DATE DE LA DEMANDE : Cliquez ici pour entrer une date. 1. RÉFÉRENT Nom, Prénom : Fonction : Établissement : Adresse : . Ville : Code postal : No : No. Télécopieur : 2. IDENTIFICATION DE L’USAGER Nom: # NAM: . Prénom . DATE D’EXP / ANNÉE-MOIS DDN : Langue usuelle : ☐ Français ☐ Anglais Age : Pays de naissance : ☐ Autre : Année d’arrivée au Québec : 3. COORDONNÉES DES PARENTS Nom, prénom de la mère DDN : Adresse : Courriel : domicile : travail : cellulaire Nom, prénom du père DDN : Adresse : Courriel : domicile : travail : cellulaire 4. MILIEU DE VIE L’enfant vit avec ☐ Mère/Père ☐ Mère ☐ Père ☐ Garde Partagée ☐ Autre 5. GARDE LÉGALE ☐ Mère ☐ Père ☐ Garde Partagée ☐ Tuteur Depuis quand : 5. RÉSUMÉ DE L’HISTORIQUE DES SERVICES REÇUS ET ACTUELS Identification des services Établissement Actuel Passé En attente ☐ Milieu de garde ☐ Commission scolaire École ☐ CJM ☐ SRSOR ☐ CMR ☐ CRDITEDME ☐ CSSS ☐ CH (régional) ☐ Autres 6. MOTIF DE CONSULTATION 7. IMPACTS FONCTIONNELS JUSTIFIANT UNE DEMANDE D’ÉVALUATION DIAGNOSTIQUE 8. AUTRES DEMANDES DE SERVICE Pour les cas d’hypothèse d’un trouble du spectre de l’autisme ou d’un retard global de développement, précisez si une demande de service a été faite ou sera faite auprès d’un centre de réadaptation. ☐ CRDITED de la Montérégie-Est ☐ SRSOR ☐ Autre RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION Date de réception de la demande : ☐ Accepté : Cliquez ici pour entrer une date. # Dossier : Date réseau : Cliquez ☐ Refusé : ☐ Premier service ☐ Réouverture Motif : ici pour entrer une date. DSPRQ - Demande de service CRETCD [2014-07-08] Page 2 Recommandations : Signature: Date : Cliquez ici pour entrer une date. Aide-mémoire Pour une demande de service à la Clinique régionale d’évaluation des troubles complexes du développement de la Montérégie : ☐ Joindre les documents pertinents à la demande POUR REJOINDRE LA CLINIQUE RÉGIONALE D’ÉVALUATION DES TROUBLES COMPLEXES DE DÉVELOPPEMENT Par téléphone 450 647-1123, poste 2200 Par courriel [email protected] ou à l'adresse Lotus sous le titre : 16 CRDITEDME clinique régionale Par la poste : 1442, rue Beauharnois, Longueuil (Québec) J4M 1C2 Par télécopieur : 450-647-1953 DSPRQ - Demande de service CRETCD [2014-07-08] Page 3