27.10.09 UE.2.4.S1 Processus traumatiques Neurochirurgie 1. Formulez une définition du traumatisme vertébro-médullaire Un traumatisme vertébro-médullaire correspond à une lésion traumatique de la colonne vertébrale et de la moelle épinière, engageant le pronostic fonctionnel et parfois vital impliquant les os, les articulations et les nerfs. 2. Enoncez le mécanisme physiopathologique d’un traumatisme vertébro-médullaire Les TVM se caractérisent par une lésion directe ou indirecte, ouverte ou fermée. Ils associent : - Des lésions osseuses qui sont dominées par les fractures dont la stabilité sera définie selon l’orientation des traits et les structures vertébrales atteintes Des lésions disco-ligamentaires qui constituent une entorse voire une luxation intervertébrale ; elles sont instables Les lésions radiculo-médullaires sont consécutives soit à une compression secondaire à la déformation et/ou au déplacement des structures osseuses adjacentes, soit à une atteinte vasculaire entrainant une ischémie médullaire. Ces atteintes neurologiques peuvent être complètes, partielle, bilatérales,… 3. Citez les signes cliniques essentiels d’un traumatisme vertébraux médullaire (TVM) Réalisé dès la phase pré-opératoire, l’évaluation clinique doit être systématique et répétée. Durant l’évaluation clinique, les fonctions vitales, la motricité, la sensibilité et les signes fonctionnels seront recherchés, colligés et surveillés. Toute atteinte médullaire au-dessus de C4 s’accompagnera d’une paralysie ventilatoire. Mais lorsque l’atteinte est majeure, elle peut être accompagnée d’une paralysie de l’innervation végétative des vaisseaux. 1 27.10.09 UE.2.4.S1 4. Citez les buts de l’évaluation clinique d’une personne victime d’un TVM et citez les buts d’un examen complémentaire chez ces mêmes personnes L’évaluation clinique permet de déceler les premières lésions d’une personne victime d’un TVM. Par exemple si un patient n’arrive pas à bouger les jambes des tests de sensibilité et de motricité permettront de rapidement trouver le problème. En cas de non résolution du problème, des examens complémentaires peuvent être fait, notamment par le scanner ou par l’IRM. Le scanner permet de détecter directement toutes lésions de la colonne vertébrale, en fenêtre osseuse avec reconstruction dans les 3 plans, tandis que l’IRM permet de détecter des éventuelles atteintes neurologiques ou pour préciser certaines lésions suspectées au scanner. Elle permet aussi d’identifier les lésions disco-ligamentaires et d’analyser les structures intracanalaires. 5. Citez les buts de la prise en charge initial d’une personne atteinte de TVM La prise en charge initial a pour but de préserver le pronostic neurologique en évitant les lésions secondaires, assurer la décompression des structures nerveuses, et stabiliser la colonne vertébrale. Les TVM sont des atteintes graves fonctionnelles et vitales, qui imposent un suivi thérapeutique continu et un avis chirurgical urgent auprès d’un centre référent. 6. Définir les mots suivants : tétraplégie, paraplégie Paraplégie : paralysie des deux membres inférieurs résultant d’une atteinte de la moelle épinière, traumatique le plus souvent, mai parfois médicale, lors de lésions dorsales, lombaires et sacrées. Tétraplégie : paralysie des quatre membres, l’atteinte des membres supérieurs pouvant être partielles. 2 27.10.09 UE.2.4.S1 7. Enumérez les complications et les risques encouru par une personne victime de TVM. Pour chacune de ses complications, pour chacun de ses risques, énoncer les surveillances infirmières Complications respiratoires : elles résultent de l’atteinte des muscles respiratoires. Une absence d’abdominaux entraine des difficultés à l’expiration, et la position basse du diaphragme génère un manque d’efficacité inspiratoire. Baisse de la capacité vitale Surinfections broncho-pulmonaires par stase Les surveillances infirmières doivent tout d’abord se porter sur les paramètres vitaux tels que la tension artérielle, le pouls… Il faut également surveiller la coloration des téguments, les frissons, la fièvre, ainsi que l’apparition de toux. L’infirmière doit aussi inciter le patient à signaler toute modification de son état. Complications cutanées : le mécanisme de formation de l’escarre résulte d’une pression exercée sur les tissus mous interposés entre les saillies osseuses et le lit ou le fauteuil. Cette pression est provoquée par une ischémie loco-régionale pouvant aller jusqu’à une nécrose tissulaire. Le facteur mécanique de la pression est aggravé par des éléments cliniques qui se conjuguent pour constituer un risque majeur. La surveillance post-opératoire cible les plaies et les cicatrices. Elle inclut également les constantes. Une inspection quotidienne de la peau est réalisée en notant sa couleur et sa température, à la recherche de zones plus chaudes ou de l’apparition de rougeur. Complications urinaires : les troubles vésico-urinaires résultent de l’atteinte de la motricité, de la sensibilité et des réflexes. La surveillance première est celle de la diurèse par 24H avec absence de signes d’infection urinaire. Par la suite, après ablation de la sonde urinaire, la surveillance s’effectuera sur la bonne évacuation des urines par sondage intermittent en évitant tout globe vésical. Complications intestinales : ralentissement pouvant aller jusqu’à une stase des selles. En post-opératoire, l’infirmière devra s’assurer de la bonne prise des traitements et veillera à la suffisance de l’apport hydrique du patient. Elle doit aussi vérifier la reprise des gaz et la souplesse du ventre ainsi que la surveillance de la reprise du transit. Complications circulatoires : les troubles circulatoires découlent du déficit du retour veineux vers le cœur. Le débit sanguin est diminué et la stase veineuse périphérique, du fait de l’alitement, peut être cause de phlébites voir d’embolie pulmonaire. 