Prise en charge des patients à risque de séjour long et/ou de sortie complexe PRC-DGCS-XXXX-XXX/1 DIRECTION DE LA COORDINATION GENERALE DES SOINS Création : Juin 2015 . Destinataires Pour application : Médecins Cadres de Santé paramédicaux et médicotechnique Assistants de service social Infirmiers et Aides-Soignants Psychologues Personnels Médicotechniques Personnels Administratifs Modalité de diffusion Réunions aux Instances Réunions de Service Messagerie (interne et Mail) Intranet Mode de diffusion Informatique Papier Sommaire A. Objet et domaine d’application B. Définitions et abréviations C. Documents de références D. Responsabilités E. Description de la procédure F. Documents associés G. Historique et Groupe de travail H. Annexes Rédaction Validation FAGOUR ELIANE CADRE SUPERIEUR SOCIOEDUCATIF CATHERINE Claudine CADRE DE SANTE SUIVI DE PROJET CHUM DCGS DGA Mr NEGRE Thierry Président COPIL « Gestion des lits » DCGS Mme CHANTALOU Présidente de la CMIRST Approbation Mylène THEOTISTE Technicienne Qualité Direction Qualité et gestion des risques Dr ROQUES Président de la CME Page 1 sur 5 Ce document est la propriété du CHU de Martinique. Toute utilisation, reproduction, modification est soumise à accord du propriétaire Prise en charge des patients à risque de séjour long et/ou de sortie complexe PRC-DGCS-XXXX-XXX/1 DIRECTION DE LA COORDINATION GENERALE DES SOINS Création : Juin 2015 A-Objet et domaine D’application Optimisation dès l’entrée jusqu’à la sortie , du parcours patient à risque de séjour long, hospitalisée en MCO ou SSR. Identification dès l’entrée de la situation médico-sociale de la personne hospitalisée afin d’anticiper les blocages de la sortie et mettre en place précocément les actions en collaboration avec le patient, sa famille et les équipes de soins. B-Définitions et Abréviations Entrée : Accueil d’une personne pour des soins en milieu hospitalier soit pour une consultation ou une hospitalisation. L’admission fait suite à cet accueil. On distingue différents types d’admission (Urgent ou programmé) et d’hospitalisation (HC, HDJ, HDS). Sortie : Marque la fin d’un séjour hospitalier. Se prépare dès l’admission dans une vision systémique. Ce peut être un retour à domicile, un transfert vers un autre établissement de soins interne, un autre hôpital ou par décès. L’entrée et la sortie sont prononcées par le médecin et/ou par délégation du Directeur Général de l’établissement. Signalement des situations complexes: acte qui consiste à porter à la connaissance des équipes spécialisées, la situation réelle ou présumée d’un patient pris en soin au CHUM et présentant une difficulté de retour à domicile (à risque de générer un séjour trop long non justifié médicalement) L’objectif du signalement est d’accompagner les équipes de soins, les patients et les familles à la recherche de solutions en adéquation avec les projets de soins et de vie de la personne hospitalisée. Sortie complexe : Sortie nécessitant une coordination pluri partenariale intra et extrahospitalière en collaboration avec le patient et/ou la famille. Abréviations : EMPCS : Equipe Mobile Pluridisciplinaire de Coordination des sorties ELSA : Equipe de liaison spécialisée en addictologie EMTD : Equipe Mobile pour le Traitement de la Douleur. UMSP : Unité Mobile de Soins Palliatif. HC : Hospitalisation Complète HDJ : Hôpital De jour HDS : Hôpital De semaine Page 2 sur 5 Ce document est la propriété du CHU de Martinique. Toute utilisation, reproduction, modification est soumise à accord du propriétaire Prise en charge des patients à risque de séjour long et/ou de sortie complexe PRC-DGCS-XXXX-XXX/1 DIRECTION DE LA COORDINATION GENERALE DES SOINS Création : Juin 2015 C-Documents de référence HAS - Manuel de certification des établissements de santé V.2010 révisée en avril 2011. Loi 2009-879 Hôpital