FIEVRE

Infectieux
Dr Zeller
FIEVRE
Définition : Température > 37,5°C le matin et > 37,8°C le soir.
I- Apprécier la gravité/tolérance
Etat hémodynamique (pouls, TA, état cutané, marbrure)
Etat respiratoire (cyanose, fréquence respiratoire, tirage)
Et neurologique (conscience, orientation temporo-spatial)
II- Rechercher l’origine de cette fièvre
Interrogatoire (+++)
Examen clinique
Examens complémentaires
a-La fièvre : (interrogatoire, histoire de la maladie)
- Début (date, mode d’installation [brutalement, progressivement])
- Evénement ou facteur déclenchant (voyage, prise médicamenteuse…)
- Allure de courbe thermique (en plateau, fièvre anarchique, ondulante, récurrente)
- Signes associés (frissons, sueurs, douleurs)
b-Examen clinique d’un patient fébrile : recherche du foyer infectieux
- Examen buccal (amygdale, candidose)
- Palpation des sinus
- Auscultation cardiaque (souffle)
- Auscultation pulmonaire (foyer râles crépitants)
- Palpation des aires ganglionnaires, du foie et de la rate (adénopathies,
périphérique…)
- Examen de peau (éruption porte d’entrée)
- Recherche d’une raideur de nuque (syndrome méningé)
- Touchers pelviens, palpation des fosses lombaires
c-Examens complémentaires (si besoin)
 Examens systématiques
Hémocultures répétées, lors des pics de température et des frissons, avant le
traitement antibiotique
Bandelette urinaire et ECBU
Radiographie thoracique
NFS, bilan inflammatoire (CRP, VS, fibrine)
Bilan hépatique
 Examens à pratiquer selon le contexte
Frottis sanguin, goutte épaisse, prélèvements bactériologiques, ponction
lombaire, radiographie des sinus, panoramique dentaire, recherche de BAAR,
IDR à tuberculine, sérologies virales
III- Etiologies (origines)
Maladies infectieuses
- Fièvre simulée
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Allergie (médicaments)
Maladies inflammatoires (thromboemboliques, métaboliques, neurologiques)
Hématologique, cancéreuses
Origine inconnue (idiopathique)
a-Fièvre aiguë (< 3 semaines)
Rechercher une infection aiguë
- Infection virale (virose saisonnière, MNI, VIH…)
- Infection bactérienne (pyélonéphrite, pneumopathie)
- Infection parasitaire (paludisme au retour de voyage)
b- Fièvre prolongée (> 3 semaines)
- Eliminer une infection (tuberculose, endocardite, abcès profond)
- Rechercher d’autres causes (cf. étiologie)
IV- Traitement de la fièvre
a- Traitement spécifique (seulement si un diagnostic à été établit)
- Antibiotique en cas d’infection bactérienne
- Traitement antituberculeux en cas de tuberculose
b- Traitement symptomatique
- Antipyrétique si fièvre et/ou mal toléré (paracétamol)
- Réhydratation
- Surveillance (+++)
SEPTICEMIE
I-Définition : (septikos, baima)
Etat infectieux grave, secondaire à la dissémination par voie sanguine d’un germe
pathogène à partir d’un foyer infectieux primitif d’origine bactérienne (+++)
Mais terme peu précis regroupe plusieurs stades évolutifs (sep sis, sep sis sévère, choc
septique) cf. tableau
II- Physiopathologie
Libération par les bactéries de l’endotoxine ou LPS (BGN)
Activation du système immunitaire à médiation cellulaire et humorale. Activation de
la coagulation.
Défaillance d’un, puis de plusieurs organes. Puis défaillance cellulaire aiguë.
