Un motif fréquent de consultation en strabologie : la

Un motif fréquent de consultation en strabologie : la suspicion de strabisme
chez le nourrisson.
Qui est concerné ?
De nombreux parents avertis par les campagnes d’information dont les éléments sont fournis
dans le carnet de santé de leur enfant ou relayés par les professionnels de la petite enfance (
médecin traitant, pédiatre, puéricultrice) amènent leur enfant pour un dépistage visuel.
Celui-ci est en effet prévu lors des consultations de l’enfant tout au long de sa croissance.
Les antécédents familiaux de strabisme, d’amblyopie, de défaut optique chez les parents ou
dans la fratrie, les prématurés, les enfants ayant convulsé, ou ayant un retard de
développement justifient cet examen ophtalmologique de dépistage.
Les parents peuvent aussi être alertés par le regard instable de leur nourrisson lorsqu’il est
fatigué ou par un comportement visuel inhabituel: larmoiement, photophobie, attitude de
fixation anormale, absence de réponse aux sourires…
.
Quand consulter ?
Un examen visuel est possible quel que soit l’âge de l’enfant. En effet l’examen de la vue
du tout petit est possible avec des tests appropriés et un peu d’habitude.
La consultation pour suspicion de strabisme est une semi-urgence à voir dans le mois suivant
la demande téléphonique.
Comment se passe l’examen ?
Il commence par l’interrogatoire des parents sur les antécédents, sur le comportement général
de l’enfant (acquisition de la marche, jeux …), à la recherche de signes d’appel d’une
affection visuelle, tout en observant cet enfant confortablement installé sur les genoux d’un
des parents. Cette simple observation renseigne sur le comportement visuel habituel et
l’aspect morphologique des globes oculaires.
Des tests simples sont ensuite présentés ; mire lumineuse, petit jouet pour apprécier la qualité
de fixation et de poursuite les deux yeux ouverts puis œil par œil, avant de procéder à
l’examen plus technique : reflet cornéen, lueur pupillaire à la recherche d’une opacité, réflexe
à la lumière, défaut de réfraction, test de l’écran.
L’observation des fentes palpébrales est un temps fort de l’examen tant est fréquent
l’épicanthus chez les très jeunes enfants: un discret repli vertical peut masquer partiellement
l’angle interne d’un ou des deux yeux créant une impression de strabisme quand l’enfant
regarde sur le côté.
impression de strabisme convergent quand ce petit garçon de 11 mois regarde à gauche ;
discret épicanthus droit ; reflets cornéens bien centrés ; examen normal  « faux
strabisme »
suspicion de strabisme convergent de l’œil gauche dans le regard vers la droite chez cette
petite fille de 12 mois ; fente palpébrale asymétrique ; reflets cornéens bien centrés ; examen
normal contrôlé 6 mois après ; « faux strabisme ».
Des gouttes de collyres sont ensuite instillées lors de la consultation et/ou à distance de celleci pour l’examen de la partie postérieure de l’œil ou fond d’œil et la mesure plus précise de
l’optique de l’œil. Ces gouttes paralysent l’accommodation très forte chez les petits faussant
les mesures optiques. Hors, le dépistage des troubles de la vue ou « amétropies » est capitale
car certains lorsqu’ils ne sont pas corrigés à temps par des verres correcteurs peuvent être la
cause d’amblyopies fonctionnelles d’autant plus difficiles à récupérer que leur diagnostic aura
été tardif. Ces défauts optiques peuvent aussi être un facteur favorisant un strabisme
intermittent.
L’examen optique peut être réalisé manuellement ou avec un appareil automatique. Pour ne
pas effrayer l’enfant, il est utile de lui présenter comme un jeu avant toute dilatation pupillaire
c’est à dire avant les gouttes.
Il existe plusieurs possibilités de collyre à visée diagnostique. L’ophtalmologiste ne les
prescrit pas de façon aléatoire : chacun a ses indications et contre indications précises.
Cet examen peut être complété par des photographies du regard, un examen d’acuité visuelle
dit « bébé vision » réalisé par un(e) orthoptiste, utile pour vérifier la symétrie de réponse entre
l’œil droit et l’œil gauche, des photographies du fond d’œil voire des examens
complémentaires en centre spécialisé quand persiste un doute sur la maturation visuelle ou
une pathologie associée.
Quand revoir l’enfant ?
Cet examen est répété si nécessaire selon un rythme précisé par l’ophtalmologiste.
Si l’examen est normal le médecin indique aux parents le calendrier des examens
systématiques inscrits sur le carnet de santé: vers l’âge de 3/4 ans et avant le cours
préparatoire à 5/6 ans. Dès 3 ans l’enfant, en général scolarisé en classe maternelle, parle et
répond aux tests d’acuité visuelle de près et de loin. Cependant il n’a pas été nécessaire
d’attendre le langage pour l’examiner auparavant.
Résultats de ce dépistage sur une série de nourrissons.
Les éléments suivants proviennent d’un même examinateur en pratique libérale.
L’âge moyen des enfants venus consulter pour « suspicion de strabisme » est de 18 mois avec
des extrêmes allant de 3 à 27 mois. Ils avaient dépassé l’âge de 4 mois, âge au delà duquel
l’incoordination oculomotrice habituelle des premières semaines de vie doit avoir disparu.
Un défaut optique justifiant la prescription de lunettes a été mis en évidence plus d’une fois
sur trois.
Un strabisme latent ou à petite déviation a été rarement constaté même lors de la croissance
de l’enfant. Cependant lorsqu’il existe, la précocité de la prise en charge n’empêche pas dans
certains cas ce strabisme de s’accentuer. Mais elle permet d’éviter l’amblyopie fonctionnelle ;
tous les enfants suivis ont une acuité visuelle normale à terme.
De même le port de lunettes tôt dans la vie ne traitera pas le défaut optique : celui-ci va
persister et évoluer. La correction optique permet une maturation visuelle la plus harmonieuse
possible. . Les verres correcteurs « compensent » le défaut optique ; ils sont comparables à
une « prothèse ».