Patient Santé Territoire (HPST) du 21 juillet 2009 Loi du 4 Mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé « Préparation de la sortie du patient hospitalisé » (ANAES / Novembre 2001) Charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante (1999 / Ministère de l’emploi et de la solidarité) Charte du patient hospitalisé annexée à la circulaire ministérielle DGS-DH du 6 Mai 1995 D-Responsabilité La démarche de « prise en charge du patient à risque de séjour long et /ou de sortie complexe » nécessite plusieurs niveaux de validation : Une validation par le COPIL GDL qui a re-impulser une démarche débutée depuis plusieurs années par l’EMPCS à travers son plan d’action d’optimisation de la gestion des lits accompagnée par l’ANAP Par la CME car la « Sortie » est faite sur prescription médicale uniquement et implique une collaboration directe avec le corps médical. Par la DCGS qui implique l’ensemble des soignants et légalise la diffusion après le passage en instance de la commission de soins infirmiers et médicotechnique. Page 3 sur 5 Ce document est la propriété du CHU de Martinique. Toute utilisation, reproduction, modification est soumise à accord du propriétaire Prise en charge des patients à risque de séjour long et/ou de sortie complexe PRC-DGCS-XXXX-XXX/1 DIRECTION DE LA COORDINATION GENERALE DES SOINS Création : Juin 2015 E-Description de la procédure Arrivée d’un patient dans un service d’hospitalisation IDE Remplir le document permettant l’identification et le repérage des des sorties complexes IDE Case(s) coché(es) ? Fiche SOS entrées sorties OUI Signaler Assist. Service Social de l’Unité de Soins IDE/CS NON Assistants du Service Social de l’Unité de Soins Effectuer l’Evaluation Sociale Procéder à la prise en charge standard du patient NON Critères de sortie problématique Critères de complexités identifiés ? OUI Réaliser l’accompagnement social du patient Assistantes Service Social IDE/CS Faire appel au EMPCS Fiche de liaison Procéder à l’accompagnement médico-social du patient EMPCS-PRT001/1 Critères de complexités identifiés ? EMPCS OUI NON Assistante sociale du secteur Faire appel à l’ASS de l’EMPCS Assistante sociale de l’EMPCS Fiche de liaison Envoyer la transmission de fin d’intervention à l’assistante sociale du secteur Sortie du patient Page 4 sur 5 Ce document est la propriété du CHU de Martinique. Toute utilisation, reproduction, modification est soumise à accord du propriétaire Prise en charge des patients à risque de séjour long et/ou de sortie complexe PRC-DGCS-XXXX-XXX/1 DIRECTION DE LA COORDINATION GENERALE DES SOINS Création : Juin 2015 G-Historique et Groupe de travail Motif de la version Modification des Objectifs élargis au risque de séjours longs Groupe de travail : Nom(s), Fonction(s), Services - CREATION - FAGOUR Eliane Cadre Supérieur socio-éducatif PENDANT Catherine, Cadre Socio- educatif GEMIEUX Michèle, Cadre de Santé Ergothérapeute ULRIC Louise, IDE Cadre Supérieur de Santé BRISTOL Roseline, Assistante du service sociale RENE-CORAIL Patrick ; Chef de pôle de Neuroscience Appareil Locomoteur CATHERINE Claudine : Cadre de sante Suivi de Projet DCGS BRISTOL Roseline, Assistante du service sociale COURCIER Dominique, Praticien hospitalier DUBOUSQUET Maryse, Secrétaire Médicale LAUDARIN Ingrid, Praticien hospitalier STEPHEN-FORTUNE Stéphanie, IDE Cadre de Santé FAGOUR Eliane, Cadre Supérieur Sociaux Educatif GEMIEUX Michèle, Cadre de Santé Ergothérapeute ULRIC Louise, IDE Cadre Supérieur de Santé Numéro de la versionDate de fin de rédaction Version 2 / juillet 2015 Version 1 / septembre 2011 H-Annexe(s Fiche SOS Entrée/Sortie Critères de Complexité d’une Sortie Fiche de liaison Page 5 sur 5 Ce document est la propriété du CHU de Martinique. Toute utilisation, reproduction, modification est soumise à accord du propriétaire