Tuberculose

Florent LAUTREDOUX et Saïd BICHALI
21/01/2011
Anapath, Inflammation, Inflammation granulomateuse + Tuberculose, Dr Caulet-Maugendre S.
Bon courage, vous allez vous faire chier…
Les deux diaporamas de ce cours (Inflammation granulomateuse et Tuberculose (MT) : lésions élémentaires)
sont disponibles sur l’ordi de la corpo. Ces diaporamas sont importants pour les photos surtout.
Le diaporama sur l’Inflammation granulomateuse actuellement disponible sur le réseau pédagogique est celui de
l’année dernière et est un peu différent de celui de cette année. Le diaporama sur la Tuberculose (MT) : lésions
élémentaires disponible sur le réseau pédagogique est apparemment le même que celui de cette année. La prof a
dit qu’elle allait les mettre à jour.
INFLAMMATION
GRANULOMATEUSE
Intro
Dans certaines formes d’inflammation, il n’y a pas de cicatrisation immédiate. Il persiste alors
une image histologique permettant de suspecter ou d’affirmer un groupe d’étiologies, voire
une étiologie spécifique avec un signe pathognomonique (ex : nécrose caséeuse dans une
infection mycobactérienne, généralement la tuberculose). Le plus souvent, plusieurs agents
peuvent être à l’origine de lésions proches histologiquement (spécificité relative), et un agent
peut produire différentes lésions (sensibilité relative). Ces images anatomo-cliniques seront à
confronter avec les données cliniques, biologiques et radiologiques pour établir un diagnostic.
L’inflammation est souvent d’origine infectieuse. Parfois, la résistance de l’agent en cause
empêche la guérison, et la réaction inflammatoire persiste (par réaction à une substance
antigénique, ou à une substance peu soluble telle qu’un métal). Une réaction immunitaire
cellulaire vient alors s’ajouter, et on parle d’inflammation granulomateuse.
I – Définition
L’inflammation granulomateuse est une forme d’inflammation chronique spécifique. Il s’agit
d’une réaction cellulaire caractérisée par un agrégat d’histiocytes-macrophages activés de
type épithélioïde, entourés par de petits lymphocytes.
II – Microscopie
A – Histiocytes-macrophages
Les histiocytes sont des cellules inactives, dans le tissu conjonctif, dérivant des monocytes
sanguins (qui sont recrutés dans un contexte sain ou inflammatoire). Les histiocytes activés
sont appelés macrophages. Les histiocytes-macrophages activés sont des cellules allongées,
fusiformes, à cytoplasme éosinophile, avec un noyau ovalaire très décondensé et un petit
nucléole. Ils apparaissent comme des taches roses en amas (facilement repérables).
B – Cellules géantes (cellules de Langhans et
cellules de Müller)
Les histiocytes-macrophages activés vont fusionner pour former des cellules géantes multinucléées (jusqu’à 30-40 noyaux), à cytoplasme éosinophile abondant. Dans l’inflammation
granulomateuse, les histiocytes-macrophages activés et les cellules géantes peuvent se
grouper en amas : ils forment un granulome épithélioïde (« épithélioïde » car les cellules
épithéliales ont tendance à se grouper de la même façon).
III – Physiopathogénie (voir le schéma ci-dessous)
Secondairement à une réaction immunitaire à médiation cellulaire (due à la persistance de
substances antigéniques), il va y avoir un recrutement des monocytes sanguins, et de
nombreux histiocytes vont être activés en macrophages. Ces macrophages vont former un
granulome épithélioïde giganto-cellulaire. La formation du granulome est donc due à la
persistance d’un agent infectieux, à une insuffisance de la phagocytose (corps étrangers) ou à
une inefficacité de l’immunité (Maladie Auto-Immune…), dans un contexte de réaction
d’hypersensibilité cellulaire.
