Fixe : Soins Infirmiers Mme Mola : 04.03.09 SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE CARDIAQUE Un patient qui arrive en chirurgie cardiaque arrive soit pour une chirurgie programmée, c'est-à-dire qu’il à vu le chirurgien et l’anesthésiste avant, soit en urgence, par le service des urgences, auquel cas il n’a pas eu ces consultations et n’est donc pas préparé. La surveillance préopératoire doit pouvoir servir de référence aux éléments qui seront recueillis en post opératoire. La préparation du patient est spécifique à chaque service voire à chaque établissement. Cependant il y a des incontournables quelque soit le type d’intervention et le lieu. Il y aura des protocoles en lien avec le service et même le chirurgien. I/- La préparation préopératoire. a/- Accueillir le patient : Il faut installer le patient dans sa chambre, répondre à ses questions, réexpliquer si nécessaire l’intervention particulièrement dans le cas de l’urgence. Préciser la date et l’heure de l’intervention, le prévenir d’un passage éventuel en soin intensifs. L’objectif étant de rassurer la personne et son entourage. b/- L’entretient d’accueil : Il consiste à constituer le dossier infirmier, la prise de constantes (TA, poids, pulsations, température, …) qui seront les constantes références, la désignation de la personne de confiance. c/- Réalisation des prescriptions médicales : Examens complémentaires éventuellement demandés par l’anesthésiste. d/- Préparation du dossier préopératoire : C’est le dossier qui contient toutes les informations nécessaires à l’intervention et à l’anesthésie du patient. Cette préparation est obligatoire afin de permettre une prise en charge optimale d’assurer le bon déroulement de l’intervention, et la sécurité dans les soins tant pour le patient que pour le personnel. Ce dossier comporte le dossier médical qui est constitué des différents courriers médicaux, du compte rendu de la consultation médicale, des résultats d’examens radiologiques, le consentement du patient après l’information claire et loyale des risques encourus (avis éclairé), pour les mineurs et incapables majeurs une autorisation parentale ou tutélaire d’opérer ; le dossier d’anesthésie comportant la feuille de consultation pré anesthésie qui contient tous les antécédents médicaux, chirurgicaux, allergies, antécédents familiaux, poids et taille ainsi que la prémédication, les résultats de tous les examens biologiques (bilan standard : NFS, iono, plaquettes), ECG et radio-pulmonaire selon intervention, l’avis éclairé du patient vis-à-vis de l’anesthésie ; le dossier transfusionnel comportant 2 déterminations de groupe sanguin, une Recherche des Agglutinines Irrégulières datant de moins de 72h (recherche d’anticorps pour éviter tout problème d’incompatibilité en cas de transfusion), antécédents transfusionnels, commande de culots globulaires et de plaquettes (sur prescription) ; le dossier infirmier avec la feuille administrative, renseignements des habitudes de vie et les prescriptions médicales. Il faudra en plus ajouter des étiquettes identitaires dans le dossier infirmier. Le risque majeur lors d’une intervention est l’erreur d’identité. Cela ne peut être évité que par un certain nombre de vérifications. e/- Application de la prescription médicale concernant la préparation physique spécifique : C’est par exemple l’heure de début de jeune, la préparation s’il y a risque allergique, la préparation colique (en digestif). f/- Préparation cutanée : Elle regroupe l’ensemble des soins corporels locaux et généraux, réalisés en pré opératoire. Cette préparation à pour objectif d’éliminer une grand partie des squames cutanées et réduire le nombre des microorganismes présents à la surface de la peau. La préparation cutanéomuqueuse avec antiseptique est prescrite pour toute intervention chirurgicale ou geste d’exploration invasive. Cette préparation comprend la dépilation avec une tondeuse électrique, la toilette ou douche pré opératoire avec le shampoing adéquat, l’hygiène bucco-dentaire, pas de maquillage ni de vernis et bijoux, mettre la tenue de transfert du patient (chemise d’opéré, charlotte, sur-chaussons, il faut enlever toutes les prothèses dentaires, auditives et oculaires, prévoir un bracelet d’identification pour le patient, préparation du champ opératoire selon les protocoles de service. g/- Prémédication sur prescription médicale : Elle s’effectue une à 2H avant l’intervention. Elle consiste à la prise d’un anxiolytique ou d’un hypnotique. L’objectif étant de relaxer le patient et de diminuer son angoisse pré opératoire. Avant la prémédication il faut propose au patient d’aller au toilette, l’informer qu’il doit rester au lit à partir de la prémédication, lui mettre tout à porter de main notamment la sonnette et le téléphone, sortir la bouteille d’eau et le verre de la chambre. II/- Préparation de la chambre en vue du retour de bloc : Pendant l’intervention on doit aérer la chambre, nettoyer la chambre et refaire le lit, prévoir une couverture supplémentaire, vérifier le chariot d’urgence ainsi que tout le matériel disponible dans la chambre. Prévoir dans la