TECHNIQUES de REEDUCATION PROPOSEES aux

TECHNIQUES de REEDUCATION PROPOSEES aux
PATIENTS HEMIPLEGIQUES ADULTES.
Madame Chauviére
I.
MK au stade initial.
Prévention et traitement des complications ostéo articulaires.
- installation du MS du patient :
 au lit ou sur la table de kiné.
 Au fauteuil roulant.
 Lors de la marche.
- conditions de réalisation des mobilisations passives.
- Indication de l’appareillage.
- Caractéristiques des exercices actifs.
Installation du MS du patient :
Installation au lit :
- gouttière type POSIMO pré enduite, une partie concave qui va s’adapter aux courbures
du tronc. Principes :
 pas dans le plan frontal strict  douleur.
 Dès que possible, il faut placer le MS dans le champ visuel.
- ne pas trop multiplier les coussins car le patient ne les placerait pas correctement.
- Il est préférable d’éviter le latérocubitus du côté hémiplégique car c’est une position
difficile.
Attitude spontanée en position assise :
Appui sur le côté sain préférentiel.
Installation au fauteuil roulant :
- avec un accoudoir adapté réglable.
- Orthèse sur accoudoir du fauteuil roulant : éviter d’avoir la main à plat,…
- Il va avoir tendance à laisser partir son bras en abduction horizontale. Il est donc
important de le laisser dans son champ visuel (blocage en arrière).
Contention – écharpes :
Une force axiale au niveau du fût huméral qui va corriger la sub luxation inférieure :
- croisé
dans
le
dos
avec
un
appui
sur
l’épaule
saine.
-
écharpe type Holst
-
écharpe type omotrain (Bauerfeind).
Les attelles :
- choix fait quand aucune mobilité des doigts : positionnement en position de fonction.
- Petite orthèse qui place le pouce en opposition, face aux autres doigts.
- Pour éviter la flexion et le serrage des doigts, pour éviter la macération  mousse dense.
Condition de réalisation des mobilisations passives :
- au niveau de la SH, en latérocubitus avec le MS hémiplégique sur un coussin. On va
mobiliser et en même temps donner des informations proprioceptives (glissement,…).
- Secteurs de mobilité : au début, il peut ne pas y avoir de limitation mais ils ont souvent
des douleurs au niveau de l’épaule. La mobilisation doit toujours se faire en infra
douloureux.
- On ne fait jamais de mobilisation d’épaule dans des plans stricts.
- Auto mobilisation à condition qu’il le fasse correctement : prendre son poignet. La
position doit être simple, le sujet ne doit pas avoir de troubles du schéma corporel. On
peut utiliser des repères visuels pour l’aider.
Rééducation active du MS :
- avec un coussin et on lui demande de contrôler un coussin (proximal).
- On doit avoir un contrôle visuel (feed back).
- Libère le MS et position plus agréable que le DV strict. De plus, le MS est en appui donc
travail ne chaîne fermée qui va donner des informations supplémentaires sur la position
du
bras.
-
Chez le patient hémiplégique, il ne faut pas hésiter à utiliser des repères.
Travail des réactions d’appui en position assise sur le MS : éviter de mettre la main à
plat, mettre une mousse au bord du lit. Quand on a rétabli un axe tronc – tête correct, on
peut travailler les réactions d’appui sur le MS. On va pouvoir l’aider dans le contrôle du
coude avec le MS dans le plan de la scapula.
-
Travail actif guidé de dissociation en DD, hanches et genoux fléchis.
En DV, inflexion latérale vers un objet : position DV redressée, inflexion qui va libérer
un MI.
Assis : fonction de pointage : souvent, instabilité scapulo thoracique par décollement de
la scapula.
Type de prise.
Exercices visant l’autonomie : du DD  DL  assis  debout.
Faire attention au confort du kiné, placer la main hémiplégique sous l’aisselle,…
Rééducation du MI :
- flexion du genou + dorsi flexion du pied en DV : faire attention qu’il ne décolle pas le
bassin car il aura tendance à faire une flexion de hanche avec sa flexion de genou.
- A genoux dressés, travail des prises d’appui, travail d’extension de hanche.
- Travail d’équilibre en quadrupédie.
- Position en chevalier servant, en appui sur le membre hémiplégique (extension de hanche
 sollicitation en stabilisation de hanche).
Réflexions sur l’appareillage du MI :
- évolution en fonction de la récupération.
- Peut être provisoire ou définitif.
- Si le contrôle du MI est globalement très déficitaire.
- Si le déficit persiste en distal.
- Si la récupération est « mécaniquement » satisfaisante.
- Pour le contrôle du genou, on va opter pour des systèmes rétro information type bio feed
back (pour lui apprendre à contrôler).
- Au niveau du pied : il est généralement très déficitaire (correction du varus équin) : les
orthèses releveurs : releveur Saint Genis Laval avec une tige interne de stabilisation,
releveur Jousto dynamique car faisceau de lamelles rend le système souple.
Correction de l’attitude du pied en équin mais ne va pas corriger le varus. Il existe un
autre releveur non dynamique mais qui lui va stabiliser l’arrière pied.
II.
2ième phase.
Technique de facilitation neuro musculaire : Bobath, Perfetti,…
Indication de l’électro stimulation et ses applications :
Electro stimulation au MS hémiplégique :
- corriger des troubles orthopédiques : sub luxation inférieure  stimulation des muscles
coaptateurs de l’épaule pour corriger la sub luxation du pied varus équin (on stimule les
muscles antagonistes aux muscles spastiques : TA,…).
