COMITÉ D’ÉTHIQUE DE LA RECHERCHE FORMULAIRE DE DEMANDE D'ÉVALUATION D'UN PROJET DE RECHERCHE A. SECTION RÉSERVÉE AU COMITÉ D’ÉTHIQUE DE LA RECHERCHE Date de dépôt de la demande d’examen éthique : Date de déclaration du CÉR du CISSS du Bas-Saint-Laurent qu’il accepte d’agir à titre de CÉR évaluateur : Date d’évaluation éthique par le CÉR du CISSS du Bas-Saint-Laurent : Numéro d’évaluation éthique du projet de recherche : Commentaires : B. INSTRUCTIONS AU CHERCHEUR 1. Avant de remplir le présent formulaire : A. Pour les projets monocentriques se déroulant soit dans une seule installation du CISSS du Bas-Saint-Laurent, soit dans un seul autre établissement ne disposant pas de comité d’éthique de la recherche (CÉR), s’assurer que le CÉR du CISSS du Bas-Saint-Laurent a les compétences pour évaluer votre projet; B. Pour les projets multicentriques, s’assurer que le CÉR du CISSS du Bas-Saint-Laurent a accepté d’agir à titre de CÉR évaluateur, en conformité avec le « Cadre de référence des établissements publics du réseau de la santé et des services sociaux pour l’autorisation d’une recherche menée dans plus d’un établissement », ministère de la Santé et des Services sociaux, 21 novembre 2014, disponible à l’adresse suivante : http://ethique.msss.gouv.qc.ca/lethiquede-la-recherche/recherche-multicentrique/cadre-de-reference-2014.html; C. Indépendamment du CÉR effectuant l’évaluation éthique, chaque établissement demeure responsable d’accepter ou non qu’un projet se réalise dans ses murs ou sous ses auspices, notamment en évaluant la convenance institutionnelle. i. Ainsi, pour éviter les délais, assurez-vous de transmettre l’information requise pour l’autorisation du projet à chaque établissement concerné, selon leurs instructions spécifiques. ii. Pour les projets sous l’autorité du CISSS du Bas-Saint-Laurent, remplir le formulaire de Convenance institutionnelle : formulaire de demande d’évaluation d’un projet de recherche, disponible sur le site Internet et suivre les instructions qui y sont incluses. 2. Remplir le présent formulaire et joindre les documents demandés (section C). 3. Faire parvenir le dossier, en version électronique (courriel, CD-Rom ou clé USB) Par courriel : [email protected] Par la poste : Direction de l’enseignement universitaire et de la recherche CISSS du Bas-Saint-Laurent - Hôpital régional de Rimouski 150, avenue Rouleau, Rimouski (Québec) G5L 5T1 C. DOCUMENTATION REQUISE POUR L’ÉVALUATION ÉTHIQUE Veuillez indiquer, en cochant les cases correspondantes, les documents applicables qui accompagnent le présent formulaire. Le protocole de recherche Résumé de toutes les données de tolérance, pharmacologiques et toxicologiques ainsi que le résumé de l’expérience clinique à ce jour lorsque le projet porte sur un produit ou un instrument médical (brochure de l’investigateur, lettre de non-objection de Santé Canada, etc.) Le formulaire d’information et de consentement La politique de gestion de la banque de données et le formulaire d’information et de consentement de la mise en banque Tous renseignements destinés aux sujets pressentis et tout autre document utilisé en vue du recrutement (feuillets d’information, publicité, protocole téléphonique, etc.) Les questionnaires ainsi que les autres documents qui sont destinés aux sujets pressentis ou à leurs tiers autorisés et qui seront remplis ou utilisés dans le cadre du projet Demande d’évaluation d’un projet de recherche Version à jour – Décembre 2016 Comité d’éthique de la recherche – CISSS du Bas-Saint-Laurent Page 1 Un document attestant de la compétence du chercheur principal pour mener à bien le projet de recherche (curriculum vitae, attestation/privilège de recherche, preuve du droit de pratique délivré par un ordre professionnel) Le budget et les parties pertinentes de l’entente promoteur-établissement-chercheur Tout autre document financier ou contractuel pertinent (contrat, ententes interinstitutionnelles, lettre d’octroi de fonds) Lorsque cela