en charge spécialisées : addictions (y compris traitements de
substitution), auteurs d’infraction sexuelle.
- de prévention du suicide.
- de travail d’élaboration au sein de réunions cliniques et de fonctionnement
régulières.
On déplorera que la circulation des patients soit limitée pour des raisons de flux et de
sécurité pénitentiaires, limitant ainsi en volume l’activité du SMPR. En effet, il ne peut y
avoir plus de 6 détenus en même temps dans la salle d’attente de l’aile des consultations, ce
qui limite à 6 le nombre de patients susceptibles d’être présents simultanément dans l’aile.
Toutefois, une activité de groupe peut se dérouler dans la 2ème aile en même temps, soit au
total, 10 à 12 patients au maximum.
A la Centrale de St Maur, le SMPR assure l’accueil systématique des entrants et des
prises en charge individuelles.
5.1.3.2/ La continuité et la permanence des soins.
En dehors des heures d’ouverture du SMPR, et en cas de besoin de consultation
psychiatrique, le détenu est conduit auprès du psychiatre de garde au C P de Gireugne, cette
activité ne concerne environ que 5 consultations par an.
Le plus souvent, le patient est orienté vers le service des urgences du CH de
Châteauroux. Si une consultation psychiatrique est nécessaire, le patient n’est pas examiné
sur place aux urgences par le psychiatre de liaison, mais est conduit auprès du psychiatre de
garde au C P de Gireugne.
Si le patient est aux urgences du CH de Châteauroux, il pourra être vu par l’infirmière
psychiatrique. En revanche, s’il est hébergé dans les chambres sécurisées qui dépendent du
service de chirurgie ORL, il ne pourra être vu par l’infirmière des urgences « pour des raisons
administratives ». En pratique, le plus souvent, le patient revient à la prison sans avis
psychiatrique.
.
5.1.3.3/ Le personnel.
Pour ce qui concerne le personnel médical qui constitue un point crucial du dispositif,
un seul des 2,5 ETP prévus initialement, avec ouverture des lits, est pourvu.
L’actuelle chef de service a pris ses fonctions le 2 septembre 2002, elle assure 5 à 8
demi-journées de consultations hebdomadaires réparties entre le Craquelin et St Maur. Le
reste de son temps est occupé à des tâches administratives et institutionnelles.
76
Le temps médical mis à disposition du SMPR par les secteurs de psychiatrie adulte de
Gireugne est tout à fait marginal : initialement de 0,60 ETP, il était de 0,10 ETP pour
intervention à St Maur mais le médecin psychiatre qui consultait 2 fois par mois a cessé sa
consultation au 31-12-04. La continuité du travail du chef de service ne peut être assurée car
son remplacement lors de ses congés est structurellement problématique.
Le personnel paramédical :
Effectif
Cadre de santé
Psychologues
Infirmiers
Animateur
Educateur
Secretaire
Art-thérapeute
Total
Effectif
Cadre de santé
Psychologues
Infirmiers
Animateur
Educateur
Secretaire
Art-thérapeute
Total : 14,40 (tient
compte des exercices
à 80%)
Postes pourvus (ETP) Moyens
nouveaux
2004 demandés
1
4 (dt un à 80%)
0,5 (pour St Maur)
6 (dt un à 80%)
1 (pour les 60 places
supplémentaires) et
0,50 (pour St Maur)
1 (exerçant à 80%)
1
1
1
1
15
2,5
Craquelin
1
3,10
5,30
0,80
1
0,90
0,80
12,90
St Maur
CMP
0,70
0,50
?
0,10
1,30
0,20
0,20
Le personnel pénitentiaire
Au CD du Craquelin, une équipe de 5 surveillants et 1 gradé spécifiquement affectée
au SMPR avait été initialement prévue.
La non ouverture des lits a entraîné le redéploiement d’une partie de cette équipe, en
particulier lors du passage aux 35 heures.
A l’heure actuelle, la surveillance est assurée par 2 surveillants en poste fixe non remplacés,
installés de manière statique à l’intersection des 2 ailes qui constituent le SMPR.
Les bureaux de l’aile de consultation sont équipés d’alarmes fixes.
Des alarmes portatives sont prévues lorsque le personnel travaille dans une salle d’activité ou
dans la 2ème aile.
77
A la centrale de St Maur, depuis un mois, un 1er surveillant et 2 surveillants
pénitentiaires sont spécifiquement affectés dans l’aile du service médical, UCSA et SMPR.
5.1.4/ Les missions assurées par le SMPR
Dans le cadre de sa mission de repérage précoce, le SMPR assure des entretiens
infirmiers d’accueil systématiques des entrants de liberté et de transfert dans les 2 sites.
Pour ce qui concerne les soins psychiatriques :
Au Craquelin, les prises en charge individuelles et de groupe sont largement
développées, avec une approche pluridisciplinaire et une forte implication des différentes
catégories de personnel.
A St Maur, les prises en charge sont individuelles. Il est envisagé de mettre en place
un groupe à visée sociothérapique. Le délai d’attente pour un consultation avec le psychiatre
(sauf urgence) est d’environ un mois et demi.
La prise en charge de problématiques spécifiques comme les addictions, la prévention
du suicide, et la prise en charge des auteurs d’infractions sexuelles, sont réalisées au niveau
individuel et institutionnel de manière différenciée et structurée.
Il convient de souligner l’intérêt tout particulier du chef de service et de l’ensemble de
l’équipe pour le travail d’élaboration théorico-clinique et la formation des personnels dans ces
trois domaines, avec le développement des pratiques de réseau (ARTAAS, RTVH…).
Les actions de prévention et d’éducation à la santé, ne sont, en revanche, pas
développées.
La prise en charge des relais à la sortie de prison est assurée par des consultations
post-pénales assurées par l’équipe du SMPR dans les locaux du CMP de Châteauroux du
secteur 1. Trois fois par semaine, durant deux heures, le travail avec les familles,
l’organisation des relais à la sortie ainsi que les rencontres avec les partenaires extérieurs sont
assurés dans le cadre de ces consultations, mais les créneaux horaires semblent inconfortables,
pour les patients comme pour l’équipe.
Le SMPR souhaite disposer d’un CMP individualisé.
Le SMPR ne constitue pas un service de recours pour les établissements pénitentiaires
de la région, mais la dimension régionale n’est pas absente des préoccupations et du travail de
l’équipe du SMPR. Le Dr N’GUYEN anime des réunions régulières des équipes
psychiatriques de la région pénitentiaire à Orléans. Elle est le correspondant régional de
l’ARTAAS. Le personnel de l’équipe du SMPR anime également des actions de formation
initiale et continue auprès des personnels sanitaires et pénitentiaires de la région.
Enfin, les articulations institutionnelles développées par le SMPR au sein des prisons
entre les différents partenaires qu’ils soient sanitaires, pénitentiaires ou administratifs sont
bonnes. Elles sont plus complexes avec les hôpitaux de rattachement.
Des réunions d’articulation et de coordination ont lieu à l’initiative du SMPR, à un
rythme plus ou moins régulier en fonction de la disponibilité des différents partenaires :
-
administration pénitentiaire – SMPR
78
-
JAP – SMPR
SPIP – SMPR
UCSA - SMPR
Pour l’équipe, les rapports entretenus avec les UCSA et l’Administration Pénitentiaire
sur sites sont satisfaisants. En revanche, le travail d’articulation et de concertation avec les
hôpitaux de rattachement est difficile.
Le CPG n’est pas vécu comme un soutien et un relais, au contraire. Les difficultés du
CPG à élaborer un projet d’établissement, et à assurer un management de proximité du
dispositif, pèse sur la concertation avec les tutelles ( DDASS, DRASS, et ARH).
5.1.5/. L’activité du SMPR
En 2002, une analyse globale des principales pathologies prises en charge montre :
- au CD du Craquelin :
o ¼ troubles liés aux conduites addictives
o ¼ troubles de la personnalité
o 1/5 troubles anxieux et dépressifs
- à St Maur :
o 1/3 psychoses avérées
o 1/3 troubles anxieux et dépressifs
En 2003, des chiffres plus affinés mettent en évidence :
- au CD du Craquelin (37% de comorbidité) :
o 37% troubles addictifs
o 32% troubles anxieux
o 30% troubles de l’humeur
o 12% troubles psychotiques
o 12% troubles de la personnalité ou du comportement
o 8% retard mental
o 5% troubles du sommeil
- à St Maur (24% de comorbidité):
o 35% troubles de la personnalité ou du comportement
o 30% troubles de l’humeur
o 33% troubles anxieux
o 5% troubles addictifs
o ? psychoses
Les HO D398CPP :
- en 2002 : 7 au départ du Craquelin et 8 de St Maur
- en 2004 : 13 au départ du CD et 7 (dont 2 UMD) de St Maur
Les traitements de substitution :
-
en 2001 : 45 subutex et 6 méthadone
en 2002 : 47 subutex et 18 méthadone
en 2003 : 42 subutex et 14 méthadone
79
Deux suicides ont été recensés en 2003 et 6 en 2004.
5.1.6/ L’organisation de l’hospitalisation psychiatrique
L’hospitalisation librement consentie ne peut être organisée. Le nombre annuel
d’Hospitalisations d’office n’est pas exagérément élevé avec plus ou moins, en permanence,
un détenu hospitalisé, rarement deux.
En 2004, ce sont 20 HO qui ont été recensées dont 13 en provenance du CD et 7 de la
Centrale, dont 2 en attente d’une orientation vers une UMD.
Durant le séjour, la palette de soins offerts se limite, en pratique, à la pharmaco
thérapie. Les séjours sont souvent de courte durée.
5.1.7/ Les procédures
Les certificats initiaux sont toujours établis par le médecin généraliste de la prison, le
plus souvent, après avis du psychiatre.
Les médecins des services d’urgence, en revanche, ne les établissent pas, ce qui
nécessite le retour à la prison du patient, alors qu’il serait plus rationnel d’établir ces
certificats à partir des urgences, lorsque le patient y a été conduit, dès lors que l’indication est
posée.
Pour répondre à des situations cliniques incontournables et urgentes, le chef de service
a utilisé la procédure du « danger imminent », mais, en l’absence de certitude quant à la
compétence territoriale du maire en la matière, la DDASS refuse désormais cette procédure.
Les levées d’HO et le retour en détention interviennent fréquemment en dehors des
heures d’ouverture du SMPR.
5.1.8/ Les transports
Ils sont en permanence source de litiges et d’inquiétudes. L’ambulance, privée, n’est
pas considérée comme un véhicule sécurisé. A noter que, dans un souci d’articulation, le
personnel du SMPR assure un accompagnement conjoint avec le personnel de l’hôpital de
Gireugne qui vient chercher le patient.
Le personnel du CPG craint pour sa sécurité (y compris les risques d’évasion) et
souhaite la présence de personnel pénitentiaire ou de police dans l’ambulance (non prévue par
les textes en vigueur pour les HO).
Le chef de service souligne, à juste titre, que les patients sont généralement calmés par des
traitements sédatifs avant le transport et que, le cas échéant, le patient peut être menotté et
entravé ; et que de surcroît, un personnel du SMPR (qui souvent connaît le patient) est
présent.
80
5.1.9/ Les projets du SMPR
Trois fiches action ont été élaborées par le SMPR en concertation avec la DDASS de
l’Indre. Elles concernent :
-
L’ouverture des lits d’hôpital de jour du SMPR, sous réserve du recrutement d’un
2ème psychiatre
-
La mise en place d’un CMP individualisé, dans des locaux partagés avec les
structures extra-hospitalières du secteur 36G01.
-
Le renforcement de l’équipe du SMPR pour les activités existantes (temps de
secrétariat) et à développer à St Maur (permanence en semaine, travail de groupe,
psychothérapies au long cours) : 1 ETP psychologue (accordé) et 0,5 ETP
infirmier (non accordé)
Un renfort de personnel est envisagé pour l’ouverture de 60 nouvelles places au CD
(1 ETP infirmier)
5.2/ Les difficultés repérées.
5.2.1/ Un effectif médical chroniquement incomplet et un effectif
paramédical en nombre
L’effectif médical initialement prévu de 2,5 ETP, n’a jamais dépassé 1 ETP. De
janvier à fin août 2002, aucun des postes n’était pourvu.
Certes, la démographie médicale dans la région Centre est en baisse et l’absence de
perspective à court et moyen terme d’un redressement de situation est réelle. Cependant,
l’absence de politique de recrutement volontariste pour ce secteur, comme pour l’ensemble du
CPG, n’a pas amélioré la situation.
Compte tenu de la pénurie actuelle et à venir, le refus (même argumenté sur des
obligations statutaires) de recruter des médecins à diplôme étranger ou des médecins
généralistes ayant une compétence en psychiatrie (diplôme ou formation ou expérience) est
une attitude qui met gravement en péril l’avenir du SMPR.
L’équipe paramédicale est au complet (ou presque) depuis 10 ans, malgré l’absence
d’une ouverture de lits. Se sont donc développés des soins ambulatoires de qualité
essentiellement au profit de la population pénale du Craquelin et plus modestement au profit
des détenus de St Maur. Au demeurant, l’équipe paramédicale se sent prête à assumer une
ouverture de lits.
Evidemment, si l’on compare les effectifs des prisons de la région et en l’absence de
l’ouverture des lits, qui permettrait au SMPR d’assurer son rôle régional, l’équipe du SMPR
apparaît très conséquente. Même s’il ne s’agit pas là d’une situation exceptionnelle (cf
rapport IGAS – IGSJ de 2001), la tentation pourrait être de redéployer les postes sur d’autres
sites pénitentiaires par « saupoudrage ». Ce serait humainement désastreux et techniquement
contre-productif.
81
Il nous parait préférable de valider et de renforcer le rôle de service de recours que
peut occuper utilement le SMPR dans la région.
De plus, le projet de renforcement de l’antenne du SMPR à la Centrale de St Maur doit
être soutenu.
On rappellera également que la création de 60 nouvelles places au CD du Craquelin
d’ici fin 2005 va entraîner une augmentation non négligeable de la population desservie.
5.2.2/ Des lits qui n’ont jamais pu ouvrir
L’ouverture des lits du SMPR de Châteauroux est une… arlésienne.
Sur le principe, tous les acteurs et partenaires sont d’accord pour en souligner
l’intérêt : suivis intensifs et/ou spécialisés (auteurs d’infractions à caractère sexuel, prises en
charge des addictions…), moindre recours aux HO D398, service rendu régional.
L’impossibilité depuis 10 ans d’ouvrir ces lits tient certes principalement à la difficulté
de recruter des médecins en nombre suffisant, mais peut-être pas exclusivement.
Les psychiatres de Gireugne n’y sont aujourd’hui plus explicitement favorables, en
particulier à cause de la nécessité de devoir alors assurer une permanence des soins, et de la
crainte de voir converger sur le site les « cas difficiles ».
De même, le directeur du CD du Craquelin jouit, de fait, d’une situation on ne peut
plus favorable : les surveillants initialement prévus pour le SMPR ont servi à renforcer les
effectifs de la détention ordinaire, l’équipe sanitaire étoffée assure des soins de qualité pour la
population du site. Il n’y a pas de transferts ni de population transférée à gérer.
Aussi, tout concourt à pérenniser le statu quo. A défaut d’ouverture des lits, jamais
l’hypothèse de l’opportunité de transferts en provenance des prisons desservies par le SMPR
pour des suivis ambulatoires renforcés, n’a été envisagée par les acteurs locaux. A cet égard,
le directeur du CD du Craquelin a émis des réserves et souligné la difficulté que représenterait
la gestion de cette population en détention ordinaire.
5.2.3/ Un rôle de service de recours régional inexistant mais une
mission de coordination régionale investie
Le SMPR ne constitue pas un service de recours pour les détenus de la région du fait
de l’absence de lits.
Il ne semble pas, de surcroît, contrairement à ce qui est observé dans nombre d’établissements
sièges de SMPR, que les magistrats incarcèrent plus particulièrement ni que la DRSP oriente
préférentiellement les détenus vers le Craquelin du fait d’une équipe SMPR étoffée.
Toutefois, le Dr N’Guyen assure activement un rôle de coordination régionale : rencontres
trimestrielles des dispositifs de soins psychiatriques du secteur 36P01, rencontres et
formations dans le cadre de l’ARTAAS (association de recherche et de traitement des auteurs
d’agression sexuelle) dont elle est le référent régional, participation aux travaux préparatoires
du SROS III. Et l’ensemble de l’équipe du SMPR est engagé dans des actions de formation.
82
5.2.4/ Des articulations institutionnelles complexes et
insatisfaisantes
La quasi absence de protocoles relatifs aux transports, aux certificats, aux
hospitalisations, et l’insuffisance criante de réunions formalisées décisionnelles entre les
différents acteurs, sont un frein au bon déroulement des prises en charge et participe à
l’épuisement des acteurs qui ont le sentiment de ne pas toujours accomplir correctement leur
mission de soin.
Il est étonnant pour le moins que le chef de service du SMPR n’ait pas été convié au
dernier comité de coordination du CD du Craquelin.
5.2.5/ L’insuffisance du dispositif de soins psychiatriques à la
centrale de St Maur au regard des besoins
Ce sont 3 infirmiers qui interviennent à St Maur, à hauteur de 5 demi-journées.
3 psychologues interviennent à hauteur de 7 demi-journées (1 mi-temps a été affecté par
anticipation du recrutement).
1 secrétaire intervient à hauteur de 3 demi-journées.
Le projet du SMPR d’augmenter la présence psychiatrique à la centrale avec
développement des prises en charge individuelles et de groupe est soutenu par les tutelles qui
ont prévu un renfort en personnel : 1 ETP de psychologue accordé. Un mi-temps d’infirmier
demandé n’a en revanche pas été accordé.
On indiquera pour mémoire que l’annexe D modifiée du guide méthodologique de
2004 relative à la prise en charge sanitaire des personnes détenues prévoit pour un
établissement pour peine de 400 places (ratios minima de références considérés par les
professionnels de santé comme insuffisants) :
- 0,7 ETP psychiatre
- 2 ETP psychologue
- 3,8 IDE (soins somatiques et psychiatriques confondus)
5.2.6/ Des contraintes pénitentiaires qui nuisent à l’optimisation
du fonctionnement du SMPR
Les limitations pénitentiaires de l’effectif de patients présents dans l’enceinte du
SMPR entravent considérablement la fluidité du fonctionnement du service.
L’impossibilité pour les détenus du QI et du QD de venir au SMPR limite leur accès
aux soins tant individuels que de groupe. Certes une consultation psychiatrique est organisée
au QI et au QD, mais elle ne peut constituer à elle seule un projet de soins multidisciplinaire
digne de ce nom.
Les réticences à hospitaliser au SMPR (si les lits étaient ouverts) des détenus de St
Maur posent le problème de la limitation de l’accès aux soins de ces détenus. Dans la décision
d’implantation du SMPR à Châteauroux, la possibilité d’une hospitalisation de détenus de St
Maur était évidemment incluse.
83
A St Maur, les examens médicaux ont lieu en présence des surveillants pénitentiaires
pour des raisons de sécurité (circulaire du 18-11-2004). Il convient de rappeler que les
entretiens et examens médicaux doivent se dérouler en confidentialité.
A cet égard, la Mission souligne qu’un fenestron percé dans la porte du bureau de
consultation permet aux surveillants d’assurer une surveillance visuelle sans mettre à mal la
nécessaire confidentialité des échanges.
5.2.7/ Des exemples de fonctionnement d’autres SMPR
Actuellement, la majorité des unités d’hospitalisation des SMPR sont des hôpitaux de
jour (présence soignante en journée) avec hébergement sur place (présence exclusivement
pénitentiaire la nuit). On trouvera en Annexe 6 la dotation des différents SMPR.
Seuls 2 SMPR (Fresnes et Marseille) proposent une hospitalisation à temps complet
(présence soignante 24h/24). Quelques SMPR n’ont pas ouverts leurs lits.
Le rôle régional de service de recours est inégalement assuré.
Souvent néanmoins, l’établissement siège du SMPR fonctionne (logiquement) comme une
« maison mère » où sont préférentiellement incarcérés les détenus « fragiles ou à problèmes ».
La continuité des soins pour les patients hospitalisés au SMPR est en règle générale
assurée en dehors des heures ouvrables par les médecins du SMPR.
Le Centre de détention de Chateaudun qui est un CD de 600 places fait intervenir un
psychiatre 3 demi-journées par semaine. Il n’y a pas d’infirmiers à vocation plus
particulièrement psychiatrique. Deux psychologues à mi-temps assurent un temps plein.
Aucun recours n’est possible pour le SMPR, alors que cela était possible à Fresnes et à
Châteauroux, il y a quelques années.
En 2004, 6 HO seulement ont été recensées. Pour l’équipe, la possibilité d’hospitaliser en
SMPR serait bienvenue.
5.3/ L’hospitalisation des patients détenus.
5.3.1/ L’hospitalisation des détenus au CP de Gireugne.
5.3.1.1/ La chambre sécurisée du pavillon B, secteur 36G03.
Une chambre (équivalente en superficie à 2 chambres) a été aménagée en chambre
sécurisée spécifiquement destinée à l’accueil des détenus hospitalisés d’office en application
des dispositions de l’article D398 du Code de Procédures Pénales.
Elle est située au sein du pavillon de 35 lits du service du secteur 3.
On y accède par une porte pleine fermée à clé. Un couloir d’accès longe la chambre et
en est, tout du long et du sol au plafond, séparé par une cloison-grillage solide, percée d’une
porte d’accès elle aussi grillagée.
84
La chambre est vaste et claire, la lumière naturelle étant apportée par de grandes
fenêtres grillagées. Elle est équipée d’un lit, d’une table et d’un tabouret fixés au sol. Un coin
douche et toilettes est individualisé. Les patients ont à disposition des journaux. Une
télévision est fixée en hauteur au grillage, du côté couloir.
La chambre est configurée comme une cage et l’aspect d’ensemble est très carcéral. Le
grillage pourrait sans doute être remplacé par un matériau tout aussi solide et moins
déshumanisant.
Il faut toutefois rappeler que dans de nombreux hôpitaux aujourd’hui, les détenus en
HO sont maintenus 24h/24 en chambre d’isolement dans des conditions parfois indignes.
Le patient détenu est placé sous la responsabilité du personnel du pavillon. L’effectif
paramédical le jour de la visite était constitué de 3 IDE, 2 AMP, le cadre de santé, pour 35
patients présents dont un détenu.
5.3.1.2/ L’Unité d’Hospitalisation Protégée, secteur 36G01.
L’UHP n’est pas exclusivement dédiée aux détenus. Elle accueille tous les patients en
hospitalisation sous contrainte dont l’état nécessite une contention.
L’UHP, partie fermable d’un pavillon, est surveillée par une caméra vidéo tant dans les
espaces communs que dans les 5 chambres d’isolement.
Il n’y a pas de personnel spécifiquement affecté et présent à l’UHP.
Les chambres sont de dimension modeste, équipées d’un lit fixé au sol, d’un fauteuil
en plastique, de toilettes et d’une caméra de vidéosurveillance.
Lorsque la chambre sécurisée est occupée, les détenus en HO sont hospitalisés à
l’UHP.
5.3.2/ L’hospitalisation des détenus au CH de Châteauroux
5.3.2.1/ Le Service des urgences médico-chirurgicales
Lors de la visite de la Mission, les détenus étaient admis dans le circuit « ordinaire »
du service des urgences, mais le CHG a prévu la mise en place prochaine d’un circuit
« sécuritaire », avec entrée et salle d’examen spécifiques.
Lorsqu’un patient détenu doit rester en soins pour surveillance, il est admis à l’UHCD
avec une garde policière.
5.3.2.2/ Les cellules sécurisées du service de chirurgie ORL
Deux chambres individuelles (très spartiates) sécurisées, mais à l’aspect très carcéral
sont individualisées et aménagées (lit fixé au sol, sonnette d’appel) dans un espace
spécifiquement dévolu aux détenus.
Les patients y sont admis essentiellement pour des soins de suite.
85
5.3.3/ Les soins somatiques en détention.
Le chef de service de l’UCSA du CD du Craquelin est le Dr Soulat, chef du SAU ; le
médecin qui intervient à l’UCSA est le Dr Merle, également médecin légiste.
Le chef de service de l’UCSA de St Maur est le chef de service de médecine générale
du CH de Châteauroux ; il intervient à la centrale de même que deux médecins de ville.
Les équipes des UCSA sont d’autant plus sous dimensionnées, qu’elles vont devoir
faire face à l’augmentation du nombre de places au Craquelin.
Le CHG est également confronté au problème des médicaments hors liste et du coût
élevé des traitements HIV et hépatites.
Enfin, l’accès aux consultations (et soins) spécialisés à Limoges ou Tours pose
problème.
5.3.4/ La prise en charge psychiatrique aux urgences
Le service des urgences du CH de Châteauroux est un SAU avec 32000 passages par
an. Le service dispose de 10 lits au sein de l’UHCD.
L’équipe a recensé environ 3 à 4 passages de détenus par semaine dont la moitié pour
problème psychiatrique ou psycho-organique.
Les infirmiers psychiatriques détachés de Gireugne qui sont présents aux urgences
24h/24 n’interviennent qu’aux urgences, à la demande des médecins urgentistes. Si l’avis
d’un psychiatre leur paraît souhaitable, le patient est adressé au psychiatre de garde du CPG.
Le psychiatre de liaison du CH de Châteauroux n’intervient pas aux urgences mais il
consulte à l’UHCD si besoin le matin, du lundi au samedi.
Les patients « ordinaires » ayant fait une tentative de suicide sont pris en charge par
l’infirmier psychiatrique qui les oriente pour consultation ou hospitalisation à Gireugne.
Si une surveillance clinique est nécessaire, le patient est admis à l’UHCD et examiné
le lendemain matin par le psychiatre de liaison. Exceptionnellement, les patients sortent le
jour même. Evidemment, si besoin, ils sont admis dans un service de réanimation.
Dans le cas d’un détenu ayant fait une tentative de suicide et en fonction de son état
clinique, il est soit admis en réanimation ou admis à l’UHCD ou bien en chambre sécurisée du
service de chirurgie ORL, ou bien enfin il repart en détention.
Il nous est indiqué que l’infirmier psychiatrique ne voit pas systématiquement les
détenus qui se sont automutilés « parce que c’est mieux que ce soit l’équipe du SMPR qui
prenne en charge son patient », et ne voit pas les détenus placés en service ORL parce que les
infirmiers sont affectés au service des urgences et que cela poserait un problème de
responsabilité administrative.
86
La question de l’établissement du certificat médical de demande d’HO par un médecin
senior des urgences, dès lors que le patient est aux urgences et que l’indication est posée,
semble n’avoir jamais été envisagée, de sorte que, dans ce cas, le patient est renvoyé à la
prison pour qu’il soit établi.
Le dossier médical suit le détenu s’il est extrait aux heures ouvrables. En dehors des
heures ouvrables, il n’est pas transmis. Au retour, une fiche de liaison devrait être établie, ce
qui ne semble pas être le cas. La question de relier informatiquement les services médicaux de
la prison et l’hôpital de rattachement est posée.
87
Partie 6 : LES ELEMENTS D’ANALYSE DE LA MNASM
6.1/ Les bases de l’évolution d’un dispositif de soins en
difficulté à consolider.
La psychiatrie au CPG nous est apparue peu ouverte, caractérisée par un fort
hospitalo-centrisme, qui donne d’elle-même une image asilaire malgré la mise en place de
structures alternatives variées et qui assurent une bonne couverture du territoire. Aussi, le
dispositif de soins nous semble t-il devoir en priorité s’ouvrir, voire se centrer sur la
communauté.
Le développement de l’ambulatoire parait s’être interrompu il y a quelques années,
laissant les structures alternatives au milieu du gué, répondant faiblement aux objectifs de
santé publique que les orientations nationales imposent depuis plusieurs années d’une part, à
l’évolution des compétences des soignants, d’autre part. Plutôt sous dimensionné, le dispositif
ambulatoire assure surtout le suivi des patients qui ont été hospitalisés, il est surtout organisé
autour de la consultation médicale.
Le CPG a fait le pari d’une polyvalence susceptible de répondre à l’ensemble des
situations. Or, la faiblesse des moyens est réelle et la capacité de polyvalence et de réactivité
limitée, et l’isolement est répétitivement le même. La fiction de la polyvalence masque mal
que la plupart des services ambulatoires, comme les responsables dont ils dépendent, font
autant ce qu’ils veulent que ce qu’ils peuvent autour d’un modèle de base défini il y a
quelques années. Ils ne se plient pas, nécessairement, a la multiplicité des réponses dont les
patients et leur famille auraient besoin.
Les structures intersectorielles mises en place traduisent un réel effort d’adaptation du
soin qui n’a cependant pas entraîné de changement dans l’organisation des soins, et a
maintenu, voire renforcé, les clivages fonctionnels entre les secteurs et à l’intérieur des
secteurs.
La capacité d’accueil de l’hospitalisation complète est suffisante, sa répartition et son
mode de fonctionnement nécessitent d’être adaptés pour améliorer la réponse aux besoins des
patients et de leur famille. L’organisation interne de l’hospitalisation est restée basée sur le
principe d’unités polyvalentes mélangeant les patients aigus et les patients hospitalisés au
long cours. Une meilleure différenciation des prises en charge peut être organisée dans le
cadre de la réorganisation de l’hospitalisation complète.
On soulignera la qualité hôtelière des locaux d’hospitalisation et l’ouverture de toutes
les unités d’hospitalisation, qui témoigne du souci apporté par les équipes au statut du patient
hospitalisé.
L’amélioration de la prise en charge des patients inadéquatement hospitalisés en
psychiatrie devrait cependant à terme induire une diminution du périmètre hospitalier, à
condition que le dispositif ambulatoire soit remis au centre du dispositif.
S’appuyant sur les structures existantes, la Mission encourage la communauté
médicale et soignante de l’Etablissement à engager une réflexion sur les trajectoires des
88
patients accueillis et pris en charge, afin d’éviter une concentration de ceux-ci sur
l’hospitalisation et induire ainsi un fonctionnement différent des secteurs au profit de plus
grandes diversité et souplesse dans le soin. L’absence d’articulations des CMP avec les
partenaires de la communauté d’une part, et l’hospitalisation d’autre part, devrait pouvoir être
ainsi corrigée.
De plus, les besoins auxquels répondent les consultations médicales organisées au
CPG devraient pouvoir être couverts par le nouveau projet ambulatoire de la ville de
Châteauroux, à travers une organisation plurisectorielle.
L’amélioration de l’accueil des populations cibles doit être encouragée en améliorant
l’adaptation des dispositifs existants, notamment pour les adolescents, les personnes âgées, les
personnes handicapées accueillies dans les institutions médico-sociales.
Le renforcement des liens organisationnels entre les secteurs et les urgences des sites
où les équipes du CPG sont pourtant présentes devrait pouvoir permettre de vaincre
l’isolement des services et d’améliorer le suivi des prises en charge.
Pour ce qui est de l’accueil des détenus en hospitalisation, celui-ci est réalisé dans des
locaux de bonne qualité, par une équipe de professionnels sensibilisée aux spécificités de ces
prises en charge, peu soutenue dans les difficultés rencontrées notamment pour les transports,
et les transferts.
L’équipe du SMPR demeure isolée de Gireugne, et les difficultés rencontrées de part
et d’autre, au lieu de rassembler les personnels, accentuent cet isolement. La fragilité de cette
équipe est très grande en raison de la vacance prolongée des postes médicaux. La chef de
service assure seule la couverture médicale de ce service, et la communauté médicale du CPG
a peu à peu abandonné son effort de solidarité, au risque, à force d’épuisement, de voir ce
service se retrouver sans médecin.
L’analyse de l’évolution du SMPR devra tenir compte de l’ouverture prochaine de 60
nouvelles places au CD du Craquelin, de la construction à moyen terme à Orléans, siège de la
Cour d’Appel d’un Centre Pénitentiaire de 600 places en remplacement de la petite et vétuste
Maison d’Arrêt, de l’incidence de la morbidité psychiatrique de la population pénale (cf
notamment la récente enquête épidémiologique DGS – DAP conduite par le Pr Rouillon), de
la circulaire n°27 DHOS/DGS/DSS/DGAS/DAP du 10 janvier 2005 relative à la prise en
charge sanitaire des personnes détenues et à leur protection sociale, qui rend applicables les
préconisations du nouveau guide ainsi que des perspectives d’ouverture à moyen (ou long)
terme des UHSA.
