L’appareil respiratoire I - Généralités : Il y a 2 sortes de respiration dans un organisme : la respiration cellulaire :qui est un processus par lequel les cellules produisent de l’énergie par dégradation de molécules organiques, la respiration mécanique : qui est un processus par lequel l’oxygène nécessaire à la respiration cellulaire est absorbé à partir de l’atmosphère et le processus par lequel le gaz carbonique est rejeté. L’appareil respiratoire a 2 constituants essentiels : un système de conduction qui permet le transfert entre l’atmosphère et le système circulatoire des gaz inspirés et expirés un système de surface d’échanges passifs entre le sang et l’atmosphère Le système de conduction commence par un tube unique (trachée) qui se subdivise par des voies aériennes de diamètre décroissant. Les branches terminales vont se finir dans des sacs (alvéoles) où se font les échanges gazeux. L’ensemble de ces alvéoles forme le parenchyme pulmonaire. L’appareil respiratoire se divise en 2 parties séparées par le pharynx : les voies aériennes supérieures : nez, sinus et muqueuse nasale, les voies aériennes inférieures : appareil broncho-pulmonaire. II - Voies aériennes : A - Voies aériennes supérieures : Séries de cavités communicantes qui sont le nez, les sinus et le rhinopharynx. 1 - Fonction : Leur première fonction est de filtrer, humidifier et régler la température de l’air inspiré. Par ailleurs dans ces cavités se situent les récepteurs de l’olfaction. En outre, les sinus se comportent comme des caisses de résonance pour la parole. Quant au rhinopharynx, il est relié par les trompes d’Eustache aux cavités de l’oreille moyenne et c’est ce qui permet d’équilibrer les pressions d’air entre l’oreille moyenne et l’environnement extérieur. 1 2 - Composition : Ces voies aériennes supérieures contiennent 2 revêtements : a - Une muqueuse respiratoire : Elle est formée d’un épithélium cylindrique pseudostratifié cilié comprenant en outre des cellules caliciformes à mucus. L’épithélium est soutenu par une lame basale et un tissu conjonctif (appelé ici chorion). Ce chorion contient de nombreuses glandes séreuses et muqueuses. Muqueuse = épithélium + TC sous-jacent ou chorion b - Une muqueuse olfactive : Les fosses nasales comprennent 3 cornets osseux : inférieur, moyen, et supérieur. Elles s’ouvrent sur l’extérieur par les narines. Les fosses nasales sont tapissées par une muqueuse respiratoire et une muqueuse olfactive. L’épithélium olfactif est situé dans le plafond de la cavité nasale. Si on le déploie, il mesure 250 mm² de chaque côté. On y trouve 3 sortes de cellules : Cellule de soutien : pas grand rôle dans l’olfaction. Ce sont des cellules hautes, minces avec des tonofibrilles centrales et un plateau cuticulaire au sommet. Cellules basales : cellules de remplacement : petites cellules coniques situées au pied des cellules de soutien. Cellules olfactives : cellules nerveuses bipolaires dont la portion apicale est une dendrite modifiée qui s’étend du noyau jusqu’à la surface de l’épithélium alors que la portion proximale est un axone qui passe dans le tissu conjonctif et qui forme un faisceau avec les axones voisins. De la surface des cellules olfactives partent 6 à 8 cils d’à peu près 200 µm de long qui sont excités par contact avec les molécules odorantes. Sous cet épithélium, on trouve une glande tubulo-alvéolaire de Bowman. La sécrétion des glandes de Bowman permet à la surface de cet épithélium olfactif de rester humide et d’autre part de fournir le solvant nécessaire pour les molécules odorantes qui sont pour la plupart plus solubles dans les lipides que dans l’eau. Ces molécules vont se concentrer dans les membranes des cellules olfactives où se trouvent les récepteurs. L’homme peut distinguer à peu près 10 000 odeurs et chaque odeur consiste en différents groupes chimiques qui vont activer les récepteurs des cellules olfactives. Le cerveau analyse ensuite la combinaison des récepteurs activés. Particularité de la muqueuse olfactive : les cellules olfactives ont une durée de vie limitée et sont remplacées par des cellules basales (cellules souches). Cette régénération de neurones sensoriels est un cas unique dans le système nerveux. 