3 27.10.09 UE.2.4.S1 La surveillance au quotidien est de mise. L’infirmière doit surveillée l’apparition de signes annonçant une phlébite. Les autres signes à observer tels que les rougeurs et la chaleur du mollet, les douleurs et la dorsi-flexion, l’absence de ballottement du mollet. Douleurs : - - Douleurs ostéo-articulaires directement liées aux traumatismes (lombalgie, dorsalgie, ankylose articulaire). Ces douleurs sont généralement améliorés par la rééducation et les antalgiques usuels. Des douleurs viscérales = des crampes abdominales. Elles peuvent être traités par des antispasmodiques et le traitement de la constipation Des douleurs de spasticité Des douleurs radiculaires Des douleurs liées à la lésion médullaire L’infirmière doit surveiller le faciès de la personne, ainsi que l’évolution de la douleur. Complications psychologiques : elles peuvent survenir quand les aspects multiples qui définissent une personne sur le plan interpersonnel et sur le plan personnel sont brutalement bouleversés par l’incapacité physique. Les soignants ont pour rôle d’écouter, de rassurer, et de comprendre la détresse des patients. Il est important de leur apporter une écoute active. Alarmer devant tout changement, tout signe de détresse et ne pas hésiter en parler au médecin. Complication infectieuses : cela est possible au niveau des cicatrices en post-opératoire immédiat, au niveau pulmonaire et au niveau urinaire. L’infirmière doit surveiller les constantes ainsi que le pansement en post-opératoire. Elle doit demander au patient de l’alerter si surviennent des tremblements ou frissons, brûlures, toux… Un contrôle sanguin ou une radiographie pulmonaire peut être nécessaire. Complications neurologiques : - Sensibilité superficielle qui véhicule toutes les sensations cutanées. C’est en cas de perte totale de sensibilité que les risques d’escarres ou de blessures seront majeurs. Sensibilité profonde Troubles moteurs = motricité réflexe : Augmentation de la réflexivité musculaire = raideur qui s’oppose à l’étirement des muscles mouvement anormaux automatiques = contractures. Disparition de la tonicité = hypotonie. En ce cas, l’amyotrophie (=fonte musculaire) est importante, le risque d’escarre et de phlébite accru. 4 27.10.09 UE.2.4.S1 Il faut surveiller l’apparition de ces troubles, car ils peuvent être douloureux et entrainer une gêne fonctionnelle et un risque de complication. L’infirmière doit aussi s’assurer que le patient possède des bottes anti-équin et qu’il prend son traitement. 8. Enoncez les buts de la surveillance quotidienne d’un patient victime de TVM La surveillance quotidienne d'un patient victime de TVM permet de vérifier la bonne prise du traitement, elle permet également de procéder aux examens quotidiens tels que vérifier les constantes, les pansements... Et donc de voir l'évolution des soins. Elle permet également de lutter contre les éventuelles complications. Enfin la surveillance permet d'établir une relation de confiance avec le patient qui pourra l'aider dans sa surveillance quotidienne, en lui révélant des informations plus ou moins importantes sur son état. 9. Citez les rôles d’une infirmière au prêt d’une personne victime de TVM. Illustrer chacun des rôles par un ou plusieurs exemples. Rôle éducatif: L'infirmière donne à une personne ou à un groupe, des informations, conseils ou assistance pour lui permettre de comprendre ce qui peut maintenir, restaurer, promouvoir sa santé et de modifier ses comportements. Dans le cas d'un TVM, et plus précisément dans le cas de risques cutanés, l'infirmière éduque le patient à la surveillance des points d'appui. Rôle relationnel: L'infirmière a pour rôle d'avoir un lien avec l'équipe pluridisciplinaire, mais également avec le patient. Prenons l'exemple de la rééducation. Les infirmières éduquent le patient à la surveillance des points d'appui, mais ces notions sont relayées par les rééducateurs au cours des séances. On peut également prendre le cas de complication psychologique. Le patient a souvent un rôle plus intime avec l'infirmière, qu'avec le médecin qui le traite. Ce lien de confiance entre le patient et l'infirmière pourrait permettre à celle ci de déceler les problèmes du patient, ou même d'être la confidente du patient qui pourrait lui donner de précieuses informations relatives à son état et donc à ses soins. Rôle préventif: L'infirmière a pour rôle de prévenir l'aggravation des soins. Dans le cas d'un TVM, et plus précisément d'une complication intestinale, le transit peut être perturbé. Pour les soins postopératoires l'infirmière doit veiller à la reprise des gaz et à la 5 27.10.09 UE.2.4.S1 souplesse du ventre. Par la suite la reprise du transit doit être surveillé, pour aider à la prévention divers techniques peuvent être effectuées telles que l'administration de laxatif, les lavements, les évacuations manuelles ou les massages abdominaux. 6