La qualité de l’équipe soignante du SMPR, dimensionnée pour l’ouverture de lits au
Centre de Détention du Craquelin, assure une couverture satisfaisante des besoins en
ambulatoire qui devraient pouvoir être mieux équilibrés entre les deux sites pénitentiaires au
profit des détenus de la Maison Centrale de Saint Maur. On soulignera également qu’en
l’absence de lits au sein du SMPR, aucune hospitalisation libre ne peut être organisée pour les
détenus au niveau de la Région.
89
6.2/ Une volonté de changement à soutenir par un
management renforcé.
Les tables rondes organisées au cours de cette mission ont confirmé la nécessité
d’améliorer les articulations avec l’ensemble des partenaires qu’ils soient dans le champ
sanitaire public ou privé, médico-social, social, la justice, les collectivités locales. Pour
rompre cet isolement, la Mission ne saurait trop encourager l’Etablissement dans son souhait
de rencontrer les différents partenaires, de faire connaître son activité notamment par
l’élaboration et la diffusion de livret d’accueil, l’organisation de journées portes ouvertes dans
les différentes structures.
L’organisation d’un recensement de l’activité ne saurait trop favoriser ce
rapprochement avec les partenaires impliqués dans la prise en charge de la population
concernée.
La définition d’une politique de formation continue pour le personnel soignant
pourrait être organisée en partenariat dans le département et favoriserait le partage
d’expériences, l’amélioration des relations dans la prise en charge de patients dont le parcours
est de plus en plus séquentiel.
Le CPG ne saurait sortir de son isolement sans une amélioration notable des relations
entretenues avec les familles, et des réponses à leurs demandes. Les représentants des familles
ont manifesté leurs souhaits de voir l’établissement s’impliquer dans la participation à leur
congrès, et d’être impliqués dans les instances de l’hôpital. Le CPG doit d’autant plus
répondre à ces demandes qu’il prend en charge une population rurale dans laquelle la place
des aidants naturels doit être préservée par un développement du soutien aux familles.
Plusieurs projets pourraient être examinés en partenariat avec les familles et notamment la
création d’un club sur la ville de Châteauroux dans le cadre des réflexions à poursuivre sur le
dispositif ambulatoire de cette ville.
Le travail réalisé en ergo-sociothérapie, au sein des hôpitaux de jour, des CATTP et
des appartements thérapeutiques est plus centré sur l’occupationnel que sur la rééducation ou
l’apprentissage de l’autonomie, peu de liens sont organisés avec le dispositif médico-social ou
social du département.
Souvent par méconnaissance des missions attribuées à ces structures, les appartements
thérapeutiques ou les appartements associatifs assurent peu leur vocation d’aide à la
réinsertion, et fonctionnent comme des « structures médico-sociales sanitarisées ».
On peut s’étonner également de ce que, pour bon nombre des patients accueillis en
appartements thérapeutiques, les dossiers COTOREP ne soient pas constitués. Les
améliorations attendues pour ces patients nécessitent le développement du travail social au
sein du CPG.
Dans ce contexte, le projet d’établissement élaboré sans diagnostic du fonctionnement
du dispositif, ni analyse approfondie des besoins, constitue surtout un projet de demandes de
moyens sur la base d’orientations médicales restant à approfondir. Si la volonté de
changement est réelle, la faible lisibilité des processus de décisions, l’absence de
90
représentativité du corps médical et des usagers au niveau de l’UGECAM constituent des
freins à son expression.
Plus tourné vers une gestion comptable des dépenses, limité par la nette insuffisance
d’outils de pilotage (pas de tableaux de bord d’activités, informatisation très limitée, absence
de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences), le management de l’Etablissement
est confronté à la difficulté d’adapter ses missions aux évolutions du champs de la santé
mentale.
91
Partie 7 : LES DIX PROPOSITIONS DE LA MNASM
7.1/ La réorganisation du dispositif ambulatoire de la
psychiatrie générale.
Le principal frein à la poursuite du développement de l’ambulatoire demeure son
cloisonnement avec l’intra hospitalier, mais aussi avec les dispositifs d’urgence et de liaisons,
son manque de réactivité, et sa faible intégration dans la communauté, et son manque de
ressources.
L’objectif consiste à améliorer l’accessibilité aux soins, ce qui est un enjeu majeur
pour la détection et le traitement précoces des troubles mentaux, pour la possibilité d’en
limiter les conséquences sans recourir à une réponse hospitalière et pour obtenir l’apaisement,
le plus rapidement possible, de la souffrance. Cette démarche permet, également, une réponse
immédiate de post-urgence, dont l’absence augmente le recours à l’hospitalisation.
La Mission propose de développer des programmes ambulatoires, assurant une
psychiatrie de liaison soutenue et prévisible dans toute une série de directions. Elle
combinerait l’assistance en cas de crise et l’accès rapide à l’hospitalisation lorsque nécessaire,
appui sans lequel aucun partenariat n’est crédible, le partage du fardeau des cas, la détection
et l’accès rapide à la psychiatrie pour ceux qui en relèvent.
Chaque équipe devrait pourvoir y participer, mais il nous parait exclu que de tels
programmes puissent être mis en place à l’échelle territoriale d’un secteur, car les moyens
sont trop restreints, la taille critique impossible à atteindre, et le cloisonnement induit par
l’organisation sectorielle un obstacle. Il nous semble qu’ils auraient davantage leur place à
l’échelle d’un territoire de santé. La mutualisation de ce travail de lien pourrait trouver sa
place dans le cadre de la création d’une équipe de liaison médicale et paramédicale
susceptible de fournir une réponse d’évaluation et d’orientation rapide aux demandes des
institutions.
.
7.1.1/ Les services de soins en ambulatoire de courte durée.
Ces services concernent le traitement des épisodes de aigus et de crise sur une durée
d’environ un mois.
La continuité du service rendu doit être assurée, autour d’un CMP pivot par secteur , et
maintien si possible des antennes existantes, qui assurent globalement une bonne couverture
territoriale, sauf peut être dans le Nord du Département..
En pratique, l’organisation qui doit guider le dispositif ambulatoire de chaque secteur
doit intégrer la double dimension de réponse immédiate dans le temps et dans l’espace, pour
intervenir ou accueillir quand et là où la demande émerge.
La réactivité de l’intervention, exige une continuité des services ambulatoires, car la
demande n’émerge pas nécessairement et seulement du lundi au vendredi de 9 heures à 17
heures, amplitudes d’ouverture habituelle des CMP.
92
Le renvoi de ligne téléphonique vers un standard hospitalier fonctionnant 24h/24 peut
être organisé, mais nécessite la mise en place d’un standard, accessible au public et bien
connu des professionnels du soin, de la police, de la gendarmerie, des pompiers et du SAMU,
qui dispose d’un personnel qualifié pour assurer la régulation psychiatrique.
L’extension d’ouverture du CMP, systématique ou coordonnée par un CMP pivot
serait, naturellement, très utile. Dans le cas de l’Indre, il parait raisonnable d’envisager
l’extension de cette plage d’ouverture sur le CMP de Châteauroux pour lequel nous proposons
un fonctionnement plurisectoriel, afin que les autres secteurs puissent y organiser les
consultations actuellement réalisées au CPG pour les consultants dont le domicile est plus
proche de l’agglomération de Châteauroux, qui demandent une consultation rapide.
Le fonctionnement des CMP devrait bénéficier, en routine, de protocoles définissant
en interne les questions d’accueil ou d’orientations urgentes, les critères explicites
d’indications : menace suicidaire ou violente, crise psycho socio familiale, troubles du
comportement avec agitation, activité délirante intense, débordement des professionnels euxmêmes, etc. Il devrait indiquer, également, dans quels délais gradués les réponses devraient
être obtenues, selon la nature des situations : réponse urgente (demi-journée), réponse non
programmée (d’une journée à moins d’une semaine), réponse ordinaire (quinze jours). Enfin,
ces protocoles gagneraient à être établis avec le personnel infirmier et les psychologues de
l’équipe en interne, avec les partenaires, voire les représentants des familles en externes. Ce
travail doit être réalisé entre soignants et médecins et renforcer ainsi la coordination de leurs
missions.
Nous recommandons que les premières consultations se déroulent en majorité dans les
CMP y compris en situation aiguë. Le personnel infirmier doit continuer à être formé aux
entretiens et trouver sa place dans l’organisation rénovée des CMP. La pertinence, l’efficience
et la satisfaction des usagers au regard de ces protocoles doivent être vérifiées régulièrement.
Pour renforcer les équipes soignantes des CMP, et leur assurer un fonctionnement
régulier, l’établissement doit envisager des redéploiements de postes, notamment des
structures que nous avons identifiées comme du « médico-social sanitarisé », afin que les
équipes de soins ambulatoires ne continuent pas à servir de variable d’ajustement pour pallier
l’absentéisme de l’intra.
Pendant les heures d’ouverture des CMP pivots, la possibilité d’accueil médical urgent
devrait être garantie. Nous recommandons que chaque praticien puisse, dans la mesure du
possible, rendre disponible un temps hebdomadaire non programmé, possibilité connue des
autres professionnels du sanitaire.
Pendant de la réactivité, relative au temps, la mobilité des services ambulatoires est,
également, une qualité requise importante. Elle concerne la capacité de projeter la réponse là
où le besoin et la crise émergent. La tradition, ancienne, de l’intervention à domicile, telle
qu’elle était développée dés les débuts du secteur, s’est progressivement démédicalisée,
puisque souvent réservée, depuis, au personnel infirmier, pour des patients connus et non
urgents. Une partie importante de l’accompagnement ambulatoire de routine et de la
psychiatrie de liaison, qui se développe, s’effectue sous la forme d’interventions à domicile et
d’équipes mobiles, cette dernière terminologie s’imposant, de plus en plus, dans la
planification. Il n’en demeure pas moins que cette mobilité s’étend rarement, et encore moins
de façon systématique, aux situations urgentes qui ne se présentent pas spontanément sur les
lieux des unités ambulatoires.
En dehors de l’accueil urgent au CMP, il est très rarement constaté que les
professionnels se déplacent à domicile, lorsque l’acuité paraît évidente et que le patient
93
manifeste son consentement aux soins, car de nombreuses raisons peuvent le mettre dans
l’incapacité de se déplacer jusqu’au service le plus adapté, que ce soit l’ignorance, la
désorganisation psychique, le moyen, le coût et le temps du transport, etc.
La façon dont la psychiatrie répond lors du premier contact, va au devant de la crise
pour l’humaniser et en réduire, si possible, les effets, ou bien la traite à l’hôpital après une
succession dramatique d’évènements traumatisants pour le patient et sa famille, engage la
tonalité des relations et donc le suivi pour longtemps.
Un autre aspect concerne les patients non demandeurs mais déjà connus du système de
soins. L’interruption de traitement et l’absence au rendez-vous constatés, l’existence d’un
contexte particulier qui augmente les risques de rupture (isolement, comorbidité
alcool/drogue, instabilité récurrente), devraient attirer l’attention et ne pas faire choisir
l’abstention, au nom de la liberté de choix du patient, pour imposer une évaluation in vivo de
la situation.
Or, si le patient n’est pas demandeur, celle-ci ne peut être effectuée, ou tentée, qu’au
domicile ou son substitut. Enfin, la collaboration avec les proches devrait être recherchée et
devenir un élément d’aide important pour les soignants.
De nombreux pays étrangers ont pris le parti de développer des hôpitaux de jour de
crise et de post-urgence, familles d’accueil de crise, des hébergements de crise ou de
transition brève susceptibles de répondre d’une part à l’urgence et à la crise, d’autre part à la
prise en charge intensive de patients difficiles.
Le CMP, outre l’accueil immédiat, doit, bien évidemment, rester un lieu pivot où sont
dispensés des soins programmés de courte et de longue durée, ordinaires ou intensifs,
généralistes en santé mentale ou spécialisés, ainsi qu’un lieu de rencontre où s’effectue une
partie du travail de liaison et de réseau.
Les réflexions que devront initier les équipes sur la mise en place de ces CMP Pivots,
et sur le fonctionnement plurisectoriel du CMP de Châteauroux et son articulation avec le
dispositif de liaison et aux urgences du CH de Châteauroux devrait conduire à améliorer la
graduation des réponses en amont de l’hospitalisation.
Cette réorganisation doit être portée à la connaissance des partenaires institutionnels et
des usagers, elle nécessite donc une politique de communication adaptée.
7.1.2/ Les services ambulatoires de soins de moyenne durée polyvalents
(entre 3 et 6 mois et 12 à 18 mois)
La gamme des unités de soins que nous avons évoquées et analysées dans leur
fonctionnement actuel, doit être conservée, confortant le rôle pivot du CMP : CATTP,
hôpitaux de jour, appartements thérapeutiques, etc.
Cependant, leurs projets de soins doivent être réévalués au regard de l’appui qu’ils
offrent aux services de courte durée (pré hospitalisation immédiate, post-hospitalisation
immédiate, pré crise, post-crise, etc.) ou de longue durée (appui thérapeutique de
l’accompagnement ou de la réinsertion). L’activité du service d’ergo-sociothérapie doit
prioritairement être examinée dans cette perspective, les savoirs faire, les expériences mieux
valorisées au profit d’un dispositif ambulatoire rénové. De même, le positionnement de toute
structure, selon qu’elle est à prédominance sanitaire ou sociale, devrait induire des effets sur
les compétences des professionnels et sur leur mode de financement.
94
La communication de ces structures n’est pas très visible ou lisible. Certaines sont
fléchées dans la cité, d’autres non, par négligence des rapports avec le public et la ville ou par
un souci volontaire de confidentialité. De même, elles ne sont pas nécessairement indexées
dans un livret municipal. Très peu disposent d’un livret d’accueil précisant les jours et les
heures d’ouverture. Cet affichage est rare en interne, comme manque celui des noms et des
fonctions (et l’identification au téléphone). Nous n’avons jamais vu d’affichage concernant la
palette des services dispensés ou des types de thérapies (éclectisme ou caractère univoque des
méthodes de soins) et nous supposons que celles-ci conservent un certain mystère qui se lève
lors des entretiens individualisés. La lisibilité de ces structures n’est pas évidente, pour le
public ou les partenaires. Les règles de la porte d’entrée comme celles de la porte de sortie ne
sont pas claires ou restrictives : indications, parcours éventuel du patient, délais, durée,
critères d’urgence ou d’accès rapide, droit d’accès, d’information ou de rencontre des proches,
etc. Bien évidemment, c’est dans les équipes où le travail de liaison avec le secteur social est
le plus développé que ce problème est le mieux traité.
Le caractère stéréotypé des structures s’impose comme un élément frappant de leur
organisation et de leur fonctionnement. Certes, on ne peut s’attendre à un foisonnement
innovant et atypique et une limite existe à la variabilité de ces structures ambulatoires, compte
tenu des cibles qu’elles visent (on rencontre peu d’ateliers thérapeutiques et quelques rares
placements familiaux). Lorsque le processus de sectorisation a commencé, se sont créés des
CMP, postes médicaux avancés pour suivre les patients en post-cure (ou post-hospitalisation).
Ont suivi les hôpitaux de jour, puis les CATTP, qui ont apporté une flexibilité. Enfin, des
structures d’hébergement thérapeutique qui remplissent, mais différemment, la même fonction
principale de post-cure, sont apparus.
S’est ainsi développée, en dehors des consultations, toute une gamme redondante
d’actions, diversifiées en apparence, mais servant les mêmes objectifs : la post-cure et la
prévention des réhospitalisations, pour les mêmes patients, principalement psychotiques. Les
soins n’incluent pas les phases aiguës ou subaiguës, un peu plus l’accompagnement à durée
indéterminée. Celui-ci persiste, mais de façon un peu plus limitée qu’il y a quelques années.
Pour autant, on voit bien qu’il s’agit surtout, en CMP, en VAD, en hôpital de jour ou en
CATTP, de prestations à prédominance sociale ou occupationnelle assurées par du personnel
sanitaire hautement qualifié qui peut manquer ailleurs où les soins prédominent ou sont
exclusifs tandis que, parallèlement, la nature, l’ampleur et la continuité des prestations
sociales sont sous-évaluées par rapport aux besoins de certains patients.
La plupart des actions sont effectuées sur le même tempo médium : durée d’épisode de
traitement ni trop courte (au minimum trois à six mois) ni trop longue (deux à trois ans
maximum, sauf exception) pour des patients de gravité moyenne puisqu’ils ont censés
supporter une interruption des soins les week-ends et les jours fériés. Cette redondance ne
permet pas de différencier, entre elles, des structures qui servent les mêmes objectifs, dont les
actions se superposent et qui accueillent les mêmes patients. Une évolution moins redondante
obligerait à redéfinir des projets différents. Une hésitation est souvent rencontrée à ce sujet, ce
qui maintient la routine et la non réponse à des besoins. Ceci rejoint la question de la
qualification des séjours (ou des épisodes de traitement) selon la durée : en court, moyen et
long séjour, et celle des soins de suite et de réadaptation en psychiatrie.
On constate, enfin une absence de réponse ambulatoire concernant l’évaluation et le
traitement des troubles cognitifs, les activités de rééducation fonctionnelle dans ce domaine,
95
et ce qui touche à l’évaluation santé mentale/scolarité et profession. D’une durée brève mais
renouvelable par périodes, ces activités peuvent s’envisager dans la proximité d’un plateau
technique spécialisé d’hôpital général (imagerie, neurologie, neuropsychologie).
7.2/ Les adaptations du dispositif intra hospitalier
La décision de traiter un malade mental par l’hospitalisation ou par un traitement
ambulatoire est fortement influencée par la culture et le modèle de formation du
professionnel, son degré d’isolement, des facteurs socioculturels généraux tels que la
tolérance de la société, des facteurs de précarité dans le territoire considéré, qui augmentent le
recours à de tels services et la disponibilité d’alternatives. Il est donc impossible de préconiser
de façon catégorique des indices concernant le besoin en lits d’hospitalisation complète pour
des patients en phase aiguë sans tenir compte des circonstances locales.
Par ailleurs, le facteur le plus important pour le traitement est sa nature, c’est-à-dire
quels services il est censé rendre, pour quels besoins, avec quelle efficacité reconnue, et non
pas uniquement l’endroit où il est dispensé.
Les avantages habituellement reconnus au traitement hospitalier concernent la
disponibilité d’un personnel entraîné, l’accueil dans un environnement contenant et adapté, et
un exercice de travail dans des conditions suffisamment sûres. Ces avantages diminuent ou
disparaissent si le manque de lits entraîne la concentration, dans l’hospitalisation, de patients
non coopératifs aux troubles très sévères, de nature à entraîner un niveau de perturbation du
travail ambiant trop élevé, insupportable ou dangereux.
De nombreuses études, internationales et françaises, montrent que jusqu’à 40% des
malades présentant des troubles aigus, se présentant ou adressés pour une hospitalisation,
peuvent être pris en charge dans des contextes thérapeutiques alternatifs dés lors que leur
coopération existe, peut être obtenue ou négociée avec le soutien des proches ou du réseau de
support social (interventions d’urgence et de crise). Si bien que l’efficacité croissante des
dispositifs tend à réserver, et donc à concentrer naturellement à l’hôpital les cas les plus
« inévitables » : ceux nécessitant une double évaluation urgente, psychiatrique et somatique,
ceux présentant des pathologies aiguës mixtes particulièrement sévères, des rechutes graves
de pathologies psychiatriques connues, des comportements violents et suicidaires
incoercibles, etc., souvent sous la forme d’une hospitalisation sous contrainte. Ceci a des
conséquences organisationnelles et sur le taux de soignants par unité.
Compte tenu de ce qui vient d’être dit, les mêmes études recommandent de ne pas
descendre sous le seuil de 0,5 lits pour 1.000 habitants adultes pour les patients en phase
aiguë, chiffre à pondérer si l’on envisage, ce que nous recommandons, un objectif cible de 8085% de taux d’occupation des services. Bien entendu, ce plancher suppose que les alternatives
d’amont et d’aval soient suffisamment équipées et efficaces et n’inclut pas les lits pour
malades aigus nécessaires à la psychiatrie médico-légale ou sécurisée, les lits pour les
adolescents et pour les personnes âgées.
Dans les établissements que nous avons visités, la capacité en hospitalisation complète
semble se réduire. Les services sectorisés comportant trois unités de 25 lits deviennent plus
rares, apparaissent plus fréquents les services comportant deux unités, l’une pour les
admissions, l’autre pour les soins ou les séjours de plus longue durée, avec plus ou moins une
96
unité intersectorielle à vocation spécialisée. Enfin, les services comportant une seule unité de
25 lits sont en nombre croissant et l’on sent bien que, lentement mais sûrement, on pourrait
s’approcher de ce seuil si les programmes de réduction des inadéquations se mettaient
sérieusement en place.
La MNASM recommande une diversification fonctionnelle (segmentation) de
l’hospitalisation qui doit conduire à des révisions importantes, notamment en privilégiant un
fonctionnement résolument intersectoriel d’une part, et en répartissant différemment les lits
d’hospitalisation entre les deux sites de Gireugne, et de La Châtre pour assurer une meilleure
cohérence dans les séquences de prises en charge et favoriser la sortie des patients hospitalisés
au long cours au CPG (cf annexe 7).
Le dispositif de Gireugne pourrait s’articuler autour de :
-
une hospitalisation complète centrée sur l’acuité , composée de deux unités de 25 à 30
lits, pour le séjour entier ou seulement pour les admissions de patients adhérant aux
soins et en phase aiguë. La vocation de cette structure d’admissions est de répondre
aux besoins repérés dans les CMP ou aux urgences dans les hôpitaux généraux.
-
Une unité de 30 à 35 lits de soins prolongés
-
Une unité pour la préparation à la sortie ou pour la ré- hospitalisation des patients au
long cours d’une capacité de 25 à 30 lits, travaillant en étroite articulation avec les
services ambulatoires d’accompagnement dans le champ médico-social et social, que
nous évoquons plus loin.
-
La Mission recommande le maintien de l’unité destinée à l’accueil des personnes
poly-handicapées en lui donnant cependant un statut juridique conforme à sa mission.
Sur le site de la Châtre, nous proposons qu’y soient installés les lits de gérontopsychiatrie, renforçant ainsi le pôle gérontologique de cet Etablissement, dans lequel la
psychiatrie de liaison pourra être développée.
La Mission défend l’idée que ces choix favoriseront des changements profonds,
conformes aux besoins et aux attentes des usagers et de leur famille.
Les services de soins de courte durée (médiane : un mois) pour le traitement des
épisodes aigus et de crise doivent être renforcés par la nécessité d’une organisation combinée
qui allie dispositif communautaire solide et hospitalisation à temps complet. Une psychiatrie
trop hospitalo-centrée ne permet pas d’allouer les ressources et de développer l’ampleur et la
gamme de services dans la communauté dont les patients et leurs familles ont besoin.
Inversement, le primat d’un dispositif ambulatoire ne peut être garanti si ce dernier
n’est pas appuyé, en permanence, par un dispositif hospitalier accessible sans délai, pour des
séjours brefs au bénéfice de patients présentant des troubles aigus, qui ne peuvent relever
d’aucune autre forme de traitement. Enfin, la limitation du recours à l’hospitalisation ne peut
pas être obtenue si la réponse ambulatoire ne dispose pas de services permettant de prévenir
les hospitalisations évitables ; d’accueillir et d’accompagner les patients hospitalisés au long
cours susceptibles de sortir après une préparation adéquate, d’accompagner pour les maintenir
dans la communauté à des conditions acceptables et respectueuses de leurs besoins, les
patients qui ne sont pas hospitalisés ; d’aller et venir entre ambulatoire et hospitalisation pour
les patients qui le nécessitent.
97
Ces réorganisations devront induire une réflexion sur la répartition des effectifs
soignants par type d’unité. L’acuité et la fréquence des crises pour les patients difficiles
justifient un renforcement de équipes, tandis que la prise en charge de patients au long cours
peu conduire à alléger les dotations en personnel soignant.
Le site de Gireugne se caractérise également par l’ouverture des unités
d’hospitalisation et de l’hôpital lui-même. Le site est ainsi exposé à des facteurs globaux de
nature sociale, culturelle et politique, ils sont de moins en moins « sanctuarisés ». La
délinquance y est fréquente, la violence, les vols, les abus sexuels, le racket et la prostitution,
sans parler des incivilités quotidiennes sembleraient s’y dérouler, comme dans la plupart des
sites hospitaliers du même type. L’ouverture permet la consommation d’alcool et de drogue
ainsi que leur trafic, générateur lui-même de délinquance et de violence. Les bâtiments sont
distants les uns des autres, dans un site boisé et ouvert. Une surveillance efficace est donc
difficile et coûteuse. Cependant, la proximité de cet Etablissement avec celui des Grands
Chênes devrait permettre de mutualiser les moyens pour qu’au minimum une ronde de nuit et
les week-end soit organisée sur les sites.
7.3/ Le développement des réponses sociales et médicosociales
Afin de diminuer le nombre de patients hospitalisés au long cours au sein de
l’Etablissement, la MNASM recommande de planifier et de moderniser une gamme
diversifiée et graduée de services ambulatoires et d’hébergement, et de développer des
services sociaux capables d’accueillir et d’accompagner les patients, après une préparation
adéquate à la sortie et d’accompagner, pour les maintenir dans la communauté avec des
conditions acceptables et respectueuses de leurs besoins, les patients qui ne sont pas
hospitalisés et qui ne le seront peut-être plus ou jamais.
Il ne paraît pas raisonnable d’envisager que la psychiatrie puisse financer seule de
telles actions. Une partie des ressources psychiatriques libérées par la réduction des
inadéquations doit garantir contractuellement, une psychiatrie de liaison soutenue et régulière,
prévisible et réactive sous forme d’équipes mobiles permettant une réelle assistance en cas de
crise et l’accès rapide à l’hospitalisation lorsque nécessaire, appui sans lequel aucun
partenariat n’est crédible.
L’autre partie des ressources ainsi libérées doit permettre d’augmenter la réactivité
générale du dispositif ambulatoire sanitaire de psychiatrie (cf. supra).
Les services qui manquent le plus comprennent toute la gamme des réponses
d’hébergement, ou résidentielles, au long cours. Le CPG consacre une partie importante de
ses ressources à des prises en charge, avec hébergement, de malades au long cours. Maintenir
ces derniers à l’hôpital, ou les aider à vivre dans la cité, représente un choix important.
Diverses expériences étrangères, sont étonnamment convergentes entre elles comme
avec les enquêtes françaises sur la proportion de patients concernés. Les résultats à l’étranger
démontrent que la sortie des patients hospitalisés au long cours, dés lors qu’elle est
soigneusement préparée et accompagnée, produit des résultats plus favorables que leur
maintien en institution. Les principales observations, (cf. l’étude TAPS de Grande Bretagne,
concernant 670 patients non déments) fournissent des résultats encourageants : à la fin des
98
cinq années d’expérience, les deux tiers des patients sortis continuaient à vivre dans
l’hébergement qui leur avait été proposé ou qu’ils avaient choisi. Leur mortalité évitable par
maladie ou par suicide n’apparaissait pas supérieure à celle de patients vivant préalablement
et continuellement dans la cité, de même que le taux d’incidents les confrontant à la police ou
à la justice. Moins de 1% des patients concernés étaient devenus SDF, dont aucun n’était
hébergé dans une résidence encadrée. Plus d’un tiers des patients avaient été ré hospitalisés au
moins une fois pendant les cinq ans, à la fin desquels 10% restaient à l’hôpital. En général, la
qualité de vie des patients s’était grandement améliorée, tandis que leur symptomatologie
handicapante n’avait guère varié du fait de la nature de leur maladie, en majorité des
psychoses graves. On relevait une faible différence entre le coût hospitalier et celui du
maintien extérieur. Toutefois l’évaluation suggère que le rapport coût efficacité est en faveur
des services ambulatoires, puisque l’efficacité apparaît bien meilleure en termes de
satisfaction et de qualité de vie.
Les réponses à prédominance sanitaire doivent être développés : ils concernent d’une
part, les services hospitaliers (les unités sanitaires de longue durée), et d’autre part, les
réponses sociales ou médico-sociales en nombre insuffisant.
Parmi les réponses susceptibles d’être développées au niveau du département, on peut
encourager :
-
le maintien sous une forme juridique plus conforme à sa mission de l’unité de
poly-handicapés de SP1 à Gireugne.
-
L’hébergement thérapeutique 24 h/24 sous toutes ses formes, où prédomine le
personnel soignant, appuyé largement par du personnel social ou éducatif, pour les
patients les plus dépendants. Le prototype en est la MAS plus ou moins
médicalisée selon les populations accueillies.. Nous soutenons le projet de création
d’une telle structure surtout si, comme il a été envisagé par le CPG dans son projet
d’Etablissement, l’opérateur n’est pas l’hôpital support de la psychiatrie.
-
L’hébergement à prédominance sociale : 1) les services d’hébergement encadrés
par du personnel social, fonctionnant 24 h/24, appuyés par du personnel soignant
au sein de l’établissement : il s’agit des foyers d’accueil médicalisé, anciens FDT.
En dehors des formules classiques, nous avons vu certaines réalisations
intéressantes dans des structures de petite taille. De nombreux appartements
thérapeutiques collectifs entrent dans cette catégorie. Pour autant, nous n’avons
pas été convaincus, malgré la qualité d’accueil et les résultats, par l’organisation.
Nous pensons que le personnel soignant était surabondant sans nécessité
convaincante, tandis que le personnel social était sous représenté et que la
permanence de nuit, en particulier sous forme soignante, n’était pas indispensable.
2) Des établissements bénéficiant d’un encadrement social 24 h24, l’appui
soignant étant apporté de l’extérieur. Á notre connaissance, de telles formules
(CHRS, foyers occupationnels) sont quasiment inexistantes en France pour les
malades mentaux, et gagneraient à être développées, en particulier par substitution
partielle de la formule précédente.
3) les services d’hébergement socialement encadrés, à temps partiel, le personnel
étant présent certaines heures et certains jours, une astreinte ou une garde sociale
étant souvent adjointe. Cette formule qui devrait se développer offre le plus de
variété et d’intitulés : hôtel social, appartement associatif, pension de famille, etc.
99
Parmi les expériences rencontrées la MNASM encourage les expériences de résidence
avec gouvernante qui ont déjà pu être développées à Reims et à Melun. On trouvera en
annexe 7 un résumé de cette expérience.
Sa généralisation suppose, évidemment, plusieurs conditions, en dehors de la volonté
des acteurs : l’existence de ressources, car l’expérience est impossible si les patients, ne
disposent pas de l’aide à la tierce personne pour financer leur SAVS ou leur SAMSAH. Dans
certains départements, la COTOREP, de principe, accorde des taux inférieurs à 80%, ce qui
interdit l’accès à cette prestation, alors même qu’elle concerne de nombreux patients aux
troubles graves et persistants. La deuxième condition est, bien évidemment, l’existence d’une
psychiatrie de liaison continue qui assure également la prévention des crises et une assistance
immédiate lors de nécessité.
Pour des patients plus autonomes qui nécessitent un accompagnement social nettement
moins marqué dans la journée ou dans la semaine, l’hébergement peu être collectif ou
individuel, dédié ou de droit commun.
Souvent, dans ce que nous avons visité, ces accompagnements de longue durée sont
considérés comme une prise en charge ordinaire de secteur, ils sont réalisés par du personnel
soignant. Ce dernier fournit une partie des prestations essentiellement sociales, ce qui limite
sa capacité à fournir des prestations thérapeutiques. Si les besoins en prestations sociales
augmentent ou deviennent trop spécifiques, le personnel soignant ne peut y répondre, car il ne
sait pas faire ou est absent le soir, les jours fériés et le week-end.