s’applique, les dispositions prises pour l’indemnisation en cas de préjudice et la couverture d’assurance en responsabilité civile, si elles ne figurent pas dans le protocole Lettre d’autorisation du directeur des services professionnels Lettre d’autorisation de la Commission d’accès à l’information Lettre d’autorisation ou autre faisant état des contraintes ou exigences locales Si effectué préalablement à la présente demande d’évaluation, le rapport d’évaluation du comité scientifique ayant approuvé le projet Autre, précisez : D. 1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR LE PROJET DE RECHERCHE Identification du projet de recherche Indiquez le titre complet du projet de recherche dans la langue originale : Indiquez, le cas échéant, le titre en français du projet de recherche: Indiquez, le cas échéant, le titre abrégé et le numéro d’identification du projet de recherche : 2. Identification du chercheur principal Nom du chercheur principal : Adresse : Téléphone : Courriel : Affiliation : Le chercheur détient une attestation/privilège de recherche Oui Joindre l’attestation produite par l’établissement Non Joindre le curriculum vitae Le chercheur principal participe-t-il à d’autres projets de recherche à titre de chercheur principal (coordonnateur/local), de co-chercheur, de collaborateur ou à un autre titre? Oui Non 3. Joindre une liste des projets de recherche auxquels le chercheur principal participe. Précisez, pour chacun d’entre eux, à quel titre il agit. Identification du coordonnateur de recherche NE S’APPLIQUE PAS Nom du coordonnateur de recherche: Adresse : Téléphone : 4. Courriel : Affiliation : Identification des co-chercheurs NE S’APPLIQUE PAS Projet monocentrique ou projet multicentrique (1 seul centre participant au Québec) Nom du ou des co-chercheurs : Adresse : Téléphone : Courriel : Affiliation : Projet multicentrique (2 centres participants ou plus au Québec) Demande d’évaluation d’un projet de recherche Version à jour – Décembre 2016 Comité d’éthique de la recherche – CISSS du Bas-Saint-Laurent Page 2 Joindre un tableau précisant le nom de chaque chercheur local au Québec, leur affiliation, leurs coordonnées et l’objectif de recrutement (nombre de participants pressentis) pour chaque établissement. 5. Identification de l’organisme subventionnaire – recherche subventionnée NE S’APPLIQUE PAS Nom de l’organisme : Adresse : Nom de la personne à joindre au sein de l’organisme : Téléphone : 6. Courriel : Identification du commanditaire - essais cliniques NE S’APPLIQUE PAS Nom du commanditaire : Adresse : Nom de la personne à joindre chez le commanditaire : Téléphone : 7. Courriel : Identification de l’organisme de recherche contractuelle (CRO) – essais cliniques NE S’APPLIQUE PAS Nom de l’organisme : Adresse : Nom de la personne à joindre au sein de l’organisme : Téléphone : 8. Courriel : Type de soumission et source du financement Projet de recherche financé par l’industrie privée Joindre une copie de l’entente contractuelle Projet de recherche subventionné par un organisme subventionnaire provincial ou fédéral Joindre la lettre d’octroi de fonds Projet de recherche subventionné par un ministère provincial ou fédéral Joindre la lettre d’octroi de fonds Projet de recherche subventionné par une fondation caritative Joindre la lettre d’octroi de fonds Source mixte (partenariat public-privé) Joindre la lettre d’octroi de fonds et une copie de l’entente contractuelle Projet de recherche entrepris à l’initiative du chercheur et subventionné par l’industrie Joindre une copie de l’entente contractuelle Financement interne Autofinancement Aucun financement Autre, précisez : Maîtrise Joindre une lettre du directeur indiquant son acceptation du projet, tel qu’il est présenté au comité Doctorat Joindre une lettre du directeur indiquant son acceptation du projet, tel qu’il est présenté au comité Postdoctorat Joindre une lettre du directeur indiquant son acceptation du projet, tel qu’il est présenté