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Les bronchites aiguës et les pneumopathies infectieuses
Chapitre 13
Ces 2 pathologies représentent un problème de santé publique : en effet, elles représentent 40%
des prescriptions d’ATB.
Communautaire : en dehors de tout milieu institutionnel.
Nosocomiale : contractée en milieu hospitalier.
Les pneumonies et les bronchites aiguës sont des infections respiratoires basses qui représentent
le 3ème site d’infection nosocomiale et la 1ère cause de décès par infection nosocomiale.
I) Les bronchites aiguës
Bronchite aiguë : inflammation aiguë des bronches et des bronchioles. Bénigne chez le sujet
sain, elle peut être grave (BPCO).
1) Etiologies
-
-
En général, après une agression virale.
Favorisée par le tabac et la pollution.
Pouvant être due à une surinfection bactérienne secondaire (S
Streptococcus
Pneumoniae, Haemophilius Influenzae, Moraxella Catarrhalis), se manifestant par des
sécrétions muco-purulentes.
Souvent provoquée par des agents pathogènes :
o Grippe A et B (automno-hivernale).
o Virus respiratoire syncytial.
o Rhinovirus.
o Recrudescence épidémique en collectivité.
o Résistance phénotypique.
o Entérobactérie ou bacille pyocyanique.
2) Formes cliniques
Bronchite aiguë du sujet sain : toux initialement sèche, puis productive, encombrement rhinopharyngé, fièvre modérée (dans 2/3 des cas), ronchi.
Poussé de bronchite aiguë chez le bronchiteux chronique : augmentation du volume de
l’expectoration et de sa purulence, aggravation du bronchospasme, encombrement (= signes de
gravité conduisant à l’hospitalisation).
Bronchite de l’enfant : bronchiolite aiguë liée au virus respiratoire syncitial.
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3) Diagnostic
Examen clinique.
Interrogatoire : facteurs de risque +++ (tabac, ATB, vaccins, épidémies en cours, vie en
collectivité).
Radio pulmonaire à la recherche de signes d’atteinte parenchymateuse (principalement chez le
fumeur dont la toux dure plus de 10j).
Bactériologie des crachats.
Hémoculture (en cas de signes de gravité ou d’incertitude de diagnostic).
4) Evolution
Habituellement bénigne, la bronchite aiguë s’améliore en 7 à 10j, sous traitement symptomatique.
Les complications sont peu fréquentes :
- Surinfection bronchique.
- Pneumopathie.
- Syndrome de détresse respiratoire aiguë post-grippal de l’adulte.
- Insuffisance respiratoire aiguë (chez les BPCO).
5) Traitement
Ttt anti-infectieux :
- Chez l’adulte sain :
o Anti-pyrétiques.
o Anti-tussifs.
o Repos.
o Hydratation.
- Chez la personne surinfectée (BPCO) :
o ATB pour 7j.
o Hospitalisation (en cas de signes de gravité).
- Chez le sujet à risque (grippe A) :
o Anti-viraux.
Ttt associés :
o Corticoïdes par voie générale.
o Kinésithérapie.
Ttt préventif :
o Lutte contre le tabac.
II) Les pneumopathies infectieuses aiguës communautaires
Pneumopathie infectieuse aiguë communautaire : pour qu’une pathologie soit dite
communautaire, certaines conditions doivent être respectées :
- Absence d’hospitalisation dans les 7 jours.
- Constitution d’un foyer radiologique avant ou dans les 2j suivant l’admission à l’hôpital.
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1) Etiologies
-
La contamination se fait généralement par voie aérienne +++.
Epidémiologie : on recense 2 à 15 cas pour 1.000 habitants, par an, en France et plus de
500.000 hospitalisés de plus de 15 ans par an.
Plusieurs facteurs de risque interviennent : tabac, pollution, âge, pathologie sousjacente ...
De nombreux agents viraux et bactériens entrent également en jeu : 50% de germes
inconnus, 35% de pneumocoque, 10% d’H
Haemophilus, 5% de Légionella.
2) Spécificités liées aux agents pathogènes
Pneumocoque :
La mortalité (de 2 à 15%) est supérieure en cas d’hémocultures positives ou chez les patients
splénectomisé (= qui ont subit une ablation de la rate).
Il existe 10% de souches résistantes dans les pneumonies, en France.
Légionella :
C’est un pathogène aquatique, dont l’Homme est l’hôte exceptionnel.
La légionellose touche les patients à risque et provoque des pneumopathies extensives graves,
avec des signes extra-pulmonaires.
Staphylococcus :
Il est responsable de nombreuses viroses (toxicomanes +++). Le début est brutal, avec des signes
généraux intenses évoluant vers un pyo-pneumothorax.
Agents anaérobies :
Ils provoquent des troubles de la déglutition et formes des foyers sinusiens chroniques qui
évoluent rapidement vers l’abcès ou la pleurésie.
Les germes anaérobies sont souvent dus à une mauvaise hygiène dentaire.
Virus :
Les virus de type Influenzavirus A (grippe) provoquent des formes graves, avec surinfection
bactérienne.