(vasodilatateur périphérique intense, insuffisance cardiaque)
III- Conduite à tenir
a- Faire le diagnostic
Fièvre, frissons, malaise
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b- Apprécier la gravité
Etat hémodynamique (pouls, TA, état cutané, marbrure)
Etat respiratoire (polypnée, dyspnée)
Et neurologique (trouble de conscience, état confusionnel)
c- Assurer les fonctions vitales (Traitement symptomatique)
En cas d’absence d’anomalies circulatoire aiguës :
- Pose d’une voie d’abord, oxygénothérapie voie nasale
- Corrections des troubles hydro-électrolytiques
- Surveillance (pouls, TA, diurèse, conscience)
En cas de sep sis sévère ou d’état de choc :
- Transfert en réanimation
- Remplissage vasculaire par des macromolécules (plasmion) et utilisation des
drogues vasoactives (dopamine, adrénaline)
d- Faire un examen clinique complet à recherche de :
- Foyer infectieux
- Porte d’entrée
- Complications secondaires
e- Pratiquer des examens urgents, puis moins urgents :
- Hémocultures, ECBU +/- NFS, CRP, fibrine, TC, TCA, iono sang, bilan hépatique complet, RAI
- Radiographie thoracique
f- Mettre en route le traitement en urgence (traitement spécifique)
Antibiothérapie : débuter l’antibiothérapie en urgence après avoir réalisé les examens
indispensables : antibiothérapies à large spectre (bétalactamines et aminosides) par voie
intraveineuse.
Traitement de la porte d’entrée : ablation d’un cathéter infecté, nettoyage d’une plaie
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MONONUCLEOSE INFECTIEUSE (MNI)
I- Introduction
Cf. Herpès et virus
II- Manifestations cliniques
1- Forme typique
- Fièvre 38°C, asthénie (+ +) longtemps
- Angine = inflammation amygdale
- Adénopathie cervicale, parfois diffuses = infection ganglions
- Splénomégalie = grossissement de la rate
- Hépatomégalie = grossissement foie
- Guérison en 3 ou 4 semaines
- Asthénie prolongée
- Transmission salivaire
2- Autres formes cliniques
- Angine dysphagiante (difficulté à avaler) = corticothérapie
- Complication hématologique : anémie hémolytique
- Complication neurologique : encéphalite, méningite
III- Diagnostic
1- Examens complémentaires d’orientation
a- Hémogramme : syndrome mononucléosique
- Présence de grands lymphocytes bleutés : hyper basophiles
- Thrombopénie
- Autres étiologies du syndrome mononucléosique : CMV, VIH, toxoplasmose
b- Le bilan hépatique
- Hépatite cytolytique
2- Diagnostic de certitude
a- Mini-test : technique simple d’agglutination des hématies, très spécifiques
b- Sérologies de l’EBV = Recherche d’AC
VCA - IgM
VCA – IgG
EBNA - IgG
Absence d’infection
-
Primo-infection MNI
+
IgM uniquement
VCA : Deux types d’AC
Virale capsule AC
IV- Traitement
Pas de traitement préventif, ni spécifique
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Infection ancienne
+
+
IgM Négatif
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Traitement symptomatique : repos
Indication parfois d’une corticothérapie
- Anémie hémolytique
- Angine dysphagiante
LES HERPES ET VIRUS
Herpès simplex virus 1 et 2 (HSV)
Virus varicelle – Zona (VZV)
Cytomégalovirus (CMV)
Virus Ebstein – Barr (EBV) : mononucléose primo-infection
Herpès virus humain 6 (HHV6) chez enfant, infection, boutons
Herpès virus humain 7 (HHV7)
Herpès virus humain 8 (HHV8)
Souvent primo-infection puis persistance à l’état latent dans les organes
Résurgence à l’occasion d’une immunodépression
LA GRIPPE
Milieu viral = myxovirus influenzae
Tropisme respiratoire (signes)
Transmission par voie respiratoire = contagiosité extrême (voie aérienne)
3 types, 3 virus :
a. plus méchant, plus fréquent
b. moins méchant, moins fréquent
c. moins méchant, moins fréquent
Vaccination tous les ans car grande multitude antigénique
La grippe évolue par épidémie, souvent premier pic au début de l’hiver, deuxième pic fin de
l’hiver.