au comité Demande d’évaluation d’un projet de recherche Version à jour – Décembre 2016 Comité d’éthique de la recherche – CISSS du Bas-Saint-Laurent Page 3 Autre, précisez : 9. Évaluation scientifique par un comité de pairs reconnu NE S’APPLIQUE PAS Votre projet de recherche, tel que présenté au comité, a-t-il fait l’objet d’un examen de la qualité et de la pertinence scientifique par un comité de pairs reconnu? Oui Non De quel organisme subventionnaire s’agit-il ? Indiquez le nom de cet organisme Organisme subventionnaire québécois Organisme subventionnaire canadien Organisme subventionnaire américain Organisme subventionnaire européen Ministère provincial Ministère fédéral Fondation caritative Autre, précisez : Depuis cette évaluation par ce comité de pairs reconnu, avez-vous apporté des modifications à votre projet de recherche ? Oui Non Dans l’affirmative, précisez : E. 10. DESCRIPTION DU PROJET DE RECHERCHE ET CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES Indiquez la ou les catégories auxquelles le projet de recherche appartient Recherche appliquée Recherche clinique Recherche évaluative Recherche fondamentale Recherche multicentrique Réalisée en Europe Réalisée aux États-Unis Réalisée au Québec Réalisée en Australie Réalisée au Canada Autre, précisez : Recherche observationnelle Recherche pilote Recherche qualitative Recherche quantitative Recherche rétrospective Recherche prospective Randomisée Ouverte En double insu En simple insu Placébo Agent actif comparatif Médicament Phase I Phase II Phase III Phase IIA Phase IIIA Phase IIB Phase IIIB Phase IV Produit de santé naturel Instrument médical Technique chirurgicale Recherche épidémiologique Recherche sur dossiers médicaux uniquement Recherche qui crée une banque de données ou un registre Demande d’évaluation d’un projet de recherche Version à jour – Décembre 2016 Comité d’éthique de la recherche – CISSS du Bas-Saint-Laurent Page 4 Recherche qui utilise une banque de données ou un registre Recherche qui crée une banque de données et de matériel biologique Recherche qui utilise une banque de données et de matériel biologique Recherche en génétique ou génomique Recherche en ingénierie Recherche en nutrition Recherche en réadaptation Recherche en sciences humaines Recherche en sciences naturelles Recherche en sciences sociales Recherche psychosociale Autre, précisez : 11. Profil des participants Participants mineurs âgés de Garçon Fille Adolescent Adolescente Participants majeurs âgés de Homme Femme Participants majeurs inaptes âgés de Homme Femme Participants majeurs devenus subitement inaptes âgés de Homme Femme Justifiez l’inclusion dans le projet de personnes mineures, de personnes majeures inaptes ou de personnes devenues subitement inaptes : 12. Durée du projet de recherche Date prévue du début du projet : Date prévue de la fin du projet : Durée prévue de la participation des sujets : 13. Résumé sommaire et objectifs du projet de recherche 1. Présentez brièvement la nature du problème ou du phénomène étudié : 2. Objectifs et sous-objectifs du projet : 3. Méthode : 4. Résultats anticipés : 5. Description des considérations ou difficultés éthiques soulevées par le projet : 14. Critères d’inclusion et d’exclusion 1. Précisez les critères d’inclusion : 2. Précisez les critères d’exclusion : 15. 1. 2. 3. Évaluation des risques – tous les projets Précisez tous les risques connus ou prévisibles. À noter que pour les essais cliniques, tous les risques connus ou prévisibles doivent être présentés en fonction de la fréquence et de la sévérité. Mentionnez également les pourcentages, si cette information est disponible : Demande d’évaluation d’un projet de recherche Version à jour – Décembre 2016 Comité d’éthique de la recherche – CISSS du Bas-Saint-Laurent Page 5 16. Évaluation des risques - essais cliniques Votre projet de recherche prévoit-il l’utilisation d’un placébo? NE S’APPLIQUE PAS Oui Non Dans l’affirmative, expliquez et justifiez l’utilisation de ce placébo : Indiquez les risques qui peuvent résulter de l’absence de traitement : Votre projet de recherche prévoit-il l’arrêt de traitements, de soins ou de médicaments? Oui Non Dans l’affirmative, expliquez et justifiez cet arrêt : Indiquez les risques qui peuvent résulter de cet arrêt : Dans quelle mesure les risques associés aux pratiques de soins reconnues (standard) sont-ils comparables aux risques associés aux interventions prévues dans le projet? 