Rondel Mélodie Cherif Lahbib 14/10/2010 Sémiologie psychiatrique, Bruno Millet Le poly sera disponible sur l’ordi de la corpo EXAMEN PSYCHIATRIQUE I - Personnalité au sens médical A- Définition On définit la personnalité comme l’ensemble des traits de fonctionnement psychique qui caractérisent un individu et pas un autre, les caractéristiques permanentes et stables du fonctionnement psychologique d’une personne. On considère que la personnalité définitive se stabilise à la fin de l’adolescence. C’est aussi l’intégration des aspects cognitifs (perception et vision de soi, des autres), pulsionnels, (gestion des émotions), et comportementaux. B- Facteurs influençant de la personnalité Plusieurs facteurs interviennent sur la formation de la personnalité : - les différents stades du développement cognitif (Piaget) : acquisition de capacités à certains âges fixes. Exemple : l’enfant commence à parler vers l’âge de un an et demi, deux ans. Ou encore, à 11 ans l’enfant est capable d’effectuer des opérations intellectuelles et possède un système fixe de valeurs (règles du jeu, code accepté…) - les événements rencontrés au cours de la vie - l’environnement et l’éducation. 1 Il y a aussi trois périodes importantes : - la première enfance - l’adolescence - le milieu de la vie C- Composants de la personnalité On note deux composants de la personnalité : - le caractère : désigne les aspects invariants du comportement (les manières, les façons de réagir, les attitudes) propres à un individu qui permettent de le distinguer d’un autre. C’est un concept psychologique de la personnalité, donnant une connotation morale et une certaine fixité. En gros, c’est la composante acquise de la personnalité au contact de l’environnement. - le tempérament : c’est le squelette biologique de la personnalité, la nature innée. Pour résumer, on peut définir la personnalité comme l’interaction d’une structure biologique (le tempérament) avec l’environnement (le caractère). D- Différences entre personnalité normale et pathologique Les traits de personnalité deviennent troubles, ils sont marqués, avec un mode d’être durable, rigide et inadapté, causant une souffrance cliniquement significative. On parle alors d’une personnalité pathologique. Il existe un modèle psychologique, représenté typiquement par une courbe de Gauss, qui suppose une continuité entre les deux extrêmes qui, eux, représentent les 10% pathologiques. Cependant, il n’est pas très adapté à la pratique médicale, on lui préfère le modèle catégoriel. Ce dernier définit la personnalité pathologique lorsqu’elle fait souffrir soit l’individu, soit la société, lorsqu’elle entraîne une souffrance clinique significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, etc … 2 II- Rapports entre les troubles psychiatriques et les troubles de la personnalité A- Classification DSM IV Très important à considérer lorsqu’on fait l’examen sémiologique d’un patient. La classification se fait selon 5 grands axes : - Axe 1 : troubles psychiatriques ( bipolaire, schizophrène, anxieux) - Axe 2 : troubles de la personnalité (obsessionnel, évitant) - Axe 3 : troubles somatiques (physiques) - Axe 4 : niveau d’exposition à un stress (contexte social, familial important) - Axe 5 : niveau d’adaptation sociale ( on utilise une échelle de 0 à 100, on estime les niveaux de pression social, le patient est-il capable de travailler ? D’interagir avec des personnes ? Ou au contraire est-il handicapé ? incapable de s’alimenter ou de se déplacer par lui-même ?) B- Liens entre les troubles de la personnalité et les troubles psychiatriques Les personnalités pathologiques peuvent faire le lit de troubles psychiatriques, il existe un manque de discrimination entre l’axe 1et l’axe 2 de la classification DSM IV. La limite entre ces deux troubles est assez floue. A l’occasion d’un épisode psychiatrique pathologique, il peut y avoir une exacerbation de traits de personnalité. Exemples : Personnalité paranoïaque délire paranoïaque : la limite entre les deux est marqué par des délires, des croyances fausses et une reconstruction de la réalité. Personnalité schizotypique schizophrénie : caractérisé par un repli sur soi, une incapacité à éprouver des affects, froideur affective, dissociation des idées. 