27.10.09
UE.2.4.S1
Processus traumatiques
Neurochirurgie
1. Formulez une définition du traumatisme vertébro-médullaire
Un traumatisme vertébro-médullaire correspond à une lésion traumatique de la colonne
vertébrale et de la moelle épinière, engageant le pronostic fonctionnel et parfois vital
impliquant les os, les articulations et les nerfs.
2. Enoncez le mécanisme physiopathologique d’un traumatisme vertébro-médullaire
Les TVM se caractérisent par une lésion directe ou indirecte, ouverte ou fermée. Ils
associent :
-
Des lésions osseuses qui sont dominées par les fractures dont la stabilité sera définie
selon l’orientation des traits et les structures vertébrales atteintes
Des lésions disco-ligamentaires qui constituent une entorse voire une luxation intervertébrale ; elles sont instables
Les lésions radiculo-médullaires sont consécutives soit à une compression secondaire
à la déformation et/ou au déplacement des structures osseuses adjacentes, soit à
une atteinte vasculaire entrainant une ischémie médullaire. Ces atteintes
neurologiques peuvent être complètes, partielle, bilatérales,…
3. Citez les signes cliniques essentiels d’un traumatisme vertébraux médullaire (TVM)
Réalisé dès la phase pré-opératoire, l’évaluation clinique doit être systématique et répétée.
Durant l’évaluation clinique, les fonctions vitales, la motricité, la sensibilité et les signes
fonctionnels seront recherchés, colligés et surveillés. Toute atteinte médullaire au-dessus de
C4 s’accompagnera d’une paralysie ventilatoire. Mais lorsque l’atteinte est majeure, elle
peut être accompagnée d’une paralysie de l’innervation végétative des vaisseaux.
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4. Citez les buts de l’évaluation clinique d’une personne victime d’un TVM et citez les
buts d’un examen complémentaire chez ces mêmes personnes
L’évaluation clinique permet de déceler les premières lésions d’une personne victime d’un
TVM. Par exemple si un patient n’arrive pas à bouger les jambes des tests de sensibilité et de
motricité permettront de rapidement trouver le problème. En cas de non résolution du
problème, des examens complémentaires peuvent être fait, notamment par le scanner ou
par l’IRM. Le scanner permet de détecter directement toutes lésions de la colonne
vertébrale, en fenêtre osseuse avec reconstruction dans les 3 plans, tandis que l’IRM permet
de détecter des éventuelles atteintes neurologiques ou pour préciser certaines lésions
suspectées au scanner. Elle permet aussi d’identifier les lésions disco-ligamentaires et
d’analyser les structures intracanalaires.
5. Citez les buts de la prise en charge initial d’une personne atteinte de TVM
La prise en charge initial a pour but de préserver le pronostic neurologique en évitant les
lésions secondaires, assurer la décompression des structures nerveuses, et stabiliser la
colonne vertébrale.
 Les TVM sont des atteintes graves fonctionnelles et vitales, qui imposent un suivi
thérapeutique continu et un avis chirurgical urgent auprès d’un centre référent.
6. Définir les mots suivants : tétraplégie, paraplégie
Paraplégie : paralysie des deux membres inférieurs résultant d’une atteinte de la moelle
épinière, traumatique le plus souvent, mai parfois médicale, lors de lésions dorsales,
lombaires et sacrées.
Tétraplégie : paralysie des quatre membres, l’atteinte des membres supérieurs pouvant être
partielles.
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7. Enumérez les complications et les risques encouru par une personne victime de
TVM. Pour chacune de ses complications, pour chacun de ses risques, énoncer les
surveillances infirmières
Complications respiratoires : elles résultent de l’atteinte des muscles respiratoires. Une
absence d’abdominaux entraine des difficultés à l’expiration, et la position basse du
diaphragme génère un manque d’efficacité inspiratoire.
 Baisse de la capacité vitale
 Surinfections broncho-pulmonaires par stase
Les surveillances infirmières doivent tout d’abord se porter sur les paramètres vitaux tels
que la tension artérielle, le pouls… Il faut également surveiller la coloration des téguments,
les frissons, la fièvre, ainsi que l’apparition de toux. L’infirmière doit aussi inciter le patient à
signaler toute modification de son état.
Complications cutanées : le mécanisme de formation de l’escarre résulte d’une pression
exercée sur les tissus mous interposés entre les saillies osseuses et le lit ou le fauteuil. Cette
pression est provoquée par une ischémie loco-régionale pouvant aller jusqu’à une nécrose
tissulaire. Le facteur mécanique de la pression est aggravé par des éléments cliniques qui se
conjuguent pour constituer un risque majeur.
La surveillance post-opératoire cible les plaies et les cicatrices. Elle inclut également les
constantes. Une inspection quotidienne de la peau est réalisée en notant sa couleur et sa
température, à la recherche de zones plus chaudes ou de l’apparition de rougeur.
Complications urinaires : les troubles vésico-urinaires résultent de l’atteinte de la motricité,
de la sensibilité et des réflexes.
La surveillance première est celle de la diurèse par 24H avec absence de signes d’infection
urinaire. Par la suite, après ablation de la sonde urinaire, la surveillance s’effectuera sur la
bonne évacuation des urines par sondage intermittent en évitant tout globe vésical.