La solution souvent préconisée par les équipes consiste alors à demander une
augmentation de personnel soignant, ce qui ne nous paraît pas répondre aux besoins des
patients. La réponse nous semble consister, une fois de plus, dans la mise à disposition d’un
SAVS ou d’un SAMSAH, appuyé par du personnel soignant procuré ou mis à disposition par
une psychiatrie de liaison suffisamment réactive.
Le développement des SAVS ou des SAMSAH est nécessaire. Ils remplissent des
fonctions de soutien au bénéfice de patients semi autonomes ou proches de l’autonomie. Ils
peuvent diminuer leurs prestations en fonction des besoins ou les renforcer, temporairement
ou durablement, et donc apporter une graduation flexible pour des patients qui reçoivent, en
outre, des services de logement, de travail ou occupationnels. Leur souplesse et leur
polyvalence en font le cœur des réponses sociales possibles.
Ils doivent également assurer l’aide dans l’accès aux soins primaires de nature
somatique, en n’excluant pas les soins dentaires, et la régularité de la prise en compte de leur
nécessité.
Parmi les autres services sociaux qui font souvent défaut, figurent les services
occupationnels de jour et de répit.
Leur utilité ne doit pas être négligée. Le taux de chômage, beaucoup plus élevé chez les
malades mentaux que dans la population générale, ainsi que le cycle inactivité isolement, chez
de nombreux patients présentant des troubles graves et persistants, conduisent à prendre
conscience d’un énorme besoin d’occupation, d’activités, et d’un minimum de relations
sociales. Des réponses de nature variée ont une efficacité difficile à évaluer, en dehors de la
satisfaction qu’ils procurent. Dans la pratique, peu de réponses existent et résultent le plus
souvent d’initiatives locales des familles, isolément ou groupées en association (UNAFAM),
parfois avec la participation des professionnels. Dans la pratique, de nombreuses prises en
charge de la psychiatrie de secteur, en CMP, hôpital de jour ou CATTP, répondent à ce critère
de besoin tout en s’appelant prises en charge thérapeutiques.
100
On perçoit l’importance de tels services continus pour la vie des patients les plus graves
dans le fait que beaucoup décompensent le soir, les week-ends ou pendant les périodes de
vacances, quand de tels services s’interrompent. Les malades manifestent des symptômes plus
aigus pendant ce laps de temps, ce qui les pousse à se rapprocher des urgences ou de leur
famille, symptômes qui s’amendent le lundi matin, dés la réouverture des services. Bien
entendu, le fait que des services sociaux soient rendus par des professionnels hautement
qualifiés dans le soin ne signifie pas qu’il faut fermer de tels services, ce qui serait
catastrophique pour les malades, en l’absence d’alternatives.
L’aide au travail et à la réinsertion devrait également pouvoir être favorisée. Le travail
représente un objectif important pour de nombreux malades, même ceux qui présentent des
troubles graves. L’emploi rémunéré ne répond pas seulement à des besoins pratiques en
augmentant l’indépendance économique, il a aussi une fonction thérapeutique, car il
développe l’estime de soi et stimule le fonctionnement global.
La psychiatrie a gardé une tradition de réhabilitation psychosociale, dont on peut
penser qu’elle a été, peu à peu, battue en brèche devant la faiblesse des résultats, une
incitation négative au travail par l’attribution de prestations et une ambiance de pessimisme
généralisé, d’autant plus que même le travail non qualifié fait l’objet d’une concurrence qui
écarte les malades mentaux. La littérature récente suggère que le modèle traditionnel de
préparation au travail, suivi du travail, pourrait être supplanté, en termes d’efficacité, par un
modèle de travail d’emblée, accompagné d’un soutien continu.
Nous n’avons pas pu approfondir cette question dans le département, mais invitons le
CPG et les associations des familles et des usagers avec les tutelles à actualiser les besoins au
moment de la redéfinition du projet médical de l’établissement.
Au total, que ce soit avec ou sans hébergement, le développement de solutions dans le
secteur médico-social et social doit être favorisé pour faciliter la sortie des patients
inadéquatement prolongés en hospitalisation en psychiatrie. Il peut être facilité par une forte
implication du département dans les questions liées à la prise en charge du handicap
psychique, et l’intérêt porté par celui-ci à chacune des tables rondes organisées au cours de la
mission doit encourager les différents acteurs dans leur volonté de développer des projets
innovants dans l’Indre.
7.4/ Le dispositif de crise et de prise en charge des
urgences psychiatriques dans le département
L’intégration de la psychiatrie dans le dispositif général doit être poursuivie
notamment par le rattachement des équipes d’urgence de psychiatrie installées à Le Blanc et à
Châteauroux aux dispositifs ambulatoires des secteurs concernés, seuls susceptibles de garder
la cohérence des prises en charge.
Ce rattachement doit être l’occasion pour les équipes de se sensibiliser au travail
réalisé aux urgences et inversement au personnel des urgences de maintenir, voire de
développer, les liens de proximité avec l’équipe à laquelle le patient vu aux urgences est le
plus souvent adressé ou ré-adressé.
101
L’amélioration de l’articulation du travail entre équipes soignantes devra
s’accompagner du renforcement des collaborations et de leur formalisation entre personnel
médical et paramédical.
Les réunions régulières entre les équipes de secteur et celles des urgences devraient
faciliter les relations notamment lorsque des situations particulièrement difficiles ou urgentes
interviennent.
Le projet d’extension des lits d’urgence (20 lits) au CH de Châteauroux doit être
investi par l’équipe du secteur 1 qu’elle soit médicale ou soignante, au CMP ou aux urgences,
la qualité de la prise en charge des patient qui y seront accueillis et le contenu du projet
médical de réorganisation des unités d’admission à Gireugne en dépendent.
L’objectif de ce projet est notamment de diminuer les transfert de patients faute de
places , d’assurer une prise en charge globale du patient qui lui assure un retour à domicile ou
une orientation la plus adaptée et de « renforcer la prise en charge de patients ayant des
troubles mentaux ».
Le CHG a inscrit dans son projet, que nous soutenons, d’assurer dans des lits dédiés,
avec le concours des psychiatres de Gireugne, une prise ne charge de courte durée de patients
souffrant de troubles psychiatriques . Il nous parait important que la clinique du Haut Cluzeau
soit associée à ce dispositif , et qu’un accord conventionnel règle entre les trois partenaires
les conditions de participation à ce dispositif d’une part, et les modalités de prises en charge
selon les pathologies rencontrées.
A l’hôpital de Le Blanc, le deuxième poste d’infirmier aux urgences doit être une
prioritairement pourvu, lorsque les recrutements espérés seront réalisés par le CPG.
Les problèmes rencontrés pour transférer les patients qui le nécessitent de l’hôpital de
Le Blanc au CPG, devraient pouvoir être surmontés par le renforcement de la présence
infirmière, et aussi par l’organisation de réunions entre les deux équipes ainsi qu’avec les
pompiers souvent en charge du transport. La clinique du Haut Cluzeau a par ailleurs fait
connaître au CH de Le Blanc, située à 20 minutes, la disponibilité de ses lits de post
urgences. On ne peut donc qu’encourager la DDASS à réunir l’ensemble des partenaires pour
envisager d’améliorer les réponses apportées aux patients qui se présentes à l’UPATOU de Le
Blanc.
A Issoudun, qui ne rencontre pas encore de problème pour recruter des médecins, le
projet de création de lits pour les patients examinés en urgence à l’hôpital n’a pu être examiné
durant cette mission. Néanmoins la tendance générale de l’évolution de la démographie
médicale doit inviter les tutelles à la plus grande prudence avant la création de lits
supplémentaires. Le redécoupage sectoriel nous parait tout aussi difficile à envisager. La
Mission propose donc qu’afin de rendre l’organisation plus lisible pour les familles et usagers
comme pour les professionnels, que les coopérations soient formalisées et que la filière de
soins en urgence soit définie à l’échelle de ces deux territoires, en assouplissant les contraintes
liées à la sectorisation.
102
7.5/ L’articulation des prises en charge au sein du
département
7.5.1/ L’articulation des prises en charge avec le secteur associatif
La structure de Mers doit être préservée au bénéfice des patients qui y sont insérés. La
Mission propose le dispositif suivant :
Quatre agents employés par Gireugne encadrent les patients accueillis à Mers sur Indre
à L’Etape. Leur travail s’apparente à des fonctions habituellement dévolues aux « auxiliaires
de vie sociale » employées dans des associations pour venir en aide aux personnes
dépendantes à domicile. Ce statut leur permettrait de poursuivre leur travail sans changer les
patients de cadre.
L’auxiliaire de vie sociale est un travailleur social dont la profession consiste à aider et
accompagner les personnes dépendantes dans leur vie de tous les jours. Ces auxiliaires
pourraient s’intégrer dans un service d’accompagnement à la vie sociale SAVS Décret n°
2005-223 du 11 mars 2005 relatif aux conditions d’organisation et de fonctionnement des
services d’accompagnement à la vie sociale SAVS et des services d’accompagnement
médico-social pour adultes handicapés SAMSAH
Le SAVS s'adresse à toute personne ayant un projet de vie autonome et qui bénéficie
d'une reconnaissance COTOREP consécutive à une déficience intellectuelle ou à une maladie
psychique. Le SAVS s'adresse aux personnes qui ont 18 ans ou plus et bénéficient d'une
reconnaissance TH (travailleur handicapé) et d'une orientation "suivi SAVS" par la
COTOREP, ou qui vivent seule, en couple, avec ou sans enfant, ou qui travaillent en milieu
protégé (CAT, AP), en milieu ordinaire ou ne travaillant pas, ou qui bénéficient ou non d'une
mesure de protection légale, ou enfin qui bénéficient d'un suivi psychiatrique et présentent un
état stabilisé avec ou sans traitement.
Sa mission est d’aider la personne à construire son projet de vie autonome en un
temps adapté à ses capacités d'évolution et d'apprentissage ; de favoriser une dynamique dont
l'objectif final est l'arrêt de l'accompagnement.
Le SAVS pourrait être un des étayages à inscrire nécessairement dans la durée, pour
favoriser le maintien de la personne dans son droit à vivre une vie autonome, et permettre
une dynamique dont l'objectif recherché est l'allègement de l'accompagnement.
Un projet local porté par l’association CAP 36, basé sur le développement d’activités
culturelles au service du handicap nous parait devoir être soutenu, en collaboration avec les
maisons de la culture.
Enfin, nous avons déjà évoqué l’intérêt que pourrait représenter pour les patients et
leur famille la création d’un « club » sur la ville de Châteauroux.
7.5.2/ Le développement des filières de soins urgences et gérontologie avec la
Clinique du Haut Cluzeau.
Nous avons déjà évoqué la nécessité pour le CPG et le CHG de coordonner les filières
de soins aux urgences.
103
La réorganisation du dispositif de soins à La Châtre vise à conforter un pôle
gériatrique dans cet établissement en y ajoutant l’unité de géronto-psychiatrie actuellement
installée à Gireugne. Ainsi recomposé, le dispositif psychiatrique auquel, il faut rajouter celui
de la clinique du Haut Cluzeau, sera conduit à préciser auprès des différentes structures
d’accueil pour personnes âgées, les conditions dans lesquelles la psychiatrie de liaison peut
être assurée, voire renforcée.
Les relations entre la psychiatrie et le secteur des personnes âgées se sont détériorées
au moment où les demandes qui leur étaient exprimées étaient en très nette augmentation et
alors que tous deux étaient touchés par la démédicalisation du département.
On ne saurait donc qu’encourager les professionnels à structurer de manière concertée
la filière de soins gériatrique en contractualisant les engagements possibles de chacun.
Le schéma gérontologique de l’Indre rappelle l’existence de « l’instance de
coordination gérontologique départementale »qui assure la coordination des acteurs et la
bonne couverture par les réseaux de l’ensemble du territoire. La coordination des acteurs
bénéficie donc de structures formalisées depuis plusieurs années.
Pour répondre au développement des structures d’accueil, la psychiatrie n’échappera
pas à un examen global et concerté de la nature des prestations qu’elle en mesure de rendre.
On relève peu de places ou d’hospitalisations de jour, pas d’équipes mobiles
d’intervention à domicile, un dépistage précoce très réduit (les consultations mémoire sont
peu développées). Au niveau du CPG, les consultations en CMP sont peu nombreuses, et les
hôpitaux généraux, locaux, les EHPAD, les établissements d’hébergement, les moyens et
longs séjours, les maisons de retraites, bénéficient de plus en plus rarement du passage des
médecins psychiatres ; et les infirmiers de secteur n’y sont pas associés, contrairement à ce
qui se passe dans la plupart des départements.
7.5.3/ Les soins aux patients alcooliques et toxicomanes.
L’articulation des prises en charge des patients alcooliques effectuées par le CHG (soit
au sein de l’UHCD, soit, pour les sevrages au sein du service de gastro-entérologie), et celles
qui sont réalisées par le CTA doivent pouvoir être améliorées. La place du post cure proposé
par le CTA devrait notamment pouvoir être redéfinie.
La mise en place de rencontres régulières entre les différents partenaires nous parait
d’autant plus nécessaire que les acteurs présents aux tables rondes ont manifesté leur intérêt
pour cette démarche, seule susceptible de valoriser l’engagement de chacun auprès de ces
patients.
La mutualisation des savoirs faire et la coordination des actions devraient donc
pouvoir être aisément améliorées.
L’hébergement des patients nécessitant un hébergement dans le cadre de leur prise en
charge par le CTA au sein de l’unité de géronto psychiatrie de Gireugne nous parait
difficilement devoir être prolongé. La solution d’un hébergement en ville doit être privilégié.
Au-delà, c’est la question de la prise en charge de la toxicomanie qui devrait faire
l’objet de concertations élargies entre les différents partenaires déjà fortement impliqués dans
ce domaine au sein de ce département. L’importance de la population pénale justifie que les
UCSA et le SMPR soient associés à cette démarche.
104
Pour la plupart des thématiques abordées, il nous parait indispensable qu’une
concertation régulière à l’initiative des pouvoirs publics soit organisée.
7.6/ La psychiatrie infanto-juvénile
Au-delà des dysfonctionnements éventuels qui semblent plus en rapport avec un
défaut de communication entre services qu’avec un manque de moyens, comme l’ont mis en
évidence les tables rondes, la question de la lisibilité du dispositif, de l’accessibilité aux soins,
de la prévention et de la continuité des soins pour enfants et les préadolescents devrait faire
l’objet d’une attention toute particulière étant donné la fragmentation actuelle du dispositif.
En particulier, il serait intéressant de construire un véritable réseau entre les différents
acteurs hospitaliers, sociaux, éducatifs et médico-sociaux qui puissent mieux préciser le rôle
de chacun et définir des protocoles de travail en commun.
Plus précisément, concernant l’hospitalisation pour des soins en situation d’urgence ou
de décompensation aigue. Dans l’immédiat, la nécessité d’une analyse complète multifocale
des besoins impliquant tous les acteurs institutionnels sanitaires, sociaux et médico–sociaux et
un suivi rigoureux des réponses nous semble être le préalable à l’organisation d’une réponse
adaptée à l’évolution prévisible des demandes à moyen terme (q.s. les éléments statistiques
nationaux concernant la croissance du recours en urgence aux soins en pédopsychiatrie pour
une population rajeunie avec des troubles d’apparence plus aigus nécessitant des réponses
adaptées qu’un service de pédiatrie est rarement en mesure de fournir).
La psychiatrie infanto-juvénile doit aussi se pencher sur la question de la détection
précoce des enfants à risque de développement de troubles envahissants et de leur évaluation.
On ne saurait trop l’inciter à se rapprocher pour cela de la structure régionale du CTRA de
Tours et des services qui assurent les bilans diagnostiques parmi les plus complets en France.
L’objectif doit être de favoriser des prises en charges intensives adaptées les plus
précoces possibles dès deux ans pour lesquelles quelques places d’hôpital de jour pourraient
être spécialisées (sous forme de jardin d’enfant thérapeutique par exemple)
Pour rester dans le domaine de la prévention dans la petite enfance, les liens étroits du
Service de psychiatrie infanto-juvénile avec le Service de Maternité du CH de Châteauroux,
doivent pouvoir trouver un prolongement et un relais dans la communauté autour du suivi des
grossesses, de la mise en place de la consultation du 4° mois, destinée entre autres à repérer et
prévenir les risques psycho-sociaux, et du suivi post natal de PMI.
Le développement d’interventions précoces en cas de difficultés majeures dans
l’établissement de la relation mère enfant, en cas de dépression puerpérale ou de troubles
psychiatrique bruyants, ne peut trouver sa place que dans le cadre d’un réseau où les
intervenants de soins primaires peuvent déjà assurer la détection et la prise en charge des
difficultés mineures, faute de quoi le service de psychiatrie serait vite débordé par le nombre
des situations signalées.
Les collaborations avec les services de santé scolaires devraient aussi permettre de
mieux détecter les troubles cognitifs responsables de difficultés d’apprentissage. Elles
devraient aussi favoriser une prise en charge globale multidisciplinaire rapide qui ne repose
pas sur la psychiatrie isolément, mais sur une adaptation de la pédagogie, et des prises en
charges spécifiques associées aux soins.
105
7.7/ La prise en charge des adolescents
La création d’un poste de coordinateur réseau pour les adolescents n’a manifestement
pas suffi à générer un élan suffisant pour permettre aux différentes institutions de travailler
ensemble. La mission propose, avant toute création de lieu de soin spécialisé, de réunir les
différents acteurs du terrain autour d’un projet de Maison de l’Adolescent (avec un pôle soins
pluri-disciplinaire et un pôle hébergement éducatif). Cette dynamique pourrait être initiée
sous l’égide des différentes tutelles départementales du Conseil Général, de la Direction des
Affaires sociales et sanitaires, de l’Education Nationale et de la Protection Judiciaire de la
Jeunesse. Cela aurait l’intérêt de permettre aux professionnels de mieux se connaître et ainsi
d’éviter de pérenniser voire de renforcer les clivages existants (adulte/enfants,
psychiatrie/socio-éducatif). Une politique doit aussi être définie pour la prise en charge des
mineurs délinquants nécessitant des soins et leur suivi post pénal.
En effet, si la dynamique actuelle se poursuit, ce serait un leurre de penser que
l’adjonction sans véritable articulation, d’unités de soins ambulatoires, qu’il s’agisse du
CATTP du projet de service du secteur de pédo-psychiatrie ou de l’hôpital de jour du projet
du CPG, certes nécessaires, mais, restant isolées dans leur secteur et leur champs de spécialité
stricte, apporterait les solutions espérées aux problèmes difficiles de l’accès aux soins
d’adolescents déniant leurs troubles et se manifestant par des conduites agies et des difficultés
d’intégration, et de la chronicisation hospitalière des adolescents et jeunes adultes dont les
troubles psychiques les mettent en situation fonctionnelle de handicap .
Quand à la question de la coordination nécessaire à l’abord des pathologies de
l’adolescence avec les lycées et collèges, les travailleurs sociaux, éducatifs et culturels, et la
PJJ, plutôt que de dédier cette mission à une structure spécifique, la Mission préconise de
développer dans un premier temps des cellules mixtes mettant en présence tous les acteurs
concernés par les adolescents en grande difficulté, afin de pouvoir au mieux utiliser les
ressources de chaque institution sans les renvoyer vers un soin exclusif ni même prévalant
dans la recherche d’une solution évolutive.
Afin de limiter les indications d’hospitalisation aux stricts besoins, une Maison de
l’Adolescent multipartenariale, fonctionnant de la façon décrite dans le compte rendu de la
table ronde (cf annexe 3) pourrait constituer un lieu ressource pour tous les professionnels,
proposer des consultations médicales, et des entretiens psychologiques mais aussi fournir une
information et un accompagnement social, juridique, et développer des animations culturelles.
Dans ce cadre un hébergement éducatif de court séjour (séjour de crise, de distanciation ou
de répit) qui pourrait être associé à des soins psychiatriques et un encadrement psychologique
du soir, tout en permettant à l’adolescent de conserver une scolarité aménagée de jour ou de
mettre en place son projet professionnel grâce à un accompagnement en stage
d’apprentissage, nous paraît être une réponse plus polyvalente que la mise en place de
structures psychiatriques plus traditionnelles.
Enfin, le problème de l’hospitalisation des adolescents comme nous l’avons déjà vu,
ne se pose pas en terme de lits, mais doit trouver des solutions dans le sens d’une définition
plus claire des missions de chaque structure, d’une formalisation consensuelle des protocoles
106
d’admission et d’un meilleure articulation entre elle des différentes équipes avec un repérage
clair pour chaque patient d’un médecin référent afin de donner une cohérence à la trajectoire
de soins empruntée par chaque adolescent quelle qu’en soit la porte d’entrée.
Les conditions d’accueil des adolescents les plus âgés (> 18 ans) au CPG doivent, dès
maintenant, faire l’objet d’une réflexion :

sur la période d’hospitalisation temps plein de la période aigue où tout devrait
être mis en œuvre pour en réduire la durée au strict nécessaire et éviter la
dynamique de chronicisation, et la promiscuité avec les patients plus âgés déjà
inscrits dans la pathologie mentale.

sur la mise en place d’une continuité des soins à la sortie en articulant dès
l’hospitalisation à temps complet, les suivis de post hospitalisation et l’étayage
des familles en favorisant les conditions d’hébergement des jeunes par relais
sociaux adaptés.
7.8/ Le SMPR et l’organisation des soins aux détenus au
niveau régional
7.8.1/ Les évolutions possibles du SMPR
L’augmentation de la population pénale (61000 détenus) et sa morbidité psychiatrique
(40% d’états dépressifs avérés, 14% de psychoses avérées, coefficiant de sursuicidité de 7) en
général et en particulier en Centrale, rendent indispensable de maintenir et développer dans
les prisons, un réseau de soins psychiatriques gradué et performant :
- soins psychiatriques ambulatoires intensifiés et diversifiés dans l’ensemble des
prisons
- SMPR pour des prises en charge intensives et/ ou spécifiques, en ambulatoire ou
en hôpital de jour
- UHSA pour les hospitalisations libres et sous contrainte.
Le guide méthodologique actualisé relatif à la prise en charge sanitaire des personnes
détenues insiste sur ces aspects.
Le SMPR de Châteauroux correspond à un besoin dans le dispositif sanitaire de la
DRSP de Paris. La région Centre comporte 8 prisons et environ 2000 détenus.
La fermeture du SMPR n’est pas une éventualité à retenir sur le plan du principe mais il est
évident qu’un tel service ne pourra fonctionner sans médecin.
Les besoins de la population pénale du CD du Craquelin et de la Centrale de St Maur
sont importants et en augmentation, comme en témoignent l’audition des différents
professionnels et le rapport d’activité du SMPR.
Le service rendu par l’équipe du SMPR est à cet égard tout à fait appréciable, apprécié et
incontournable.
Le projet de l’équipe du SMPR de renforcer sa présence à la Centrale de St Maur correspond
à une nécessité et est à souligner et soutenir.
Mais, le statu quo est précaire.
Si les postes chroniquement vacants au SMPR le restent, il est à craindre que le Dr
N’GUYEN, à bout de forces, ne demande sa mutation (ou ne démissionne).
107
De même, la vocation régionale de service de recours ne pourra être assurée par le
SMPR tant que le personnel médical ne sera pas en nombre suffisant pour assurer une
continuité des soins.
Seule une politique énergique de recrutement médical permettra des avancées
sensibles.
7.8.2/ L’ouverture totale des places d’hébergement
La question de l’opportunité de l’ouverture des places/lits d’hébergement peut
légitimement être posée,dès lors que l’on envisage la création des UHSA avec le recentrage
de l’activité des SMPR sur les soins ambulatoires et l’hospitalisation de jour.
Certes, le dispositif actuel des SMPR pourvus de lits/places d’hébergement ne
correspond pas à une hospitalisation libre au sens sanitaire et habituel du terme et a trouvé ses
limites techniques et éthiques, même (et peut-être surtout) à Fresnes et Marseille.
Néanmoins, la réalité de terrain montre que les patients admis actuellement au SMPR
en hospitalisation libre présentent des pathologies aigues ou des troubles sévères qui
nécessitent généralement une unité de lieu de vie et de prise en charge intensive.
La mise en œuvre du programme de construction des UHSA sera progressive et durera
plusieurs années. Dans l’attente, il est pertinent d’envisager l’ouverture d’un hôpital de jour
avec hébergement dès lors que les besoins et les locaux existent. Les locaux pourront toujours
être reconvertis ultérieurement par l’administration pénitentiaire.
Cependant, ouvrir les 13 places d’hôpital de jour suppose des prérequis sanitaires et
pénitentiaires :
- l’équipe médicale et paramédicale en charge de l’unité d’hospitalisation doit être
en nombre suffisant pour assurer les prises en charge et la continuité des soins
- une équipe de surveillants en nombre suffisant doit être spécifiquement affectée
au SMPR (5 surveillants et un 1er surveillant étaient initialement prévus)
- les transferts en provenance des établissements pénitentiaires de la région
pénitentiaire doivent être protocolisés
- les admissions éventuelles en provenance des services d’urgence et les admissions
en relais des HO D398CPP doivent être protocolisées
- l’admission de patients détenus de la centrale de St Maur doit être prévue
Bien entendu, cette ouverture ne doit pas se faire au détriment des soins ambulatoires
dispensés au CD du Craquelin ni aux dépens de l’antenne SMPR de St Maur.
Une ouverture partielle peut être envisagée, elle suppose en pratique les mêmes
prérequis de principe que pour une ouverture totale.
7.8.3/ Le renforcement des soins ambulatoires dans le cadre du rôle régional
Cette solution, envisagée explicitement par le guide méthodologique, tant pour des
soins ambulatoires intensifs que spécialisés, est déjà mise en œuvre dans d’autres SMPR
(Rouen, Bois d’Arcy par exemple). Elle a l’avantage de rendre un service régional non
négligeable, avec un moindre impact en termes de niveau de personnels.
108
Les patients en provenance des établissements pénitentiaires de la région sont affectés
provisoirement en détention ordinaire dans l’établissement pénitentiaire siège du SMPR et
bénéficient de soins au SMPR. Bien entendu, les transferts et admissions en provenance des
établissements pénitentiaires de la région pénitentiaire doivent être protocolisés.
7.8.4/ La question de la localisation du SMPR
Le choix du Craquelin pour implanter le SMPR était cohérent au regard de la capacité
de l’établissement et de son statut de centre pénitentiaire à la fois MA et CD, ainsi qu’en
raison de la proximité géographique de la Centrale de St Maur et de la possibilité d’y installer
une antenne du SMPR.
De plus, le CPG était en capacité d’accueillir les patients détenus en HO D398CPP.
Mais, le SMPR est très excentré par rapport à la région desservie.
L’hypothèse de la délocalisation à Orléans (siège de la Cour d’Appel) au sein du
nouvel établissement pénitentiaire (600 places, MA, CD, hommes, femmes, mineurs) prévu
pour remplacer la petite et vétuste MA est à explorer.
La ville d’Orléans est mieux desservie et plus attractive que Châteauroux, ce qui laisse
à penser que le recrutement de personnel médical et paramédical sera plus facile.
De surcroît, le CH de Fleury les Aubrais est candidat à l’implantation d’une UHSA.
7.8.5/ Les évolutions possibles en matière d’hospitalisation
Il convient de rappeler qu’en milieu pénitentiaire comme en population générale,
l’hospitalisation n’est qu’un des outils à la disposition des patients et des soignants dans le
cours d’une prise en charge.
L’accent doit être mis sur les soins ambulatoires, y compris sous forme de prises en charge
intensives qui bien souvent permettent des évolutions favorables sans nécessité
d’hospitalisation ou avec une hospitalisation limitée dans le temps.
Bien entendu cette hospitalisation, lorsqu’elle est nécessaire, doit pouvoir se réaliser dans de
bonnes conditions en temps utile et lieu adapté.
7.8.5.1/ Les UHSA :
Les unités sécurisées spécialement aménagées pour l’hospitalisation psychiatrique
(librement consentie et sous contrainte) des personnes détenues, prévues par l’article 48 de la
loi OPJ du 09-09-04 et annoncées dans le Plan Santé Mentale 2007, seront créées
progressivement.
La première tranche (250 lits environ voire plus selon les dernières déclaration du
Ministre de la Santé le 09 août dernier) concernerait les régions pénitentiaires à forte
population pénale : DRSP de Paris (1 ou 2 unités), Lille (1 unité), Marseille (1 unité).
Il va de soi que la population pénale de la région Centre, appartenant à la DRSP de
Paris, aura accès au nouveau dispositif, lequel cependant, ne pourra pas voir le jour avant
quelques années.
109
Une vingtaine d’UHSA sont prévues mais la localisation et l’échéancier n’en sont pas
encore fixés.
Toutefois, il est possible, compte tenu de l’actualité récente (évasions de détenus HO D398),
que le programme soit accéléré et concerne 12 UHSA.
Les UHSA seront rattachées en principe aux SMPR, venant ainsi compléter les
équipements du Secteur de Psychiatrie en Milieu Pénitentiaire.
Les critères d’implantation d’une UHSA (proximité d’un plateau technique médicochirurgical étoffé, facilité d’accès pour les transports, ville attractive pour les recrutements de
personnel, situation géographique ad hoc au regard des établissements pénitentiaires
desservis…) ne semblent pas réunis à Châteauroux.
Au regard des critères décrits, la localisation la plus adéquate d’une UHSA pour la
région Centre en DRSP de Paris parait être Orléans, ce qui rend alors pertinente la
relocalisation du SMPR à Orléans, dans le nouvel établissement. Le CH de Fleury les Aubrais
est situé au nord de l’agglomération d’Orléans, près de l’autoroute, à proximité » de
Châteaudun, à 1km de la gare, avec le CHR à 15mn par autoroute et une clinique médicochirurgicale à proximité.
Une période intermédiaire doit être organisée, elle risque d’être de longue durée.
Certes, la volonté politique est affirmée, mais les contraintes financières, administratives, les
nécessaires et complexes arbitrages interministériels (Santé, Justice, Intérieur, Défense,
Finances….) pourraient très probablement ralentir la réalisation de ces unités.
De surcroît, les UHSA ne seront pas une solution miracle mais un outil de plus dans le
dispositif de soins psychiatriques aux détenus, outil que l’on peut espérer performant
notamment en matière d’articulation régionale, mais qui traitera pour l’essentiel la pathologie
aigue et sera nécessairement limité dans ses capacités d’accueil et de durée de séjour.
Les soins sur site pénitentiaire seront l’essentiel des prises en charge.
7.8.5.2/ L’hospitalisation sur le site de Gireugne
Le sentiment d’ « insécurité » ressenti par le personnel n’est pas seulement lié à la
prise en charge certes difficile des détenus mais à un climat global d’incertitude.
Dans l’attente d’une évolution liée à la création des UHSA, l’intégration du SMPR de
Châteauroux au CPG doit être réaffirmée.
Cette intégration est réelle parce que le projet initial a été porté par un médecin chef de
Gireugne, les lieux d’hospitalisation des détenus ont été spécifiquement aménagés, le médecin
chef de service du SMPR a été présidente de la CME.
Elle est fragilisée parce qu’aujourd’hui le SMPR apparaît comme une charge
excessive, « en plus de tout le reste » : HO, remplacement du Dr N’Guyen, détenus libérés qui
s’installent dans l’Indre alors qu’ils n’en sont pas originaires….
Pour autant, on peut considérer que les conditions matérielles actuelles
d’hospitalisation des détenus à Gireugne sont meilleures que dans nombre d’hôpitaux.
110
Rappelons qu’aujourd’hui, dans nombre d’hôpitaux, les détenus en HO sont maintenus 24h/24
en chambre d’isolement dans des conditions frisant l’indignité.
La chambre sécurisée destinée spécifiquement aux détenus est certes configurée
comme une cage (cloison – grillage), mais elle est vaste, lumineuse, correctement équipée et
sécuritaire.
Il suffirait donc d’envisager quelques modifications architecturales (remplacer le grillage par
une cloison) pour la rendre plus accueillante.
On rappellera que la surveillance par un personnel de police n’est pas prévue par les textes,
mais n’est pas exclue, et que le préfet peut y recourir si la situation l’exige.
