Formulaire de dépôt de projets

FONDS DE DÉVELOPPEMENT DES TERRITOIRES (FDT)
FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE 2016-2017
Fiche de présentation de projet
1- IDENTIFICATION DU PROMOTEUR
Nom de l’organisme ou de l’entreprise
Adresse
Ville
Téléphone
Code postal
Site Internet
Statut juridique de l’organisme ou de l’entreprise
Municipalité
OSBL
(Précisez le domaine d’activité principale)
________________________________
NEQ* : ___________________
Coopérative non-financière
(Précisez de quel type et le domaine
d’activité principal) :
d’aide
*(joindre une copie des lettres patentes à la demande
d’aide financière)
____________________________________
Entreprise privée porteuse d’un projet structurant
Description de l’organisme, de l’entreprise ou du groupe porteur de la demande (incluant une
présentation des membres ou administrateurs)
2- IDENTIFICATION DU REQUÉRANT (Même personne désignée par la résolution accompagnant la
demande et qui sera le ou le signataire éventuel du protocole d’entente)
Prénom et nom
Titre
Téléphone
Courriel
3- LE PROJET
Titre du projet
Municipalité(s) directement touché(es)
Description du projet. Vous pouvez utiliser davantage d’espace ou ajouter un document explicitant davantage le
projet (plan d’affaire, document de réflexion ou de planification de l’organisme, etc.). Attention de bien préciser
en quoi il répond bien aux réalités de la MRC des Laurentides
Détaillez vos démarches afin de faire connaitre votre projet et qu’il soit une réussite par son implication de la
communauté et ses retombées à long terme
Votre projet rejoint quelles priorités d’interventions?
L’attraction de nouveaux résidents et de travailleurs et leur intégration dans le milieu
La diversification économique et de l’emploi dans un contexte de développement durable
L’efficacité énergétique, la réduction des émissions de GES et l’optimisation de la gestion des matières résiduelles
Positionner l’agriculture comme force de développement
Soutenir l’économie sociale
Augmenter nos connaissances du tissu économique de la MRC des Laurentides
Améliorer l’accueil et la prise en charge des entreprises
Soutenir les industries traditionnelles (tourisme, culture, agroalimentaire et foresterie)
Valoriser la région des Laurentides
_________________________________________________________________________________________
Identifier les partenaires et leur implication
PARTENAIRES
IMPLICATION
Calendrier des étapes prévues dans le projet (Chronologie des actions)
Étape
Actions prévues
Échéancier
Comment le projet contribue-t-il à :
L’augmentation du niveau de vie : Volet économique
L’amélioration de la qualité de vie : Volet social
La dynamisation des milieux de vie : Volet environnemental
Approche intersectorielle : L’implication d’intervenants en provenance de divers milieux
Développement multifonctionnel du territoire : Maximiser les effets sur divers secteurs
Implication du milieu : Encourager la participation citoyenne
Détaillez en quoi votre projet est structurant et contribue à la croissance de la MRC Laurentides.
_________________________________________________________________________________________
En quoi votre projet se démarque par son innovation/ créativité?
Le projet permettra-t-il de maintenir ou de créer des emplois? Si oui, détaillez
Maintien d’emploi permanent.
Nombre à temps partiel : ______
Nombre à temps plein : _______
Pour la durée du projet : Nombre à temps partiel : _____
Nombre à temps plein : ______
Création d’emploi.
Suite au projet : Nombre à temps partiel :______ Nombre à temps plein : ______
4- LE MONTAGE FINANCIER
Coût du projet (Détaillez et ajoutez
des estimations ou des exemples à
l’appui de ces coûts…)
Valeur de
partenariat*
À débourser
% du projet
Salaires et avantages sociaux
%
Honoraires professionnels
%
Achat de matériels (Détaillez ce matériel
et justifiez les coûts…)
%
Autres… (Identifier)
%
%
%
%
Coût total du projet
*Assurez-vous que ces dépenses correspondent au tableau des partenariats
Sources de financement (Détaillez…)
Mise de fonds de l’organisme promoteur
Fonds de développement des territoires
100 %
Total $
% du projet
$
%
$
%
$
%
$
%
$
%
Autres… (Identifier)
Financement total du projet
(doit être égal au coût à débourser)
$
100 %
Expliquez l’ensemble des démarches que vous avez réalisées pour trouver toutes les
sources possibles de financement à votre projet :
____________________________
__________________
Signature du requérant
Date
8. DOCUMENTS D’ACCOMPAGNEMENT
TOUTE DEMANDE EFFECTUÉE À LA MRC DES LAURENTIDES DOIT ÊTRE
OBLIGATOIREMENT ACCOMPAGNÉE DES DOCUMENTS SUIVANTS :
Le formulaire de demande d’aide financière dûment rempli.
Si disponible, une copie du plan d’affaires, du plan d’action ou de planification ou
toutes autres pièces jugées pertinentes pour une meilleure compréhension du projet.
Pièces justificatives des coûts de projet (ex. soumissions)
Une preuve de financement, lorsque disponible
♦ Confirmation du financement acquis
♦ Lettres d’intention.
Dans le cas d’un OSBL ou d’une coopérative non-financière :
Une copie des lettres patentes de l’organisme et la liste des membres du conseil
d’administration.
Une copie du rapport financier de la dernière année
Une résolution du conseil d’administration appuyant formellement le projet. Cette
résolution doit contenir le titre du projet, le montant demandé au FDT, les coûts
totaux du projet ainsi que le nom du requérant.
Une copie des lettres patentes de l’organisme et la liste des membres du conseil
d’administration.
Dans le cas d’une entreprise :
Le numéro d’entreprise du Québec (NEQ)
Dans le cas d’une municipalité:
Une résolution du conseil municipal appuyant formellement le projet. Cette
résolution doit contenir le titre du projet, le montant demandé au FDT, les coûts
totaux du projet ainsi que le nom du requérant.
Le défaut de fournir ces documents à la date limite de dépôt des demandes
d’aide financière entraîne le rejet de la demande pour non-conformité.
Les demandes d’aides financières doivent être reçues au plus tard le 19 janvier 2017 à l’adresse suivante :
MRC des Laurentides
a/s Élyse Martineau
1255, chemin des Lacs
Saint-Faustin-Lac-Carré J0T 1J2