Schéma de l’activation macrophagique avec hypersensibilité retardée (HSR) :
IV – Diagnostic étiologique
A – Généralités
La spécificité est relative, les lésions observées sont le plus souvent des éléments
d’orientation vers un groupe d’affections hétérogènes. Parfois, certaines particularités
permettent de dégager une étiologie plus précise.
Par exemple, dans les causes infectieuses, une coloration de Grocott positive met en évidence
un champignon, tandis qu’une coloration de Ziehl positive met en évidence un BAAR. On
peut ensuite préciser l’agent infectieux en cause par une étude microbiologique (l’observation
de l’aspect des colonies et la biologie moléculaire sont généralement nécessaires pour
affirmer le diagnostic).
Dans les causes non-infectieuses, on va confronter l’étude anatomo-clinique avec l’étude
microbiologique, en procédant par élimination des diagnostics différentiels.
Le but du diagnostic précis est de pouvoir orienter la prise en charge, avec la thérapeutique
spécifique la plus adaptée.
B – Etiologies d’inflammation granulomateuse
1 – Etiologies infectieuses
-
-
-
Bactériennes :
o BAAR :
 Tuberculose (MT : mycobactérie tuberculeuse)
 Mycobactéries atypiques (MNT : mycobactéries non-tuberculeuses),
qui peuvent donner les mêmes images que celles d’une tuberculose
 Lèpre
o Syphilis
o Maladie des griffes de chat
Parasitaires :
o Bilharziose
o Pneumocystose
Fongiques :
o Histoplasmose
o Cryptococcose
2 – Etiologies non-infectieuses
-
-
Poussières et métaux :
o Silicose
o Bérylliose
Corps étrangers :
o Fils de suture
o Prothèse
-
Indéterminées :
o Sarcoïdose
o Maladies auto-immunes (Wegener, Churg & Strauss)
o Alvéolite allergique extrinsèque
C – Tuberculose
1 – Réaction inflammatoire granulomateuse
- Cellules épithélioïdes :
Pas très grandes (mais plus grosses que des lymphocytes), généralement allongées (parfois
globuleuses), à cytoplasme éosinophile et à noyau clair en forme de « semelle de chaussure ».
- Cellules géantes de type Langhans :
Très grandes, avec un noyau en fer à cheval.
-
Petits lymphocytes
- Réaction fibreuse :
La réaction granulomateuse évolue en fibrose.
2 – Nécrose caséeuse
On observe un foyer de nécrose correspondant à une destruction tissulaire du parenchyme
infecté. La nécrose caséeuse est un signe pathognomonique des mycobactéries (mais pas
spécifiquement de la tuberculose).
C’est une lésion éosinophile, avec des fibres « fantomatiques » du tissu détruit, entourées
d’une réaction cellulaire granulomateuse (histiocytes épithélioïdes, cellules géantes,
lymphocytes et fibrose). Au niveau macroscopique, elle ressemble à du lait caillé (caséum) :
matériel mou (ou plus sec, selon l’état d’hydratation), blanchâtre ou jaunâtre.
Les bacilles lysés libèrent des substances toxiques à l’origine de la nécrose. Ce phénomène est
amplifié par les sécrétions lymphocytaires (TCD4 helper et TCD8 suppresseurs)
d’interleukines qui sont également cytotoxiques pour les cellules saines. Ces taches de
nécroses s’étendent et confluent, jusqu’à former une caverne dans le poumon. Les produits de
nécrose seront alors évacués par les bronches et/ou entourés de granulomes. La présence d’un
granulome témoigne d’une infection évolutive, alors que la fibrose marque le stade cicatriciel
(l’infection pourra cependant reprendre plus tard).
La coloration de Ziehl met en évidence des BAAR (mycobactéries : MT, MNT et bacille de la
lèpre). Dans une infection tuberculeuse il y a très peu de bacilles, tandis que dans une
infection à MNT (contexte d’immuno-dépression) il y a une pullulation en paquet de bacilles
dans la nécrose.