La question de la qualité des soins délivrés, posée par le personnel soignant lui-même,
est directement liée à la présence effective dans les services d’un personnel formé, motivé et
en nombre suffisant.
7.8.5.3/ – la place des UMD
Les indications d’UMD sont limitées aux patients présentant une dangerosité
psychiatrique majeure dépassant les capacités de soins d’un service ordinaire.
Concernant les détenus et dans l’attente des UHSA, on peut recommander que les
admissions en UMD soient facilitées dès lors que les éléments de dangerosité criminologique
sont en rapport et/ou majorés par les troubles psychiatriques.
7.8.6/ L’articulation possible des 5 SMPR de la région pénitentiaire
La DRSP de Paris compte 5 SMPR : Fleury, Fresnes, La Santé, Bois d’Arcy (pas de
lits ouverts), Chateauroux (pas de lits ouverts).
Il n’y a actuellement pas d’accord officieux ou officiel de coopération ; chaque SMPR gère sa
région.
Les détenus de la région Centre sont traités sur site en ambulatoire ou en HO dans
l’hôpital de rattachement ; ils ne peuvent être admis en SMPR.
La question pourrait être posée, nonobstant la distance kilométrique qui peut constituer
un frein, d’une possible articulation entre les 5 SMPR pour hospitaliser les détenus.
7.8.7/ La spécificité des procédures relatives aux détenus de St Maur
Bien que les chiffres ne soient pas encore publiés, l’enquête épidémiologique conduite
par le Pr Rouillon semble montrer une incidence de pathologie mentale avérée sévère chez un
détenu de Centrale sur deux. C’est dire l’importance du dispositif de soins psychiatriques à St
Maur.
Les détenus de la Centrale sont considérés tant par les personnels pénitentiaires que
par les personnels sanitaires de Gireugne comme particulièrement dangereux et devant faire
l’objet de mesures de sécurité particulières.
111
Le traumatisme de « l’affaire du cannibale » survenue l’été dernier semble encore présent et
opérant.
Certes, les détenus d’une centrale sont des « longues peines », soumis à des mesures
de sécurité particulières. Mais chaque cas doit être analysé en fonction de son histoire et du
contexte.
La pratique montre que le plus souvent, les patients détenus hospitalisés, y compris en
provenance d’une centrale, le sont pour des troubles aigus sans éléments de dangerosité
psychiatrique majeure : état dépressif, tentative de suicide, état délirant, refus des soins
nécessaires.
7.8.8/ L’amélioration des articulations institutionnelles et fonctionnelles
La structuration et la régularité des rencontres avec les différents partenaires doivent
être préférées aux réunions de crise.
La concertation au sein des établissements pénitentiaires est bonne, elle gagnerait à
être structurée notamment par la mise en place d’une Commission Santé dans chaque
établissement pénitentiaire.
De même un fonctionnement régulier du comité de liaison entre les établissements
pénitentiaires et les hôpitaux de rattachement, permet de structurer les relations et d’aborder,
en dehors de situations de crise, des réponses coordonnées aux problèmes habituellement
rencontrés.
Tandis que la définition d’une politique de santé mentale et la « protocolisation » des
modus operandi avec les autorités de tutelle passent par Comité de coordination (art R 711-16,
10° CSP).
Les relations entre les hôpitaux de rattachement devraient pouvoir être améliorées.
L’hypothèse du rattachement de la gestion du CPG au CH de Châteauroux permettrait à
l’UCSA et au SMPR d’avoir le même hôpital de rattachement et les mêmes interlocuteurs.
Dialogue et concertation en seraient facilités.
La gestion des urgences et des consultations psychiatriques au CHG peut être
améliorée. Lorsqu’un détenu est adressé dans le service des urgences ou qu’il est hébergé
dans les chambres sécurisées du service de chirurgie ORL, il doit pouvoir bénéficier si
nécessaire d’une consultation psychiatrique (infirmier et/ou psychiatre) in situ (ou à défaut au
CPG) comme un patient « ordinaire ».
A cet égard, il serait important que le travail de l’infirmier psychiatrique du service des
urgences et celui du psychiatre de liaison du CH de Châteauroux puissent être mieux articulés.
Le certificat médical de demande d’HO est établi au départ de la prison, par le
médecin de l’UCSA. En effet, conformément à la loi de 1990, le psychiatre (en l’occurrence
du SMPR) ne peut l’établir dès lors que le patient sera admis dans l’hôpital auquel il est
112
attaché administrativement. En pratique, l’indication est généralement posée par le psychiatre
et le certificat rédigé par le médecin généraliste (qui conserve néanmoins son libre arbitre).
Sauf à changer la loi, il n’y a pas vraiment d’autre possibilité, si l’on retient l’absence de
validité du « danger imminent » par arrêté du Maire.
Lorsque le détenu se trouve dans le service des urgences du CH de Châteauroux, le
médecin senior peut tout à fait établir le certificat médical de demande d’HO puisqu’au titre
de la continuité des soins, il « représente » le médecin de la prison. Ce qui évite des allersretours hôpital – prison préjudiciables au patient et des sollicitations inutiles des médecins
des UCSA et du (seul !) médecin du SMPR.
Les conditions du transport des détenus admis en HO à l’aller et au retour doivent
pouvoir être améliorées.
A l’aller le secteur vient chercher le patient, au retour l’administration pénitentiaire vient
chercher le détenu. Le préfet juge de l’opportunité de l’escorte.
L’hôpital devrait disposer d’un véhicule sécurisé, ce qui n’est pas le cas actuellement ;
l’administration pénitentiaire est prête à faire don d’un véhicule au CPG. Le patient peut être
si nécessaire menotté et entravé.
En matière d’HO, la présence d’un personnel pénitentiaire dans l’ambulance n’est pas prévue
par les textes. Certes cela pose le problème du parallélisme des textes puisque cet
accompagnement est prévu pour les extractions médicales, mais en l’état actuel de la
réglementation, il en est ainsi.
L’accompagnement conjoint par un personnel du SMPR et un personnel du CPG,
couramment pratiqué, contribue à améliorer l’articulation et l’accueil des patients.
Le retour en détention devrait, dans la mesure du possible, se programmer aux heures
ouvrables pour que l’accueil du patient se fasse dans de bonnes conditions (éviter le soir et le
week end).
7.8.9/ L’incidence du niveau de l’effectif médical sur les hypothèses évoquées
Avec un ETP médical affecté au SMPR, le statu quo n’est pas tenable au long cours.
Dans cette hypothèse, on peut néanmoins envisager quelques améliorations de l’existant :
- améliorer les articulations institutionnelles et fonctionnelles : réunions
multipartites
- établir des protocoles définissant des conduites à tenir : gestion des urgences
psychiatriques concernant les détenus, établissement des certificats médicaux
initiaux des HO, liaisons interservices, transferts des HO
- renforcer les soins ambulatoires infirmiers et les prises en charge psychologiques
à St Maur
- négocier avec les autres SMPR de la région un accueil possible des détenus de la
région Centre
Avec deux ETP, le risque de fermeture du SMPR s’éloigne et des soins ambulatoires
renforcés à la Centrale de St Maur peuvent être envisagés avec un renforcement de la
présence médicale.
113
Deux ETP et demi permettraient d’envisager :
- soit des soins ambulatoires renforcés pour des patients en provenance de la région
.Les procédures d’admission et de retour devront être établies. Le nombre de patients admis
ne devrait pas excéder une dizaine.
- soit une ouverture partielle des lits ; solution certes préférée par le DRSP mais qui
pose le problème de la continuité des soins.
Si l’on compare avec les autres SMPR, et sur fond d’augmentation sensible de la morbidité
psychiatrique de la population depuis 10 ans, 13 lits plus une antenne en Centrale supposent
un effectif médical supérieur (au moins 3 ETP) à celui envisagé initialement (2,5 ETP).
Les 13 lits ne peuvent ouvrir qu’avec 3 ETP. Les détenus de St Maur, dès lors que le
SMPR aurait ouvert ses lits, devront pouvoir y bénéficier de soins.
La réticence de l’administration pénitentiaire (directeurs, DRSP) à l’admission de détenus en
provenance de St Maur au SMPR, tient à ce qu’ils considèrent la structure du CD non
suffisamment sécuritaire. Une solution négociée pourrait être la mise à disposition pendant la
durée du séjour, d’un surveillant pénitentiaire de St Maur qui viendrait renforcer l’équipe de
surveillants du SMPR.
Avec trois ETP et demi, un travail de plus grande ampleur peut s’accomplir à la
Centrale. Les consultations post-pénales peuvent être développées.
7.8.10/ En guise de conclusions, des propositions réalistes à court et moyen terme.
L’équipe psychiatrique du SMPR de Châteauroux est expérimentée, motivée et
compétente.
Le travail accompli au profit de la population pénale du CP du Craquelin est de
qualité :
- accueil des arrivants, prises en charge des dépendances, travail spécifique auprès
des auteurs d’infraction sexuelle, politique de prévention du suicide
- prises en charge ambulatoires intensives, individuelles et de groupe
Des efforts sont consentis pour articuler les prises en charge des patients hospitalisés à
Gireugne (transport) et les relais à la sortie de prison.
La population pénale de la centrale de St Maur est une priorité et le dispositif de soins
et les prestations fournies, encore insuffisants au regard des besoins, vont être développés.
Le rôle régional du SMPR en tant que service de recours pourra être développé dès
que l’effectif médical sera de 2,5 ETP (3 ETP pour une ouverture totale des places).
La mise en place de protocoles (notamment relatifs à la gestion des urgences
psychiatriques, aux procédures d’HO et aux modalités de transport) et l’organisation de
réunions multipartites régulières et décisionnelles (Commission Santé, comité de liaison,
comité de coordination) devraient sensiblement améliorer (et pacifier) la situation.
A terme, l’ouverture d’une UHSA à Paris permettra de résoudre (au moins partiellement) la
question des hospitalisations psychiatriques des détenus de la région Centre.
114
7.9/ Le management général de l’établissement.
Dans un souci de doter le CPG de tous les atouts pour soutenir sa volonté de
changement, la Mission propose de rattacher la gestion de cet établissement au Centre
Hospitalier Général de Châteauroux.
Le CPG devrait pouvoir ainsi bénéficier des compétences et savoir faire acquis par le
C.H G en matière de suivi de l’activité, de gestion des ressources humaines et notamment de
politique de recrutement, de formation, et gestion prévisionnelle des compétences, seuls
garants de la permanence du dispositif de soins psychiatriques dans le département.
La constitution d’un pôle sanitaire fort à Châteauroux représenterait indéniablement un
atout dans la politique de recrutement. L’attractivité serait ainsi renforcée et l’isolement
rompu au profit d’une collaboration étendue au bénéfice des patients.
La cohérence de la gestion du dispositif public de santé mentale dans le département
devrait favoriser l’élaboration et la mise en œuvre des projets visant à l’adaptation des
dispositifs aux évolutions de la demande.
Dans un contexte contraint où les ressources médicales risquent de continuer à ne pas
augmenter, le regroupement de la réponse psychiatrique du département sur le CHG de
Châteauroux nous paraît pouvoir participer à l’effort de sauvegarde, et de soutien d’un
dispositif précieux car unique opérateur participant au service public, mais isolé et fragile.
Indépendamment des avantages et opportunités qui pourraientt être trouvés sur les
plans administratif, techniques et logistiques, il nous semble que les prestations médicales et
médico-techniques au profit des patients hospitalisés à Gireugne ou pris en charge par le
dispositif ambulatoire du CPG seraient améliorées, grâce au rattachement de la gestion du
CPG au centre hospitalier de Châteauroux.
Les soins somatiques des patients hospitalisés ou suivis en psychiatrie pourraient être
plus facilement améliorés dans le cadre du partenariat à développer entre les équipes de
psychiatrie et la médecine somatique. Nous pensons en effet, que de la même manière que la
psychiatrie a su développer la psychiatrie de liaison à l’hôpital général, la médecine générale
doit pouvoir répondre aux demandes de soins somatiques de la psychiatrie.
La prise en charge des adolescents doit pouvoir bénéficier d’une plus grande mise en
commun des projets de la psychiatrie adulte et de la psychiatrie infanto-juvénile que le
rapprochement au sein d’une même entité pourra contribuer à favoriser.
De la même manière, dans le contexte particulier de l’Indre, il nous semble que la
gestion par l’établissement de Châteauroux, de l’UCSA et du SMPR serait une voie possible
pour améliorer les prises en charge des détenus notamment en urgence.
L’indispensable travail de protocolisation et de procédure relatif aux transports et
soins des détenus devrait être favorisé par une gestion administrative commune du SMPR et
de l’UCSA.
Aux urgences, comme pour les personnes âgées, l’articulation à rechercher avec le
dispositif de soins privé pourrait être favorisée par la mutualisation et le renforcement de la
cohérence des dispositifs publics.
115
La palette de soins proposée aux patients alcooliques est riche, et pour être préservée
elle doit bénéficier d’une plus grande coordination des moyens, que la gestion par le CHG de
Châteauroux serait, là aussi, susceptible d’accélérer.
Enfin la question de la gestion de la pharmacie devrait pouvoir trouver une réponse
plus satisfaisante dans le cadre de cette proposition.
Pour le C.H de Châteauroux, ce rattachement constitue une opportunité pour favoriser
la déclinaison de son projet d’établissement en renforçant les coopérations des équipes
psychiatriques et somatiques dans les prises en charges spécifiques. La qualité de sa gestion
est un gage de réussite pour ce rattachement.
Le projet de rattachement du CPG au CHG de Châteauroux avait déjà été évoqué, il y
a quelques années, il pourrait aujourd’hui recueillir le soutien des directeurs du CHG et de
l’UGECAM, ainsi que de l’ARH.
Sa mise en œuvre ne manquera pas de soulever des interrogations quant au statut des
personnels notamment, mais l’expérience acquise par la tutelle, comme par le CHG, dans ce
domaine, devrait apporter aux différents acteurs concernés l’assurance d’une prise en compte
concertée des différentes situations à régler, d’autant que ce rattachement devrait être
l’occasion de redonner une place aux personnels médicaux et non médicaux dans les décisions
qui les concernent.
7.10/ L’accompagnement pour l’élaboration du projet
médical
Dans ce contexte, très particulier, où le besoin d'une réflexion médicale organisée
dépasse le seul CPG et où les délais sont particulièrement contraints tant pour l’UGECAM
que pour le CHG et l'ARH, un appui méthodologique extérieur peut être utile. Dans ce cadre,
la MNASM reste à la disposition de l’ARH pour définir avec elle les conditions d’une
nouvelle mission destinée, le cas échéant, à accompagner la définition et la mise en œuvre
d’une politique de santé mentale départementale adaptée aux orientation du sros III.
116
Conclusion
La Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale a fait le choix de l’élaboration d’un
document abordant largement le dispositif psychiatrique du département de l’Indre.
On pourra lui reprocher de n’avoir pas assez affiné son analyse ou, d’avoir négligé
certains points. Tel est la règle d’un exercice qui devait être réalisé dans un temps court et qui
vise à favoriser une dynamique, en s’appuyant sur une démarche de planification et
d’organisation sanitaire.
Chacun aura à continuer à s’interroger sur sa pratique, à s’organiser autour d’axes
forts, en misant sur des processus facilement repérables et identifiés.
La Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale a acquis la conviction que la
psychiatrie du département, dont les potentialités sont évidentes, continuera à répondre de
façon adaptée aux demandes de la population, malgré les contraintes qui pèsent sur les
dispositifs et les problèmes de démographie médicale.
Pour garantir ces atouts et résoudre les difficultés, la MNASM a formulé des
propositions destinées à être discutées par les professionnels du champ sanitaire, social,
médico-social, pénitentiaire, les élus, les usagers et leurs familles. Elles ne constituent que des
axes de réflexion et ne sauraient se substituer au pouvoir de décision des différents acteurs.
Nous espérons que notre démarche d’expertise, nourrie d’échanges, favorisera les
relations entre les acteurs pour mieux répondre aux demandes des usagers du champ de la
santé mentale. Chaque acteur doit pouvoir trouver une part de lui-même à travers des analyses
et propositions formulées, que nous avons reprises et mises en perspective avec d’autres
situations déjà observées.
Nous remercions l’ensemble des personnes rencontrées à l’occasion de cette mission
pour la qualité de l’accueil et le professionnalisme des échanges.
Les réactions écrites qui nous ont été adressées après la restitution figurent en annexe
du présent rapport.
117
ANNEXES
118
Annexe 1 : lettre de saisine de l’ARH Centre
119
Annexe 2 : programme des visites.
Déplacement dans le département du Centre
Planning
Du 22 février au 24 février 2005
Date
Matin
Après-midi
Mardi 22 février
9h30 Arrivée à la
gare de Châteauroux
13h30/14h30 Rencontre
élus du personnel
10h/11h Rencontre
M. Ardisson (Directeur
Régional UGECAM) et
M. Houppe (Directeur
de l’Hôpital)
14h30 Visite et
rencontre équipe
secteur II intra + extra
11h/12h Rencontres
cadres de santé
Mercredi 23 février
Jeudi 24 février
9h : Secteur III
Gireugne et Centre
Hospitalier de la
Châtre
Secteur I intra et extra
18h : Rencontre
Directeur du CH de
Châteauroux
9h/10h30 Rencontre
avec la CME
13h30 : Psychiatrie
Infanto-juvénile
10h30/12h30
Centre Hospitalier de
Châteauroux
Secteur II (suite)
Retour Paris
120
Déplacement dans le département du Centre
Planning
Du 9 mars au 10 mars 2005
09-mars
09-mars
9H30
9H30
représentants des
usagers
gérontologie
C Lescouet /Dr
Wagenaar
C Festa/Dr Isserlis
11h00
DDASS
11h00
DDASS
12H30
déjeuner Pdte de CME/
Dr Wagenaar/Dr Isserlis
12H30
déjeuner directeur
CFesta/ CLescouet
Après midi
Mers
Après midi
Vatan
conseil général ?
conseil général ?
10-mars
9H30
polyhandicapés
ergosociothérapie
alcoologie
10h30
EUGECAM
Monsieur Ardisson
11H30
urgences
CH Châteauroux
15h01
Départ Paris ?
121
Programme
Mission SMPR Centre
Les 22, 23 et 24 mars 2005
Dates
Matin
22.03.05
Après-midi
13h30
Maison Centrale de
Saint-Maur
17h30
Réunion DDASS Préfet
Ett Pénit
12h00 déjeuner à
Gireugne
23.03.05
9h00
Centre psychothérapique
de Gireugne
Mnasm (DDASS)
13h30
Maison d’arrêt le
Craquelin à Châteauroux
13h00
Réunion Mrs Page
Lepetitcorps et Mnasm
(Saint-Maur)
Réunion et visite
12h00 déjeuner au
Craquelin
24.03.05
10h00
Réunion des UCSA et
responsable SMPR CHG
de Châteauroux
122
Annexe 3 : comptes rendus des tables rondes
_
Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale
Tables rondes de la psychiatrie
Compte-rendu de la réunion du 5 avril 2005
sur la prise en charge des adolescents
Personnes présentes : cf. feuille d’émargement
1) Constats sur le département de l’Indre
L’orientation pour hospitalisation psychiatrique de jeunes dans la tranche d’âge 15-18 ans
est difficile compte- tenu du manque de structure spécialisée et identifiée. Les services de
pédo- psychiatrie accueillent jusqu’à 17 ans sans hospitalisation. A partir de 17 ans les jeunes
sont orientés en psychiatrie adulte ce qui pose des problèmes d’intégration avec une
population souvent beaucoup plus âgée ou présentant une pathologie très différente ( décalage
de maturité d’âge et de parcours).
Pour les mineurs ayant besoin d’hospitalisation, une convention est passée avec les
structures du Cher ( CASA et appartement thérapeutique du DPEA de Bourges).
Pour illustrer les propos sont étudiées les possibilités départementales pour un jeune en
situation de crise aiguë, pour lequel il faut réagir immédiatement, le vendredi soir dans un
établissement :
Orientation vers les services de pédiatrie si la crise est calmée mais quel est le garde
fou ?
Hospitalisation à Bourges ou 2 lits sont réservés pour le 36 en pédopsychiatrie dans le
cadre d’une convention; utilisé pour 13 jeunes de 12 à 17 ans en 2004.
Les adolescents d’Issoudun sont orientés vers une structure spécifique à Chezal Benoît
dans le Cher mais n’ont pas de prise en charge purement médicale ce qui exclut les
situations de crise.
L’UHCD ( Unité Hospitalière de Courte Durée) peut être utilisée pour éviter dans
certains cas la psychiatrie adulte mais n’est pas adaptée à une hospitalisation
prolongée.
123
Le Centre Psychothérapique de Gireugne qui aurait besoin d’un secteur protégé et
réservé aux jeunes.
Globalement on répond aux urgences mais il manque l’articulation avec les familles et les
structures éducatives et pédagogiques. Le plus souvent, l’adolescent est renvoyé dans sa
structure sans élaboration de relais à sa sortie.
Le service de pédopsychiatrie de Châteauroux organise une 1ère consultation de
mineurs possible sans la présence des parents mais cette possibilité est trop souvent
méconnue. Aucun accueil spontané n’est organisé actuellement.
Les types de prise en charge par ce service sont les suivantes :
A- PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE :
Types de prise en charge
Soins en C.M.P. ou unité de consultation de
secteur
Consultations en psychiatrie de liaison
Visites à domicile
Interventions en milieu scolaire
Nombre de patients
533 patients
83 patients
5 patients
134 patients
Nombre de séances
Pour 13471 séances
Pour 128 séances
Pour 24 séances
Pour 268 projets
intégration scolaire
 La psychiatrie de liaison est la conséquence des permanences bi-hebdomadaires dans le
service de maternité, en plus des consultations à la demande de ce service et du service de
pédiatrie. On comptabilise aussi quelques consultations en chirurgie.
 Les interventions en milieu scolaire sont en nette augmentation (+ 70 %). Elles
correspondent à l’augmentation de la file active sur la tranche d’âge de 6 à 11 ans, âge de la
scolarité en primaire.
Ainsi, la mise en place de programmes de soins pour les enfants de cette tranche d’âge
entraîne la participation de l’équipe soignante aux réunions de projets d’intégration scolaire.
B- PRISE EN CHARGE EN TEMPS PARTIEL :
Types de prise en charge
Journée hôpital de jour
½ journées hôpital de jour
Accueil familial thérapeutique
Nombre de patients
168 patients
117 patients
25 patients
Nombre de journées
Pour 6478 journées
Pour 3229 ½ journées
Pour 768 journées
Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel :
Groupe thérapeutique d’une durée de 1 heure à 1h30, une à deux fois par semaine.
124
Type de prise en charge
C.A.T.T.P
Nombre de patients
275 patients
Nombre de séances
Pour 4581 séances
44 patients de plus qu’en 2003 ont bénéficié de ce type de prise en charge, on enregistre
en conséquence 743 séances de plus. Il s’agit d’une augmentation importante.
Pour mémoire, la capacité du CATTP est de 24 places.
Or, en réalité, en moyenne sur une semaine, 53 places sont utilisées par jour : soit une
occupation moyenne de 220 %. ( Hors période vacances scolaires- Estimation faite au
31/12/2004).
Ce type de réponse en C.A.T.T.P permet aux enfants de bénéficier d’un suivi favorisant
un maintien dans le milieu ordinaire (scolaire, familial, associatif…).
C- PRISE EN CHARGE A TEMPS COMPLET :
Hospitalisation à temps complet
Types de prise en charge
Hospitalisation 24 heures sur 24 dans le
service au centre hospitalier
Adolescents hospitalisés au C.AS.A. à
Bourges (dans le cadre de notre convention)
Adolescents hospitalisés à l’appartement
thérapeutique du D.P.E.A. de Bourges (dans
le cadre de notre convention)
Accueil familial thérapeutique temps plein
Nombre de patients
6 patients
Nombre de journées
Pour 34 journées
13 patients
(de 12 à 17 ans)
2 patients
Pour 418 journées
22 patients
Pour 840 journées
Pour 75 journées
2) Problèmes rencontrés sur le département
Le département manque de structure de prise en charge en hospitalier et en ambulatoire.
Au-delà de l’urgence avérée qui nécessite une hospitalisation, l’urgence ressentie ou
l’immédiateté de la demande a besoin d’être travaillée, elle ne trouve pas aujourd’hui de lieux
d’écoute et d’élaboration de stratégies multi - partenariales.
Nous manquons de prises en charge globale pour les adolescents très instables et
descolarisés alors que la prise en charge des plus jeunes fonctionne bien avec la CDES et le
SPIJ.
De même l’Education Nationale établit plus facilement des projets pour les jeunes enfants
(en primaire) mais plus l’enfant grandit et moins les troubles du comportement sont tolérés (
par exemple au collège.
Les structures d’hébergement manquent de véritables lieux d’accueil éventuellement avec
hospitalisation et de prise en charge thérapeutique avec soins ambulatoires. Les jeunes doivent
réintégrer les foyers d’hébergement où ils perturbent quelquefois gravement les groupes. Il
n’est pas possible de travailler sur l’éducatif tant que les troubles demeurent.
125
Il en est de même avec les familles d’accueil lorsque les limites des possibilités d’accueil sont
atteintes du fait des troubles.
Nous manquons de dispositifs gradués en fonction des types de pathologie et de la nature
de la demande. Même sur un nombre de demandes relativement faible, les professionnels
s’épuisent à se trouver , se comprendre et avoir des solutions.
Le réseau d’intervenants fonctionne assez bien pour les professionnels mais le public
manque de lieu clairement identifié.
3) Propositions ; pistes de réflexion
Un projet spécifique jeunes pour l’ensemble du département est à construire prévoyant un
lieu d’observation global et un accueil ponctuel pour adolescents en période de crise. Un lieu
qui serve à la fois de temps de rupture, de pause et d’observation, qui soit structurant et
contenant.
Les adolescents présentant des troubles du comportement au niveau des collèges ont besoin de
prises en charge extérieures à la communauté éducative.
Globalement, les structures existantes sont peu connues et les réseaux se multiplient au
point qu’il est difficile d’orienter dans « le bon maillage ».
Les structures existantes ne sont peut-être pas de ce fait utilisées de façon optimale.
Une maison de l’adolescent pourrait être appropriée comme type de réponse.
Suite au rapport de Claire BRISSET en 2002, le Président de la République avait incité à la
création d’une maison de l’adolescent par département. Il s’agit d’une structure permanente
sans connotation, capable de répondre dans l’immédiat à un problème aigu ou sous-jacent par
l’intervention de spécialistes multiples dans le champ de la santé somatique ou psychique.
Le département est petit et il faut être vigilants à ne pas trop diversifier les structures .
La 1 nécessité est le maillage des filières qui existent (ce qui n’empêche pas le constat de
manque), l’organisation d’une forme de concertation et l’application de dispositifs
réglementaires qui ne sont pas en place comme les cellules mixtes Education Nationale et PJJ
avec des concertations territorialisées ou les professionnels peuvent se retrouver autour des
situations les plus compliquées.
ère
Il apparaît essentiel de trouver le lieu et les moyens d’articulation de l’existant
éventuellement sous forme de maison de l’adolescent adaptée aux besoins du département
qui serait un lieu de centralisation, de concertation, d’orientation et de consultations
complémentaires à la nécessité de pouvoir hospitaliser les jeunes dans une structure prévue
pour eux.
126
Compte-rendu de la table ronde relative aux liens entre la psychiatrie et les
urgences- 4 avril 2005
L’objectif de cette table ronde est de recueillir le sentiment des partenaires sur
l’articulation entre le secteur psychiatrique et le secteur des urgences , en vue d’une
efficience d’intervention.
Les observations formulées par les représentants du Centre Hospitalier de
Châteauroux sont les suivantes .
S’agissant de la prise en charge psychiatrique aux urgences, qui reçoivent en
moyenne 32 000 passages par an , l’établissement dispose de 3 postes d’IDE psychiatrique
dont 2 sont actuellement pourvus.
Elles assurent l’accueil des patients présentant des troubles psychiatriques
pendant la plage horaire 9 h –17 h.
La nuit , il n’y a pas de prise en charge possible par des IDE psychiatrique .
L’établissement souhaiterait disposer de 5 postes afin de pouvoir assurer une
présence par des infirmières psychiatriques 24 h sur 24.
Le médecin psychiatre consulte tous les matins au service des urgences et
examine la plupart des patients le nécessitant dans des délais raisonnables.
Les difficultés principales concernent :
-
la prise en charge des situations de crise concernant des détenus qui sont
dirigés vers le S.A.U,
la prise en charge des adolescents qui, lorsqu’ils ont plus de 16 ans sont
orientés vers le CPG, mais dès lors qu’ils ont moins de 16 ans peuvent
difficilement être orientés vers la pédiatrie (service non adapté) et ne
peuvent pas toujours être hospitalisés au Centre Hospitalier de Bourges
faute, parfois, de lits disponibles.
Le Centre Hospitalier du Blanc dispose de 2 postes d’IDE psychiatrique
actuellement pourvu à l’UPATOU.
dont 1 est
En ce qui concerne la prise en charge par des médecins psychiatres, celle ci s’effectue à
partir de l’effectif médical présent sur le secteur psychiatrique du Blanc 2 fois par semaine
.
Lorsque le psychiatre n’est pas présent sur le secteur, les patients sont transférés au Centre
Psychothérapique de Gireugne.
127
Il est indiqué par le centre hospitalier du Blanc que la trajet entre les deux
établissements, qui est relativement long, peut être source de difficultés et nécessite
parfois, un retour prématuré vers l’U.P.A.T.O.U.
Le Directeur des soins du Centre Hospitalier du Blanc indique que le
recrutement du 2ème poste d’IDE psychiatrique permettrait de renforcer la qualité de la
prise en charge à l’UPATOU.
Le responsable du service des urgences du CH de Châteauroux souligne la
difficulté que représente le transport des patients présentant des troubles psychiatriques, avec
des possibilités de risques d’aggravation qui ne sont pas toujours mesurables. Les sapeurs
pompiers estiment par ailleurs que cette catégorie d’intervention ne fait pas partie de leurs
attributions.
Il se pose les problèmes suivants :
-
la nécessité qu’un certificat médical soit rédigé par un médecin pour
constater la nécessité d’une HO/HDT,
le médecin urgentiste ne sait pas toujours apprécié s’il est nécessaire
d’engager une démarche d’H.D.T,
le fait qu’il ne peut être garantit que la sédation chimique soit efficace
pendant tout le trajet,
Le Directeur du Centre Hospitalier d’Issoudun indique que, dans l’enceinte de
l’Hôpital, sont installés un CMP ainsi qu’ un hôpital de jour rattachés au C.H.S G Sand, situé
à Bourges.
Dans la journée, la prise en charge aux urgences est assurée, à la demande, par
les infirmiers psychiatriques et les médecins exerçant au C.M.P.
En dehors des horaires d’ouverture du C.M.P et de l’hôpital de jour, les
patients sont transférés au C.H.S G Sand à Bourges.
Le Directeur indique qu’il lui semble qu’un secteur de 22 000 habitants,
comme celui d’Issoudun, sans lits de psychiatrie pose problème.
Il souhaiterait ouvrir une unité d’une dizaine de lits de psychiatrie de liaison
Les psychiatres du CHS G Sand seraient disposés à assurer l’encadrement médical de ce
projet.
La population accueillerait favorablement ce type de dispositif, d’autant plus
que l’établissement prend déjà en charge des patients présentant des troubles psychiatriques
dans le service de médecine.
128
Deux psychiatres exercent à la fois dans l’Indre et la Cher et dépensent une
énergie importante pour gérer l’activité sur les 2 sites avec, au final, une psychiatrie de liaison
qui ne se fait pas toujours bien.
Le Médecin Chef de service des urgences de Châteauroux indique que les patients du
secteur d’Issoudun, ne comprennent pas qu’on doive les transporter jusqu’à Bourges pour une
prise en charge psychiatrique, avec des délais de transports relativement longs notamment
pour ceux résidant à Neuvy - Paillou .
Le Directeur du CH d’Issoudun indique qu’il est en cours de formalisation d’une
convention avec le C.H.S G Sand organisant la prise en charge psychiatrique aux urgences.