2 B - Les voies aériennes inférieures : l’arbre broncho-pulmonaire : Les voies aériennes inférieures commencent par le larynx qui se poursuit dans le thorax par la trachée qui va se subdiviser en 2 bronches primaires ou principales droite et gauche. De chaque bronche principale, on a une bronche secondaire ou lobaire qui se subdivise en bronches tertiaires ou segmentaires qui se subdivisent en bronchioles qui se subdivisent en bronchioles terminales qui subdivisent en bronchioles respiratoires qui s’ouvrent dans les canaux alvéolaires qui s’ouvrent eux-même dans les alvéoles. 3 1 - Composition : a - L’épithélium respiratoire : C’est un épithélium pseudostratifié cilié à cellules très hautes, interrompues par des cellules caliciformes à mucus et à la base de cet épithélium des cellules de remplacement. Il y a d’autres cellules : les cellules K (Kulchitsky). Ces cellules appartiennent au système mérocrine diffus. Ce sont des cellules éparses qui ont un rôle sécréteur. On les retrouve dans l’appareil respiratoire, la thyroïde, le rein, l’appareil digestif. Les cellules endocrines dispersées sécrètent des peptides et amines impliqués dans la régulation autonome surtout chez les jeunes enfants. Parmi ces produits, ceux identifiés sont la sérotonine, la calcitonine, la bombésine et une leucine : la leucine enképhaline. b - Le chorion : Le chorion est un tissu fibroélastique (collagène + élastine). Dans ce chorion sont disséminés des îlots lymphoïdes qui appartiennent au tissu lymphoïde associé aux muqueuses. Ce tissu lymphoïde est aussi désigné sous le nom de système MALT (Mucosa Associated Lymphoïd Tissu). C’est un tissu à fonction immunologique, spécialisé dans la production d’anticorps de type IgA libérés dans la lumière pour lutter contre l’invasion de micro-organismes. c - Couche de muscle lisse : A la suite du chorion, il y a une couche de muscle lisse qui devient d’autant plus important que le diamètre de la voie aérienne diminue. Ce muscle lisse contrôle le diamètre des différents conduits et règle la résistance à l’air dans l’arbre bronchique. Il est géré par le système nerveux autonome et les hormones de la médullo-surrénale : L’activité sympathique entraîne une relaxation de ce muscle et donc une dilatation des voies aériennes. L’activité parasympathique entraîne la constriction des voies aériennes. d - Le tissu conjonctif sous-muqueux : Le tissu conjonctif sous-muqueux contient des glandes séreuses et muqueuses devenant de moins en moins nombreuses dans les voies aériennes de plus en plus petites. e - Tissu cartilagineux : On a un tissu cartilagineux qui constitue une sorte de squelette pour le larynx, la trachée et les bronches. Ce cartilage est pratiquement absent au-delà des bronches tertiaires ce qui empêche le collapsus des voies aériennes pendant l’inspiration et l’expiration. f - L’adventice : Encore plus à l’extérieur, il y a l’adventice qui relie l’appareil respiratoire au tissu avoisinant. 4 2 - Les différentes parties des voies respiratoires inférieures : a - La trachée : C’est un tube flexible composé, de l’intérieur vers l’extérieur, par : − En bordure de la lumière, un épithélium respiratoire : C’est un épithélium pseudostratifié cilié à cellules muqueuses avec de petites cellules de remplacement et reposant sur une lame basale très épaisse (la plus épaisse de l’organisme). La fonction de cet épithélium est en relation avec sa structure. Il produit un tapis muco-ciliaire (tapis muqueux) fait par des cellules caliciformes. Les particules inspirées sont captées par le mucus. Les cils, par leurs ondulations coordonnées, vont entraîner le mucus et les poussières captées vers le pharynx où ces particules sont avalées et inactivées dans l’estomac. Lorsque cet épithélium est irrité ou lésé par la fumée de tabac, il subit une métaplasie : il devient un épithélium pavimenteux stratifié avec d’une part perte de l’activité ciliaire et d’autre part perte des cellules caliciformes à mucus d’où accumulation des poussières inhalées, de quelques sécrétions qui proviennent du chorion, et la toux. − Sous l’épithélium, un chorion conjonctivo-vasculaire : C’est un tissu conjonctif lâche très vascularisé. Epithélium + chorion = muqueuse − Sous le chorion, un sous-muqueuse (= tissu conjonctif lâche) : On y trouve des glandes mixtes séro-muqueuses. La sécrétion de ces glandes s’ajoute à la sécrétion caliciforme pour former le tapis. Le chorion et la sous-muqueuse sont très vascularisés ce qui sert à ajuster la température de l’air inspiré à la température du corps. Cette régulation se fait au niveau d’un plexus constitué de fines veinules. − Au niveau de la paroi la plus externe, un anneau de cartilage fibroélastique (adventice) : Il a une forme de fer à cheval. Les pointes de ce fer à cheval sont reliées par le muscle lisse trachéal dorsal. 