- Prévenir les complications multiples (SAD) : on a remarqué que si on stimule en
proximal, on a moins de SAD  couplage stimulation épaule – main.
-
-
Permettre un entretien trophique : beaucoup plus intéressant de contracter un muscle par
électrostimulation que de faire une mobilisation passive  effet trophique très important.
Apporter des informations proprioceptives et extéroceptives : effet afférent sensitif :
donner des informations proprioceptives facilitées par électro stimulation.
Diminuer la spasticité pas stimulation des antagonistes aux muscles spastiques : par
inhibition réciproque, quand on stimule les muscles antagonistes aux muscles spastiques,
on va inhiber les muscles spastiques  diminution de la spasticité (boucle médullaire et
innervation réciproque).
Participation à la reprogrammation sensitivo motrice (commande volontaire associée) : il
est intéressant de faciliter la reprogrammation de certains muscles en stimulant les
muscles déficitaires : on va demander au patient de faire le mouvement avec.
Sollicitations des chaînes musculaires fonctionnelles (couplage de l’électro stimulation pour
des techniques de facilitation) :
- stabilisation d’épaule / extension du coude.
- Extension du coude / ouverture de la main.
- Extension du poignet / ouverture de la main.
- Extension du poignet / opposition du pouce.
Choix des sites de stimulation et paramètres choisis :
- montages choisis.
- Paramètres déterminés :
 Fréquence (30 à 60 Hz).

 Durée du train d’impulsion / temps de repos.
 Durée du traitement.
- type de travail choisi (facilitation, renforcement, inhibition).
Comment faciliter le passage du pas :
- le releveur : il est contraignant et prive la semelle plantaire des afférences proprioceptives
et empêche le déroulement du pas.
- La stimulation électrique fonctionnelle (SEF) pour le MI :
 Effets locaux et globaux :
 Entretien des secteurs de mobilité : stimulation du nerf fibulaire : on va le
stimuler au dessus de sa branche de bifurcation car ce qui nous intéresse, c’est
de stimuler tous les muscles de la loge antéro externe pour avoir une flexion
dorsale de la cheville avec un valgus. On met une électrode sur le nerf fibulaire
commun et une deuxième en fonction de la capacité du patient sur le muscle.
 Effets trophiques : intérêt trophique : facilite le retour veineux et le drainage.
 Phase oscillante facilitée : amélioration sur le plan biomécanique des éléments
sus jacents. Le passage du pas facilité va dans le sens de la correction de la
boiterie de bassin (pas de différence de longueur).
 Déroulement de l’appui retrouvé : de plus, avec cette technique, on peut
demander au patient un déroulement du pas (contrairement au releveur), le pied
est libre dans la chaussure.
 Diminution du coût de la marche : la stimulation électrique le libère d’un
contrôle qu’il devrait réaliser sans appareil car on lui met un système qui, au
moment opportun dans la marche, va faciliter le passage du pas donc il ne doit
pas y penser.
 Sur le plan neuro physiologique :
 Diminution de la spasticité des muscles spastiques : on a une vraie inhibition du
TS car, quand on stimule les antagonistes du TS, il ne réagira pas par
contraction (contrairement à son étirement).
 Facilitation de la contraction volontaire des muscles stimulés : on arrive à
« réanimer » les FD qui étaient très peu présents et qui n’avaient pas une
activités utilisables.
Au retrait de la stimulation, il y a une facilitation dans la réalisation du mouvement : carry
over (pendant 20 à 30 minutes).
Caractéristiques de ce mode de SEF :
- matériel portable miniaturisé.
- Choix des paramètres de stimulation : fréquence de 30 à 60 Hz, largeur d’impulsion de
-
marche mais si travail en DD, temps de 8 à 10 s de travail.
Choix du site de stimulation : une avant la branche de bifurcation du fibulaire et on
repère le point de repère pour le 2ième.
Mode de déclenchement : contacteur : contacteur talonnier : c’est un élément qui ouvre
ou ferme un circuit électrique. Quand on écrase, le circuit est ouvert donc il n’y a pas de
stimulation. Quand on décolle le talon, le circuit se ferme et ceci va provoquer la
facilitation du passage du pas. On peut décaler le train d’impulsion pour que le courant
passe après un certain délai après le décollement du talon.
Modes d’utilisation : SEF d’entraînement :
- phase initiale au lit ou au fauteuil roulant :
 prise de conscience du mouvement électro induit.
 Accompagnement du mouvement (initiation et/ou prolongation).
 Au départ, c’est le MK qui peut déclencher la stimulation et accompagnement de la
stimulation. On peut également demander de démarrer le mouvement puis on
stimule. On stimule et on demande de prolonger l’effet de la stimulation par une
contraction statique.
- exercices préparatoires à la marche :
 SE à la phase d’appui : pendant la phase d’appui, les fibulaires stabilisent la cheville
donc on peut lui demander de travailler en unipodal :
 Favorise les réactions d’appui.
 Contrôler la position du genou (corrige le recurvatum).
 Etirer le TS.
 SE à la phase d’oscillation :
 Exercice debout à la barre.
 Passage d’obstacle.
Modes d’utilisation : SEF comme orthèse de marche :
Pré requis : habilité suffisante à la marche :
- avantages :
 pas de contrainte mécanique (par rapport au releveur).
 Action correctrice sur les éléments sus jacents.
 Fatigue diminuée, périmètre augmenté.
-
inconvénients :
 « fragilité » du matériel.
 Appareil coûteux.
limites :
 troubles neuro comportementaux.
 Limitation orthopédique.
 Hyper sensibilité au courant.