3 Personnalité obsessionnelle TOC :anxiété importante, conscience aigue du trouble parasité par des idées et un comportement excessif. Personnalité évitante phobie sociale : souvent une extrapolation chez l’adulte de la phobie scolaire, incapacité de parler en public, de travailler avec l’autre, de téléphoner. Cependant, le lien entre personnalité pathologique et troubles psychiatriques n’est pas toujours évidant, en effet, une personne peut développer des TOC sans être à la base très méticuleux. Tout comme le lien entre personnalité évitante et phobie sociale n’est pas évidant. Cf poly pour plus d’exemple. C- Paraphilie = fantaisies sexuelles sexuellement excitantes , impulsions ou comportements sexuels survenant de façon répétée et intense impliquant : des objets inanimés, la souffrance ou l’humiliation de soi même ou de son partenaire, des enfants ou d’autres personnes non consentantes, et qui s’étendent sur une période d’au moins 6 mois. Ce sont des comportements à l’origine d’un désarroi prononcé ou de difficultés inter-personnelles ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants. Exemples : Sadomasochisme : préférence sexuelle en tant qu’objet (masochisme) ou qu’éxécutant (sadisme) Fétichisme: préférence pour un objet inanimé quelconque Transvestisme: changement vestimentaire pour le sexe opposé associé à l’excitation sexuelle Voyeurisme: observation de personnes en train de se déshabiller associée le plus souvent à un excitation sexuelle ou à une masturbation Remarque :le viol ne fait pas partie des catégories « pathologiques » Exhibitionnisme: tendance récurrente et persistante à exposer ses organes génitaux à des étrangers ( en général du sexe opposé)associé habituellement à une excitation ou une masturbation Pédophilie: préférence persistante ou prédominante pour une activité sexuelle avec un enfant ou des enfants pré pubères (spécifier si limité à l’inceste) 4 Concernant ces deux dernières paraphilies, elles sont classées dans l’axe 1. On n’observe pas de trouble particulier en lien avec elles, on peut retrouver une personnalité évitante, comme une personnalité psychopathique. D- Personnalités pathologiques On distingue trois grands groupes : - Groupe A : Personnalité paranoïaque : méfiance soupçonneuse envers les autres, tendance à l’interprétation, sentiment de persécution Personnalité schizoïde : détachée des relations sociales, froideur affective Personnalité schizotypique : gêne aigue dans les relations proches, perceptions étranges liées à l’occultisme et à la magie, conduites excentriques - Groupe B : Personnalité antisociale ou psychopathique: mépris et transgression du droit d’autrui. Délinquants considérant les autres comme des proies Personnalité limite: impulsivité marquée,. Instabilité des relations de l’image de soi des émotions. Sentiments de vide, impulsions suicidaires, conduites addictives. Ces deux types de personalités sont tellement « bruyantes » qu’elles sont souvent classées en pathologie psychiatrique de l’axe 1. Personnalité hystérique: réponse émotionnelle excessive, quête d’attention, hyperémotivité Personnalité narcissique: haute estime de soi, besoin d’être admiré, manque de perception des problèmes d’autrui - Groupe C : Personnalité évitante : inhibition sociale, sentiment d’infériorité, hypersensibilité au jugement d’autrui Personnalité dépendante : attitudes de soumission et de dépendance 5 Personnalité obsessionnelle : ordre, perfectionnisme, contrôle de soi, hyper-investissement dans le travail Personnalité passive-agressive : résistance passive, attitudes de sabotage - Agénésie de la personnalité : personnalité n’aurait pas pu naître à cause du retard mental, souvent un problème somatique associé. Arriération ou oligophrénie, retard mental, gens naifs, pas de capaciter à raisonner sur les fonctions cognitives supérieures. Termes moins utilisé aujourd’hui. III- Examen clinique en psychiatrie L’examen clinique n’est : - Ni purement objectif : on analyse les comportements de son interlocuteur. Par exemple, l’habillement peut constituer un indice, mais ne peut pas constituer une preuve. - Ni purement subjectif : analyse introspective par le sujet lui-même. A- Examen somatique Il est important de commencer un examen psy par l’examen somatique général, complet et méthodique : Respiratoire : l’insuffisance respiratoire cause de l’irritabilité, agressivité Cardiaque : bien différencier l’angor et l’attaque de panique Digestif Hépatique (alcool) Gynécologique Endocrinologique Dermatologique : de nombreux signes dermatologiques témoignent d’affections psychologiques (angoisse, stress…) B- Examen neurologique Il doit être systématique (MMS et autres test). On cherche à détecter un anévrisme, processus cérébral, encéphalite, polynévrite, syndromes frontaux … 6 Au centre de la recherche également, le syndrome confusionnel : désorientation spatiotemporelle aigue (le patient ne