1- Manifestation clinique : grippe commune
- Début brutal
- Fièvre élevée, frissons, asthénie (fatigue), myalgies, céphalées
- Infection conjonctivale, rhinorhée, dysphagie, toux sèche
- Dure 5 à 7 jours, puis ça régresse
 Pas d’antibiotique, ça ne sert à rien
2- Complications
- Surinfection broncho-pulmonaire chez l’adulte
 Décapite la muqueuse pulmonaire
- Otite, sinusite, laryngite chez l’enfant
- Grippe maligne, insuffisance respiratoire aiguë
 Pneumopathie quelques fois sévère, décès mais rare
3- Diagnostic
- Clinique : HDM, début… (+++)
- Isolement du virus
- Sérologie
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4- Traitement
a. Curatif
Symptomatique, rien à faire, se reposer, prendre antalgique
Niveau inhibiteur de la neuramimidase – zanamivir
- Médicaments à inhaler
- Raccourcit la durée des symptômes
- Non remboursé
b. Préventif = vaccination à base de virus tué
Pour sujet âgé (+ 65ans), affection chronique (respiratoire, cardiaque, diabète)
Pour soignant
DIARRHEES INFECTIEUSES
I- Introduction
Def. Emission fréquente de selles anormales. Fréquence augmentée avec selles annales,
molles, liquides, avec sang.
Diarrhées infectieuses
- Aiguës < 3 semaines
- Origines : virale, parasitaire ou bactérienne
- Chronique sauf terrain particulier et sauf pathologie digestive. (Immuno baisse…)
II- Démarche diagnostique
1- Apprécier la gravité de l’infection
- Rechercher un sep sis : hypovolémie par déshydratation et/ou d’origine infectieuse
- Evaluer le terrain : sujet âgé ou nourrisson, immuno déprimé
- Recherche de complication secondaire : perforation digestive, hémorragies
digestive.
2- Les éléments cliniques d’orientation
- Voyage récent, zone tropicale, hygiène bonne
- Prise d’antibiotique récente (ex. Augmentin)
- Notion de cas similaires dans l’entourage (Toxi, infection…)
- Notion d’aliments potentiellement en cause : viande, œufs, coquillages…
- Recherche aspect cliniques : type diarrhées
Il y a deux mécanisme de diarrhées :
1- Sécrétion d’une toxine sans destruction de muqueuse ⇒ diarrhées sécrétoires :
selles liquides, profuse. (ex. Choléra)
2- Invasion de muqueuse digestive par le micro-organisme avec destruction
étendue de celle-ci ⇒ diarrhées entéro-invasive, selles glairo-sanglante (ex.
amibiase intestinale)
3- Aspects cliniques
a- Syndrome cholériforme (mécanisme sécrétoire)
Selles liquides, profuses « eau de riz » = signes de déshydratation, parfois sanglantes,
afécales. Pas de fièvre. Quelques douleurs abdominales.
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b- Syndrome dysentérique (mécanisme entéro-invasif)
Selles glaireuses, parfois sanglantes, afécales (que glaires et sang)
Fièvre +/-, douleurs abdominales intenses
c- Symptôme gastro-entérique
Selles liquides, fréquentes, quelques douleurs abdominales, +/- vomissements, +/fièvre.
4- Examens complémentaires
a- Des selles :
- la coproculture (examen bactériologique des selles) recherche de germes
spécifiques (Salmonelle, Campylobacter, Yersinia)
- Recherche de toxines (Clostridium difficile)
- L’examen parasitologique des selles, après un voyage dans une zone tropicale, ou
patient immunodéprimé.
b- Les examens sanguins :
- NFS, bilan inflammatoire (CRP, fibrine, VS)
- Iono sanguin (retentissement de diarrhée), bilan hépatique, hémoculture, sérologies
selon de contexte.
c- Les examens endoscopiques :
- Rectosigmoïdoscopie, coloscopie, fibroscopie oesogastro-duodénale
- Seulement si diagnostic incertain. Permet de faire des prélèvements micro
biologiques et histologiques.