5 b - Bronches primaires ou principales : Elles ont la même structure que la trachée mais : − l’épithélium respiratoire est plus bas avec plus de cellules caliciformes. − Le chorion est plus dense et contient une importante quantité d’élastine. Il va être séparé de la sous-muqueuse par une couche discontinue de muscle lisse. On y trouve de très nombreux mastocytes qui vont libérer de l’héparine et de l’histamine en cas de besoin. L’histamine entraîne un gonflement de toute la muqueuse par constriction du muscle lisse et vasodilatation. Ces constrictions/vasodilatations sont en partie responsables de la situation clinique de l’asthme. − Il y a une sous-muqueuse avec moins de glandes que dans la trachée. − La charpente cartilagineuse est sous forme de plaque plus ou moins reliées entre elles par du tissu conjonctif. c - Bronches secondaires : − Elles ont un épithélium encore plus bas. − Il n’y a rien à dire sur le chorion et la sous-muqueuse : ce sont les mêmes que précédemment. − La charpente cartilagineuse est faite de plaques plus petites et arquées et sont reliées entre elles un peu plus par du muscle lisse que par du tissu conjonctif. d - Bronche tertiaire : − C’est un épithélium cylindrique simple. Le nombre de cellules caliciformes a encore diminué. − Le chorion est mince, surtout formé de fibres d’élastine et il est complètement entouré d’une mince couche de muscle lisse en spirale. Cette disposition en spirale permet le raccourcissement et la constriction des bronches pendant l’expiration. Les glandes séro-muqueuses sont rares. − La charpente cartilagineuse est réduite à quelques plaques irrégulières. En principe, il n’existe plus de cartilage en dessous de ces bronches. Dans l’adventice de ces bronches, on voit des agrégats lymphocytaires dans le tissu MALT. 6 e - Bronchioles : Elles ont un diamètre inférieur à 1 mm. Elles ont une lumière festonnée. − L’épithélium est cylindrique mais plus bas que précédemment. Il n’y a que de rares cellules caliciformes qui sont progressivement remplacées par d’autres cellules : les cellules de Clara. Les cellules de Clara sont des cellules sécrétoires. La sécrétion est séreuse et va intervenir dans la formation du SURFACTANT (film sécrété à la surface des alvéoles pour les empêcher de se collaber). Ces cellules sont riches en glycogène et en cytochrome P 450 qui intervient dans tous les phénomènes de détoxification. Ce sont des cellules en dôme (au niveau de leur pôle apical) et comportent des microvillosités. − Le chorion est extrêmement mince, pratiquement confondu avec les cellules des muscles lisses. − On observe une couche circulaire mais aussi à disposition spiralée : c’est le muscle de Reissessen. f - Les bronchioles terminales : Elles ont un diamètre inférieur à 0,5 mm. − Elles ont un épithélium formé de cellules cubiques qui sont d’abord ciliée puis qui perdent leurs cils. − Sous l’épithélium, on trouve quelques fibres de collagène puis des muscles disposés en faisceaux obliques. Les glandes séro-muqueuses ont complètement disparu. Chaque bronchiole terminale se substitue en branche encore plus petite : les bronches respiratoires. 