Le DR Moreau , Chef de service au CPG précise que les dysfonctionnements repérés
sur le secteur d’Issoudun, résultant du rattachement de ce secteur de psychiatrie au Cher,
avaient déjà été signalés lors du Conseil Départemental de Santé Mentale au moment de la
mise en œuvre de cette réorganisation.
La Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale indique que la nécessité de lits de
psychiatrie sur le secteur d’ Issoudun reste entière . Néanmoins, la question se pose des
modalités d’organisation des gardes sur ces lits et de l’effectif de psychiatre, dans un contexte
de pénurie.
Le Dr Soulat indique que le Centre Hospitalier de Châteauroux a un projet de
d’extension de 4 à 6 lits de l’unité médicale polyvalente d’urgence visant notamment à la
prise en charge des troubles psychiatriques.
Les représentants de la clinique du Haut–Cluzeau mentionnent qu’ils seraient en
mesure de pouvoir gérer une dizaine de lits de « post urgence » , avec un encadrement 24 h
sur 24, tout en étant situé à 20 mn du Blanc.
Les représentants de la M.NAS.M indiquent que les établissements privés à but
lucratifs peuvent désormais prendre en charge des patients sous H.D.T
Le Dr Soulat estime qu’il s’agirait d’une piste intéressante à travailler.
Le représentant de l’U.N.A.F.A.M souhaite savoir s’il est possible de rattacher le
secteur d’Issoudun au Centre Psychothérapique de Gireugne ou si la sectorisation actuelle à
un caractère définitif.
129
Le DR Soulat indique qu’il lui paraît nécessaire d’assouplir les règles relatives à la
sectorisation afin de les adapter aux besoins des usagers.
Les représentants des services de police mentionnent qu’ils sont amenés à intervenir
soit au domicile soit sur la voie publique.
Depuis le redéploiement des secteurs entre les zones de police et de gendarmerie, ils
ont en charge des interventions concernant le centre psychothérapique de gireugne et la
maison centrale de saint maur.
Lorsqu’ils interviennent pour assurer le transfert d’un patient de la maison centrale de
Saint Maur, les services de police déploient des effectifs importants pour accompagner
l’ambulance jusqu’au C.P.G dans le cas d’une mesure d’hospitalisation d’office.
Le Samu intervient également parfois dès la garde à vue, et cela ne pose pas de
difficultés.
Les transferts de détenus pour une hospitalisation dans leur département d’origine
mobilisent des effectifs très importants , parfois jusqu’à 20 policiers , ce qui pose des
problèmes d’effectifs.
Le Dr Nguyen , médecin chef du SMPR indique qu’un transfert d’un patient en H.O
par 20 policiers lui semble excessif . Par ailleurs, tous les détenus transférés en H.O ne
nécessitent pas une escorte policière. Il lui semble que les forces de police pourraient
utilement demander l’avis du S.M.P.R afin d’être informées des risques potentiels.
La représentante des forces de police estime qu’un certain nombre de détenus ou de
personnes, pris en charge à un moment donné en psychiatrie , se retrouvent sans suivi
médical.
Le DR Soulat indique que lorsque des détenus sont transférés aux urgences, ils
empruntent un circuit spécifique par rapport aux autres patients. L’établissement est
actuellement entrain de sécuriser la salle au sein de laquelle ils seront examinés.
S’agissant des détenus de Saint-Maur, très peu sont originaires de l’Indre. De ce fait
lorsqu’ils nécessitent une hospitalisation pourquoi ne pas les hospitaliser dans leur
département d’origine, ce qui soulagerait les équipes d’urgence et du Centre psychothérapique
de Gireugne ?.
Le Dr Nguyen pose le problème des délinquants sexuels qui ne veulent pas tous se
faire soigner. A la sortie de prison, les moyens post pénaux pour assurer le suivi de ces
patients ne sont pas toujours suffisants.
130
Le DR Moreau, médecin chef de service au C.P.G , indique que les transferts de
détenus vers le CPG, dans le cadre de mesures de HO se font la plupart du temps avec 2 I.D.E
de l’établissement qui ne sont pas armés.
Le médecin des sapeurs pompiers indique qu’ils sont amenés à intervenir à la demande
du médecin régulateur du centre 15. :
-
dans des situations de crise et de « catastrophes »,
dans des situations de suicides afin de sécuriser les lieux notamment,,
dans l’hypothèse de détresses vitales.
Dans l’hypothèse de personnes agitées et violentes nécessitant une médicalisation du
transport par ambulance, il est difficile de toujours assurer la médicalisation compte tenu des
problèmes de démographie médicale. Ce point pourrait être abordé dans le cadre de la
convention samu/sdis/ transporteurs ambulanciers privés qui est en cours de négociation dans
l’Indre.
En ce qui concerne les personnes ne répondant pas à une demande d’ouverture de
porte, les moyens sapeurs pompiers sont mis en œuvre ainsi qu’un moyen sanitaire
d’évacuation.
S’agissant des hôpitaux locaux, l’hôpital local de Valençay indique qu’aucun infirmier
psychiatrique du Centre Psychothérapique de Gireugne ne vient assurer le suivi des patients.
Les consultations de médecin psychiatre qui existaient précédemment ont cessé.
L’hôpital de Levroux indique être dans la même situation que l’Hôpital local de
Valençay.
A Buzançais , il y a une présence régulière des I.D.E du C.P.G et du médecin
psychiatre. Il en est de même à l’Hôpital local de Châtillon sur Indre.
L’hôpital local de Châtillon sur Indre indique que 20 patients de moins de 60 ans sont
suivis pour des troubles psychiatriques sans que l’établissement n’ait de service de psychiatrie
reconnu en tant que tel.
Le représentant de l’U.N.A.F.A.M mentionne que la meilleure façon d’éviter les
urgences, c’est d’assurer une politique de continuité des soins. Il faudrait également renforcer
les moyens du C.P.G pendant les périodes où l’activité est plus importante notamment le
week end (plus de suicides) et s’attacher à examiner de plus près les ré hospitalisations qui
peuvent intervenir.
131
Le Dr Chauvet , Présidente de la C.M.E du Centre Psychothérapique de Gireugne,
indique qu’il lui semble que la plupart des problèmes évoqués renvoient à la question de la
démographie médicale.
L’autre point noir concerne la prise en charge des urgences psychiatriques sur le
secteur d’Issoudun, avec les transferts de patients vers le Cher.
Sur le secteur du Blanc, le Centre Psychothérapique de Gireugne assure la permanence
des soins, bien que ce soit sur ce secteur que le personnel médical psychiatrique soit le moins
bien doté.
Les représentants de la Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale indiquent q’il
manque une certaine fluidité entre les lits de pédo –psychiatrie, de pédiatrie, les lits
d’hospitalisation du C.P.G et du C.H.S G Sand .
Des projet doivent être partagés entre le secteur de pédo-psychiarie et le CPG
Il paraît nécessaire de redéfinir les moyens de la psychiatrie en ambulatoire et de les
« sacraliser ». La mise en place de l’A.R.T.T a souvent été faite par reprise sur les moyens
dédiés à l’extra hospitalier.
Parallèlement, il serait judicieux de débloquer des moyens pour assurer une psychiatrie
de liaison afin d’organiser un suivi psychiatrique de proximité.
La Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale a relevé quelques difficultés
d’organisation autour de la prise en charge des urgences, et notamment celles concernant les
détenus.
Un travail partenarial est à mener entre les différents acteurs qui concourent à la prise
en charge des patients présentant des troubles psychiatriques.
132
Mission Nationale d’appui en santé mentale
Table ronde « Prise en charge des Personnes Agées »
Lundi 4 avril 2005
La table ronde a pour objet de retracer dans le cadre de la mission commanditée par la
DDASS et l’ARH sur la situation de la psychiatrie dans le département de l’Indre, les actions
de coopération menées entre les différents acteurs du secteur sanitaire, social et médico-social
intervenant dans le domaine de la prise en charge des personnes âgées.
L’objectif de la mission est de pouvoir faire des propositions sur l’évolution du dispositif de
santé mentale dans le département, à partir d’un état des lieux sur la base de l’expression des
représentants des différentes équipes du secteur de l’aide à domicile et des établissements
Secteur de l’aide à domicile
Présentation du projet du réseau Etre-Indre en cours de labellisation au titre du DRDR. Celuici intervient à titre expérimental dans les établissements, avec à terme un élargissement vers le
secteur de l’aide à domicile.
Le projet est né d’un constat de la nécessité de soutenir les équipes dans les établissements, de
pouvoir suppléer en partie la psychiatrie avec l’intervention de personnes ressources
L’ ASMAD qui couvre essentiellement le secteur urbain, fait part de l’augmentation
importante du nombre de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer.
Le personnel est confronté de plus en plus à cette problématique, alors qu’il n’a pas les outils
pour faire face à cette situation.
Une réflexion est en cours sur la création d’une équipe mobile qui soit axée sur la personne
âgée, les aidants et les professionnels.
L’association s’appuie sur la présence de compétences internes avec 2 auxiliaires de vie qui
font fonction de personnes ressources.
Dans le SSIAD pour personnes handicapées nouvellement créé, les problèmes psychiatriques
rencontrés ont nécessité le recrutement d’un psychologue.
Le SSIAD de Saint Plantaire constate des problèmes liés au refus de soins, à des réactions
d’agressivité ; regrette de n’avoir pas pu faire appel au réseau de soins.
Le CCAS de Châteauroux indique que l’enquête menée auprès de 5000 personnes âgées avec
500 visites à domicile dans le cadre du plan prévention canicule à révélé l’expression d’une
grande solitude , et un besoin fort de lien social.
133
Le médecin coordonnateur de la maison de retraite de Vatan insiste sur le fait que les
médecins généralistes sont démunis pour appréhender la réalité de la maladie d’Alzheimer, or
ils sont le pivot de la prise en charge des personnes âgées.
Le besoin est ressenti de pouvoir faire appel à des personnes ressources et d’une nécessaire
coordination.
Le docteur Masse constate qu’il est fait souvent mention dans la discussion de la maladie
d’Alzheimer et des troubles apparentés, or les déments ne représentent que 20% de la
population âgée ; d’autre part, il faut rappeler que l’âge moyen d’entrée dans les institutions
est de 86 ans, et que des avancées considérables sont constatées avec l’arrivée des derniers
neuroleptiques.
Une étude sur le secteur de La Châtre indique que 25 % des malades Alzheimer sont traités.
Le docteur Labarre insiste sur la nécessité d’une action de prévention, de dépistage et la
mobilisation des généralistes.
Pour la maison de retraite de Tournon, il est important de préciser que la maison de retraite
constitue un relais de l’activité de ville.
Des difficultés sont signalées pour faire aboutir les mesures de protection aux incapables
majeurs, les délais sont très longs, 6 mois en région parisienne, mais les décisions de
sauvegarde de justice constituent un premier élément de réponse.
Enfin, à souligner dans les SSIAD, l’émergence de la problématique liée aux soins palliatifs,
voir quelle pourrait être l’intervention de la psychiatrie
Structures d’hébergement
Il est constaté que souvent les populations sont superposables en maison de retraite et en long
séjour.
L’accueil de jour a besoin d’être développé dans le département ( docteur Lyon de la maison
de retraite de Tournon ) mais des problèmes matériels se posent : qui amène la personne âgée
et la ramène à son domicile ?
Problème également de l’adaptation des locaux pour organiser cet accueil de jour.
D’autre part, le personnel n’a pas reçu la formation spécifique nécessaire.
Enfin, on assiste à un phénomène de culpabilisation chez les familles.
Le besoin de groupes de parole est évoqué par la maison de retraite de Vatan, mais difficile de
les mettre en place dans la mesure où le personnel travaille en flux tendu.
Les dépendances avec troubles cognitifs augmentent de façon considérable (maison de retraite
de Tournon ), or on assiste à un manque de personnel important.
Les médecins psychiatres du centre de Gireugne ne se déplacent plus dans les établissements,
alors qu’auparavant ils le faisaient au moins 1 fois par mois .
La maison de retraite de la Charmée rappelle la mission primordiale du médecin coordinateur,
le traitement doit pouvoir être réévalué plusieurs fois par semaine.
134
La question est posée de l’existence dans le département de « cantous ». des expériences
existent sans être pour autant identifiées en tant que telles et des projets sont prévus à Levroux
et à Tournon.
Madame le docteur Gouguet de la DPDS note le manque de lits d’hébergement temporaire
dans le département et le besoin d’un accueil de nuit, les familles sont très demandeuses.
Les hôpitaux locaux regrettent l’absence de suivi par le centre de Gireugne et la suppression
des consultations psychiatriques qui existaient auparavant.
A noter que dans le département, tous les hôpitaux locaux gèrent des SSIAD.
Le suivi du patient à domicile s’avère difficile du fait de la multiplicité des intervenants.
Malgré la présence des 24 instances de coordination gérontologique, l’harmonisation reste
problématique.
Le centre hospitalier du Blanc fait remarquer que le manque de psychiatres conduit souvent à
une réponse médicamenteuse.
Son établissement ne possède pas d’unité de psycho-gériatrie, et la présence d’un infirmier
psychiatrique de Gireugne aux urgences est notoirement insuffisant.
La convention tripartite pour la maison de retraite est en cours, la création d’une unité
Alzheimer de 38 lits est prévue avec la perspective qu’elle puisse être un lieu ressources
localement.
Problème du suivi après hospitalisation, risque d’une multiplication des hospitalisations si le
suivi sur le terrain est défaillant.
A noter que la clinique du Haut Cluzeau reçoit également des personnes âgées .
La carence du personnel médical et du personnel aide soignant est à plusieurs reprises
dénoncée.
Des inadéquations dans les hospitalisations sont constatées.
Cette carence majeure au niveau du personnel fait dire à un établissement « nous sommes
maltraitants « et la dignité de la personne âgée n’est pas respectée.
L’outil GALAAD conduit à la nécessité d’une prise en charge de 2 heures par personne, or les
moyens actuels ne permettent une prise en charge que d’1 heure environ.
L’enveloppe DOMINIC 35 ne correspond pas à la réalité des besoins, répond uniquement à
des impératifs budgétaires.
Le docteur Gouguet de la DPDS rappelle néanmoins que tous les établissements
conventionnés ont obtenu la création à leur effectif budgétaire d’un poste de psychologue à
raison au minimum de 0,20 ETP, financé sur le budget dépendance.
Le docteur Moreau du centre de Gireugne signale la présence dans son établissement d’une
unité spécialisée de 75 lits de géronto-psychiatrie.
Il reconnaît que l’activité de secteur a du mal à fonctionner du fait d’une insuffisance en
personnel infirmier.
Cependant, dans la mesure du possible, des réponses ponctuelles sont apportées aux maisons
de retraite qui sollicitent l’équipe.
Conclusion
135
Devant l’insistance par rapport au déficit notoire du personnel médical et soignant, le docteur
Masse invite à ce que la situation soit remontée aux services ministériels, ce qui a déjà été fait
à plusieurs reprises.
Des solutions restent à trouver pour répondre aux besoins constatés.
Des expériences de télé-médecine sont signalées à Evreux, en Bourgogne, à Saint Pierre et
Miquelon qui, transposées au secteur des personnes âgées pourraient constituer une réponse
possible au déficit de personnel.
Malgré une situation difficile du département, la Mission constate une réelle mobilisation des
professionnels, un engagement de l’Etat et du Conseil Général, et un savoir faire qui a pu
déboucher sur des initiatives intéressantes.
Le rapport écrit de la mission fera l’objet d’une restitution avec l’ensemble des participants
136
PSYCHIATRIE ET PRECARITE- Mission Massé
Réunion en date du 4 avril 2005
Liste des participants en annexe.
L’objectif de cette table ronde est de recueillir le sentiment des partenaires sur
l’articulation entre le secteur psychiatrique et le secteur social par rapport à la prise en
charge du public en situation précaire concerné, en vue d'une efficience d'intervention.
Les différents points suivants sont abordés :
I – LE PUBLIC CONCERNE .
Suivant les interventions, plusieurs types de publics sont cités :
Les personnes en situation de grande précarité liée à une pauvreté économique,
familiale, morale, culturelle du fait du contexte socio-économique d’un
département très rural,
Les adultes sortant d’incarcération (Centre pénitentiaire et Maison Centrale) ,
après avoir purgé une peine plus ou moins longue et perdu leurs repères,
Les personnes issues du milieu rural migrant vers le chef lieu de département
dans un objectif de facilitation d’accès aux soins au Centre
Psychothérapique de Gireugne ( transports pas toujours aisés),
Personnes en grande détresse, non connues des services et repérées à l’occasion
d’opérations de réhabilitation du parc immobilier social ( démolitions/
reconstructions de logements),
Personnes border-line à la limite de tous les champs : sanitaire/social/justice.
II – LES PROBLEMATIQUES REPEREES
 L’hébergement
Le CHRS assurant une prise en charge de tout public souligne être confronté à une
accentuation de la présence de problèmes de comportement au niveau du public suivi. Une
pathologie lourde est citée pour 50% des personnes accueillies sur les 16 places de CHRS
« insertion éclaté » ( appartements ) à savoir, prioritairement des hommes âgés de 30 à 45 ans.
L’autre CHRS, spécialisé pour l’accueil d’un public famille et les femmes victimes de
violences conjugales et familiales, fait état de la complexité de la réponse à mobiliser pour la
cellule familiale ( parents et enfants) du fait de l’hospitalisation en secteur psychiatrie de
l’adulte responsable légal.
La nécessité d’une articulation avec le secteur psychiatrique par la protocolisation
d’intervention systématisée pour les prises en charges longues au sein des CHRS est évoquée.
Cette coopération est mise en œuvre, actuellement, au cas par cas.
137
 le logement
En préambule, les bailleurs rappellent leur mission qui consiste à répondre à toute
demande de logement tout en assurant la sécurité et la tranquillité des locataires présents sur
les quartiers.
Ils pointent les troubles de voisinage, difficiles pour eux à qualifier. Afin de pallier les
difficultés sur les quartiers, ils ont mobilisé les moyens suivants :
Agents assermentés jouant un rôle de médiation pour la SA HLM,
Service de proximité composé de conseillères sociales intervenant notamment
par rapport aux troubles de voisinage et d’hygiène ( OPAC).
Une augmentation de locataires ayant un nombre de plus en plus important d’animaux,
est mentionnée.
Les bailleurs publics pointent la limite des prises en charges institutionnelles de ces
publics ( Quoi faire ? A qui s’adresser ?).
Les associations des familles font part de leur détresse quant à l’accompagnement de
leur parent par rapport au logement et formulent une demande de mise en place de logements
adaptés. Une référence à une action par le logement, conduite par le passé, sur le secteur St
Jean est effectuée .
L’expérience des appartements associatifs, relevant du CPG de Gireugne, est
mentionnée. Un rappel sur la nature et le positionnement dans les champs sanitaire et social
des outils appartements thérapeutiques et Maison relais, est assuré par les membres de la
mission.
 l’accompagnement à la démarche de soins
Les participants du champ social soulignent le savoir faire existant pour amener les
personnes à adhérer à une démarche et ce, à partir de la mobilisation de mesures
d’accompagnement. La limite de cet accompagnement est soulignée dans la mesure où des
difficultés pour l’accès aux soins eux-mêmes, sont mentionnées. En effet, il est fait état de
délais de rendez-vous très longs avec un médecin psychiatre ( 5 à 6 mois). Les représentants
du CPG de Gireugne mentionnent la possibilité d’obtenir une réponse psychiatrique rapide
par un infirmier en psychiatrie ou un psychologue ( Rendez-Vous sous quinze jours, voire
moins en cas d’urgence).
La difficulté de l’évaluation commune des situations apparaît . Les prises en charges
apparaissent, quant à elles, inégales et sont le fait d’un partenariat avec le secteur
psychiatrique, construit au cas par cas en fonction de relations personnelles . Ce même constat
est fait par rapport à la sortie d’hospitalisation de jeunes pour lesquels une stratégie spécifique
d’accompagnement n’est pas systématiquement définie.
La place des CMP dans le cadre de la prévention primaire et la chaîne de prise en
charge du public précaire est évoquée ( ex : pas de consultations avancées au sein des
CHRS ).
 L’accompagnement à la vie sociale
Les associations de parents font état des difficultés rencontrées pour la participation de
ce public à des activités de loisirs. L’absence de lieu dédié à cette fin, est mentionnée. Une
demande forte est exprimée pour que, sur un site regroupant plusieurs appartements
138
permettant le logement de ce public, un appartement soit mobilisé pour la réalisation
d’activités de loisirs.
Le CCAS de Châteauroux précise privilégier la participation de ce public aux activités
proposées aux bénéficiaires du RMI grâce à la présence de deux animatrices, et ce dans un
objectif d’intégration des intéressés à la vie de la cité.
III – LES OUTILS DEPARTEMENTAUX CREES
 Cellule technique dans le cadre du logement
Dans le cadre du Fonds Solidarité Logement, une cellule technique associant la
psychiatrie a été mise en place afin de répondre aux difficultés rencontrées au titre de
l’accompagnement social des personnes présentant des problèmes de santé mentale.
Opérationnelle à partir de septembre 2003, elle avait pour objet de permettre l’intervention
des services de psychiatrie pour une aide à l’analyse et à la prise en charge de ces situations.
Un objectif quantitatif d’examen de 4 situations par mois avait été arrêté. Sa saisine a été
étendue à l’ensemble des travailleurs sociaux du département . De septembre 2003 à octobre
2004, 15 situations ont été amenées devant cette instance de concertation. Depuis, aucune
nouvelle situation n’a été présentée.
 RESPIRE : Réseau
Ce réseau a été créé en 2004 avec deux versants :
l’aide aux personnes et mobilisation des acteurs concernés autour des situations
très complexes sans substitution pour autant aux missions des différents
dispositifs et partenaires,
la conduite de groupes de travail autour de thématiques pré définies en vue de
l’émergence de propositions d’actions.
Le coordonnateur soulève le problème de sa légitimité à agir par rapport à des
hospitalisations sous contraintes ( demandes de HDT). Ces mêmes limites de légitimité à agir,
sont soulignées par les autres acteurs présents.
La difficulté d’évaluation commune et la nécessité d’aller plus avant dans la création
de « pont » entre les champs sanitaire et social revient de façon récurrente durant toute la
durée de la table ronde. De même, le besoin de finalisation de protocoles généraux de
fonctionnement, à partir d’une reconnaissance et du respect des ressources réciproques des
uns et des autres, est présent en permanence.
Les partenaires tiennent, cependant à souligner, que s’agissant d’une création récente
de réseau, son ancrage sur le département, nécessite du temps.
IV – CONCLUSION DE LA MISSION
Au regard des échanges intervenus, le premier constat suivant est livré à la réflexion :
Problème de coordination important dans un département à dimension
raisonnable où les acteurs se connaissent tous. Cet atout devrait être de
nature à faciliter la communication et la création d’outils.
Absence de culture de gestion du besoin , une culture de réponses aux
demandes est développée dans le cadre d’échanges au cas par cas. Un
travail conséquent d’organisation de repérage, de concertation et de suivi
est à mener. L’évaluation technique commune de situations personnelles
devrait favoriser la définition de situations prototypiques avec déclinaison
des réponses à mobiliser.
Positionnement de la DDASS qui doit avoir un rôle de fédérateur et de
facilitateur dans la prise en compte des besoins en terme de structures
139
d’hébergement, d’accompagnement des publics et de positionnement du
secteur psychiatrique notamment en extra hospitalier.
140
COMPTE RENDU- Mission MASSE- PSYCHIATRIE et HANDICAP
Réunion en date du 5 avril 2005
I Constat départemental
I.1 Points Forts :
- beaucoup d’établissements , ont des psychiatres hospitaliers qui interviennent dans les
établissement, par vacation, ce qui permet en général une bonne articulation
- la taille du département facilite la coopération entre les établissements
- le département dispose d’un CALME
- la prise en charge en urgence du secteur adulte médico social vers la psychiatrie est
relativement aisée
I.2 Points Faibles :
- le découpage du secteur psychiatrique, isole les établissements du secteur d’Issoudun,
empêchant une dynamique départementale
- faiblesse des moyens de la pédo psychiatrie, pour les accueil des enfants et adolescents
- démographie médicale départementale
- manques pour les week end et période de vacances ( enfants IME)
- manque de structures médico sociales pour certaines pathologies mentales (
schisophrénie)
- une frontière d’intervention entre le volet médico social et la psychiatrie parfois floue.
II Eléments de Discussion :
Les Pistes possibles :
II.1 REPONSE EN TERME DE STRUCTURES
Avec 48 places d’accueil pour autiste, le département de l’Indre dispose à ce jour, de moyens
de réponse à ce problème, important par rapport aux autre département de la région pourtant
des besoin demeurent comme en témoigne les listes de la COTOREP.
Il est évident qu’en terme d’équipement, cette réponse forte apportée pénalise d’autre types de
handicap
psychique
Il est rappelé que ,.les cartes sanitaires de psychiatrie fixent des objectifs à atteindre
141
concernant la nature et l'importance des installations psychiatriques nécessaires pour répondre
aux besoins de la population. On distingue ainsi : un indice de besoins global (portant sur les
lits d'hospitalisation complète, les places de jour, les lits de nuit, les places de placement
familial thérapeutique, les places d'appartement thérapeutique, les lits de centre de crise et les
lits de centre de post-cure psychiatrique) et un indice de besoins partiel incluant les seuls lits
d'hospitalisation complète.
Le bilan des équipements existants réalisé en juin 2002 au regard de ces indices de besoins
confirme le constat des insuffisances des structures d'accueil pour les personnes souffrant de
troubles psychiatriques chroniques mais apporte également des éclairages particuliers selon
les besoins envisagés : en psychiatrie générale (population adulte), on constate un excédent
national de 13 379 lits d'hospitalisation complète mais un déficit important en structures
alternatives à l'hospitalisation complète ; en psychiatrie infanto-juvénile, les déficits portent à
la fois sur les structures d'hospitalisation complète et sur les alternatives à l'hospitalisation. En
outre, l'offre de soins spécialisée en psychiatrie se caractérise par des inégalités territoriales
importantes qu'il s'agisse de structures de soins ou de moyens humains. En effet, les taux
d'équipement des régions varient de 0,63 à 2,97 lits et places alternatives à l'hospitalisation
pour 1 000 habitants en psychiatrie générale et de 0,52 à 1,52 pour 1 000 habitants de 0 à 16
ans en psychiatrie infanto-juvénile. Les densités de psychiatres sont très hétérogènes
puisqu'elles varient de 88 psychiatres pour 100 000 habitants à Paris à moins de 12 pour 5
départements. Par ailleurs, la répartition des personnels médicaux est défavorable au secteur
public dont nombre de postes restent vacants.
Toutefois, la santé mentale constitue depuis 2001 une priorité des agences régionales de
l'hospitalisation pour adapter l'offre de soins en psychiatrie aux besoins de la population selon
les orientations suivantes : diversification des modes de prise en charge au profit du
renforcement ou de la création de structures ambulatoires et alternatives à l'hospitalisation ;
renforcement du dispositif de pédopsychiatrie et amélioration de la prise en charge des
adolescents ; amélioration de l'accueil et du traitement des urgences psychiatriques ;
développement de la psychiatrie de liaison et des pratiques en réseau pour mieux évaluer et
prendre en charge la dimension psychologique et psychiatrique des personnes prises en charge
dans les services somatiques mais également dans le secteur social et médico-social. En
complément de l'amélioration de l'offre de soins spécialisée en psychiatrie, l'accent est
également porté sur la promotion et le développement, dans le cadre de la politique en
direction des personnes handicapées, de toutes formes d'aide, d'accompagnement et d'accueil
nécessaires aux personnes en situation de handicap du fait de troubles psychiques.
C'est ainsi que la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale constitue le
cadre du développement des services d'accompagnement et des structures d'accueil destinés
aux enfants, adolescents et adultes souffrant de handicap psychique, articulés avec le
dispositif de soins spécialisé. De même, la réforme de la loi d'orientation sur les personnes
handicapées est en cours dans la perspective d'une meilleure prise en compte des diverses
composantes du handicap, et notamment du handicap psychique.
Il reste un problème :
La promotion de solutions aux personnes souffrant de handicap psychique qui, aujourd'hui,
restent souvent encore hospitalisées à temps plein ou à temps partiel en psychiatrie, par
manque d'alternatives sociales et médico-sociales.
142
A ce titre, il a été demandé par la DDASS au CPG, d’organiser , un passage devant la
COTOREP de malade chronique susceptibles de pouvoir évoluer dans des structures médicosociales, ce travail est en cours et avancé et permettra d’objectiver les besoins.
II. 2 LA MISE EN PLACE DE NOUVEAUX ELEMENTS DE REPONSE
Le challenge à venir est de savoir comment les nouvelles structures, comme les services
d’accompagnement à la vie sociale (SAVS), les services d’accompagnement médico-sociaux
pour adultes handicapés (SAMSAH) ou les clubs d’entraide de proximité ( encore à
développer dans l’Indre) vont se faire en partenariat avec la psychiatrie. Ne seront-elles qu’un
pis-aller, clivé des soins, ou seront-elles articulées dans une réelle continuité des actions
soignantes et d’accompagnement qui permette à la personne de se construire une trajectoire de
vie, telle que voulue par la Loi de 2005.
Or, le cadre associatif est le seul qui permettra d’impliquer en les associant les professionnels,
les élus locaux et les usagers pour imaginer, au plus près des besoins du terrain des réponses
souples et originales coordonnées avec les dispositifs des secteurs psychiatriques.
Notre tissu associatif peut ainsi avoir une fonction de passerelle entre les différents acteurs
que sont les hôpitaux, les structures sociales et médico-sociales, les élus des collectivités
territoriales, les usagers et leurs familles afin qu’aucun point de vue ne prévale que celui du
patient et que l’idéal des pratiques en réseau.
Pourtant, l’engagement associatif est un vecteur d’enrichissement du lien social et, lorsque
l’on parle de santé mentale, on ne peut être indifférent à cette dimension. Il est donc important
que les pouvoirs publics ne perdent pas de vue la plus-value apportée par ce dispositif
associatif, comme cela a d’ailleurs été reconnu par le vote de l’article 93 dans la loi du 4 mars
2002.
Des règles de partenariat devront être également mieux définies entre les tutelles et les
associations, afin de préciser les modalités de conventionnement ou de subventionnent ainsi
que les procédures d’évaluation des actions engagées .
II .3 Rapport Berland : "Coopération des professions de santé : le transfert de tâches et
de
compétences"
Les propositions du rapport Berland sur le transfert des compétences.
Aucune proposition concrète immédiate concernant la psychiatrie mais : « le médecin qui
transfère l'activité médico-technique doit garder la responsabilité de la prescription et des
actes
»
« Voilà pour les transferts réalisables dans le paysage paramédical tel qu'il existe aujourd'hui.
Mais le Pr Berland ne s'arrête pas là. Il suggère en effet de créer « de nouveaux métiers de
143
soins » aptes à décharger les médecins d'une partie de leurs charges. Il façonne ainsi des «
diététiciens de soins », des « coordonnateurs du handicap », des « psychologues praticiens ».
Surtout, il défend l'invention ex nihilo - mais tout de même sur le modèle de ce qui a été fait
avec les IBODE ou les infirmières anesthésistes (IADE) - des « infirmières cliniciennes
spécialistes ». Ces professionnelles, précise le rapport, « pourraient avoir différentes missions
». Lesquelles ? Le Pr Berland en définit quatre : la participation au suivi en consultation des
maladies chroniques (« suivant une procédure parfaitement établie par les médecins et en
concertation avec eux »), la coordination des examens de suivi et de reconduction, le suivi de
la bonne exécution des traitements et la surveillance de leur tolérance, des interventions dans
le domaine de la prévention, de l'éducation et du dépistage. Six spécialités au moins
pourraient « soulager » leurs praticiens avec ces infirmières d'un nouveau type. »
Néanmoins, si certains professionnels considèrent souhaitable la mise en perspective de
collaborations organisées avec les psychologues cliniciens, d’autres la trouvent inutile ou non
souhaitable.