17. Recrutement des participants NE S’APPLIQUE PAS Projet monocentrique Si votre projet se déroule dans un seul centre, indiquez le nombre de participants que vous comptez recruter pour votre projet : Projet multicentrique Indiquez le nombre total de participants à recruter dans le projet (tous les pays) : Si votre projet est multicentrique, mais qu’il y a 1 seul centre participant au Québec, indiquez l’objectif de recrutement pour votre centre : Pour les projets multicentriques pour lesquels il y a 2 centres participants ou plus au Québec : Assurez-vous d’indiquer les objectifs de recrutement spécifiques à chaque centre participant au Québec au tableau des centres participants à la question 4 du présent formulaire. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 18. Décrivez les modalités qui seront appliquées pour le recrutement des participants (contact initial, présentation du projet, fonctions des personnes impliquées dans le processus de recrutement, etc.) : Décrivez les moyens utilisés pour le recrutement des participants pressentis. Cochez la ou les cases correspondantes et joignez une copie de tout matériel utilisé tel qu’une annonce publicitaire, une affiche, un dépliant publicitaire, une publicité électronique, etc. Approche directe lors d’une consultation Banque de participants Bouche à oreille Journaux Lettre Radio Téléphone Télévision Courriel Facebook Site Internet Twitter Autre, précisez : Confidentialité des renseignements NE S’APPLIQUE PAS Sous quelle forme les données de recherche seront transmises à l’extérieur de l’établissement ou, le cas échéant, de chaque site participant (nominales, codées, anonymisées) et quels sont les renseignements personnels sensibles que les données contiennent? À quel(s) établissement(s) ou organismes les données seront-elles transmises pour être compilées? Comment et combien de temps seront conservées les données et les clés de code d’identification dans chaque site participant? Demande d’évaluation d’un projet de recherche Version à jour – Décembre 2016 Comité d’éthique de la recherche – CISSS du Bas-Saint-Laurent Page 6 19. Recherche sur dossiers médicaux uniquement NE S’APPLIQUE PAS 1. 2. Votre projet est-il effectué exclusivement à partir d’informations recueillies dans les dossiers médicaux? Oui Non 3. Le consentement de l’usager a-t-il été obtenu? 4. Oui Non L’autorisation du directeur des services professionnels a-t-elle été obtenue? Oui Non Ne s’applique pas L’autorisation de la Commission d’accès à l’information a-t-elle été obtenue? Oui Non Ne s’applique pas La confidentialité des renseignements permettant d’identifier le participant sera-t-elle assurée? Oui Non Les renseignements seront codés. Les renseignements seront complètement anonymisés. Les renseignements seront conservés de façon sécuritaire, précisez : 20. Banques de données ou banques de données et de matériel biologique NE S’APPLIQUE PAS 1. Votre projet de recherche implique-t-il la création d’une banque de données ou d’une banque de données et de matériel biologique? Oui Non Ne s’applique pas 2. Dans l’affirmative, joignez la politique établissant les règles et les procédures de fonctionnement de la banque. 3. Votre projet de recherche implique-t-il l’utilisation d’une banque de données ou d’une banque de données et de matériel biologique? Oui Non Ne s’applique pas Dans l’affirmative, joignez la politique établissant les règles et les procédures de fonctionnement de la banque. 