Complications intestinales : ralentissement pouvant aller jusqu’à une stase des selles. En
post-opératoire, l’infirmière devra s’assurer de la bonne prise des traitements et veillera à la
suffisance de l’apport hydrique du patient. Elle doit aussi vérifier la reprise des gaz et la
souplesse du ventre ainsi que la surveillance de la reprise du transit.
Complications circulatoires : les troubles circulatoires découlent du déficit du retour veineux
vers le cœur. Le débit sanguin est diminué et la stase veineuse périphérique, du fait de
l’alitement, peut être cause de phlébites voir d’embolie pulmonaire.
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La surveillance au quotidien est de mise. L’infirmière doit surveillée l’apparition de signes
annonçant une phlébite. Les autres signes à observer tels que les rougeurs et la chaleur du
mollet, les douleurs et la dorsi-flexion, l’absence de ballottement du mollet.
Douleurs :
-
-
Douleurs ostéo-articulaires directement liées aux traumatismes (lombalgie, dorsalgie,
ankylose articulaire). Ces douleurs sont généralement améliorés par la rééducation et
les antalgiques usuels.
Des douleurs viscérales = des crampes abdominales. Elles peuvent être traités par
des antispasmodiques et le traitement de la constipation
Des douleurs de spasticité
Des douleurs radiculaires
Des douleurs liées à la lésion médullaire
L’infirmière doit surveiller le faciès de la personne, ainsi que l’évolution de la douleur.
Complications psychologiques : elles peuvent survenir quand les aspects multiples qui
définissent une personne sur le plan interpersonnel et sur le plan personnel sont
brutalement bouleversés par l’incapacité physique.
Les soignants ont pour rôle d’écouter, de rassurer, et de comprendre la détresse des
patients. Il est important de leur apporter une écoute active. Alarmer devant tout
changement, tout signe de détresse et ne pas hésiter en parler au médecin.
Complication infectieuses : cela est possible au niveau des cicatrices en post-opératoire
immédiat, au niveau pulmonaire et au niveau urinaire.
L’infirmière doit surveiller les constantes ainsi que le pansement en post-opératoire. Elle doit
demander au patient de l’alerter si surviennent des tremblements ou frissons, brûlures,
toux… Un contrôle sanguin ou une radiographie pulmonaire peut être nécessaire.
Complications neurologiques :
-
Sensibilité superficielle qui véhicule toutes les sensations cutanées. C’est en cas de
perte totale de sensibilité que les risques d’escarres ou de blessures seront majeurs.
Sensibilité profonde
Troubles moteurs = motricité réflexe :
 Augmentation de la réflexivité musculaire = raideur qui s’oppose à l’étirement
des muscles  mouvement anormaux automatiques = contractures.
 Disparition de la tonicité = hypotonie. En ce cas, l’amyotrophie (=fonte
musculaire) est importante, le risque d’escarre et de phlébite accru.
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Il faut surveiller l’apparition de ces troubles, car ils peuvent être douloureux et entrainer une
gêne fonctionnelle et un risque de complication. L’infirmière doit aussi s’assurer que le
patient possède des bottes anti-équin et qu’il prend son traitement.
8. Enoncez les buts de la surveillance quotidienne d’un patient victime de TVM
La surveillance quotidienne d'un patient victime de TVM permet de vérifier la bonne prise du
traitement, elle permet également de procéder aux examens quotidiens tels que vérifier les
constantes, les pansements... Et donc de voir l'évolution des soins. Elle permet également de
lutter contre les éventuelles complications. Enfin la surveillance permet d'établir une
relation de confiance avec le patient qui pourra l'aider dans sa surveillance quotidienne, en
lui révélant des informations plus ou moins importantes sur son état.
9. Citez les rôles d’une infirmière au prêt d’une personne victime de TVM. Illustrer
chacun des rôles par un ou plusieurs exemples.
Rôle éducatif: L'infirmière donne à une personne ou à un groupe, des informations, conseils
ou assistance pour lui permettre de comprendre ce qui peut maintenir, restaurer,
promouvoir sa santé et de modifier ses comportements.
Dans le cas d'un TVM, et plus précisément dans le cas de risques cutanés, l'infirmière
éduque le patient à la surveillance des points d'appui.
Rôle relationnel: L'infirmière a pour rôle d'avoir un lien avec l'équipe pluridisciplinaire, mais
également avec le patient.
Prenons l'exemple de la rééducation. Les infirmières éduquent le patient à la surveillance
des points d'appui, mais ces notions sont relayées par les rééducateurs au cours des séances.
On peut également prendre le cas de complication psychologique. Le patient a souvent un
rôle plus intime avec l'infirmière, qu'avec le médecin qui le traite. Ce lien de confiance entre
le patient et l'infirmière pourrait permettre à celle ci de déceler les problèmes du patient, ou
même d'être la confidente du patient qui pourrait lui donner de précieuses informations
relatives à son état et donc à ses soins.
Rôle préventif: L'infirmière a pour rôle de prévenir l'aggravation des soins.
Dans le cas d'un TVM, et plus précisément d'une complication intestinale, le transit peut être
perturbé. Pour les soins postopératoires l'infirmière doit veiller à la reprise des gaz et à la
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souplesse du ventre. Par la suite la reprise du transit doit être surveillé, pour aider à la
prévention divers techniques peuvent être effectuées telles que l'administration de laxatif,
les lavements, les évacuations manuelles ou les massages abdominaux.
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