La mission « démographie des professions de santé » avait pointé le transfert de compétences
dans
ce
domaine
comme
souhaitable
pour
plusieurs
raisons
:
- la spécialité psychiatrie sera touchée par une baisse de ses effectifs dans les 20 années à
venir,
- un grand nombre de patients sont pris en charge par les psychiatres pour du mal être et non
pour
une
pathologie
qui
nécessite
l
‘intervention
d’un
psychiatre.
On assiste ainsi à une diminution des professionnels et en parallèle à une augmentation
exponentielle
de
la
demande
en
secteur
libéral
ou
hospitalier.
Il apparaît donc indispensable d’identifier les activités aujourd’hui prises en charge par les
psychiatres
et
qui
pourraient
être
transférées
à
des
non-médecins.
Il est nécessaire de fixer le niveau de formation des professionnels vers qui le transfert
pourrait
se
faire.
Il est nécessaire d’envisager la part de l’activité aujourd’hui assurée par les psychiatres qui
doit être confiée en toute collaboration à des « psychologues praticiens » formés à la fois par
les Facultés de Psychologie et les Facultés de Médecine pour construire ce nouveau métier qui
répond à un besoin clairement identifié. L’exemple de la psycho-oncologie est probablement à
mettre
en
avant.
144
Compte-rendu de la réunion relative aux liens entre la psychiatrie et les
acteurs œuvrant dans le domaine de la lutte contre l’alcoolisme et la
toxicomanie.- Réunion en date du 5 avril 2005
En ce qui concerne la prise en charge de l’alcoolisme, Monsieur Désiré , Directeur de
l’A.N.P.A, indique que, selon une enquête INSERM, le département de l’Indre fait parti des
10 premiers départements concernés par le problème de l’alcoolisme.
Afin de faciliter la prise en charge des usagers une convention de partenariat visant à
organiser la prise en charge et l’accueil des usagers fonctionne entre le Centre Hospitalier
de Châteauroux, le C.T.A et l’A.N.P.A., avec des passerelles entre ces différentes structures.
1000 prises en charge sont assurées en moyenne par an, réparties entre le C.P.G et le
C.T.A.
Les services de la gendarmerie indiquent qu’environ 700 procédures sont engagées
pour des situations en rapport avec l’alcool notamment dans le cadre de délinquance
routière, et souvent de violence conjugale.
Le DR Boutaleb, Médecin urgentiste au CH de Châteauroux indique que les patients
sont pris en charge la plupart du temps à l’Unité d’Hospitalisation de Courte Durée.
L’établissement dispose également d’une équipe de liaison en addictologie composée
d’une IDE,1 psychologue et un mi temps d’IDE qui interviennent sur l’ensemble de
l’hôpital.
La Mission Nationale d’Appui en Santé Mental indique qu’un certain nombre
d’études traduisent un rajeunissement du phénomène d‘alcoolisation chronique.
Le Dr Nguyen, Médecin Chef du SMPR, précise qu’elle constate effectivement un
rajeunissement des personnes ayant commis des actes de délinquance routière liés à
l’alcool, avec notamment des personnes de 18/ 20 ans qui sont parfois incarcérés pour ce
type de délits.
En ce qui concerne les violences conjugales, celles ci sont plus le fait des 30 –50 ans.
Les représentants du service de gastro –entérologie (médecine F du CH de
Châteauroux ) indiquent qu’ils sont amenés à prendre en charge dans leur service des
patients pour des sevrages. La réussite du sevrage dépend de la motivation de la personne.
Un certain nombre d’entre eux n’admettent pas être malades de l’alcool.
Le service dispose de 18 lits, et les patients sont suivis assez régulièrement par
l’assistante sociale compte-tenu des problèmes sociaux qu’ils peuvent rencontrer assez
fréquemment.
145
Les post cure se font au Centre Alpha, au C.T.A ou au Centre Psychothérapique de
Gireugne. Les patients choisissent souvent d’aller réaliser la post cure à Chezal Benoist ou à
la Membrolle .
Les délais d’attente peuvent être un peu longs et sont parfois supérieurs à un mois.
Les représentants du C.T.A s’étonnent que ses sessions soient souvent incomplètes.
N’ y aurait il pas la possibilité de favoriser des prises en charge de proximité ?
La Mission Nationale d’appui en santé mentale indique qu’il existe un déficit de
communication entre le C.T.A et les autres intervenants. Les structures de proximité ne
sont pas toujours connues des partenaires et pas toujours utilisées.
La Mission d’Appui en Santé Mentale ajoute que pendant un an et demi l’équipe de
liaison en addictologie; rattachée au Ch de Châteauroux ; n’a pas joué sont rôle, et que ce
potentiel doit être utilisé au mieux .
Le Dr Boutaleb, médecin urgentiste au Ch de Châteauroux, précise que cette équipe
est actuellement entrain d’être réactivée.
Dans le domaine de la prévention, Monsieur Désiré indique qu’il existe, au sein de
l’A.N.P.A ,plusieurs dispositifs tels que :
1 point écoute jeune ( avec des animateurs),
un centre d’information et de coordination contre la toxicomanie,
le C.C.A.A,
le C.S.S.T
La prévention primaire est assurée par 4 animateurs. La coordination avec le C.P.G est
assurée par le biais d’un travail en commun avec deux IDE du secteur de psychiatrie qui
participent au premier accueil des patients.
Monsieur Désiré précise que le retour d’image de la part des patients concernant la
psychiatrie n’est pas toujours très bon. Les hôpitaux n’ont pas toujours suffisamment de
places pour accueillir les patients.
Il regrette par ailleurs que les patients ne puissent pas être suivis plus souvent au
domicile familial.
Monsieur Houppe, Directeur du Centre Psychothérapique de Gireugne, mentionne
qu’il est dommage qu’un certain nombre de patients réalisent une post cure en dehors du
département de l’Indre, alors qu’il existe des dispositifs sous utilisés dans ce département.
Toutefois, il se pose un problème quant à l’hébergement sur le site du Centre
Psychothérapique de Gireugne de patients pris en charge pour une cure contre l’alcoolisme.
Un certain nombre d’entre –eux ne souhaitent pas être hébergés dans un établissement
accueillant des malades mentaux.
146
Il indique qu’il conviendra de revisiter les modes de prise en charge au CTA. Cette
réflexion a toutefois été reportée, pour des raisons pratiques, dans la mesure où
l’établissement pendant 2 ans va disposer de capacités d’accueil réduites dues à des travaux
de mise en sécurité. Actuellement , les patients sont hébergés sur le site du C.PG dans
l’unité de géronto-psychiatrie.
Monsieur Houppe ajoute que l‘ amélioration des prises en charge passera également
par une meilleure communication du C.P.G avec son environnement.
Le Docteur Sandmann, Médecin chef de service au C.P.G , indique que le CTA
manque d’encadrement médical depuis le départ du DR Granger . Le réseau qui existe
visant à coordonner la prise en charge des patients entre le CPG , les médecins généralistes ,
l’équipe d’addictologie est un outil opérationnel. Celui-ci n’est pas utilisé à plein en
l’absence de temps médical suffisant.
La coordination devrait se renforcer du fait de la prise de fonction du Dr Lemaire au
C.T.A.
Monsieur Désiré rappelle que la lutte contre l’alcoolisme fait partie des missions qui
doivent être assurées par la psychiatrie.
Madame De Gouville, Directrice de la DPDS, indique qu’il existe une convention
entre l’A.N.P.A et le secteur social .Elle regrette que sur certaines situations individuelles
les travailleurs sociaux ne mobilisent pas suffisamment l’A.N.P.A, et « s’autocensurent ».
Les responsables du CTA indiquent qu’ils vont constituer à partir du mois de juillet
2005 un groupe d’information aux familles afin de plus les impliquer dans la prise en
charge des patients.
Dans le domaine du suivie des toxicomanes, Monsieur Désiré précise que le C.S.S.T
dispose d’un effectif de 3,90 ETP et suit environ 120 toxicomanes par an ainsi que les
familles, sans hébergement.
Le C.S.S.T souhaite ouvrir une unité méthadone. Le service dispose actuellement d
’un mi temps et souhaiterait bénéficier d’un second mi temps pour gérer ce dispositif.
Monsieur Désiré demande si une convention ne pourrait pas être passée avec le
C.P.G.afin que cet établissement puisse mettre à disposition, moyennant remboursement, du
personnel infirmier psychiatrique ayant de l’expérience dans le domaine de la délivrance
des médicaments de substitution.
Le sevrage des patients toxicomanes se fait actuellement le plus souvent au Centre
Hospitalier de Châteauroux, dans le service de médecine D. Ils peuvent être également
orientés vers le CPG.
Mme Sornin, surveillante générale au C.P.G, précise que le S.M.P.R est le service qui
dispose au C.P.G de l’expérience la plus importante dans le domaine des traitements de
substitution, et de la méthadone.
147
Monsieur Désiré indique que si le SMPR lui apportait une aide pour délivrer les
médicaments de substitution, il rembourserait le service.
Le Dr Nguyen, Médecin Chef de service du SMPR, précise qu’elle examine tous les
patients nécessitant un traitement de substitution (mise sous « subutex » ou « méthadone) .
Elle assure cette activité tous les jours sauf les week end.
Elle doit parfois interrompre des traitements car certains patients viennent en s’étant
drogué préalablement.
Par ailleurs, certains détenus de la maison centrale de St Maur, préalablement
incarcérés à Fleury ou dans d’autres établissements pénitentiaires arrivent avec un
traitement « subutex » déjà mis en place. Les sevrages peuvent parfois être longs.
Comme il n’y a pas d’IDE tous les jours à la Maison centrale de Saint Maur, l’IDE de
l’U.C.S.A n’a pas toujours le temps suffisant pour gérer toutes les situations.
Le représentant des forces de gendarmerie mentionne que, dans la mesure où ils
renforcent leur contrôle dans ce domaine, ils constatent une augmentation du nombre
d’usagers notamment de haschich, de cocaïne, d’ecstasy ainsi que des trafics.
Monsieur Désiré , Directeur de l’A.N.P.A indique que son action dans le domaine de
la lutte contre la toxicomanie porte plus sur les comportements et notamment la mise en
place d’actions de prévention.
Dans le domaine de la prévention, il y a une demande forte de la part des partenaires.
Trois animateurs sont mobilisés dans ce cadre, avec des actions financées par la MILDT
.Une consultation « jeunes usagers « a été mise en place.
Le représentant de l’U.N.A.F.A.M ajoute que ce qui lui paraît important c’est de
renforcer la communication en diffusant notamment une certain nombre de plaquettes
d’information .
La toxicomanie renvoie souvent à des situations de mal être personnel. Il constate
néanmoins qu’il y a un excellent esprit de dialogue entre les partenaires intervenant dans le
domaine de la prise en charge de la toxicomanie.
Monsieur Désiré mentionne qu’il existe un réseau toxicomanie ville hôpital depuis
1996 qui est actif et réalise régulièrement des réunions d’information, avec la participation
de beaucoup de travailleurs sociaux. On peut regretter cependant qu’il n’y ait pas
suffisamment de médecins membres de ce réseau.
Monsieur Houppe, Directeur du C.P.G , confirme que la coordination entre la plupart
des acteurs œuvrant dans le domaine de la lutte contre la toxicomanie et l’alcoolisme se fait
bien. La difficulté principale à laquelle a été confrontée le Centre Psychothérapique de
Gireugne concernait le départ du médecin responsable du CTA en 2003.
Les représentants de la Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale indiquent en
conclusion qu’il semblerait que les outils en, place fonctionnent, avec néanmoins la
nécessité de renforcer la coordination entre le C.T.A le centre hospitalier de Châteauroux.
148
Les partenaires travaillant dans le domaine de la lutte contre l’alcoolisme et la
toxicomanie doivent toutefois renforcer la communication auprès des médecins généralistes
car ils sont au centre des prises en charge.
149
Annexe 4 : Lits et places publics et privés installés
Source : DRASS – SAE au 1.01.2003
Disciplines court séjour
CENTRE Cher
Eure
et
Loir
Indre
Indre
et
Loire
Loir
et
Cher
Loiret
Hospitalisation complète ( lits )
Secteur public :
Médecine
3 773
513
716
386
837
465
856
Chirurgie
1 680
154
303
158
563
177
325
Gynéco -Obstétrique
675
85
133
53
151
61
192
Médecine
510
10
92
43
189
26
150
Chirurgie
1 770
217
210
119
531
224
469
Gynéco -Obstétrique
224
19
15
15
93
39
43
32
Secteur privé :
Hospitalisation de jour, nuit, chirurgie ambulatoire ( places)
Secteur public :
Médecine
201
30
31
30
68
10
Chirurgie
61
13
7
10
30
1
Gynéco -Obstétrique
50
11
9
16
7
7
Médecine
89
14
10
20
20
25
Chirurgie
248
24
37
54
28
81
Gynéco -Obstétrique
0
Secteur privé :
24
Hospitalisation à domicile (Médecine : places)
Secteur public
0
Secteur privé
55
30
150
25
Annexe 5 : Lits et places publics et privés installés
Source : DRASS – SAE au 1.01.2003
Disciplines de
psychiatrie
CENTRE Cher
Eure etLoire Indre
Indre etLoire Loir etCher Loiret
Hospitalisation complète (lits)
Sect public:
Psy infanto
juvénile
57
16
8
4
20
9
-
Psy générale
(adulte)
1 521
380
248
40
338
261
254
Psy infanto
juvénile
0
-
-
-
-
-
-
Psy générale
(adulte)
879
32
-
223
236
318
70
Sect privé :
Hospitalisation de jour, nuit ( places )
Sect public:
Psy infanto
juvénile
357
74
93
33
86
34
37
Psy générale
(adulte)
675
137
115
10
133
105
175
Psy infantojuvénile
33
-
-
-
-
-
33
Psy générale
(adulte)
47
-
-
22
-
25
-
Sect privé :
Placement familial thérapeutique (places)
Psy infanto
juvénile
16
1
8
4
-
3
-
Psy générale
(adulte)
461
405
18
-
-
26
12
151
Annexe 6 : Dotations des différents SMPR
SMPR de Poitiers :
- MA de 150 détenus ; Région de 2000 détenus
- 17 lits d’hôpital de jour ; 3 ETP de psychiatre (1 actuellement vacant)
- Le SMPR accueille les détenus de l’ensemble de sa région ; par exemple, sur 14
présents, 6 venaient de la MA de Poitiers, 8 de la région
- Pas d’antenne SMPR
SMPR de Perpignan :
- 13 lits d’hôpital de jour ; 2,5 ETP de psychiatre
- Le SMPR accueille les détenus de l’ensemble de sa région
- Pas d’antenne SMPR
SMPR de Dijon :
- 25 lits ; 2,8 ETP
SMPR de Rennes :
- 23 lits fermés pour l’heure puisque les 3 ETP de psychiatres sont vacants
SMPR de Rouen :
- pas de lits
- antenne SMPR à Val de Reuil
SMPR de Bordeaux :
- 6 lits non ouverts
SMPR de Bois d’Arcy :
- 850 détenus
- 9 lits non ouverts ; 5 ETP de psychiatre (1,5 vacant actuellement)
- Accueille les détenus de la région (Osny, Centrale de Poissy) pour des suivis
ambulatoires renforcés
SMPR de La Santé :
- 1300 détenus
- 15 lits ; 5,6 ETP de psychiatre
- N’est pratiquement plus en mesure d’accueillir des détenus de sa région (MA de
Nanterre) en raison de la morbidité ++ de la population incarcérée à La Santé
SMPR de Fresnes :
- 47 lits
- N’est pratiquement plus en mesure d’accueillir des détenus de sa région en raison
de la morbidité ++ de la population incarcérée à Fresnes
SMPR de Marseille :
- 1700 détenus
- 32 lits ; 7,6 ETP de psychiatre
- Accueille les détenus de l’ensemble de sa région
152
Annexe 7 :L’exemple de résidence avec gouvernante à Melun.
L’exemple de résidence avec gouvernante à Melun est le suivant :
Quatre appartements de trois personnes sont associés, deux par deux, dans deux
bâtiments très proches. Les résidents, aux lourds antécédents hospitaliers, sont des colocataires nominativement titulaires, en raison d’un bail négocié par leur tuteur ou directement
par eux-mêmes, avec l’aide d’un travailleur social, auprès d’un organisme bailleur municipal,
disposant de places de HLM.
Les résidents financent leur loyer et leur participation aux charges de fonctionnement
avec leurs prestations : AAH, APL. Ils bénéficient, également, d’une allocation tierce
personne qui leur permet de passer convention avec une association gérant des services d’aide
à domicile pour des clientèles variées. Grâce à cette allocation, les résidents peuvent s’assurer
les services de deux gouvernantes, aides à domicile formées et supervisées, appointées par
l’association, qui sont présentes quotidiennement, y compris le week-end, quelques heures par
jour, pour aider aux courses, à la confection de divers repas (sachant que certains sont fournis
par la mairie) et à différentes tâches ménagères.
En cas de besoin, les résidents s’adressent à l’association, qui dispense une astreinte
sociale 24 h/24. Elle peut répondre directement ou demander une aide psychiatrique que les
résidents peuvent appeler aussi directement, (service de psychiatrie sectorisé). Ce dernier peut
conseiller téléphoniquement, recevoir ou intervenir sans délai (il existe un centre de crise
fonctionnant 24 h/24, à Melun). On relève donc un double appui permanent, social et de
psychiatrie ambulatoire, ainsi qu’une convention liant les deux services. Les numéros de
téléphone de cette double astreinte sont affichés en permanence. Pour les soins ordinaires, les
résidents se rendent en consultation chez le généraliste et le spécialiste qu’ils ont choisis. Pour
les traitements, la prise est supervisée et une infirmière spécialisée passe régulièrement, au
moins une fois par semaine. La première année, sur les trois de l’existence de la structure,
l’anxiété des patients, des professionnels du sanitaire comme du social, ont entraîné plusieurs
appels, sans aucun incident majeur, puis la situation s’est stabilisée. Le voisinage ne semble
pas poser de problèmes et des relations se sont nouées entre les résidents et le reste de
l’immeuble.
Ce service résidentiel de 12 places, constitué de logements et d’un SAVS, appuyés par
la psychiatrie de secteur, a fait l’objet d’un passage en CROSS. Au moment où nous écrivons
ce rapport, un projet de 12 autres places est présenté. La municipalité soutient ce projet.
153
Annexe 8 : Réponse de l’UGECAM
154
PLAN
INTRODUCTION : RAPPEL GENERAL
PREMIERE PARTIE : REPONSES DU SIEGE DE L'UGECAM
1. Réponses du Directeur
2. Réponses des services du siège de l'UGECAM
2-1- Agence comptable
2-2- Pôle ressources humaines
2-3- Pôle informatique
2-4- Pôle logistique
2-5- Chargée de mission
DEUXIEME PARTIE : REPONSES DE L'ETABLISSEMENT
155
REPONSES A LA MISSION NATIONALE
D'APPUI EN SANTE MENTALE
(rapport provisoire)
INTRODUCTION : RAPPEL GENERAL
Les établissements créés depuis 1946 par les caisses de Sécurité Sociale
répondaient, dans leur quasi totalité, à des besoins exprimés et non satisfaits
par ailleurs, qu'il s'agisse de l'offre publique ou de l'offre privée.
Tel était le cas en 1972 pour la psychiatrie dans l'Indre, lors de la création du
centre psychothérapique de Gireugne.
Le statut de ces établissements traduit leurs particularités, privés participant à,
et même, pour Gireugne, chargé du service public hospitalier.
Ils relèvent, pour le personnel, de la Convention collective des organismes de
Sécurité Sociale (UCANSS) et non du statut applicable à la fonction publique
hospitalière ou de la convention collective FEHAP.
Les règles comptables d'acquisition des biens sont celles des organismes de
Sécurité Sociale, et non celles des secteurs public ou purement privé.
La tutelle est exercée sur ces établissements non seulement par les institutions
de droit commun en matière sanitaire et médico-sociale (ARH, DDASS, Conseils
généraux ….) mais aussi par les tutelles des organismes de Sécurité Sociale
(DRASS, COREC …..)
La Caisse Nationale de l'Assurance Maladie, à travers son Fonds National
d'Adaptation, assure un financement particulier des investissements de ces
établissements en tant que acquis par et relevant de la branche maladie.
156
Comme l'indique brièvement la Mission, la création des UGECAM répondait au
souci de rendre ces établissements indépendants des Caisses d'Assurance
Maladie, qui ne pouvaient demeurer, au sein des ARH, à la fois juges et partis.
Chronologiquement, elle correspondait aussi à la mise en œuvre des processus
contractuels de programmation pluriannuelle avec les tutelles, qui étaient jusque
là dans ces établissements en nombre très limité.
Compte tenu de leurs dimensions relativement modestes, les établissements de
l'Assurance Maladie n'étaient pas dans leur grande majorité, en mesure de
mener seuls ces processus.
Le bon fonctionnement des établissements des UGECAM suppose deux niveaux
principaux et complémentaires de responsabilités (ce qui ne répond pas aux
standards de l'organisation des hôpitaux) :
-
Un niveau régional, chargé des problèmes communs à l'ensemble des
établissements compte tenu de leurs particularités ci-dessus soulignées et
comprenant, outre une Direction , un Conseil (ancien Conseil d'administration
avant 2004), un Comité Central d'Entreprise, une Agence comptable unique,
consolidant les données de l'ensemble des établissements. Le niveau régional
ne peut fonctionner, sans une forte présence des établissements. La
stratégie des établissements relève également du niveau régional.
-
Uu niveau local, qui se doit de participer au niveau régional et disposant de la
quasi totalité des attributs d'un établissement sanitaire : CME, CHSCT,
CRUQ, Comité du médicament etc
Le Directeur agit sur large délégation du Directeur de l'UGECAM, qui est en
pratique totale pour l'organisation quotidienne du fonctionnement de
l'établissement, les recrutements (autres que pour les cadres où le siège
participe), la discipline générale, les mesures à prendre en cas d'urgence, les
relations avec les patients, le fonctionnement médical de l'établissement.
Le dispositif, certes "sui generis" mis ainsi en place, suppose une parfaite
symbiose entre les deux niveaux ; si le niveau régional ne saurait ignorer les
contraintes locales, le niveau local ne saurait systématiquement s'exonérer de
toute responsabilité dans les problèmes de fonctionnement des établissements,
puisqu'il dispose d'une large délégation sur ce point.
157
Cette exigence explique que, pour répondre à ces nécessités, il a fallu tenir
compte des conséquences d'une histoire qui ne saurait par ailleurs être
reprochée à quiconque, établissement, anciens gestionnaires ou UGECAM.
Nécessaires en raison des contraintes soulignées ci-dessus, les UGECAM sont
également un lieu de mutualisation, donc de gestion rationnelle des moyens pour
des établissements de dimension modeste et dont les contraintes budgétaires ne
leur permettent pas de se doter de compétences propres sur les champs
d'action du siège.
Le rappel de ce contexte, en ne s'en tenant pas à des règles applicables au
secteur public hospitalier, nous a paru particulièrement nécessaire.
PREMIERE PARTIE : REPONSES DU SIEGE DE L'UGECAM
1. Réponses du Directeur
Le caractère négatif et partiel des mentions du rôle de l'UGECAM dans le
rapport provisoire de la Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale rend
nécessaire de le compléter.
Le complément concerne les pages suivantes :
-
Page 6 : sur la mission d'expertise régionale de 2003, qui a eu des suites
effectives dans la direction de l'établissement. La mission d'expertise
régionale, en 2003 n'avait pas conclu à la mise en cause de l'UGECAM du
Centre.
Les conclusions de la première mission avaient conduit la direction de
l'UGECAM à financer à partir de fonds propres et pour une durée d'un an et
demi, un poste de Directeur adjoint destiné à évoluer vers la fonction de
Directeur de plein exercice et à l'époque, à établir le projet d'établissement.
158
Sur la seule mention de la première visite de l'ANAES, à la date de rédaction du
rapport provisoire, la Mission ne pouvait évoquer la seconde visite en 2005,
qui a illustré d'incontestables progrès de l'établissement.
L'animation de cette seconde procédure d'accréditation peut être imputée au
nouveau Directeur recruté et nommé par l'UGECAM.
Page 18 : sur la mention du déséquilibre en terme de moyens qui existait entre
l'ancien gestionnaire, la CPAM de Châteauroux et la structure hospitalière qui
exige des moyens de gestion spécialisés
Ce déséquilibre explique le sentiment d'autonomie du centre
psychothérapique de Gireugne par rapport à un organisme aux dimensions
modestes et dont la gestion hospitalière était une activité annexe ; a
contrario, l'intervention de l'UGECAM a été ressentie comme une ingérence
inutile par certains acteurs du CPG, dont la mission se fait à plusieurs reprise
l'écho.
Page 19 : sur l'exactitude des chiffres mentionnés, l'UGECAM du Centre gérant
783 lits et places, dont 24 % (et non 40 %) relèvent du centre
psychothérapique de Gireugne.
Sur les travaux demandés au 4ème trimestre 2004 par le Directeur de l'UGECAM
du Centre au Directeur sortant du centre psychiatrique de Gireugne , afin de
mettre en place au niveau de l'Union une représentation spécifique du corps
médical.
Sur la présence du médecin-chef ou Président de CME à chaque présentation
des projets d'établissement devant le Conseil d'administration de l'UGECAM.
-
Page 20 : sur l'existence d'un "comité technique central" de l'UGECAM du
Centre auquel ne serait représenté que le personnel non médical (il s'agit
vraisemblablement du Comité Central d'Entreprise dont les préoccupations
relèvent du Code du travail).
-
Pages 20 et 21 : sur les conséquences financières de la gestion de
l'établissement par la Sécurité Sociale en ce qui concerne l'édification puis
159
l'entretien des bâtiments pour lesquels l'appréciation d'ensemble de la
mission est favorable
-
Page 50 : le management général : les conditions de départ du Directeur ont
fait l'objet d'une communication appropriée. Il s'agissait de confier dans les
meilleurs délais, la responsabilité complète de l'établissement au niveau local
à celui qui avait piloté la conception du projet d'établissement. Pour ce faire,
une mission spécifique et réelle, mais de durée limitée a été confiée au
Directeur sortant, portant sur l'instauration au niveau de l'UGECAM,
d'instances représentatives, notamment du corps médical.
-
Page 51 : la marge de manœuvre du Directeur de l'établissement résulte de la
délégation écrite qui lui est donnée, qui en matière de décisions individuelles,
d'organisation quotidienne, de représentation au niveau local, peut être
qualifiée de très large, en tout cas très supérieure à celle dont disposerait le
responsable administratif d'un service d'établissement public. Le cadre
général de cette délégation résulte des particularités de fonctionnement des
UGECAM, lesquelles font l'objet d'un développement par ailleurs.
-
Page 52 : les relations avec le personnel sont assurées par le siège (Comité
Central d'Entreprise) lorsqu'il s'agit de problèmes communs à l'ensemble des
établissements de l'UGECAM et par le Directeur du CPG en ce qui concerne
les problèmes propres à Gireugne (CE, CHSCT, DP …..) ; cette gestion locale
est effectuée sur délégation du Directeur de l'Union.
-
Page 53 : le Directeur de l'UGECAM ne "méprise" pas les "réalités auxquelles
sont confrontées les établissements sanitaires en milieu rural". Il estime, en
revanche, que le respect des limites budgétaires constitue un élément de
gestion hospitalière fondamentale et que la mise en adéquation de ces limites
doit pouvoir permettre de satisfaire les besoins ; c'est pourquoi, compte tenu
de l'inexistence de moyens budgétaires illustrés par un déficit prévisionnel,
le Directeur de l'UGECAM a trouvé plus pertinent d'obtenir une autorisation
de l'ARH, qui s'est accompagnée d'un plan de redressement financier de
l'établissement. En d'autres termes, le Directeur de l'UGECAM a refusé de
mettre les tutelles dont il relève devant le fait accompli.
-
Page 64 : le paragraphe du rapport sur l'absence "d'une politique de
maintenance des locaux et des installations" révèle une connaissance partielle
de l'action de l'UGECAM et plus généralement de la branche maladie, puisque
les locaux, comme ceux de tous les établissements des UGECAM ont fait
160
l'objet d'une expertise spécifique et financée par la CNAMTS, et que les
travaux en découlant sont en cours de réalisation, notamment à Gireugne sur
les mesures de sécurité sur les pavillons.
-
En ce qui concerne le linge, l'UGECAM a adhéré au SIH de blanchisserie de
l'Indre, avec un insuccès de cette structure qui ne saurait lui être imputable.
-
Le projet d'établissement n'a pas été qualifié par l'ARH, à qui il a été soumis,
de "peu ambitieux". Sans ignorer la problématique d'évolution nécessaire de
cet établissement, le Directeur de l'Agence écrivait sur le projet lui-même
"je tiens à souligner la qualité du travail réalisé et les perspectives offertes
par ce projet. En effet, les axes du projet sont parfaitement en cohérence
avec les orientations qui étaient proposées par la mission d'audit demandée
en 2003, notamment :
-
-
-
le projet de regroupement des locaux du CPG sur le secteur 1, avec la
création d'un site unique,
le recentrage sur l'hospitalisation de crise, avec la création d'un
hôpital de jour et la mise en place d'une structure médico sociale,
la prise en compte des difficultés à pourvoir les postes de médecins
psychiatres en envisageant des recrutements de médecins généralistes
souhaitant se former à la psychiatrie et le recours plus important aux
psychologues,
la mise en conformité incendie des bâtiments."
Page 68 : s'agissant du déficit du CPG qui se serait élevé à 500 000 euros, les
résultats 2004 font apparaître un déficit comptable de - 90 757,42 euros,
lequel corrigé de la plus value de recettes 2003 ( + 130 632.99 euros) et de la
reprise sur excédents antérieurs (+ 57 303.00 euros) conduit à un résultat
propre de + 97 178,57 euros. (le seul à avoir une réelle signification).
Enfin, la plus value de recettes de groupe 2 déduite du résultat propre,
conduit à déterminer le résultat à affecter. En l'occurrence un résultat
excédentaire de 315.59 euros.
Il est à noter cependant pour la première fois fin 2004 un report de charges
de 44 400.00 euros.
-
Page 69 : s'il est exact que les moyens financiers accordés au titre d'un CMP
post pénal et au renforcement des personnels non médicaux du SMPR ont
contribué, faute de recrutement sur ces postes, à financer certaines mesures
161
non pérennes au CPG ; ils n'en demeurent pas moins, pour l'avenir, disponibles
car dédiés à ces services. Cette affectation a été à plusieurs reprises et
clairement signifiée aux responsables successifs du CPG par le Directeur de
l'UGECAM.
D'autre part, la notion de "conception d'une politique budgétaire adaptée aux
besoins à courir", si elle reprend un refrain bien connu des services dits
dépensiers doit se conjuguer pour les responsables des équilibres financiers
dont l'UGECAM fait partie, d'une prise en compte des contraintes
économiques et budgétaires globales.