D – Fils de suture
L’état inflammatoire dépend de la réaction immunitaire du sujet : le corps étranger (CE) est
plus ou moins bien toléré selon le patient. La persistance du CE peut induire une réaction
granulomateuse. Des cellules épithélioïdes se regroupent en amas autour du CE et fusionnent
en cellules géantes avec des noyaux de morphologie anarchique : cellules de Müller (=
cellules de Touton).
Dans le cas où on ne connaît pas la nature du CE à l’origine de l’inflammation, on va le
rechercher avec un microscope à polarisation.
E – Poussières de métaux : exemple de la silicose
Silicose = poussière + particules de silicate. La réaction épithélioïde est plutôt dirigée contre
le silicate et se caractérise par un phénomène de fibrose abondant entraînant une insuffisance
respiratoire. Le diagnostic repose sur une dyspnée, la présence de nodules pulmonaires
infiltrés à la radio, et le contexte de travail dans une atmosphère de poussière (la silicose est
une maladie historique : elle est plutôt rare maintenant, grâce aux mesures de protection).
L’examen anapath sur une biopsie pulmonaire n’est pas indispensable en général.
L’observation microscopique montre un granulome formant de petites lésions éosinophiles,
riches en cellules. Ce granulome est entouré d’alvéoles et d’infandibulums (bronchioles
distales), qui risquent d’être comblés et détruits par la réaction inflammatoire cellulaire. On
retrouve en plus de nombreuses particules de silice, et de l’anthracose (pigment noir présent
chez tout le monde dans les vaisseaux lymphatiques pulmonaires et les ganglions
médiastinaux, sans causer de pathologie) qui risque ici d’aggraver l’inflammation.
L’étude minéralogique est réalisée si le contexte ne permet pas de préciser le minéral à
l’origine de la réaction inflammatoire. Elle se fait sur un échantillon de tissu frais qui est
ensuite fixé avec du formol dépoussiéré. Dans une silicose, on observera des particules de
silice.
F – Sarcoïdose
La sarcoïdose donne des granulomes épithélioïdes.
Dans une biopsie trans-bronchique ou dans une biopsie pulmonaire chirurgicale (cf photo
diapo 17 du diaporama mis à jour), on observe des petits granulomes les uns à côté des
autres.
La particularité de ces amas (cf photo diapo 18) est qu’ils ne confluent pas contrairement à la
tuberculose. Les granulomes apparaissent comme des sortes de petits glomérules. On observe
une fibrose cerclée qui entoure les granulomes et les sépare les uns des autres. Les fibres
pénètrent un peu dans les follicules (granulomes). Aussi, il n’y a pas de nécrose ni de nécrose
caséeuse. On peut voir un tout petit peu de nécrose fibrinoïde mais ça reste très petit. Au total,
les granulomes sont non confluents et non nécrosants.
On peut voir aussi des cellules géantes appelées corps en étoile ou corps astéroïdes (cf photo
diapo 19). Des corps de Schaumann qui sont des corps calcifiés noirâtres peuvent être
également observés. L’ensemble de ces corps sont non spécifiques : ce n’est pas
pathognomonique.
La réaction granulomateuse de la sarcoïdose siège au niveau lymphatique (en para-septal,
autour des bronchioles et au niveau des ganglions). Cette topographie est dite lymphangitique.
G – La maladie de Wegener
C’est une maladie granulomateuse nécrosante avec vascularite.
Sa cause est inconnue. (Ce n’est pas une cause infectieuse.)
Elle touche :
- les voies aériennes supérieures (sphère ORL)
- les poumons (avec une atteinte possible de la trachée, des bronches et de la plèvre)
- les reins.
Cette atteinte peut être simultanée, isolée ou dissociée.