7 g - Les bronchioles respiratoires : Elles ont un diamètre inférieur à 0,3 mm. Leur lumière est incomplète et s’ouvre dans un canal très court qui donne accès aux alvéoles pulmonaires. L’épithélium est cubique mais il devient de plus en plus plat. Sous l’épithélium on trouve quelques fibres musculaires lisses. h - Les canaux alvéolaires : Les canaux alvéolaires ont une paroi qui se présente sous la forme de petits amas de cellules musculaires lisses plus des fibres de collagène et d’élastine. Ces canaux sont recouverts d’un épithélium pavimenteux. Les canaux se terminent dans un sac alvéolaire. Chaque sac étant l’ensemble de plusieurs alvéoles. i - Alvéoles : Chaque alvéole est constituée par une cavité ouverte sur un côté et revêtue de cellules épithéliales pavimenteuses : les PNEUMOCYTES. Autour de chaque alvéole, on observe un abondant réseau capillaire pulmonaire et chaque alvéole est séparée de l’alvéole adjacente par un SEPTUM. Dans ce septum, on trouve des fibres élastiques et de réticuline. Les septa, présentant de petites ouvertures d’environ 8 nm de diamètre appelées pores alvéolaires, vont permettre d’égaliser les pressions entre les alvéoles et une circulation d’air collatérale en cas d’obstruction des bronchioles. 8 3 - Ultrastructure des alvéoles pulmonaires : Il y a 3 constituants essentiels de la paroi alvéolaire : - L’épithélium de surface - Le tissu conjonctif - Les vaisseaux sanguins L’épithélium est composé de cellules appelées pneumocytes et on va trouver les pneumocytes de type I et les pneumocytes de type II. Les pneumocytes de type I : Ce sont les plus nombreux, on les appelle aussi cellules alvéolaires bordantes. Ce sont de grandes cellules très aplaties avec des noyaux très chromatiques. (= la chromatine est très condensée). Leur rôle essentiel est la barrière air-sang. Les pneumocytes de type II : Ce sont des cellules arrondies, avec de gros noyaux, une chromatine décondensée (signe d’activité). Ces pneumocytes sont très vacuolisés et sécrètent un agent tensioactif qui est le surfactant. Ce surfactant, en réduisant la tension superficielle, empêche les alvéoles de se collaber pendant l’expiration. Dans les pneumocytes de type II, on observe aussi des CORPS LAMELLAIRES. Ils sont limités par une membrane et formés de lamelles concentriques composées surtout de phospholipides. Ces phospholipides sont libérés par exocytose et s’étale sur tout le surface alvéolaire. Là ils vont se combiner avec d’autres produits de sécrétion qui sont surtout des carbohydrates et des protéines venant aussi des cellules de Clara pour former un treillis lipoprotéique. Ce treillis s’appelle la MYELINE TUBULAIRE. Sous l’épithélium, il y a une lame basale et du tissu conjonctif qui contient essentiellement des fibres élastiques et de réticuline, puis des capillaires pulmonaires. La membrane basale des capillaires est très souvent accolée à la membrane basale épithéliale alvéolaire. Ces 2 membranes basales fusionnent. Il se forme ainsi une interface très fine entre l’air et le sang. Autour de ces vaisseaux sanguins, on trouve des phagocytes ou macrophages appelés encore macrophages alvéolaires ou macrophages à poussière. 9 III - Organisation du lobule pulmonaire et vascularisation : A - Lobes, lobules, interstitium : Les poumons sont formés de 3 lobes à droite et de 2 lobes à gauche. Chaque lobe est une unité anatomique et histo-physiologique indépendante. On peut schématiquement distinguer un noyau lobaire ou hile. Sous ce hile va se trouver le manteau constitué de lobules. Le hile contient des bronches, des vaisseaux sanguins (artères, veines), des vaisseaux lymphatiques avec sur leur parcours de nombreux ganglions lymphatiques, des nerfs et des ganglions nerveux. L’ensemble de ces structures est enveloppé d’un manchon de tissu conjonctif. Le manteau est formé de lobules arrangés sur 2 assises concentriques séparées par une mince couche de tissu conjonctif. Le manchon conjonctif va également envelopper le lobe et entre dans le lobe pour subdiviser le lobe en lobules par de l’interstitium. Le lobule est aussi une unité histologique à peu près autonome. Il est très bien individualisé dans le poumon fœtal, beaucoup moins bien chez l’adulte en raison de l’amincissement des cloisons péri-lobulaires. Il est de forme pyramidale et ses dimensions sont de 10 à 20 mm de large sur 15 à 25 mm de haut. Le sommet du lobule reçoit une ramification bronchique et artérielle et ses parois contiennent des capillaires lymphatiques et des veines péri-lobulaires qui assurent le retour veineux. 