4. Votre projet implique-t-il des analyses génétiques, génomiques ou ayant une incidence ou un volet génétique? Oui Non La confidentialité des renseignements permettant d’identifier le participant sera-t-elle assurée? Oui Non Les renseignements seront codés. Les renseignements seront complètement anonymisés. Les renseignements seront conservés de façon sécuritaire, précisez : 21. 5. Banques de données ou registre NE S’APPLIQUE PAS Votre projet de recherche implique-t-il l’utilisation d’une banque de données ou d’un registre? Oui Non Dans l’affirmative, cochez la ou les cases correspondantes : Données de la RAMQ. Données du fichier MedÉcho Registre, précisez : Autre, précisez : L’autorisation de la Commission d’accès à l’information a-t-elle été obtenue? Oui Non En processus d’évaluation Ne s’applique pas La confidentialité des renseignements permettant d’identifier le participant sera-t-elle assurée? Oui Non Les renseignements seront codés. Les renseignements seront complètement anonymisés. Les renseignements seront conservés de façon sécuritaire, précisez : 22. Compensation 1. Le participant recevra-t-il une compensation monétaire pour les pertes et les contraintes subies? Oui Non Ne s’applique pas 2. Description de la compensation offerte : 23. Modalités prévues en matière de diffusion des résultats de la recherche La diffusion des résultats de ce projet de recherche est-elle envisagée? Oui Non Précisez les modalités prévues en vue de la diffusion des résultats : Demande d’évaluation d’un projet de recherche Version à jour – Décembre 2016 Comité d’éthique de la recherche – CISSS du Bas-Saint-Laurent Page 7 Le projet de recherche sera-t-il inscrit dans un registre public? Oui Non Ne s’applique pas ClinicalTrials.gov – Numéro Controlled-trials.com – Numéro 24. Conflit d’intérêts Est-ce le chercheur principal ou l’un des co-chercheurs liés au projet ou l’un des membres de sa famille retirera un bénéfice personnel, de nature financière ou autre, de sa participation au projet? Oui Non Ne s’applique pas Dans l'affirmative, indiquez la nature de ce lien et les montants impliqués : Est-ce que le chercheur principal ou l’un des co-chercheurs liés au projet ou l’un des membres de sa famille a un lien financier ou autre avec le promoteur? Oui Non Ne s’applique pas Dans l'affirmative, indiquez la nature de ce lien et les montants impliqués : Le projet prévoit-il une gratification, une prime d’intermédiaire (finder’s fee) ou une prime de chasseur de têtes (bounty-hunting fees) aux personnes chargées du recrutement des participants? Oui Non Ne s’applique pas Le projet prévoit-il le versement d’une prime pour l’enrôlement compétitif? Oui Non Ne s’applique pas F. DÉCLARATION DU CHERCHEUR PRINCIPAL J’atteste que les renseignements déclarés au présent formulaire sont exacts. À titre de chercheur principal, je comprends que je suis responsable de la réalisation du présent projet. À ce titre, je m’engage : - à respecter la décision du comité d’éthique de la recherche (CÉR), les exigences particulières de celui-ci et les normes relatives à l’éthique qui s’appliquent; - à rendre compte au CÉR du déroulement du projet, des actes des co-chercheurs et de l’équipe de recherche; - à m’assurer que les autorisations nécessaires à la réalisation du projet dans l’établissement ou le cas échéant, dans chaque établissement participant au Québec, seront obtenues, conformément aux règles en vigueur. J’autorise le CISSS du Bas-Saint-Laurent à ce que soient communiqués, aux autorités compétentes, des renseignements personnels si une allégation de manquement à l’éthique ou à l’intégrité scientifique me mettant en cause s’avérait fondée. Cliquez ici pour entrer une date. Signature du chercheur principal Date Insérer votre signature électronique sous forme image en cliquant sur le petit carré et sous une autre forme en cliquant sur le grand carré. Demande d’évaluation d’un projet de recherche Version à jour – Décembre 2016 Comité d’éthique de la recherche – CISSS du Bas-Saint-Laurent Page 8