Chapitre 1 - Page d`accueil
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Les signes vitaux Chapitre 1 Mme TALLEC ère 1 année I) Objectifs spécifiques L'étudiant sera capable de surveiller les signes vitaux d'un patient : - Lister les signes vitaux et expliquer le but de leur surveillance. - Pratiquer la prise de pouls : Définir les « pulsations ». Expliquer le but de la mesure des pulsations cardiaques. Indiquer les normes des pulsations en fonction de l'âge des patients. Déterminer les conditions nécessaires à une prise de pouls fiable. Réaliser la mesure des pulsations cardiaques avec efficacité et innocuité. Interpréter et transmettre le résultat. Alerter si besoin le professionnel concerné . - Pratiquer la prise de tension artérielle : Définir la « tension artérielle ». Expliquer le but de la mesure de la tension artérielle. Indiquer les normes de la tension artérielle en fonction de l'âge et du sexe des patients. Déterminer les conditions nécessaires à une prise de tension artérielle fiable. Réaliser la mesure de la tension artérielle avec efficacité et innocuité. Interpréter et transmettre le résultat. Alerter si besoin le professionnel concerné. - Pratiquer la prise de la température : Différencier la « température » et la « fièvre ». Expliquer le but de la mesure de la température corporelle. Indiquer les normes de la température. Déterminer les conditions nécessaires à une prise de température fiable. Réaliser la mesure de la température avec efficacité et innocuité. Interpréter et transmettre le résultat. Alerter si besoin le professionnel concerné. - Pratiquer la prise de la fréquence respiratoire : Définir la « fréquence respiratoire ». Expliquer le but de la mesure de la fréquence respiratoire Indiquer les normes de la fréquence respiratoire. Déterminer les conditions nécessaires à une prise de fréquence respiratoire fiable. Réaliser la mesure de la fréquence respiratoire avec efficacité et innocuité. Interpréter et transmettre le résultat. Alerter si besoin le professionnel concerné. Page 1 sur 5 DECRET n° 2004.802 du 29.07.2004, article 5 : « Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage : surveillance des fonctions vitales ... » II) Généralités Les « soins de base » correspondent aux soins infirmiers sur rôle propre qui contribuent, selon le décret du 11 février 2002, article 2, à « protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques … ». Ils permettent de subvenir aux besoins fondamentaux du patient. Les signes vitaux constituent l'ensemble des manifestations biologiques, physiologiques de la vie. Ils sont faciles à évaluer et leur surveillance permet de détecter (selon les paramètres obtenus) des signes de défaillance de l'organisme. Les signes vitaux régulièrement mesurés sont : - Le pouls. - La tension. - La température. - La respiration. - L'élimination des selles et des urines. La mesure des signes vitaux est retransmise sur le dossier de soins (feuille de température et feuille de transmission). L'alerte est donnée auprès du médecin en cas de signes perturbés. 1) Mesure des pulsations cardiaques (pouls) Le pouls, c’est une sensation de soulèvement perçue à la compression (par les doigts) d’une artère superficielle sur un plan fixe. Une pulsation correspond à un battement cardiaque. Il y a donc autant de pulsations cardiaques que de battements cardiaques. Un pouls normal doit être régulier, ample et bien frappé. Adulte Personne âgée Nouveau-né Pouls 60 à 80 60 à 70 130 à 140 L’unité du pouls s’exprime en nombre de battements / minute. Pour être fiable, le pouls se prend après un temps de repos (10 min), JAMAIS après un effort. Il ne doit pas être mesuré juste après la TA sur le même bras. Page 2 sur 5 Le pouls varie en fonction de l’exercice physique, du stress et de la digestion. Il existe différents types de pouls : - Pouls radial (au niveau de l’artère radiale, vers le radius). - Pouls huméral (a niveau de l’artère humérale, au coude). - Pouls carotidien (au niveau de l’artère carotide, dans le cou). - Pouls fémoral (au niveau de l’artère fémorale, dans l’aisne). - Pouls poplité (dans le creux poplité, derrière le genou). - Pouls tibial postérieur (au niveau du mollet). - Pouls pédieux (sur le pied). - Pouls temporal (au niveau de la tempe). Technique : - Se laver les mains. - Mettre le bras du patient sur un plan fixe. - Poser l'index et le majeur sur le trajet superficiel d’une artère (ne JAMAIS utiliser son pouce !). - Dès