10 B - Vascularisation : 11 C - La plèvre : Elle est formée de 2 feuillets : la plèvre pariétale plus externe et la plèvre viscérale au contact du parenchyme. La plèvre pariétale forme des replis pour former la plèvre viscérale qui revêt la surface des poumons. Les plèvres pariétales et viscérales sont séparées par l’espace pleural contenant très peu de liquide séreux. La plèvre viscérale est revêtue d’une couche aplatie de cellules mésothéliales reposant sur une membrane basale. Le tissu conjonctif sous-jacent est essentiellement constitué de fibres de collagène et de fibres élastiques plus quelques fibres musculaires lisses isolées. La plèvre viscérale contient un réseau superficiel de vaisseaux lymphatiques qui se réunissent en plexus profond entourant les vaisseaux sanguins pulmonaires et les voies aériennes. La lymphe de ces plexus profonds s’écoule dans le CANAL THORACIQUE en passant par les volumineux ganglions lymphatiques situés dans le hile. IV - Pathologies : A - Asthme : C’est une affection des voies aériennes caractérisée par une bronchoconstriction réversible souvent provoquée par des allergènes chez des individus sensibles ou déclenchée par des agents physiques ou infectieux. C’est une affection fréquente caractérisée par une instabilité du muscle lisse des parois bronchéolaires qui entraîne des épisodes de constriction qualifiée de paroxystique. Cette constriction entraîne une diminution du calibre des voies aériennes provocant une importante résistance au passage de l’air particulièrement lors de l’expiration. Cliniquement, la respiration est difficile avec un sifflement et une toux. Les facteurs déclenchant de ce bronchospasme sont des infections bactériennes ou virales, des changements brutaux de tension, des agents spécifiques de l’environnement. Il y a aussi l’asthme de l’effort chez le sportif → toux. Sur le plan histologique, la paroi bronchique est épaissie en raison d’une hypertrophie du muscle lisse, une hyperplasie des glandes séro-muqueuses, de l’œdème prolongé des tissus conjonctifs de soutien (sous-muqueuse, adventice) et d’infiltrats abondants de polynucléaires éosinophiles. La lumière bronchique est également encombrée de sécrétion muqueuse. 12 B - Œdème pulmonaire : Très fréquent par suite de l’importance de la vascularisation pulmonaire. C’est l’insuffisance cardiaque gauche qui entraîne un engorgement des capillaires pulmonaires et la présence d’un transsudat (passe à travers les parois capillaires) phénomènes responsables d’une congestion et d’un œdème. Cet œdème pulmonaire crée des conditions favorables à la multiplication de germe qui pourront entraîner souvent une BRONCHO-PNEUMONIE. Une congestion pulmonaire chronique peut entraîner de nombreuses petites hémorragies intra-alvéolaires avec une lyse des hématies par les macrophages. Avec cette lyse, des pigments ferriques sont libérés et vont s’accumuler à l’intérieur des alvéoles et donner un aspect macroscopique particulier appelé INDURATION BRUNE. C - Embolie – Infarctus : L’embolie est le blocage, dans la lumière d’un vaisseau, d’un embol (corps figuré, caillot, thrombus). L’embolie pulmonaire est sous 2 formes possibles : Blocage dans le tronc de l’artère pulmonaire ou une de ses branches principales Embolie gazeuse : a lieu dans les veines pulmonaires produites dans les accidents de décompression (passage d’azote dans le plasma et les tissus). accumulation de bulles d’azote dans les capillaires et les petites veines arrêt de la micro-circulation et stase veineuse avec formation d’une thrombose secondaire. Autre forme d’embolie pulmonaire : chez les drogués Des particules contaminantes diverses sont embolisées par les viscères où elles vont déclencher une réaction macrophagique. Si cette embolisation passe dans les poumons, il y a un syndrome de fibrose interstitielle avec réaction granulomateuse péri-vasculaire. Conséquence : oblitération vasculaire → ischémie → nécrose L’infarctus est la suite de l’embolie. C’est une nécrose tissulaire profonde par ischémie complète. D - Pneumonie et broncho-pneumonies : a - La pneumonie : La pneumonie, comme la broncho-pneumonie, est généralement due à un streptocoque (streptococus pneumoniae et hemophillus influenzae). C’est une infection bactérienne qui va généralement envahir un ou plusieurs lobe du poumon. Cette infection va provoquer tout d’abord un œdème pulmonaire avec atteinte de l’épithélium pulmonaire puis de l’épithélium des alvéoles. Cette situation entraîne bien souvent un collapsus des alvéoles et une détresse respiratoire qui se traduit par une toux très grave, de la fièvre. Si cette pneumonie lobaire n’est pas traitée, le lobe peut se densifier avec des alvéoles remplies de fibrine et de neutrophiles. 