-
Page 70 : l'établissement n'est pas isolé, ni vis à vis du siège de l'UGECAM, ni
au niveau local en témoignent les très nombreuses conventions conclues avec
des tiers, dont vous trouverez la liste ci-après :
-
-
Association l'Etape : gestion d'un lieu de vie
Association ICF (institut du couple et de la famille) : prise en charge
thérapeutique de type systémique
Association Y'ACQA-ALZHEIMER : partenariat à la mission de lutte
contre les maladies mentales
Association Espérance Indre : mise à disposition par le CAT de St
Marcel d'une personne pour l'entretien et les travaux de ménage du
CATTP du Pêchereau
ATCF : suivi de patients en phase aiguë psychiatrique
CAT AIDAPHI : entretien du linge personnel des patients
Centre départemental Les Grands Chênes : prestations repas
Centre départemental Les Grands Chênes : exploitation de la buanderie
Centre départemental Les Grands Chênes : exploitation de la centrale
thermique
Centre hospitalier de Châteauroux : prise en charge de l'urgence
médico-psychologique en cas de catastrophe
Centre hospitalier de Châteauroux : mise à disposition d'un médecin
hygiéniste dans le cadre du service départemental d'hygiène
Centre hospitalier de Châteauroux et CDPAT : traitement des maladies
alcooliques
Centre hospitalier de Châteauroux : organisation des consultations
psychiatriques
Centre hospitalier de Châteauroux : convention de prestation dentaire
Centre hospitalier de La Châtre : mise à disposition d'immeubles
destinés l'un à des consultations médico-psychologiques, l'autre à un
accueil thérapeutique à temps partiel
162
-
Centre hospitalier de La Châtre : gestion en commun du secteur 36G03
Centre hospitalier de La Châtre : paiement des gardes médicales
effectuées par les médecins du Centre hospitalier de La Châtre
Etablissement public de Chaillac : mise à disposition d'un médecin
psychiatre
Communauté d'établissements sanitaires de l'Indre : charte fixant les
objectifs de la communauté
CDPAT : mise à disposition de personnel (développement d'un réseau
alcoologie départemental)
Hôpital du Blanc : convention de partenariat
PEP : entretien des parcs et jardins
Réseau RESPIRE : convention de partenariat (accompagnement social
et soins)
Réseau soins palliatifs de la région Centre : convention de partenariat
UNAFAM Association CAP 36 : convention de partenariat
Au titre de l'intégration du CPG dans la communauté sanitaire locale on peut
aussi citer que
le CPG est membre de l'ADESM de la région Centre (association des
établissements gérant des secteurs de santé mentale), que bon nombre de
psychiatres interviennent dans d'autres structures soit au titre de
convention d'intérêt général (ex : consultation anti douleur), soit en qualité
d'expert auprès de certains organismes (ex : commission permis de conduire,
COTOREP, justice).
Rappelons par ailleurs l'appartenance à deux SIH (blanchisserie et
psychiatrie de l'Indre) dont le non fonctionnement ne saurait être en quelque
manière imputable, aux responsables de l'UGECAM et du CPG.
L'UGECAM, qui adhère à un autre syndicat inter hospitalier dans le Loiret qui lui fonctionne- ne peut que regretter ces dysfonctionnements dans une
collaboration institutionnelle public/privé PSPH.
-
Page 86 : "l'équipe paramédicale du SMPR est au complet depuis 10 ans" ce qui
relativise l'importance de la remarque formulée page 69 sur une utilisation
des moyens qui lui ont été dédiés à combler le déficit du CPG.
-
Page 96 : se reporter sur l'élaboration du projet d'établissement, en
complément à la page 64 ci-dessus du rapport de la MNASM.
163
Rappelons qu'un premier diagnostic avait été posé par la mission, diligentée
par l'ARH au niveau régional en 2003 et que les constats alors exprimés ont
été pris en compte par l'équipe projet d'établissement.
La représentativité du corps médical est apparu insuffisant, au niveau de
l'UGECAM (qui ne constitue pas un établissement hospitalier) par son
Directeur ; c'est pourquoi il a commandé une étude interne faisant des
propositions sur ce point, qui n'a pu être menée à son terme pour raisons de
santé par le précédent Directeur du CPG. Ce sujet demeure d'actualité, même
si une UGECAM n'est pas un établissement et s'il existe les instance
réglementaires au niveau du CPG qui fonctionnent de façon satisfaisante ainsi
que le reconnaît l'ANAES.
Par ailleurs, le Directeur de l'UGECAM a toujours participé lorsqu'il y était
convié par son Président, aux travaux de la CME de Gireugne.
Page 97 : l'affirmation du rattachement de la gestion du CPG au CH de
Châteauroux mériterait d'être sérieusement étayée.
La seule mention "des compétences et savoir faire acquis" par ce centre
hospitalier ne saurait suffire d'arguments opposables, notamment en matière
de devenir des agents, quelle que soit leur situation, et du patrimoine
(évolution, entretien etc ...)
Il serait également intéressant de connaître les moyens nécessaires à ce
centre pour absorber la charge de travail que représente sur le plan
logistique, l'absorption du CPG.
-
Page 116 : la délocalisation du SMPR à Orléans poserait inévitablement le
problème du devenir des agents le composant qui ont tous été recrutés
localement.
164
2. Réponses des services du siège de l'UGECAM
2.1 - Agence Comptable de l'UGECAM du Centre
Parmi les établissements de l'UGECAM, le CPG était celui qui à l'origine
présentait le plus d'autonomie dans le domaine de la gestion comptable et
financière.
Le mode opératoire à l'appui d'un applicatif de comptabilité particulier était le
plus proche de la comptabilité hospitalière.
L'établissement bénéficiait de surcroît de compétences internes.
Le "comptable" contrairement à ses homologues des autres entités a un bon
niveau de cadre.
La création des UGECAM a permis à la CNAM d'instaurer un règlement
comptable et financier spécifique sur lequel repose l'organisation de la fonction
qu'auparavant, la gestion de l'établissement n'était qu'une de celles de la
caisse gestionnaire.
2.1.1 - La réglementation financière et comptable applicable aux UGECAM
et aux établissements sanitaires et médico-sociaux a été définie dans une
circulaire de la CNAM en 1999
Le Directeur et l'Agent Comptable de l'UGECAM ont mis en place une
organisation conforme au cadre de référence.
L'UGECAM étant un organisme de Sécurité Sociale, les dispositions prévues par
le Code de la Sécurité Sociale sur les fonctions et responsabilités respectives du
Directeur et de l'Agent Comptable s'appliquent de plein droit (article D 253-1
CSS).
Il convenait par ailleurs de déterminer les règles de répartition des
compétences entre le siège de l'UGECAM et les établissements en considérant
l'intérêt à donner à ces derniers une autonomie de gestion et leur capacité en
moyens pour réaliser celle-ci.
165
Les textes applicables aux organismes de Sécurité Sociale entraînent la prise en
compte de certaines obligations, principalement sur le plan comptable et
financier.
Il s'agit notamment du respect du principe de l'unité de caisse attaché au poste
de l'Agent Comptable (article D 253-27), ainsi que celui de l'unité de la
comptabilité dont la tenue ne peut se déléguer.
La comptabilité est tenue au siège de l'UGECAM, chaque établissement est
considéré comme une gestion de l'organisme spécialisé UGECAM. En application
des articles D 253-6 et D 253-13 du Code de la Sécurité Sociale, le Directeur et
l'Agent Comptable ont délégué toutes ou certaines opérations comptables de
dépenses ou de recettes à des agents des établissements.
2.1.2 - L'articulation entre la comptabilité de l'UGECAM et celle des
établissements
L'UGECAM suit dans sa comptabilité dans des gestions séparées par
établissement ou structure budgétaire :
-
Les opérations financières et comptables de l'union,
Les opérations financières et comptables de chaque établissement.
2.1.3 - La trésorerie
-
La gestion de trésorerie est de la compétence de l'Agent Comptable ou de
son délégué en liaison étroite avec le Directeur.
-
Le rôle de l'Agent Comptable est de :
-
-
garantir l'équilibre de la structure financière de l'établissement en
assurant la stabilité du fonds de roulement et du besoin en fonds de
roulement, par la gestion optimisée du recouvrement des recettes et du
paiement des dépenses,
garantir l'existence de disponibilité suffisantes permettant d'éviter les
découverts bancaires,
166
-
Mettre en œuvre la constitution d'une réserve de trésorerie, afin de faire
face au décalage de paiement entre l'encaissement de dotation globale et
le paiement de certaines charges.
L'Agent Comptable de l'Union est donc conduit à :
assurer la liquidité de l'établissement
-
-
établir des prévisions de trésorerie grâce à des plans annuels et mensuels de
trésorerie faisant apparaître les besoins ou excédents à court et moyen
terme,
établir des rapprochement prévisions/réalisations pour en mesurer les écarts
et analyser ceux-ci,
gérer la trésorerie au jour le jour en prévisions et en réalisations afin
d'assurer l'existence de disponibilités financières au moment du
décaissement
réduire les coûts des services bancaires
-
optimiser les flux financiers, choisir les moyens de paiement et de
recouvrement les plus économiques,
optimiser les procédures d'encaissement et de décaissement,
tendre à la trésorerie zéro en date de valeur
2.1.4 - Articulation entre l'UGECAM et les établissements
Chaque établissement doit assurer de manière autonome l'équilibre
recettes/dépenses.
La partie recettes correspond, pour l'essentiel, à la dotation globale et aux
produits provenant du prix de journée, et, accessoirement, aux produits annexes
et financiers.
2.1.5. - L'autonomie de la trésorerie
Il est nécessaire que les établissements assurent leur gestion de trésorerie dans
le cadre de la trésorerie commune du régime général, tout en assurant la
neutralité de cette gestion par rapport à l'Institution.
167
2.1.6. - Les résultats financiers (voir tableaux annexes)
-
La situation financière du CPG se caractérise par une autonomie financière
importante.
-
Le CPG a toujours dégagé un résultat excédentaire.
-
Le résultat à affecter a chuté depuis 2003, ce qui traduit des tensions
budgétaires.
-
Le CPG a toujours contenu ses dépenses dans les limites de l'enveloppe
autorisée, sauf en 2004 où un report de charges minime a été opéré.
-
Le fonds de roulement d'investissement est relativement important.
-
Le fonds de roulement d'exploitation couvre largement le besoin en fonds de
roulement, déduction faite des créances de l'article 58.
-
La trésorerie est en constante augmentation depuis 1999.
2.1.7. - L'Agence Comptable pôle de référence
L'Agence Comptable constitue en outre un pôle de gestion des établissements en
mettant en cohérence toutes les informations budgétaires, comptables et
financières pour offrir une vision globale à la Direction et à son Conseil.
Depuis la création de l'UGECAM, un travail conséquent de formalisation des
procédures a été effectué.
L'accompagnement des réformes budgétaires s'est opéré par des formations
spécifiques notamment à l'analyse financière.
2.2 - Pôle ressources humaines
L' Objectif du service RH dès 2001 a été de transmettre son expertise sur
différents champs de sorte à rendre l'établissement le plus autonome possible,
en conservant un rôle de conseil et de contrôle.
168
2.2.1 - L'EXISTANT
EN
2000
1. Formation :
-
Aucune politique réelle de formation.
Plan de formation catalogue : chaque agent choisit au gré de ses désidératas
des formations à mettre au plan de l'année N+1.
Pas de recherche de financement extérieur à l'établissement.
2. Recrutement :
-
Etait réalisé sur le site par le Directeur de l'établissement quelle que soit la
durée, la nature du contrat et le niveau hiérarchique du recruté.
3. Supervision / Assistance / Veille / juridique :
- Il semble que l'activité dans ce domaine était limitée...
4. Paie : réalisée par la CPAM de Châteauroux.
2.2.2 - LES
MESURES D'AMELIORATION DES
2001
Mise en place d'une politique de formation et Réalisation d'un plan de
formation pluriannuel
-
La Politique de formation : au regard de la pyramide des âges de
l'établissement il a été estimé important de se centrer sur une gestion
prévisionnelle des départs en retraite.
Dès lors, la politique menée a été de mettre l'accent sur les formations
diplômantes en cours d'emploi pour le personnel déjà en poste, ainsi que de
mettre en cohérence le plan de formation avec les besoins de l'établissement
( et notamment du projet d'établissement) dans le sens du développement et
perfectionnement des connaissances.
-
d'où l'élaboration d'un plan de formation pluriannuel 2000 - 2004.
-
Pour ce faire :
169
-
-
-
Une sensibilisation de la direction et du personnel au dispositif de
concrétisation et incitation du personnel à partir en formation
diplômante.
Information (du personnel) et formation (du personnel administratif du
CPG) sur les dispositifs de financement : CIF, Fonds mutualisés….
Montage et suivi des dossiers de financement par le siège de
l'UGECAM du Centre jusqu'en 2004, puis uniquement contrôle et
transfert des remboursements de ces dossiers une fois l'autonomie et
l'expertise acquise par le CPG.
Résultats : Les recettes formation (remboursement des frais pédagogique, de
mission, et les salaires) sont passées de 12 782 € en 2001 à 71 008 € prévues
pour 2005.
Formations diplômantes : 3 cadres de santé, 2 IDE, 4 AMP, 1 DUFRA : il faut
noter que les formations en cours d'emploi se déroulent pour certaines sur
plusieurs années.
-
En outre la politique menée : est de réinvestir ces recettes dans la formation
ce qui a permis à un plus grand nombre de salariés de développer leurs
compétences et de se perfectionner.
Mise en place d'une politique de recrutement
-
Via les délégations délivrées par Le Directeur de l'UGECAM du Centre au
Directeur de l'établissement : "Recrutement et signature des contrats de
travail des personnels en CDD pour une durée maximum de 2 mois….
Recrutement des personnels en CDI à l'exception des Médecins et des cadres
à partir du niveau 5a".
De sorte à pratiquer un contrôle permettant d'éviter un certain nombre de
contentieux notamment concernant les CDD.
-
Mise en place d'une procédure de recrutement par le siège de l'UGECAM du
Centre (pour le personnel au-delà du niveau 5a*) :
-
Lancement des annonces par le siège : divers supports presse, sites
internet, cabinet de recrutement, ANPE, APEC…
Présélection des CV par le siège
Concertation sur les CV retenus avec la Direction de l'établissement
170
-
2 entretiens d'évaluation des profils des candidats retenus, menés par les
Directions de l'UGECAM du Centre et de l'établissement.
Phase d'accompagnement à l'intégration dans le poste.
* les recrutements de personnel de niveau inférieur à 5a sont réalisés par
l'établissement avec un contrôle du siège qui fait paraître l'annonce sur la
bourse de l'emploi de l'institution.
-
Enfin une approche du centre psychothérapique est proposée aux étudiants
des IFSI sous forme de lieux de stage de sorte à susciter des vocations pour
de futurs collaborateurs.
L'établissement s'est également engagé dans un système de bourse d'étude
moyennant une future collaboration.
Supervision / Assistance / Veille / juridique & Gestion des contentieux :
-
Une veille juridique est assurée sous forme de "fiche de procédure" émanant
du service RH du siège qui consistent en des directives d'application au sein
des établissements de l'UGECAM du Centre des textes législatifs.
-
Une assistance
l'établissement
-
Une Supervision de toutes les déclarations
contractuels est réalisée par le service RH.
-
Gestion des contentieux et des mesures disciplinaires : antérieurs et
postérieurs à la cession du CPG à l'UGECAM du Centre.
-
-
juridique
est
à
la
disposition
de
la
fiscales,
Direction
et
de
documents
4 contentieux collectifs générés par la non application de l'ordonnance du
16 janvier 1982 dont le plus ancien est en date de 1996 et sont
actuellement en cours.
4 contentieux individuels et 1 collectif : Francis LEPERS, Maryline
Chantraine, Thierry Brunori (2) , Bongrand et autres salariés.
Mesures disciplinaires : 2 actuellement en cours (en date du mois d'août
2005) .
171
Paie : Le service RH a réalisé la montée en charge de l'établissement en 2000
(création de tous les agents dans un logiciel paie) puis s'est attaché à former et
à rendre autonome un service paie en interne à l'établissement.
Le siège sert toujours en matière de paie d'expert, de veille ainsi que
d'opérateur en matière de cotisations sociales notamment.
Le service RH demeure le centralisateur des paies et le contrôleur (même si
un double contrôle ordonnateur et exécuteur a été initié par le siège en
interne à l'établissement).
2.3 - Pôle informatique
2.3.1.- SITUATION INFORMATIQUE EN 2000
-
-
Réseau local de technologie ancienne (installé en 1994) qui permet de
desservir des terminaux passifs connectés au logiciel Santé\400 installé sur
un serveur AS/400 d’ancienne génération.
1 ordinateur est connecté par modem à la CPAM de Châteauroux pour la
gestion de la paie et de la comptabilité.
Quelques micro-ordinateurs (autonomes) sont installés dans les services
administratifs.
2.3.2.- PRINCIPALES MESURES D’EVOLUTION DU PARC INFORMATIQUE ET DU SYSTEME
D’INFORMATION DEPUIS LA CREATION DE L’UGECAM
-
-
-
2000 : .Intégration de l'établissement au réseau de l’Assurance Maladie
(RAMAGE).
Cette connexion permet l’accès aux utilisateurs du CPG aux applications
centralisées au Siège de l’UGECAM (paie, comptabilité, etc.),
2000 : Installation d’un serveur de partage de fichiers et d’imprimantes,
2001 : Remplacement du serveur AS/400,
2001-2002 : Installation d’un nouveau réseau local normalisé qui dessert tous
les bâtiments du site (1600 mètres de fibre optique, 2000 mètres de câbles
cuivre et 7 switchs permettant la connexion de 168 matériels informatiques),
2002 : Mise en œuvre d’un serveur de sessions performant et sécurisé
(Windows 2000 TSE). Objectifs : remplacement des terminaux passifs (mode
texte) par des micro-ordinateurs (mode graphique),
2003 : Déploiement des messageries :
172
-
-
interne à l’UGECAM du Centre sur 33 postes utilisateurs,
externe (8 comptes),
2004 : Gestion informatisée des états de paie et édition des bulletins de
salaires dans l’établissement,
2004 : Connexion à Internet centralisée au Siège de l’UGECAM (14 postes de
travail),
2005 : Projet en cours :
 Connexions des sites extérieurs au CPG (Technologie VPN),
 Déploiement de postes de travail « Client Léger » et d’ardoises
électroniques avec écrans tactiles (prescriptions médicales),
 Remplacement du serveur AS/400 et de l’application métier Santé\400
par S@nté.com (Siemens).
2.3.3 - GESTION ET ADMINISTRATION DU PARC INFORMATIQUE
Le Service Informatique du Siège de l’UGECAM assure en collaboration avec
l'informaticien, au CPG depuis 2003, la gestion et l’administration du parc
informatique de l’établissement, constitué principalement de 2 serveurs, 50
micro-ordinateurs, 5 terminaux passifs et 26 imprimantes :
- Plans d’équipement informatique,
- Implantation des postes de travail, des périphériques et des logiciels,
- Maintenance des réseaux, des systèmes et des applications,
- Gestion de la sécurité : antivirus, sauvegardes des serveurs, etc.
2-4- Pôle logistique
2-4-1- La sécurité :
La mise en sécurité de l'établissement au regard de l'ensemble des normes en
vigueur en matière de sécurité incendie a été traitée en priorité.
Dès l'année 2001, le pavillon d'hébergement des autistes a fait l'objet d'une
mise en conformité incendie en même temps qu'une restructuration lourde.
A la suite du sinistre incendie survenu en juin 2002, la mise en conformité de
l'ensemble des pavillons d'hébergement a été programmée. En allant au-delà de
ce qu'imposait la réglementation en vigueur (la commission de sécurité incendie
lors de son dernier passage avait émis un avis favorable à la poursuite de
173
l'exploitation de l'établissement), l'UGECAM a montré sa volonté d'agir pour
améliorer la sécurité des malades et du personnel.
Ces travaux ont pu être lancés grâce à l'avance en capital du Fonds National
d'Adaptation de la CNAMTS en complément des capacités d'auto-financement
de l'établissement.
A titre indicatif, le montant total de la mise en sécurité des 5 pavillons
d'hébergement s'élève à environ 1,8 million d'euros.
Les mesures prises par l'UGECAM en matière de sécurité ne se sont pas limités
à la sécurité incendie. Elle est également intervenue à titre d'information et de
vérification pour que la réglementation en vigueur soit respectée :
En matière de lutte contre la légionelle, les premières analyses d'eau ont été
réalisées à partir de l'année 2000 par un laboratoire spécialisé retenu par
l'UGECAM après une mise en concurrence centralisée pour tous les
établissements. Les mesures ont ensuite été prises pour limiter le risque de
légionelles.
- Pour la réalisation des contrôles à caractère réglementaires (tous les
contrôles ont été répertoriés),
- Pour la gestion des risques (formation et suivi de la mise en œuvre)
2-4-2- La gestion du patrimoine :
Profitant du résultat de l'expertise de la CNAM sur l'état du patrimoine de
l'établissement, un plan immobilier pluri-annuel a été établi pour les années
2000-2005. Le plan 2006-2009 est en cours d'élaboration.
A partir de cette planification, les travaux d'entretien et de restructuration
sont réalisés en fonction des priorités définies et des moyens de financement.
Pour les opérations immobilières financées par une avance FNA de la CNAM, le
pôle logistique assure pour l'établissement la programmation budgétaire,
l'élaboration et le suivi des dossiers immobiliers qui sont complexes, en relation
avec les services techniques et administratifs de la CNAM.
2-4-3- Les procédures d'achat et de travaux :
174
L'UGECAM du Centre est soumise à l'arrêté portant réglementation des
marchés des organismes de sécurité sociale.
Depuis l'année 2000 les règles de passation des marchés ont évolué 3 fois,
passant d'une réglementation spécifique aux organismes de sécurité sociale à
l'application du code des marchés publics assorti de quelques règles internes
spécifiques aux organismes.
Le pôle logistique a procédé à la mise en application de ces réformes successives
dans tous les établissements (formation des "acheteurs" et définition des règles
à respecter à partir d'une nomenclature d'articles commune à tous les
établissements).
Il est important de signaler que l'entité juridique est l'UGECAM du Centre. La
personne responsable des marchés est le Directeur de l'UGECAM et
l'appréciation des seuils doit être faite par la computation des achats et
services des 7 établissements de l'UGECAM du Centre.
Les règles à respecter en matière d'achats par le centre de Gireugne sont
identiques à celles de tous les établissements de l'UGECAM.
Dans ce contexte l'aide du pôle logistique à l'établissement dans ce domaine et
qui est décrite ci-dessous a été la même que celle apportée aux autres
établissements de l'UGECAM.
A titre d'exemple, chaque année le service logistique recense les
investissements prévus par tous les établissements, compute les données et
définit les procédures d'achat à mettre en œuvre (procédure adaptée ou
procédure formalisée).
Quand cela se justifie les achats sont regroupés dans une procédure commune à
tous les établissements pour bénéficier de tarifs plus avantageux.
Quel que soit le type de procédure, le pôle logistique vient en aide à
l'établissement pour la réalisation des cahiers de charges, l'analyse des offres
et vérifie que la réglementation est appliquée.
Pour les procédures formalisées (appels d'offres, marchés négociés, concours de
maîtrise d'œuvre) le pôle logistique assure pour l'établissement le suivi complet
de la procédure : publicité, préparation des réunions de la commission des
marchés, notifications et suivi de l'exécution des marchés.
2.5 - Chargée de mission
175
2.5.1 - ECRITURE DU PROJET MEDICAL DU SIH à partir de 2000
Il s'agit du projet médical du SIHstricto sensu et non pas du projet
d'établissement et du CPOM du CPG.
Ce travail est basé sur les monographies des 3 médecins chefs de service.
La démarche a consisté à réunir un groupe de travail composé des médecins
chefs, de la surveillante générale et des 2 directeurs d'établissement (CPG et
CH La Châtre).
Ce projet suit les objectifs généraux définis par le SROSS 2 dont la mise en
place d'une organisation cohérente dans la prise en charge des malades dans le
département grâce à la complémentarité des missions et des structures entre
les 2 établissements avec :
a) Psychiatrie active sur le seul site du CPG
transformation des 40 lits de la Châtre en services sectoriels
20 lits géronto-psychiatrie
20 places appartement thérapeutique pour chroniques
b) Une ouverture sur l'extérieur
Renforcement des CMP/CATTP
Ouverture d'un HJ à Châteauroux (éventuellement aux soins du CHG)
Création unité Alzheimer à la Châtre
c) Un chiffrage des moyens nouveaux demandés
d) Ce projet médical SIH avait été vu en CME, présenté en CA du SIH (mais pas
de vote car il fallait le faire voter en amont par les deux établissements) et
voté par les 2 CA des 2 établissements.
Ce projet médical SIH a été lu par les organismes de Tutelle dans le cadre d'un
problème de manque de moyens au CPG et donc non approuvé. Des
recommandations ont été faites afin de se recentrer sur le CPG et d'éviter le
"saupoudrage" compte tenu du manque de moyens.
176
2.5.2. - ECRITURE DU PROJET DE SOINS DU CPG
Un groupe de travail a été mis en place d'avril à juin 2003, composé de
l'ensemble de l'encadrement infirmier. Il s'est réuni trois fois.
Projet médical et projet de soins du seul CPG ont été repris par l'actuel
Directeur lors de son arrivée en juillet 2003 dans le cadre de sa mission.
2.5.3. - ECRITURE DU PROJET DU SMPR
L'écriture du projet a pu débuter à partir de l'arrivée du Médecin-Chef. Il a été
réalisé dans le cadre d'une concertation avec le médecin-chef et Mme Morin,
cadre infirmier pendant la période allant d'octobre 2002 à juillet 2003.
Après validation par les autorités de tutelle, des fiches-actions ont été réalisées
et présentées à l'ARH via la DDASS.
Des moyens ont été accordés en anticipation du futur CPOM.
Le dossier au niveau du siège est considéré terminé depuis le 8 juillet 2003.
2.5.4 - SIH DE PSYCHIATRIE DE L'INDRE
L'écriture des statuts et l'organisation interne du SIH ont fait l'objet de
diverses réunions impliquant les directeurs de l'UGECAM et du centre
hospitalier de La Châtre et les médecins-chefs en l'an 2000 et ont été validés
par les instances compétentes.
Un travail en direction des organismes de tutelle a été réalisé en aval (création,
mise en place, modification d'administrateurs).
L'objet du SIH étant la gestion du projet médical commun (voir projet médical
SIH), celui-ci n'a pas pu fonctionner dans la mesure où ce projet médical n'a pas
été approuvé par les organismes de tutelles qui ont demandé que dans un premier
temps, seul LE CPG approfondisse et présente un projet d'établissement.
177
Le SIH s'est réuni pour prendre connaissance du projet médical commun et pour
délibérer sur l'intégration du CH de Châteauroux au SIH. Il ne s'est pas agi d'un
rejet mais d'un différé ; toutes les instances (CA La Châtre, CA UGECAM, CA
SIH, CME) estimant la venue prématurée avant consolidation du SIH en place.
2.5.5 - SUIVI DES DOSSIERS DU CPG DANS LE CADRE DU CONSEIL
D'ADMINISTRATION DE L'UGECAM ET DE SA COMMISSION DE GESTION
Il a été réalisé sur trois points :
-
Commission de Gestion du 13 01 2000 : présentation des grandes orientations
de la politique de santé mentale et positionnement du CPG : dossier +
diaporama + présentation orale avec le Président de CME et le Médecin Chef
du SMPR.
-
Dossiers relatifs aux conventions passées avec d'autres organismes et
associations.
-
Dossiers de renouvellement du détachement des praticiens hospitaliers.
DEUXIEME PARTIE : REPONSES DE L'ETABLISSEMENT
Avant propos
Le contexte et la situation actuelles du CPG ne semblent pas avoir été perçus
avec suffisamment de profondeur et d’antériorité pour permettre de porter un
jugement sur le management actuel de l’établissement.
D’un point de vue général, les progressions depuis 2 ans ont été complètement
mises de côté alors qu’elles sont les conditions et les préalables incontournables
à une évolution positive de l’établissement :
-
Remise en œuvre des synergies auparavant coupées entre le CPG et
l’UGECAM,
Elaboration selon les échéances attendues d’un projet d’établissement
répondant aux attentes internes et externes,
178
-
-
Signature d’un plan de redressement financier du CPG combinant des efforts
conjoints de l’établissement et de l’ARH,
Visite d’accréditation positive du CPG, 8 mois seulement après une
précédente difficile,
Localement, réintégration de l’établissement dans la communauté grâce à un
projet d’établissement fortement attendu et porteur d’améliorations et
grâces à la participation relancée du CPG dans les réseaux (précarité, respire,
adesm, etc.), travaux (schémas régionaux et travaux préparatoires aux
SROSS) et les contacts avec les représentants d'usagers.
Réorganisation en cours des services de l’établissement.
En reprenant point par point les principaux éléments du rapport portant sur le
management de l’établissement (à partir de la p 50) ou peut observer :
Le management général
Attribuer l’instauration d’un climat de méfiance à la direction actuelle du CPG est
imparfait. Le contexte de la visite de la MNSM était effectivement très
particulier :
-
changement complet et total de la direction de l’établissement (lié à des
départs à la retraite simultanés),
difficultés financières émergentes car ignorées auparavant du personnel,
et surtout un échec à la visite d’accréditation qui a laissé des stigmates
importants parmi le personnel.
Dans un contexte d’épisodes violents dans les CHS (accidents de Pau) durement
ressenti par le personnel, la mission d’appui a perçu une inquiétude ambiante et
un climat social détérioré.
Indépendamment des rôles des différents pôles de l'UGECAM qui ont été
décrits par ailleurs, l’absence de lisibilité dans le fonctionnement de l’UGECAM
est bien réelle et a été savamment entretenue depuis l’intégration en 2000 du
CPG au sein de l’UGECAM.
Cet état des choses a été justement l’un des fondements des décisions prises
par l’UGECAM pour faire évoluer la direction locale. Dans ce cadre, et depuis
octobre 2004 (changement de direction) les rouages se mettent en place.
179
Le projet d’établissement ne manque pas de clarté. En interne, l’élaboration de
l’état des lieux et sa communication ont été plutôt un vecteur d’espoir et
d’implication faisant sortir chacun de son immuable quotidien. Par ailleurs,
certains projets antérieurs ont pu être repris et surtout retravaillés.
En externe, les axes qui y sont développés sont toujours attendus et ont été bien
accueillis par les établissements partenaires, les tutelles et le conseil général.
Grâce au projet d’établissement les échanges avec la tutelle ont gagné en
transparence et en densité autour des projets actuels du CPG (apurement de la
situation, mise en sécurité des bâtiments, projet médico social de 40 places,
évolution de Mers sur Indre, etc.)
Les principales instances
Aucun des participants de la CME n’a pour unique objectif de s’organiser pour
assurer sa propre survie. Au contraire, le rôle de cette instance est croissant en
interne et définis par ailleurs dans son règlement intérieur (janvier 2005 – cf.
annexe 1) :
Elle intervient directement dans les recrutements médicaux et vient de
démarrer la réflexion sur la réorganisation de l’équipe médicale et celle des
services du CPG en tenant compte des contraintes à venir et en lien avec le CH
de la Châtre (CME de juin 2005).
-
Ex : Unification du système de gardes et astreintes CPG / CH la Châtre
(accord favorable des 2 CME)
La commission de suivi des soins infirmiers n’a pas fonctionnée en 2004 du fait
du changement total de la direction, elle va reprendre rapidement avec la
réorganisation et la mise en place de la direction des soins et des RH depuis juin
2005.
Les instances représentatives du personnel sont le CE, CHSCT et les DP. Ce sont
des instances de droit communs et non spécifiques à l’assurance maladie. La
mission a entendu les vœux de leurs représentants qui souhaitent effectivement
être associé aux décisions de l’établissement. Cependant, les rôles de ces
180
instances (en terme de consultation et d'avis) sont définis légalement, ils ne
sauraient aboutir à une co-gestion de l'établissement.
Le CTE est une instance présente uniquement dans les hôpitaux publics et dont
les missions au même titre que les CME de ces mêmes établissements diffèrent
de celle d’un établissement privé.
Au contraire de ce que précise le rapport, la commission du médicament existe
et fonctionne depuis 1 an (COMEDIM).
La gestion du personnel
Le rapport souligne les insuffisances dans la gestion du personnel. Elles existent
et elles existaient d’autant plus que la mission est venue dans l’établissement
après le départ de l’ancienne direction et avant la constitution complète de la
nouvelle.
Depuis juin 2005 le CPG s’est dotée d’une direction des soins et des ressources
humaines dont les principaux objectifs sont
-
définir une politique de GRH intégrant une démarche prévisionnelle et
pluriannuelle de gestion des effectifs et des compétences
définir une politique de soins - optimiser l’organisation des services de soins
et la prise en compte des qualifications.
La description du poste qui a servi au recrutement figure en annexe 2.
Cependant et ainsi que le précisera le rapport des experts visiteurs (cf. annexe
3) une gestion des ressources humaines est en place et le projet social défini les
bases de son développement.