III- Les diarrhées infectieuses
1- Les plus fréquentes (cosmopolite)
- Diarrhée virale surtout chez l’enfant (rota virus ++, adénovirus, entérovirus…)
- Gastro-entérites bactériennes
- Salmonelle mineure (non-thyphoïdes), certains Eschericha Coli, Campylobactérie,
Yersinia
- Lors de prise d’antibiotique : origine médicamenteuse (ex. Augmentin)
Infection à Clostridium difficile : colite pseudomembraneuse. Parfois simple
diarrhée, perforation abdominale induite par antibiotiques. Recherche de toxine
dans les selles, rectosigmoïdoscopie
- Traitement : Flagyl et Vancomycine
- Giardiase (parasitose cosmopolite)
2- Au retour d’un voyage d’un pays
- Amibiase colique : syndrome dysentérique sans fièvre. Examen parasitologique
des selles. Traitement : Flagyl
- « Tourista », origine bactérienne le plus souvent, guérison spontanée.
- Autres, fièvre typhoïde (fièvre++), Shigellose (Dysenterie), Choléra (Syndrome
cholériforme). Accès palustre, une hépatite virale.
3- Chez le patient immunodéprimé (VIH)
- Immuno-dépression sévère (CD4<50/mm3)
- Infection parasitaire
- Infection virale
- Colite à Clostridium difficile
- Infections à salmonelles mineures récidivantes
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4- Toxi-infection alimentaire collective
- Au moins deux cas d’infection digestive dont on peut rapporter la cause à un
même aliment.
- Interrogatoire ++, recherche des cas, de la source de contamination (volaille,
œufs, viandes, laitages,…)
- Déclaration obligatoire, enquête épidémiologique
- Le plus souvent : salmonelles mineures, staphylocoques
IV- Traitement
1- Traitement curatif
a- Traitement symptomatique de diarrhée : Réhydratation (voie orale ou
intraveineuse) régime antidiarrhétique. Contre indication des ralentisseurs du
transit en cas de diarrhée d’origine bactérienne.
b- Traitement spécifique : seulement en cas de diarrhée invasif (Skigella, fièvre
typhoïde, amibiase…), si immunodépression ou mauvaise tolérance.
2- Traitement préventif
- Lavage des mains +++
- Hygiène alimentaire (eau, aliment crus ou cuits…)
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INFECTIONS NOSOCOMIALES (IN)
I- Définition
Toute infection (bactérienne, virale, parasitaire ou fongique) acquise dans un établissement de
soins qui n’était, ni en circulation, ni présente, ni à l’admission du patient. Un délai de 48h à
72h entre l’admission et le début de l’infection est requis pas les infections, 30 jours pour les
infections de plaies opératoires et jusqu’à un an pour les infections sur prothèse ou implant.
II- Epidémiologie
10% d’infection nosocomiale tout service confondu
20% plus élevé dans les services de réanimation, de chirurgie, et d’hématologie.
Sites infectieux les plus fréquents
- Infection urinaire (40 à 45%)
- Pneumopathie bactérienne (30%)
- Infection sur cathéter (15%)
- Infection du site opératoire (15%)
Les bactéries les plus souvent isolées
- E-Coli (25%°
- Staphylococcus aureus (15%) Cathéter
- Pseudonomes (15%)
- Champignons de plis en plus
Le taux de résistance des bactéries aux antibiotiques (multirésistances) est élevé.
Augmentation de la durée de l’hospitalisation et donc du coût. Augmentation de morbidité et
de mortalité.
III- Prévention le CLIN ( Comité de lutte contre les infections nosocomiales)
Surveillance des infections nosocomiales dans les services à risque (réanimation, chirurgie,
hématologie…) par prélèvements systématiques (narines et elles) et orientés.
Mesures d’hygiène rigoureuses (lavage de mains…)
Mesures à prendre lors du portage des germes multirésistants, isolements des patients,
signalisations, port de blouse, gant, matériel personnalisé…
Détection d’une épidémie
- Augmentation inhabituelle du nombre de cas d’un même type d’infection
nosocomiale survenant dans une période de temps limitée dans une unité de lieu.