13 Cette infection était mortelle avant les antibiotiques. En phase de résolution, après traitement par antibiotiques, il y a une arrivée de macrophages qui vont phagocyter les neutrophiles, les hématies et tous les débris cellulaires. Les amas de fibrines sont éliminés par des fibrinolysine. L’œdème et le matériel protéique dégradé sont ensuite résorbés par les vaisseaux sanguins et lymphatiques de l’interstitium. b - La broncho-pneumonie : Pour la broncho-pneumonie, c’est la même chose sauf que l’infection atteint les bronchioles. Elle atteint surtout les nourrissons, les personnes âgées et les patients atteints de cancers ou d’insuffisance cardiaque. E - L’emphysème : Il se caractérise par une dilatation permanente des voies respiratoires situées en aval des bronchioles terminales. Cette dilatation s’accompagne d’une destruction de leur paroi. Il s’agit de la dilatation des bronchioles respiratoires essentiellement avec destruction de la paroi et destruction des fibres de soutien. On observera un collapsus des voies respiratoires. L’emphysème est souvent associé à des infections bronchiques récidivantes ou chroniques. F - Fibrose pulmonaire : Sur le plan clinique, les patients ont un essoufflement quasi-permanent. La biopsie montrera des parois alvéolaires considérablement épaissies par des dépôts de collagène. Il existe un infiltrat inflammatoire chronique essentiellement constitué de lymphocytes. Dans les stades très évolués, il y a destruction des alvéoles et l’aspect du poumon est dit en RAYON DE MIEL. E - Silicose et Asbestose : 1 - La silicose : Elle atteint les mineurs de charbon et les professions exposées aux poussières de silice. Les particules de silice inhalées sont phagocytées par des macrophages. Ces macrophages se regroupent en petits amas à l’origine d’une réaction granulomateuse. Cette réaction granulomateuse donne naissance à une intense réaction fibreuse qui aboutit à la formation de NODULES DE TISSU COLLAGENIQUE. Le centre de chacun de ces nodules devient d’apparence hyaline et tout autour il y aura un infiltrat cellulaire inflammatoire. Ceci entraîne une insuffisance respiratoire due à la fibrose et à la diminution des échanges gazeux. Il peut y avoir dans ces zones une interruption de la micro-circulation d’où une hypertension artérielle pulmonaire. 2 - L’asbestose : 14 L’amiante est un silicate complexe qui se présente sous la forme de longues aiguilles. Lorsqu’elles sont inhalées dans le parenchyme pulmonaire, ces fibres sont peu à peu recouvertes par du matériel protéique et forment les CORPS ASBESTOSIQUES. La présence de ces corps asbestosiques induit une réaction macrophagique évoluant vers une fibrose. Les lésions dans ce cas débutent dans les régions sous-pleurales des lobes pulmonaires inférieurs. Outre l’insuffisance respiratoire, l’exposition à l’amiante prédispose aux cancers. Des mésothéliums pleuraux et plus rarement péritonéaux peuvent succéder à l’exposition à un type particulier d’amiante : l’amiante bleu. L’amiante normal accroît les risques de cancer des bronches essentiellement chez les fumeurs. G - Tumeurs du poumon et de la plèvre : Les tumeurs pulmonaires sont rarement bénignes. La plupart des adénomes bronchiques sont des tumeurs cancéreuses provenant des cellules neuro-endocrines pulmonaires. Ces tumeurs peuvent être localement invasives et parfois métastasiques. Ces cellules ont le même aspect que les cellules du tube digestif. La grande majorité des tumeurs cancéreuses primitives des poumons naissent dans les bronches et sont souvent appelées CARCINOMES BRONCHOGENIQUES. Le principal agent causal de ce carcinome est la fumée de cigarette. Les facteurs moins importants sont l’exposition aux radiations ionisantes, à l’amiante et à d’autres minéraux comme le nickel et le chrome. D’autres facteurs possibles mais pas certains : la pollution atmosphérique et les prédispositions géniques. La plèvre est le siège de tumeurs rares mais fatales qu’on appelle MESOTHELIUMS (exposition à l’amiante). 15