annex ii

85/2001
ANNEXE III / ANNEX III
FORMULAIRE BUDGETAIRE / BUDGET SUMMARY FORM
Nom du soumissionnaire / Applicant Name: ................................
Titre du Projet / Name of Project: ...............................
PARTIE I - PLAN DE FINANCEMENT / PART I - FINANCING PLAN
Budget
Prévisionnel
Provisional Budget
A) RECETTES EN CASH /
SOURCE OF INCOME IN CASH
EURO
Budget
Prévisionnel
Provisional Budget
Monnaie
nationale
National currency
*Fonds propres /
Own investment
*Revenus d’accréditations et de
participations /
Revenue from accreditation &
participation fees
*Contributions de sources
privées (à détailler) /
Contributions from private
sources (Please specify)
*Contributions fonds publics
autres que ceux de la
Commission /(à détailler)
Contributions from public funds
other than the Commission
(Please specify)
*Autres Contributions de la
Commission (si applicable) /
Other Contributions from the
Commission (if applicable)
*Contribution du Programme
MEDIA Plus de la Commission
européenne /
Contribution from the MEDIA
Plus Programme of the european
Commission
 Pour les pays hors zone euro seulement/For non euro zone countries only
Décompte final
Final
Budget
EURO
Décompte final
Final Budget
Monnaie
national
National
currency
Budget
Prévisionnel
Provisional Budget
EURO
Budget
Prévisionnel
Provisional Budget
National
Décompte final
Final Budget
EURO
Décompte final
Final Budget
National
A. TOTAL DES RECETTES EN
CASH
(hors contributions en nature) /
CASH INCOME (without
contributions in kind)
B) CONTRIBUTIONS EN
NATURE (à détailler poste par
poste) /
CONTRIBUTIONS IN KIND (
please specify and breakdown)
B. TOTAL CONTRIBUTIONS
EN NATURE /
TOTAL CONTRIBUTIONS IN
KIND
C. TOTAL RECETTES
PROJET (cash et en nature:
A+B)
/ TOTAL CONTRIBUTIONS
PROJECT (in cash and in kind:
A+B)
N.B. Dans le cas d’un apport couvrant les deux natures de soutiens (cash et en nature), celui-ci devra ventiler dans les
détails les revenus sous les postes A et B / Should a source of income cover both kinds of income (cas and kind), if
must be specified separately in budget under A and B.
2
PARTIE 2 DEPENSES / PART 2 - EXPENDITURE
Budget Prévisionnel
Provisional Budget
A) CATEGORIES DE
COUTS EN CASH/
CATEGORIES OF
COSTS IN CASH
1) Total frais de
personnel /
Total Personnel and staff
related costs:
EURO
Budget Prévisionnel
Provisional Budget
Monnaie nationale
Local currency
1.1.Personnel / Personnel
1.2.Charges et sécurité
sociales /
labour costs and charges
1.3.Frais de voyage et de
séjour du personnel /
travel and subsistence
personnel
2) Total collaboration de
tiers personnes /
Total third party
assistances:
2.1.Collaboration de
tiers/
Third party assistance
2.2. Voyage et frais de
séjour des décideurs /
Travel and subsistence of
third parties
2.3. Voyage et frais de
séjour des décideurs et
journalistes /
Travel and subsistence of
decision makers and
journalists
3
Décompte final
Final Budget
EURO
Décompte final
Final Budget
Monnaie
nationale
Local currency
Budget Prévisionnel
Provisional Budget
EURO
Budget Prévisionnel
Provisional Budget
National
3)Total frais généraux et
dépenses y afférents /
Total administrative
overhead and related
expenses:
3.1.Locaux et frais y
afférents /
Premises and related
expenses
3.2.Frais de bureau /
office expenses
3.3. Informatique /
computing costs
3.4.Bases de données /
data base costs
3.5.Biens consommables/
consumables
4) Total location surfaces
et emplacements /
Total rental of surface
and stand costs:
4.1.Location de surfaces/
rental of surface area
4.2. Frais emplacements/
stand costs
5)Total frais de publicité
et de promotion /
Total Advertising and
promotion costs:
5.1. frais de publicité /
advertising costs
5.2.Frais de publication/
publication costs
5.3.Activités
promotionnelles /
promotional activities
5.4.Relations publiques /
public relations activities
6)Total frais divers
(ex. Imprévus, frais
banciares et financiers
liés au projet)/
Total miscellanous
(e.g. unforeseen, financial
and banking costs related
to the project)
4
Décompte final
Final
Budget
EURO
Décompte final
Final Budget
National
Budget Prévisionnel
Provisional Budget
EURO
Budget Prévisionnel
Provisional Budget
National
Décompte final
Final
Budget
EURO
Décompte final
Final Budget
National
A) COUT TOTAL EN
CASH
/ TOTAL COSTS IN
CASH
B) DETAIL
CONTRIBUTION EN
NATURE
/DETAIL
CONTRIBUTIONS IN
KIND
(sur feuille séparé/on
separate sheet)
B) TOTAL
CONTRIBUTIONS EN
NATURE
/ TOTAL
CONTRIBUTIONS IN
KIND
C) TOTAL DES COUTS
(A+B)
/ TOTAL COSTS
PROJECT
(A+B)
Taux de conversion en EURO utilisé / Conversion rate to EURO applied (pays de la zone non euro/countries of the
non euro zone):
1 EURO =.......................................
Le soumissionnaire certifie par la présente que les coûts détaillés ci-dessus sont nécessaires pour la mise en place du
projet et sont compatibles avec la définition des coûts éligibles détaillés dans la présentation budgétaire (voir
Annexe).
The applicant hereby certifies that the above costs are necessary to the implementation of the project and fall within
the definition of allowable costs specified in explanatory note on Budgetary Presentations of applications (see
annex).
.........................................................
Signature du responsable du projet,
date et cachet de l’organisme soumissionnaire
/ Signature of the director, date and Company
Stamp of the applicant organisation/company
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