sait pas où il se trouve, quelle heure il est mais il sait répondre aux questions vraiment simples). Très important à détecter car c’est le signe d’appel d’un désordre métabolique ou organique, on devra alors porter une attention particulière à la santé physique du patient. Ce syndrome est fréquemment retrouvé en post-opératoire de neurochirurgie. C- Examen psychiatrique Il est long et répété, la discussion est très importante, effectué dans des conditions de conforts (peu de bruit et d’allers et venus). Ce n’est pas un interrogatoire inquisiteur, il faut faire attention au ton utilisé (pas être agressif). Le ton doit au contraire être agréable et compréhensif. Le respect envers le patient est évidemment indispensable. Il doit être pratiqué en tête-à-tête (au moins une fois) dans la mesure du possible. Cependant on ne doit pas hésiter à demander une assistance si l’on ne se sent pas en sûreté, car si l’on a peur, on sera incapable de recueillir les informations correctement. Bienveillance et compréhension en sont la règle quelque soit le patient pour récupérer des infos. 1- Apparence, présentation Même si on dit que l’habit ne fait pas le moine, l’apparence reste souvent révélatrice. On s’intéresse à plusieurs critères : - physique : taille, allure générale (stupeur, agitation) … - mimiques : hypermimie, amimie, pauvreté mimique, visage et regard (fuyant, fixe, direct, changeant …), expressions mimiques paradoxales (mimiques discordantes, sourires immotivés …) - tenue, odeur - langage : logorrhée, mutisme, mussitation, monologue … 7 2- Réaction à l’examen On distingue trois réactions générales : - confiance et coopération (80% des cas) : prise de contact, et donc prise de note, facilité - opposition : réticence = délire (inconscience de la maladie) négativisme : repli sur soi, pas de relation avec le médecin colère : considère le corps soignant comme responsable de sa maladie - indifférence : est préoccupé par autres choses, confus, déments, retards mentaux … 3- Comportement au quotidien - soins corporels : incuries, perte des contrôles sphinctériens (pathologies démentielles à un stade avancé) - sommeil : insomnies +++, une personne qui ne dort pas va mal, elle devient confuse et agitée, peut induire un suicide ou une hétéroagressivité, on doit alors la faire dormir avant le passage à l’acte. On note deux cas d’insomnie quasi-totale : l’état maniaque (excitation cognitive, comportementale et affective) et la toxicomanie (état maniaque induit, fatigue psychique et passage à l’acte fréquent) somnolence (sd confusionnel) - sexualité : ne doit pas être tabou, peut cacher un sd dépressif (troubles de la libido) ou des effets secondaires d’un traitement (anti-dépresseurs par exemple) - conduites alimentaires - entente familiale, loisirs, activité professionnelle - histoire du patient (important, fugues, tentatives de suicide, problèmes avec la justice …) 8 D- Observation (compte-rendu) On doit obligatoirement rédiger tout ce qu’on observe. L’observation doit être courte, structurée, rédigée rapidement, compréhensible et existante. Il faut aller à l’essentiel avec des infos claires et précises. Elle doit aussi être répétée pour voir l’évolution du patient, les thérapeutiques utilisées, examens complémentaires. Les noms, prénoms, titre du médecin (on accorde pas la même crédibilité à un externe qu’à un médecin) ainsi que ceux du patient doivent être indiqués. La rédaction doit être datée. Tout ce qui est écrit doit pouvoir se justifier et s’expliquer ! Par exemple, on ne peut pas dire de quelqu’un qu’il est parano si l’on a pas les arguments le démontrant. Le compte rendu étant donné au patient, il faut faire attention aux termes utilisés, certains peuvent faire mal. Rédaction du compte rendu (étapes à suivre dans cet ordre) : -Motif d’hospitalisation, d’admission ou de consultation. -Antécédents : personnels (il très important de faire la biographie du patient), familiaux, médicaux, psychiatrique. -Histoire récente des troubles. -Examen clinique : présentation,langage,contenus des propos (adapté ou non) symptomatologie thymique et anxieux symptomatologie psychotique (hallucination, délire, repli autistique) il est très important de décrire ces 2 symptomatologies quand elles sont présentes. conscience du trouble éléments cognitifs( mémoire, orientation) -Traitements de sortie, orientation de la personne pour conclure et surtout un diagnostique. Ce diagnostique est fondamental, car il permet de mettre un nom sur tous les symptômes recueilli, même si diagnostique est perfectible et susceptible d’être changé. 9 10