3) Formes cliniques
Pneumopathie franche lobaire aiguë.
Broncho-pneumopathies.
Pneumonies infiltrantes.
Autres formes : choc septique, expression abdominale, formes compliquées.
4) Clinique
1. Clinique classique :
- Fièvre.
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-
Signes respiratoires.
Opacité à la radio.
2. Diagnostic de gravité et critères d’hospitalisation :
Plusieurs éléments doivent pousser à l’hospitalisation :
Une mortalité accrue (score de gravité immédiate) :
- Pouls > 125 / min.
- TA systolique < 90 mmHg.
- Pression artérielle moyenne < 60 mmHg.
- FR > 30 / min.
- Cyanose.
- Atteinte des fonctions supérieures.
- Température < 35°C ou > 40°C.
- Néoplasie.
- Inhalation.
La réanimation :
- Insuffisance respiratoire aiguë.
- Instabilité hémodynamique.
Les situations particulières :
- Echec d’une antibiothérapie (par survenue de complications).
- Impossibilité d’une prise en charge à domicile (isolement, conditions socio-économiques
...).
3. Recherche de facteurs de risque de mortalité :
- Insuffisance cardiaque.
- Maladie cérébro-vasculaire.
- Maladie rénale.
- Maladie hépatique.
- BPCO.
- DNID.
- Immuno-dépression.
- ATCD de pneumonie bactérienne.
- Hospitalisation dans l’année.
- Vie en institution.
5) Examens complémentaires
-
Radio pulmonaire (en cas d’hospitalisation).
NF, iono, GDS, 2 hémocultures (en cas d’hospitalisation).
SaO2 (en cas d’hospitalisation).
Examen cytobactériologique des crachats (à la recherche d’une tuberculose +++ ou d’une
atteinte par Légionella).
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-
Sérologies (intérêt épidémiologique).
Fibroscopie bronchique.
Lavage broncho-alvéolaire (en cas d’immuno-dépression).
6) Diagnostics différentiels
-
Tuberculose.
Cancer bronchique.
7) Traitement
Ttt curatif :
- Ttt empirique, en 1er intention.
- Recommandations (des sociétés savantes de pneumologie et de l’AFSSaPS).
- Hospitalisation, selon le critère de gravité.
Ttt associé :
- Prise en charge du terrain sous-jacent.
8) Evolution
Le taux de mortalité est < 5% chez les patients non-hospitalisées.
Le patient est revu au 3ème jour ...
Complications :
- Mortalité (pneumonies communautaires hospitalisées).
- Atteinte des personnes âgées (30%).
- Abcédation.
- Pleurésie.
- Méningite.
- Péricardite.
9) Prévention
Individuelle :
- Vaccin anti-pneumococcique : il permet la prévention des pneumonies communautaires à
pneumocoque, en particulier celles s’accompagnant d’une bactériémie. Le vaccin est
réalisé chez les plus de 65 ans, chez les personnes présentant des ATCD de pneumonie,
chez les patients atteints d’une pathologie chronique ou chez les immuno-déprimés.
- Vaccin anti-grippal : il permet la prévention des infections à virus Influenza. Le vaccin est
réalisé chez les plus de 65 ans, chez les personnes atteintes d’une pathologie et chez le
personnel soignant.
Collective :
- Isolement (en cas de pneumopathie virale contagieuse ou de BMR).
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III) Les pneumopathies nosocomiales
Pneumopathie nosocomiale : une condition doit être respectée : la survenue d’une fièvre et d’un
infiltrat pulmonaire radiologique nouveau doit avoir lieu au moins 72h après l’admission à
l’hôpital.
1) Etiologies
La principale cause des pneumopathies nosocomiales sont des micro-organismes : bactéries,
staphylocoques, Aspergillus, Legionnella, Pseudomonas Aeruginosa, Klebsiella Pneumoniae ...
La contamination peut se faire :
- Par la flore oro-pharyngée, par la flore gastro-intestinale (colonisation rétrograde) ou par
des micro-inhalations répétées.
- Par un cathéter (possible, mais rare).
- Par les circuits des respirateurs (fréquemment en cause en réanimation, au cours des
pneumopathies des patients ventilés).
- Par le manuportage du personnel soignant (ce type de contamination devrait être prévenu
par le respect des règles d’hygiène).
2) Evolution
Le diagnostic est parfois difficile (les méthodes sont invasives +++).
La mortalité est estimée de 20 à 50%, chez les patients ventilés de façon mécanique.
C’est la 1ère cause de décès par infection nosocomiale (principalement chez les personnes d’un
âge avancé).
3) Prévention
La gravité justifie une politique de surveillance et de prévention, animée en France par le conseil
supérieur d’hygiène publique.
Elle est basée sur 3 principes :
- L’identification des sources de contamination.
- L’interruption de la transmission des micro-organismes entre le personnel et les patients.
- La prophylaxie ou la réduction de la colonisation des patients par des micro-organismes
potentiellement pathogènes.
Cependant, le principe de base consiste à respecter les règles d’hygiène et à utiliser les
antibiotiques de façon raisonnée.
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