que les pulsations sont repérées, apprécier la régularité des battements cardiaques et les compter pendant 1 min. 2) Mesure de la tension artérielle La TA est la force exercée par les parois des artères sur le sang circulant dans ces artères. Tension maxima : tension systolique supportée par l’artère au moment de la contraction cardiaque (normale < 140 mmHg). Tension minima : tension diastolique supportée par les artères lors du repos cardiaque (normale < 80 mmHg). Différentielle : tension maxima - tension minima. Adulte Personne âgée Nouveau-né Minima < 80 Augmente < 50 Maxima 90 à 140 Augmente 60 à 100 L’unité de la TA est le mmHg ou le cmHg (140 mmHg = 14 cmHg). La différentielle doit être au minimum de 3. Si jamais elle est < 3, il y a danger imminent et gravité. Pour obtenir une mesure fiable de la tension artérielle : - Le patient doit être au repos (assis ou couché) depuis 10 min, décontracté au maximum. - Il est préférable d'utiliser toujours le même appareil. - L’aiguille du manomètre doit être positionnée sur le « 0 » (toujours vérifier). - Il est préférable de mesure la TA toujours sur le même bras. - En cas de doute (bruits difficiles à entendre, valeurs trop élevées ou trop faibles, Page 3 sur 5 - variations importantes), vérifier la tension artérielle sur les deux bras. Il ne faut pas prendre la TA du côté d’un curage ganglionnaire axillaire ou du côté paralysé d’une personne hémiplégique. La TA varie avec le stress, la grossesse et les émotions. Elle dépend du débit sanguin, de la résistance et de l’élasticité des artères, de la masse sanguine. Technique : La mesure de la TA consiste à faire disparaître le pouls d'une artère en la comprimant à l'aide d'un brassard pneumatique (positionné au regard de l'artère humérale). La TA maxima correspond au moment où le sang recommence à passer, où on l’entend à nouveau. La TA minima correspond au moment où le sang passe librement, où on arrête de l’entendre : c’est le dernier bruit. - Se laver les mains. Relever la manche du patient sans faire garrot. Mettre le brassard. Repérer l’artère humérale et placer le stéthoscope. Gonfler le brassard. Dévisser lentement. Retirer le brassard. Vérifier que l’aiguille est sur 0. Se laver les mains.. Désinfecter le matériel. 3) Mesure de la température La Température corporelle mesure le degré de chaleur du corps humain. Quel que soit l'âge de l'individu, la température corporelle normale se situe en général entre 36,5°C et 37,5°C. La fièvre correspond à un chiffre de température corporelle au-dessus de la norme (> 37,5°C). Hyperthermie : > 38°C. Hypothermie : < 35°C. Il est nécessaire de s'assurer de la propreté du thermomètre (désinfecté selon le protocole du service) entre chaque patient, et muni des gaines de protection à usage unique. Selon les types de thermomètre, les habitudes du service et le confort du patient, la température peut être mesurée : - En rectal : il faut éviter d'enfoncer trop profondément le thermomètre (risque de traumatisme). Le chiffre obtenu correspond directement à la température corporelle du patient. - En tympanique : il faut tirer le lobe de l'oreille pour positionner le thermomètre. Le chiffre obtenu correspond directement à la température corporelle du patient. Page 4 sur 5 - - En buccal : le thermomètre doit être placé sous la langue. Il faut ajouter 0,2°C au chiffre obtenu pour connaître la température du patient. En axillaire : le thermomètre doit être placé directement contre la peau, dans l’axe du bras. Cette prise n'est pas fiable chez les patients trop maigres. Il faut ajouter 0,5°C au chiffre obtenu pour connaître la température du patient. Au pi de l’aisne : il faut ajouter 0,5°C. 4) Mesure de la fréquence respiratoire La fréquence respiratoire correspond au nombre de mouvements respiratoires par minute. Un mouvement respiratoire comprend 1 inspiration + 1 expiration. Une respiration normale est calme, régulière, souple et silencieuse. L’unité utilisée pour la fréquence cardiaque est le nombre de mouvements respiratoires par minute. Adulte Personne âgée Nouveau-né Fréquence respiratoire 16 à 18 26 à 30 40 à 45 Le malade doit être au repos physique et psychologique. Il faut éviter d'informer le patient de la mesure de la fréquence respiratoire pour compter les inspirations en regardant les élévations du thorax. Ou de l’abdomen( chez l’enfant). Polypnée ou tachypnée : fréquence respiratoire trop rapide. Bradypnée : fréquence trop lente. Page 5 sur 5