La fonction RH du CPG est complémentaire de celles exercées par le siège :
conseil juridique, contentieux, formation, ingénierie, paie, co-division dans les
recrutements les plus importants
La politique d’encadrement
181
Le fait que chaque secteur soit doté de 2 cadres est la résultante d’une
première évolution de l’organisation de l’encadrement. Celle-ci a fait l’objet d’une
note de service qui a été présenté et examiné en CE et en CME fin 2004 (cf.
annexe 4).
La philosophie de cette évolution a été de passer d’une logique restrictive
d’encadrement de service à une logique d’encadrement de secteur en vue
d’améliorer la coordination et la continuité entre ses différentes entités au
profit de la prise en charge du patient.
La démarche ira plus loin avec une politique des soins favorisant l’émergence des
projets de service.
La politique de recrutement
Les difficultés budgétaires de l’établissement qui ont été mises à jour après un
processus de dégradation très progressif par la nouvelle direction ont nécessité
une remise à plat de la situation avec l’ARH et la mise en place de solutions
concertées.
Pendant ce laps de temps, les décisions engageant des dépenses nouvelles ont été
différenciés.
Sur ce plan, tirer d’un épisode de gel temporaire une généralité sur la volonté de
la direction générale de ne plus recruter sur les postes médicaux est excessif.
Cette décision a permis de prendre les mesures suivantes :
-
financement de 2 postes médicaux par l’ARH dès leurs recrutements,
mise en place d’un plan de retour à l’équilibre sur 5 ans,
de conforter les recrutement sur des bases d’une politique saine.
Une politique de recrutement médical concerté avec le CH la Châtre existe. Ses
résultats depuis 6 mois :
-
mise à jour des parutions des postes vacants de PH avec leur juste
localisation
les mouvements :
départ : un PH de la Châtre (chef de service du 36 G 03) à temps plein,
182
-
départ : un psychiatre à ½ temps du 36 G 02 prévu depuis longtemps,
départ : un médecin généraliste à ½ temps,
arrivée : un PH à ½ temps sur La Châtre pour le 36 G 03,
arrivée : un alcoologue à ½ temps au CTA,
arrivée : un médecin généraliste à ½ temps.
Au niveau non médical et notamment pour les infirmiers, tous les postes étant
occupés, l’établissement est obligé de refuser des candidatures, ce qui est
unique dans la région.
Ces 2 réalités témoignent d’un certain dynamisme pour une région dite rurale et
non d'un immobilisme du fait d'une situation financière délicate.
Le suivi de l’activité
Un suivi d'activité s’appuit sur un système d’information performant couvrant
l’ensemble des structures et configurer de manière adaptée à l’activité.
L’affirmation que le plan de développement du système n’est pas élaboré n’est
pas exacte.
Le service informatique de l’UGECAM est situé au siège avec un correspondant
local depuis août 2003 avec un profil d’analyste programmeur.
Les orientations sont connus en interne et définis par un schéma directeur qui
prévoit le développement du système et des applicatifs pour les prochaines
années. D’ailleurs le budget d’investissements 2005 reprend les éléments qui y
figurent au titre de cet exercice avec notamment :
-
le changement de l’unité centrale AS 400 et des applicatifs (notamment
dossier de soins),
l’informatisation des bureaux médicaux,
le rattachement informatique des sites extra hospitaliers au CPG.
183
Par la suite, le suivi d’activité pourra être paramétré d’une manière globale et
adaptée aux besoins. La mise en place d’un groupe de travail transversal sur le
sujet est prévue (cf. p 2 du plan d’actions en annexe 5).
Le projet d’établissement
Les éléments constitutifs du projet :
-
états des lieux validés par les services
élaboration sur 6 mois en vue de correspondre aux échéances données
comité assurant un suivi continue de la démarche d’élaboration du projet
intégration des besoins et des dysfonctionnements relevés aussi bien en
interne que par la tutelle
prise en compte des propositions d’une précédente mission d’audit (cf.
courrier de saisine).
Ils ont permis de valider son avancée jusqu’à son terme.
Le travail sur le volet médico social du projet (création de structure) a démarré
en 2005 par une étude approfondie des besoins et des orientations recensées
sur le département et non honorées à ce jour. Les dossiers COTOREP ont été
mis à jour dans ce cadre
Le projet médical
Au contraire de ce qui est affirmé dans le rapport, le projet ne vise l’hospitalo
centrisme. Au contraire en élargissant la palette de prise en charge : hôpital de
jour, centre de post cure, pôle extra hospitalier sur Châteauroux, consultation
adolescents, l’hospitalisation est réservée à l’accueil d’adultes pour des séjours
de prise en charge active et adaptée.
Avec en parallèle un projet médico social, le nombre de lits sera parfaitement
configuré par rapport aux besoins en forte augmentation dans le département.
Cependant, le développement de structures nouvelles ne peut se faire sans
ressources nouvelles, la mission confirme par ailleurs le réel manque de moyens
du CPG.
184
Le sentiment de cloisonnement entre les secteurs qui apparaît à la lecture du
projet médical est en ce moment fortement remis en cause puisque
qu’aujourd’hui la réflexion de l’équipe médicale et de la CME
-
vise à la mobilité des psychiatres sur l’ensemble des sites
porte sur une redéfinition des pavillons selon le profil des patients et non le
secteur. Cela peut permettre de renforcer l’extra hospitalier et de s’adapter
face à l’augmentation des admissions sous contrainte.
Et cela en liaison avec le CH la Châtre dans le cadre d’un syndicat inter
hospitalier qui pourrait être relancé de ce fait.
Une évolution du projet médical actuel pourrait être entrepris dès à présent
dans ce sens.
Le projet social
Ce projet ne se résume pas à un renforcement des effectifs qui seraient mal
utilisés. Il aborde aussi la démarche de formation, la réorganisation des équipes
soignantes et de certaines fonctions transversales et surtout le contrôle de
gestion.
Au contraire de ce qui est préconisé, le renforcement des effectifs ne doit pas
se faire directement au profit des services, mais surtout à destination des
structures inter sectorielles (ergo sociothérapie), des suivis extra hospitaliers
(VAD, consultations) et de la sécurisation des prises en charge et des
personnels :
-
présence infirmière de nuit
renforts en zones sensibles
Pour conclure, le projet d’établissement est présenté comme peu ambitieux.
Aujourd’hui, l’objectif est simplement de répondre aux attentes en terme de
santé publique en optimisant les moyens accordés et en traitant raisonnablement
l’amont et l’aval de la psychiatrie.
185
En préalable aux solutions proposées, il est souligné une étanchéité entre le CPG
et le CH de Châteauroux. Dans les faits, les complémentarités sont pourtant
satisfaisantes en terme de convention :
-
convention tripartite alcoologie,
participation d’infirmiers et de psychiatres aux urgences,
psychiatrie de liaison, etc.
mais aussi en terme de collaboration : formation continue, réseau de
télétransmission pour les urgences cardiaques, UCSA/SMPR, réseau soins
palliatifs, consultation anti douleur, cellule d’hygiène, etc.
Il est regrettable de noircir ce tableau alors que des complémentarités seront à
venir dès la validation du projet d’établissement. Pour l’exemple, la mise en place
d’une consultation pour adolescent au sein du pôle extra hospitalier de
Châteauroux qui nécessitera de toute façon une collaboration étroite avec le
S.P.I.J.
Les propositions d’action
Parmi les propositions du rapport, certaines sont déjà identifiées dans le projet
d’établissement (développer les solutions alternatives, structures médico
sociales, etc.) d’autres sont déjà en cours (réorganisation médicale et des
services), d'autres sont intéressantes (les urgences, les adolescents, la
gérontopsy). .
La création de CMP pivots, la participation à des clubs, etc. reste discutable sur
le plan de l'organisation médicale.
Dans tous les cas, ces apports nous permettraient rapidement de faire évoluer
notablement le projet médical de l'établissement.
Au-delà de cet ensemble et pour la première de ces propositions, il est
regrettable que le rapport n’apporte pas concrètement les avantages d’un
rattachement au CH de Châteauroux.
186
De ce point de vue la proposition n’est pas porteuse en interne car elle n’explique
pas comment et pourquoi le CH pourrait résoudre d'un coup les problèmes
relatés et apporter une valeur ajoutée pour l’avenir.
D’autre part, il ne donne pas de piste d’amélioration dans le cadre de l’existant et
d’un fonctionnement au sein de l’UGECAM du Centre. C’est dommage pour
l'équilibre du rapport qu'il ne soit fait qu'une seule proposition
Enfin, les implications sociales et économiques d'un tel transfert ne sont pas
abordées. Elles sont pourtant génératrices de problèmes de délai et de mise en
œuvre
187
Annexe 9 : Réponse du Conseil Général de l’Indre
188
Châteauroux, le 27 octobre 2005
DPDS/Secteur Vieillesse-Handicap
Affaire suivie par Melle C. CELANIE
02.54.08.38.02
Monsieur le Directeur,
Vous m'avez communiqué l'avant-projet du rapport rédigé par la Mission Nationale
d'Appui en Santé Mentale (MNASM), qui a votre demande, a été missionnée dans le
département de l'Indre :
d'une part, pour faire des propositions structurantes permettant d'assurer
durablement la prise en charge psychiatrique dans le département,
d'autre part, pour établir un audit précis du fonctionnement général du
Centre Psychothérapique de Gireugne (CPG), établissement de santé
privé participant au service public hospitalier, administré par l'Union
pour la Gestion des Etablissements des Caisses d'Assurance Maladie
(UGECAM).
Sur ce volet, étaient particulièrement à étudier les domaines suivants
l'organisation générale de l'établissement et ses capacités à répondre
aux obligations de santé publique en matière de psychiatrie,
l'organisation départementale de la prise en charge de la psychiatrie,
le fonctionnement du Service Médico-Psychologique Régional (SMPR)
et la prise en charge psychiatrique des détenus,
la prise en charge des patients sans contraintes.
La question de la configuration actuelle du secteur sanitaire en matière de santé
mentale était également à prendre en considération dans le cadre des travaux de la MNASM,
189
une partie du département de l'Indre (secteur est, Issoudun) étant prise en charge par le centre
hospitalier spécialisé George Sand de Bourges.
En préalable, je souhaite vous exprimer ma satisfaction sur le travail qui a été entrepris
et sur la méthodologie participative qui a permis d'associer l'ensemble des acteurs locaux
préoccupés par ce dossier.
Vous trouverez, ci-après, mes observations et positions face aux éléments d'analyse
(partie 6 du pré-rapport) et aux dix propositions (partie 7) de la MNASM.
S’agissant des éléments d'analyse de la MNASM (partie 6 p 92 à 95)
J'adhère globalement aux constats établis par la MNASM qui rejoignent la perception
que les services de la DPDS avaient pu mettre en évidence et pour lesquels certains
dysfonctionnements ou inadéquations du dispositif départemental de santé mentale m'avaient,
ces deux dernières années, conduit à interpeller Monsieur le Préfet de l'Indre, le Directeur de
l'ARH et le Centre Psychothérapique de Gireugne.
Le diagnostic posé est partagé en ce que la région Centre figure parmi les régions
française où l'offre de soins est la moins développée et au sein de celle-ci, le département de
l'Indre apparaît faiblement équipé et menacé par une très forte démédicalisation.
Ce constat est particulièrement accentué dans le domaine de la santé mentale, secteur
de santé quelque peu oublié ces dernières années par les pouvoirs publics compétents.
J'ai pris connaissance avec intérêt du descriptif du fonctionnement actuel du Centre
Psychothérapique de Gireugne, de ses services et équipements dont il ressort :
d'une part, que le mode de gouvernance et de management du Centre
Psychothérapique de Gireugne a généralement nuit à son développement
et à l'adaptation de ses missions en santé mentale,
qu'il est aujourd'hui, en raison d'un système d'information médicale très
embryonnaire, difficile de se faire une nette idée des activités de
l'établissement et par voie de conséquence de vérifier qu'à travers
l'exercice de ses missions de santé mentale, il répond pleinement aux
besoins de la population du département,
que pour certains secteurs d'activité de l'établissement, la faible dotation
en personnel médical et en moyens financiers d'une manière plus générale
est un facteur non exclusif des dysfonctionnements constatés.
Sur ce dernier point, la présentation générale de l'établissement mériterait d'inclure un
volet financier de nature à éclairer :
d'une part, sur les moyens dédiés à cet établissement de santé,
d'autre part, sur son positionnement par rapport aux autres établissements
de santé ayant des activités similaires.
190
D'une manière plus générale, il est à déplorer un défaut de communication auprès du
grand public et des professionnels du sanitaire, du social et du médico-social du dispositif
départemental en santé mentale notamment en ce qui concerne l'identification de l'offre
d'équipements et de services d'une part, de ses acteurs médicaux et non médicaux, d'autre part.
Il conviendrait également d'y remédier.
Enfin, en ce qui concerne cette partie, j'attire votre attention sur une approximation
malheureuse.
Page 20 de l'avant projet de rapport, il est inexact d'indiquer que les 50 lits de Soins de
Suite et de Réadaptation du Centre Départemental des Grands Chênes "dont la gestion
incombait jusqu'alors au département va être confiée au Centre Hospitalier de Châteauroux".
D'abord, parce que le "département" n'a jamais été gestionnaire de lits de SSR, ces lits
relevaient de l'établissement public hospitalier des Grands Chênes, qui relève des mêmes
statuts que l'établissement public hospitalier du Centre Hospitalier de Châteauroux.
Ensuite, parce que l'orientation arrêtée aujourd'hui conjointement avec l'Etat-DDASS
prévoit la création d'un groupement de coopération sanitaire qui a vocation à impulser la
création d'un réseau entre tous les établissements de santé du département de l'Indre
gestionnaires de lits de Soins de Suite et de Réadaptation. Trois établissements de santé (le
CHG Châteauroux, le Centre Départemental Les Grands Chênes et l'hôpital local de
Châtillon) ont d'ores et déjà concrétisé cette démarche.
o S’agissant des dix propositions de la NMASM (partie 7 p 96 à 120)
Elles appellent de ma part les observations et positions suivantes :
7.1
- Le management général du CPG et l'éventuel rattachement de sa gestion au
CHG de Châteauroux
Cette proposition ne règle pas au fond la question de la carte sanitaire de la santé
mentale dans le département de l'Indre et les dysfonctionnements constatés sur le secteur
d'Issoudun rattaché au centre hospitalier spécialisé George Sand de Bourges.
La MNASM n'apporte d'ailleurs aucun éléments d'analyse ni proposition précise à ce
sujet (Cf page 107 du pré-rapport).
7.2
- La réorganisation du dispositif ambulatoire de la psychiatrie générale ( p 96 à
97)
Globalement, je souscris aux propositions de la MNASM toutefois, cet axe mérite
d'être complété par un objectif en matière de prévention et d'information du grand public, des
patients, de leur famille et des professionnels des secteurs sanitaire, social et médico-social.
7.2.1 - Les services de soins en ambulatoire de courte durée (p 97 à 99)
191
La MNASM propose de structurer l'offre autour d'un "CMP pivot par secteur et
maintien si possible des antennes existantes pour assurer une bonne couverture territoriale du
département".
La réalisation de cet objectif n'est possible qu'à la condition de renforcer les équipes
saignantes des CMP pour leur assurer un fonctionnement régulier. La MNASM indique que
le Centre Psychothérapique de Gireugne "doit envisager des redéploiements de postes
notamment à partir des structures identifiées comme du "médico-social sanitarisé"
(notamment : l'appartement thérapeutique de Vatan Cf p 45 ; Association Etape à Mers-surIndre Cf p 49-50).
Je n'adhère pas à cette proposition si elle poursuit l'objectif de transférer purement et
simplement dans un autre champ que la santé mentale les structures dont le fonctionnement
actuel n'est pas en adéquation avec les missions de santé mentale qu'elles sont censées remplir
auprès de la population qui en serait alors privée.
7.2.2 - Les services ambulatoires de soins de moyenne durée polyvalente (p 99 à 100)
Je souscris globalement aux propositions de la MNASM toutefois l'articulation des
prestations sanitaires et sociales assurées par le Centre Psychothérapique de Gireugne dans le
cadre de ses missions de soins, de réadaptation et d'insertion sociale des malades ainsi que
l'affection des personnels médicaux et non médicaux qualifiés pour les assurer, demande à
être clairement précisée.
7.3 - Les adaptations du dispositif intra-hospitalier ( 100 à 103)
Si la sortie d'hospitalisation ne s'accompagne pas systématiquement pour tous les
patients d'une étape d'accompagnement en vue de leur réadaptation ou de leur insertion
sociale au sens des articles L 3221.1 et L 3221.4 du Code de la Santé Publique, les
propositions de la MNASM sur les parcours et les dispositifs de prises en charge à mobiliser
au sortir de l'hospitalisation demandent à être précisés (p 102).
S'agissant de l'unité destinée à l'accueil des personnes poly-handicapées et de son
statut juridique (p 44 et 102), j'ai pris note d'une évolution statutaire probable de cette unité
qui selon la MNASM s'apparente plus à une MAS psychiatrique et y adhère dès lors que son
financement s'opère par un redéploiement de l'enveloppe sanitaire en santé mentale vers
l'enveloppe médico-sociale sous compétence de l'Etat.
Face à la liste d'attente de jeunes et d'adolescents en attente de place en MAS dans le
département (bilan CDES 2004/2005), il ne me paraît pas envisageable que l'enveloppe
médico-sociale départementale soit amputée les prochaines années. Il conviendra donc
d'obtenir des moyens nouveaux pour le département de l'Indre.
S'agissant de la proposition de mutualisation des moyens entre le Centre
Psychothérapique de Gireugne et l'établissement public départemental des Grands Chênes en
matière d'organisation de la surveillance des deux sites, formulée par la MNASM (p 102-103)
je n'y suis pas favorable. L'établissement de santé mentale doit être en mesure de répondre à
192
l'exigence de sécurité, tant pour les patients qu'il accueille, que pour ses personnels, selon les
règles et contraintes spécifiques au champ de la santé mentale. Les incidents qui se sont
dernièrement déroulés au centre hospitalier spécialisé de Pau et dont la presse nationale s'est
fait écho, montrent, s'il en est, l'exigence avec laquelle ce problème doit être traité. Les
moyens financiers devront être accordés au Centre Psychothérapique de Gireugne pour
répondre à ses obligations en la matière.
7.4 - Le développement des réponses sociales et médico-sociales (p 103 à 106)
Je n'adhère pas aux propositions de la MNASM, en tant qu'elles affirment, d'une part,
que les services sociaux et médico-sociaux seraient aujourd'hui insuffisamment développés et,
d'autre part, que le champ du social et du médico-social (indépendamment de la question des
compétences dévolues au Préfet, au Président du Conseil Général ou conjointement à ces
deux autorités) doivent systématiquement apporter son appui financier à la diversification
nécessaire de l'offre d'équipements et de services en santé mentale dans le département de
l'Indre (p 103).
En effet, l'analyse des faiblesses et des difficultés du dispositif de santé mentale dans
l'Indre et' plus particulièrement celles rencontrées par le Centre Psychothérapique de
Gireugne, ne me semble pas devoir se réduire systématiquement, comme le suggère à
plusieurs reprises la NINASM à : (Cf pages 38 à 40; 44-45, 49-50, 100 à 106) :
soit, à un constat d'inadéquation des patients hospitalisés dans certaines
unités d'hospitalisation psychiatriques (ex : CHG de La Châtre p 38 à 40)
"faute de réponses disponibles dans le champ social ou médico-social",
soit, à un transfert pur et simple vers les structures d'accueil et services
sociaux et médico-sociaux pour enfants, adolescents (dont le pré rapport
parle d'ailleurs peu) ou adultes handicapés (p 104-105), quelque soit
l'autorité compétente pour en assurer le financement (Etat, assurance
maladie, ou Conseil Général).
Par ailleurs, j'observe que les propositions de la MNASM sont d'ailleurs le plus
souvent posées en termes de création de nouveaux équipements ou services plutôt qu'en terme
de redéploiement des lits d'hospitalisation complète du Centre Psychothérapique de Gireugne
et du centre hospitalier spécialisé George Sand de Bourges d'une part, et qu'en terme de
complémentarité des secteurs sanitaire en santé mentale et social et médico-social d'autre part.
De même la question de l'existence d'inadéquation de résidents dans le champ du social ou
médico-social n'est aucunement soulevée par la MNASM. (dérogations d'âges sollicitées par
le Centre Psychothérapique de Gireugne pour l'entrée en EHPAD par exemple).
Or, il ne me paraît pas possible en l'état de la réglementation en vigueur et des
dispositifs existants, comme semble le laisser entendre parfois à demi mot, la rédaction de la
MNASM, d'assimiler, a priori, les malades mentaux stabilisés ou non à des adultes handicapés
relevant systématiquement du champ du médico-social, que ce soit de la compétence
exclusive ou non du Conseil Général.
Le dispositif de santé mentale doit pouvoir développer sur le département de l'Indre,
une offre cohérente et diversifiée, susceptible de promouvoir la réadaptation et l'insertion
193
sociale des malades, telle que définie dans les missions génériques de la santé mentale aux
articles L 322. 1 -1 et L 322.1-4 du code la Santé Publique.
A l'instar de ce qui est mis en oeuvre dans d'autres départements, un certain nombre
de réponses envisageables, relevant du dispositif de santé mentale, doivent pouvoir trouver
leur place dans le projet d'établissement du Centre Psychothérapique de Gireugne et de celui
du centre hospitalier spécialisé George Sand de Bourges :

accueil familial ou appartements thérapeutiques quelque soit le mode de prise en charge
: rupture, relais, court ou long séjour,
hospitalisation à domicile ou ambulatoire,
conventionnement avec des maisons relais,
création d'unités de long séjour à visée psychiatrique
structures d'accompagnement à la réadaptation et l'insertion sociale des patients,ect
Ce qui n'exclut pas ensuite, pour les patients qui le justifient, que des protocoles
organisent les relais de prise en charge vers le secteur social ou médico-social qu'il soit
ambulatoire ou institutionnel. Il conviendrait, pour cela, que les situations individuelles
concernées puissent faire l'objet d'une évaluation objective et concertée de leur situation, par
les instances compétentes, prenant appui sur leur projet de vie.
Par voie de conséquence, les moyens humains et financiers manquants pour permettre
aux deux établissements de santé spécialisés en santé mentale de concrétiser leurs missions
définies aux articles L 322-1-1 et L 322-1-4 du Code de la Santé Publique doivent être alloués
au dispositif départemental de santé mentale de l'Indre.
Il m'apparaît donc essentiel, comme je l'avais indiqué par courrier du 2 septembre
2004 à Monsieur le Préfet de l'Indre, que la logique d'une nouvelle complémentarité entre le
champ de la santé mentale et celui du social et du médico-social puisse être retenue sans pour
autant la borner à un transfert d'une partie de ses missions sur le champ du social et du
médico-social.
Par ailleurs, il convient de tenir compte que la majorité des établissements
médicosociaux relevant de la compétence du Conseil Général (Foyers d'activités
occupationnelles) ne sont pas médicalisés. Or, nombre d'entre eux accueillent d'ores et déjà
des adultes en situation de handicap psychique pour lesquels l'intervention du dispositif de
santé mentale est aujourd'hui nettement insuffisant, voire pour certains inexistante comme le
souligne à plusieurs reprises la MNASM.
La même analyse prévaut pour les foyers d'hébergement (internat ou éclatés) ou les
services de vie à domicile qui, en l'absence d'un renforcement des interventions de secteur et
de liaison de la psychiatrie, ne peuvent assurer, actuellement, une prise en charge optimale et
complémentaire pour les adultes concernés par le handicap psychique.
S'agissant du dispositif départemental des accueillants familiaux en direction des
adultes handicapés, sur lequel les services de la Direction de la Prévention et du
194
Développement Social de l'Indre, et les acteurs du champ handicap se sont fortement
mobilisés depuis 2003, le Centre Psychothérapique de Gireugne, invité à s'associer à la
démarche, pour développer parallèlement l'accueil familial thérapeutique, n'a pas été en
mesure de répondre institutionnellement présent.
S'agissant de l'activité géronto psychiatrique, la MNASM précise (page 43) "que
l'évolution numérique des effectifs est nécessaire pour asseoir dans la durée l'activité
ambulatoire, autant une évolution qualitative est requise pour mettre à disposition de la
population âgée de l'Indre, les ressources sanitaires leur permettant de conserver le plus
longtemps possible leur autonomie".
Le réseau Etre Indre (dont le dossier DRDR est en cours d'instruction) né d'une
volonté commune de l'Etat (DDASS) et du Conseil Général de l'Indre (DPDS) de répondre en
partie à cette problématique, face à la carence du dispositif de santé mentale du département
et à la forte demande des établissements d'accueil pour les personnes âgées et des services
concourant au maintien à domicile, devra être repositionné au coeur du dispositif de santé
mentale des personnes âgées et pouvoir s'appuyer également sur les filières gériatrique et
géronto-psychiatrique existantes ou à développer, lesquelles offrent aujourd'hui peu de
lisibilité pour le grand public et les professionnels.
La question de la santé mentale dans le département de l'Indre se pose donc bien
en termes :
- de modernisation et d'adéquation du dispositif départemental de santé mentale face
aux besoins de la population,
- d'exercice, par l'ensemble des établissements de santé spécialisés en santé mentale ou
ayant un ou plusieurs départements psychiatriques, intervenant sur le département de l'Indre,
de l'ensemble de leurs missions en santé mentale,
- de rééquilibrage des moyens humains et financiers au profit d'une véritable politique
de santé mentale pour le département de l'Indre,
- d'une complémentarité puis d'une coordination des dispositifs de santé mentale,
social et médico-social en direction des populations cibles.
7-5 - Le dispositif de crise et de prise en charge des urgences psychiatriques dans le
département (p 106-107)
Force est de constater que le dispositif départemental de santé mentale de l'Indre
souffre de son incohérence, dont une des causes est à rechercher dans la sectorisation qui
prévaut aujourd'hui.
La MNASM indique que "le redécoupage sectoriel (lui) paraît tout aussi difficile à
envisager" (page 107) sans en préciser les raisons.
La question d'un redécoupage sectoriel me semble devoir être clairement posée et
discutée.
195
Par ailleurs, les propositions de la MNASM ne permettent pas d'avoir une claire
visibilité du dispositif d'urgence qu'il soit hospitalier ou ambulatoire, qu'il est proposé de
retenir pour le département de l'Indre.
7-6 - L'articulation des prises en charge au sein du département (p 107-108)
7-6-1 - L'articulation des prises en charge avec le secteur associatif
Lorsque que l'on reconstitue l'historique de la création, à l'initiative de certains
personnels du CPG, de la structure située à Mers sur Indre et actuellement gérée par
l'Association "L'Etape", il ne fait aucun doute que l'activité et les prestations de cette structure
s'inscrivent à la fois dans la mise en oeuvre des missions de santé mentales visées aux articles
L 322-1-1 et L 322-1-4 du Code de la Santé Publique tendant à promouvoir la réadaptation et
l'insertion sociale des malades dont certains, comme le souligne la MNASM, ne sont pas
entièrement stabilisés d'une part, et d'accueil familial thérapeutique, d'autre part (p 49-50).
S'agissant du projet porté par l'Association CAP 36, il est à noter que celui-ci s'inscrit
dans une volonté de partenariat beaucoup plus large avec le CPG et notamment en prenant
appui sur les CATTP et CMP. Sa réalisation est conditionnée par une forte volonté des
directeurs du CPG et du CHS George Sand à Bourges de s'y associer qui ne semble pas
acquise aujourd'hui.
Comme le suggère la MNASM, je note qu'en s'appuyant sur les dispositions du décret
n°2005-223 du 11 mars 2005 relatif aux conditions d'organisation et de fonctionnement des
services d'accompagnement à la vie sociale et des services d'accompagnement médico-social
pour adultes handicapés, le CPG et le CHS George Sand à Bourges pourraient innover dans le
champ de la santé mentale en créant de tels services, financés sur l'enveloppe sanitaire en
santé mentale ou par redéploiement des lits d'hospitalisation complète.
J'observe que la MNASM ne mentionne aucunement l'association ayant créé, à
l'initiative de certains personnels du CPG, une structure au Blanc.
7-6-2 - Le développement des filières de soins urgences et gérontologie avec la
Clinique du Haut Cluzeau (p 108- 109)
La MNASM propose de conforter et consolider un pôle gériatrique au Centre
Hospitalier de La Châtre en y ajoutant l'unité de géronto-psychiatrie actuellement installée au
CPG.
La localisation géographique de cette unité au Sud-Est du département n'apparaît pas
des plus convaincante.
Le déploiement d'un réseau de soins géronto-psychiatriques sur le département de
l'Indre que ce soit dans sa dimension hospitalière ou ambulatoire devra prendre appui sur le
réseau Etre Indre créé à cet effet pour pallier les carences du dispositif départemental de santé
mentale.
196
L'organisation de la filière gériatrique au sein des établissements de santé de l'Indre et
son articulation avec les EHPAD demande à être objectivée et clarifiée.
Le conseil Général, à travers les services de la D.P.D.S., souhaite être associé à sa
définition.
7-6-3 - Les soins aux patients alcooliques et toxicomanes (p 109)
Une objectivation des besoins des populations concernées sur l'ensemble du
département demande à être réalisée afin de mesurer la pertinence du dispositif proposé par la
MNASM.
7-7 - La psychiatrie infanto juvénile (p 110-111)
Je souscris à la proposition de construction d'un véritable réseau entre les différents
acteurs hospitaliers, sociaux, éducatifs et médico-sociaux et les actions de prévention, de
détection précoce des enfants et d'une manière plus générale de soutien à la parentalité telles
qu'elles ont été arrêtées dans le cadre des schémas enfance-famille et enfants, adolescents
handicapés.
Comme le souligne la MNASM pages 73 et 74, les 6 lits d'aïgu sont théoriquement
disponibles mais non mobilisables dans la pratique lorsque le besoin apparaît.
Je souhaite que la question des moyens financiers nécessaires au fonctionnement de 6
lits (4 lits théoriques de Châteauroux + 2 lits du CASA par redéploiement dans l'Indre) à
installer physiquement au CHG de Châteauroux puisse être évoquée et réglée dès 2006.
Les services et établissements sociaux et médico-sociaux pour l'enfance et
l'adolescence handicapée ainsi que le service de l'aide sociale à l'enfance de la D.P.D.S. n'ont
eu de cesse ces dernières années, de constater l'inadéquation du dispositif d'hospitalisation
actuel des enfants et adolescents dans le département de l'Indre.
7-8 - La prise en charge des adolescents (p 111-112)
La question de la prise en charge des adolescents (et jeunes majeurs de 18-21 ans) a
été prise en compte dans le cadre du schéma enfance famille piloté par la D.P.D. S. d'une part,
et du schéma enfance, adolescence handicapée piloté par la DDASS, d'autre part.
Les services du Conseil Général sont donc prêts à y travailler avec l'ensemble des
partenaires.
7-9 - Le SMPR et l'organisation des soins aux détenus au niveau régional (p 112-120)
Je souhaite que la question d'une éventuelle délocalisation à Orléans du SMPR soit
débattue lors de la tenue d'une table ronde avec les autorités locales concernées et
l'administration pénitentiaire.
197
7- 10 - L'accompagnement pour l'élaboration du projet médical (p 120)
Au-delà du projet médical du Centre Psychothérapique de Gireugne (CPG) et de son
articulation avec celui du CHS George Sand de Bourges, la MNASM propose d'apporter un
appui méthodologique extérieur, pour accompagner la définition et la mise en oeuvre d'une
politique de santé mentale départementale adaptée aux orientations du SROSS III.
Pour ma part, je suis favorable à ce que cette proposition soit retenue.
Quel que soit l'aspect abordé, ce dossier constitue un enjeu majeur pour la santé et le
bien être de la population du département de l'Indre et je reste bien évidemment à votre
disposition ainsi qu'à celle de Monsieur le Préfet de l'Indre pour l'évoquer de nouveau avec
vous.
Je vous prie de croire, Monsieur le Directeur, en l'expression de mes meilleurs
sentiments.
Monsieur Patrice LEGRAND
Directeur de l'Agence Régionale
de l'Hospitalisation du Centre
37 bis, quai de Prague
45074 ORLEANS Cedex 2
198