- Affirmer et déceler l’épidémie
- Emettre des hypothèses sur la source et le mode de transmission
- Etablir des mesures de prévention pour envoyer le phénomène
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MORSURE – CAT
Origine de morsure (Type animal, homme…)
Siège et profondeur
1- Exploration de plaie
- Si suspicion de lésions nerveuses, tendineuses ou présence de névrose =
exploration du parage chirurgical.
- Ablation de tout corps étranger
- Lavage à forte pression avec un savon
2- Prévenir
- Tétanos
- Rage
3- Risque d’infection bactérienne
- Pasteurellose
- Cellulite (staphylocoque, stéptocoque), abcès
- Morsure de rat (leptospirose, havertilliose), de chat (bortonella, hensalae)
RAGE
Maladie méningo-encéphalite virale (virus rabique) mortelle, transmise à l’homme par une
morsure d’animal, chien, renard, chat, rongeurs…
Voie de transmission salivaire
50 000 morts/ans dans le monde (Inde+++, Amérique du sud)
En France :
- Dernier cas en décembre 1998
- 15 cas humains en 1968 et 2000, tous importés.
I- Manifestations cliniques
1- Incubation 30 à 40 jours (10 jours à 1 an)
2- Phase d’état = encéphalite
Rage furieuse ou spastique
Excitation psychomotrice majeure. Soif intense mais répulsion forte avec souffrance
extrême (spasmes hydrophobiques, hyper salivation, fièvre)
Rage paralytique. Paralysie des membranes inférieurs puis atteintes cardiorespiratoire.
II- Diagnostic
Anatomopathologie (autopsie)
Difficile chez les vivants (isolement viral…)
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III- Conduite à tenir après expositions au risque rabique
Aucun traitement curatif
1- Traitement local (nettoyage et désinfection)
2- Apprécier le risque de contamination
- Zone d’endémie
- Animal
 Vivant à placer sous surveillance pendant 14 jours
 S’il meurt examen de tête à l’institut Pasteur
- Signe de morsure et nature de contact
3- Traitement général = sérothérapie et vaccination
- Sérothérapie (Injection d’anticorps spécifique)
- Signe de morsure grave par animal manifestement infecté
 Vaccination (car temps d’incubation très long)
- L’animal (mort ou vivant, semblant malade ou non)
IV- Prophylaxie de rage
1- Rage animal :
Vaccination des animaux (renard, chien…)
2- Rage humaine :
Catégories professionnelles exposées (animaliers vétérinaire…)
Voyageurs se rendant en zone de forte endémie
TETANOS
Toxi-infection bactérienne due à Clostridium tétani.
Bacille anaérobie. (Qui se développe en l’absence d’oxygène [mauvaise vascularisation,
névrose etc…])
Sécrétion d’une neurotoxine, attaque le système nerveux. (spasticité)
I- Manifestations cliniques
a- Incubation : 15 jours
b- Invasion = début des contractions
Tris mas : contraction des muscles masticateurs avec impossibilité d’ouvrir la bouche
c- Phase d’état : contractures généralisés, troubles des rythmes cardiaque et
respiratoire.
II- Le diagnostic
Clinique
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III- Le traitement
1- En cas de tétanos déclaré
- Réanimation
- Le traitement symptomatique (intubation, ventilation artificielle, alimentation par
sonde gastrique, décontracturants…)
- Traitement spécifique :
 Antibiothérapie – Pénicilline G
 Sérothérapie – Anticorps spécifiques
 Vaccination antitétanique
2- Prévention du tétanos : vaccination très efficace
- 3 injections à 1 mois d’intervalle puis rappel à 1ans, 5 ans puis tous les 10 ans.
- En cas de plaie voir tableau
IV- Quelques chiffres
En France – 1998 – 1999
84% - 70 ans ou plus, 81% des femmes
40% des plaies chroniques (ulcères)
Pas de vaccination ou rappel non faits
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