chambre un pied à perfusion, le matériel à oxygénothérapie (manomètre), selon l’intervention prévoir des supports pour des redons et les poches de drainage, matériel à constantes ainsi que la feuille de surveillance postopératoire, un réniforme, un système d’aspiration qui fonctionne. III/- Surveillance Infirmière post opératoire en service d’hospitalisation : L’objectif de cette surveillance est de répondre aux besoins physiologiques et psychologiques du patient et prévenir les complications. Cette surveillance infirmière est guidée par les prescriptions inscrites sur la fiche de suivi post opératoire. Il faut savoir que tout patient qui à subit une anesthésie générale ou loco régionale va passer en Salle de Surveillance Post Interventionnelle (salle de réveil). a/- Accueil et installation du patient : On commence par accueillir et installer le patient. Il faut être vigilant par rapport à son bien être et son confort et surtout de son repos. Prévoir la sonnette à portée de main. b/- Surveillance neurologique : On vérifie l’état de conscience du patient (orienté, désorienté, date, service,) afin de déceler une éventuelle désorientation temporaux-spatiale, vérifier s’il est somnolent ou agité, exécute t’il des ordres simples, vérifier son élocution. c/- Surveillance de la fonction respiratoire : On surveille la fréquence respiratoire, l’amplitude thoracique, la présence de dissociation thoraco abdominale, d’une toux, d’une expectoration (aspect, quantité et odeur), et la coloration tégumentaire. Si la personne est sous oxygène, on surveille le débit, l’appareillage, et la fixation. d/- Surveillance de l’appareil cardio vasculaire : On surveille les constantes cardiovasculaires c'est-à-dire la tension artérielle, les pulsations. On note ces chiffres et on les compare avec les résultats pré opératoires. Surveillance des risques hémorragiques. On observe la coloration du patient, le pansement (propre ou taché), si le pansement est taché on délimite un périmètre au feutre sur le pansement afin de vérifier l’évolution, l’aspect de l’écoulement. On vérifie la quantité et l’aspect des liquides de drainage. On peut effectuer un bilan biologique sur prescription médicale. e/- Surveillance de l’équilibre hydro-électrolytique : Surveillance digestive et urinaire. On contrôle en premier lieu la diurèse, en notant la quantité, l’aspect et l’odeur. S’il y a présence d’une sonde vésicale on vérifie la mise en place de la sonde. Si la sonde ne donne pas c’est peut être une mauvaise mise en place. On vérifie la présence d’un globe vésical signe d’une rétention urinaire. La reprise de la diurèse est très importante. Au niveau digestif, s’il y a présence d’une sonde nasogastrique on vérifie la qualité, la quantité et l’aspect du liquide recueilli. On doit respecter la reprise alimentaire sur prescription médicale. On vérifie la reprise du transit (gaz, gargouillis ou selles). Il faut aussi vérifier les horaires et débits de perfusion en rapport avec la prescription médicale. Sur prescription médicale, réalisation du bilan entrée-sortie. f/- Evaluation de la douleur : La période critique pour la douleur est située entre la 12 ème et 36ème heure post opératoire. La prescription médicale doit être préventive et systématique. On commence par regarder la posture et les mimiques du patient. On lui propose l’EVA ou l’autre. On se doit de surveiller les effets secondaires des traitements de la douleur. g/- Surveillance du risque infectieux : On commence par surveiller l’état général du patient avec la présence de fièvre, de tachycardie, sueurs, tremblements et frissons, asthénie. On fait aussi une surveillance locale au niveau de la plaie chirurgicale avec l’apparition de signes inflammatoires, ainsi que la présence d’un écoulement et de points. On surveille aussi les écoulements au niveau des drains et surtout la présence de pus. La surveillance de toutes les portes d’entrée (cathéters, redons, lames, sondes, …). Administration du traitement antibiotique sur prescription médicale en systématique. h/- Surveillance vasculaire (au niveau des membres inférieurs) : On surveille les pouls périphériques, la coloration des membres et la chaleur. On surveille les risques liés à l’alitement et l’aspect cutané. i/- Prise en charge psychologique du patient et de la famille : Rassurer le patient et la famille. Expliquer comment s’est déroulé l’opération et les suites opératoires. Tous les éléments qui précèdent doivent être notées sur le dossier de surveillance. IV/- La chirurgie ambulatoire. Dans ce cas la personne n’est pas hébergée dans la structure. Il s’agit toujours d’une chirurgie programmée. La particularité de la surveillance post opératoire est que l’infirmier doit s’assurer des conditions de sortie et de retour à domicile. Il faut une autorisation du départ de l’anesthésiste et du chirurgien, faire une éducation par rapport à la surveillance et la conduite à tenir à domicile en cas de complication. On leur remet souvent des documents écrits. On peut transmettre les consignes à un proche. La sortie se fait accompagnée ou en VSL. Un rendez vous de contrôle est aussi fixé.