Signé le ____/____/ 2011

27-28-29 juillet 2011
Formulaire d’inscription
27-28-29
Juillet 2011
Coordonnée MDJ :
1210 Provancher, Cap-Rouge
(418) 650-7780
[email protected]
www.lasymbiose.com
Présentation du projet
Le défi 12-3 est une initiative de la Maison des jeunes « la symbiose » de Cap-Rouge et est
entièrement organisé par celle-ci.
Le défi 12-3, c’est 12 défis en 3 jours sous forme de compétition d’équipe. Les participants du
projet devront relever différents défis au niveau physique et mental tout en collaborant en
équipe (team building). Il y a des défis de sport, d’endurance et des défis ludiques et amusants.
Les équipes seront formées sur place. Les jeunes seront accompagnés par deux animateurs tout
au long du projet. Tous les participants devront dormir dans les locaux de la MDJ, soit le 27 et 28
juillet.
Les frais d’inscriptions :
Buts visés

Promouvoir l’activité physique

Briser l’isolement

Susciter le dépassement de soi à travers des activités qui sortent du quotidien

Offrir une alternative aux habitudes de consommation

Favoriser la coopération et le travail d’équipe

Créer des liens entre les jeunes
Conditions de participations

Être âgé entre 12 et 17 ans

Être inscrit avant le 15 juillet

Avoir payé les frais d’inscriptions de 40$ avant le 15 juillet
27-28-29
Juillet 2011
Horaire des activités
HEURES/JOUR
JOUR 1
JOUR 2
JOUR 3
Trouve le pingouin
Mini course de tricycle
Mini match soccer
Course kayak et pédalo
Course vélo
Les 12 travaux d’Ashley
Ritz
dîner
dîner
dîner
La patate rapide
Funniest Dance move
Fin des activités et
déclaration des gagnants
Géocoaching
Défi construction
souper
souper
Jeu de la bûche
La lutte contre le sommeil
MINI DÉFI
1 point
DÉFI A.M.
3 points
12h
MINI
1 point
DÉFI P.M.
3 points
18h
DÉFI SOIR
2 points
27-28-30
Juillet 2011
Règlements
Pour le bon déroulement de l’activité, les règles suivantes devront être respectées par tous les
participants :

Aucune consommation de substances illicites n’est tolérée sous aucun prétexte tout au
long du projet. Tout manquement à cette règle implique une expulsion automatique
sans remboursement.

Aucune boisson énergisante de type « Redbull » ne sera tolérée.

Respect du couvre-feu qui sera fixé au plus tard à 23 h 00 (mis à part pour le défi la lutte
contre le sommeil).

Aucun appareil type « lecteur mp3 et iPod » ne sera toléré lors d’activités de groupe.

Les règles de vie prônées pendant les sorties sont les mêmes qui sont en vigueur à
Maison des jeunes, soit le code de vie des MDJ.

Les règles de sécurité à vélo sont appliquées. Le port du casque est une mesure de
sécurité obligatoire.

Le respect des directives des organisateurs et des responsables d’équipe est obligatoire.

Le participant doit avoir en sa possession sa carte d’assurance maladie.
Tout manquement à une de ces règles pourrait être passible d’une
sanction pouvant aller d’un simple avertissement à l’expulsion.
27-28-31
Juillet 2011
Engagement de la mdj
La Maison des jeunes s’engage à fournir :

les moyens de transport pour les différentes activités offertes.

Les locaux pour dormir

Les repas, soit 2 déjeuners, 3 dîners, 2 soupers.

Trousse de premiers soins
Équipement obligatoire des participants

Carte d’assurance maladie

Médicament (si nécessaire)

Vélo

Casque de vélo

Soulier de sport

Sac de couchage + oreiller

Matelas de sol

Serviette pour douche

Hygiène corporelle (savon, anti-sudorifique, tampon, brosse et dentifrice, shampooing, crème,
etc.)

Lunette / verre de contact (si nécessaire)

Prévoir du linge pour les 3 jours

Sac de plastique pour le linge sale
27-28-29
Juillet 2011
Document à retourner
Informations médicales
Nom :
Prénom :
Âge :
Adresse(s) :
Principale : ______________________________________________________________________________
Autre : _________________________________________________________________________________
NUMÉROS DE TÉLÉPHONE :
Maison : ___________________________________________________________________
Travail père : _______________________________________________________________
Travail mère : ______________________________________________________________
Urgence : __________________________________________________________________
NUMÉRO D’ASSURANCE MALADIE : ______________________________________________
INFORMATIONS OBLIGATOIRES
Il est très important d’écrire toutes les informations concernant ton état de santé, et ce, par simple
précaution. Seulement les animateurs intervenants auront accès à ta fiche médicale.
Allergies : ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Maladies : ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
27-28-29
Juillet 2011
Document à retourner
Autorisation parentale
Par la présente, j’autorise mon adolescent/te ______________________ à venir participer à
l’activité de la Maison des jeunes de Cap-Rouge : DÉFI 12-3
L’activité consiste à :
Relever 12 défis en 3 jours sous forme de compétition d’équipe. Les participants du projet
devront relever différents défis au niveau physique et mental tout en collaborant en équipe
(team building). Il y a des défis de sport, d’endurance et des défis ludiques et amusants.
Les jeunes seront accompagnés par deux animateurs tout au long du projet. Tous les
participants devront dormir dans les locaux de la MDJ, soit le 27 et 28 juillet. Les repas seront
fournis (2 déjeuners, 3 dîners, 2 soupers).
Les jeunes doivent se présenter à 9h le 27 juillet à la MDJ et prévoir de l’argent de poche si
désiré.
Le coût de l’activité : 40,00$
Signé le ____/____/ 2011
Signature du parent : ________________________________________________
Signature du jeune : _________________________________________________
Animateurs : __________________________________________