Au niveau des poumons, on a des pneumopathies et on observe :
- des opacités nodulaires excavées (images claires dans les opacités) ou pleines
- des opacités alvéolaires (secondaires à une hémorragie)
Le diagnostic de la maladie de Wegener est :
- clinique
- radiologique
- biologique : recherche d’auto-anticorps anti-ANCA
- en anapath, on fait une biopsie pulmonaire notamment si la biologie est atypique ou
l’atteinte isolée.
En macroscopie, on a un nodule friable nécrotique brunâtre.
Microscopiquement (cf photos diapo 23), on observe une tache de nécrose éosinophile (en bas
de la photo de gauche) avec des débris cellulaires. Autour, on observe une réaction
granulomateuse : c’est une réaction histiocytaire des cellules macrophagiques (photo de
gauche et photo de droite).
On observe des lésions appelées micro-abcès : on a une tendance à l’abcédation.
On a également des cellules géantes placées un peu n’importe comment.
La topographie est très importante : on a une atteinte vasculaire (cf diapo 24, photo de
gauche). Tous les vaisseaux sont atteints (artères, veines et veinules, capillaires). On a des
lymphocytes et polynucléaires au niveau de ces vaisseaux. La coloration par l’orcéine montre
une destruction de la paroi du vaisseau (cf diapo 24, photo de droite).
Conclusion
Les lésions microscopiques sont particulières et évocatrices notamment grâce aux colorations
spéciales (Ziehl, PAS, Grocott).
Si on est en présence de BAAR, on observe une coloration par le colorant Ziehl et
l’Auramine. Cela permet le diagnostic de mycobactérie tuberculeuse (MT) ou non
tuberculeuse (MNT) mais la négativité n’élimine pas le diagnostic.
Si c’est négatif, il peut y avoir d’autres diagnostics :
- granulomatoses infectieuses (mycoses, parasitoses)
- granulomatoses non infectieuses (sarcoïdoses, maladie de Wegener…) où on utilise
des traitements contre-indiqués dans les infections tels que les corticoïdes
(immunosuppresseurs).
Les renseignements cliniques sont nécessaires pour « techniquer » le plus rapidement
possible les prélèvements à l’état frais c’est-à-dire orienter le travail de l’anatomopathologiste pour réaliser :
- des examens histopathologiques
- des examens microbiologiques (Auramine, cultures, PCR).
TUBERCULOSE (MT) : LESIONS
ELEMENTAIRES
La prof est allée vite dans ce chapitre et en particulier dans les parties I, II et III car elle a dit que les premières
diapos reprenaient le cours général précédent et qu’elle voulait avoir le temps de décrire les photos (parties IV et
V).
La tuberculose est une maladie due à la pénétration et au développement dans l’organisme du
Bacille de Koch (=BK) qui est la mycobactérie tuberculeuse (=MT).
I- Généralités
La tuberculose atteint 1/3 de la population mondiale.
Elle est responsable de 3 millions de décès par an : c’est la première cause de décès par
infection.
Les personnes atteintes du VIH (baisse des CD4 qui normalement augmentent l’activité des
macophages) et les immunodéprimés sont plus sensibles à cette maladie.
Certaines souches de BK sont résistantes aux médicaments.
Non traitée, la maladie évolue vers le décès dans 50 % des cas et dans 80 % des cas si la
souche est résistante.
II – Quelques notions sur les mycobactéries
Il existe différents agents mycobactériens :
 Mycobacterium tuberculosis, responsable de la tuberculose
 Mycobacterium bovis
Ces agents sont des BAAR (Bacille aérobie Acido-Alcoolo-Résistant). Différentes colorations
confirment la présence de BAAR :
 Ziehl
 Auramine
La croissance des BAAR est lente : une colonie apparaît en 4 à 6 semaines.
L’intradermoréaction (IDR) confirme l’exposition après 2 à 3 semaines.
Les colonies et/ou la biologie moléculaire (PCR) identifient l’agent.
L’antibiogramme étudie la résistance aux drogues.
III- Physiopathogénie
Sur le plan anatomo-pathologique, la tuberculose appartient aux réactions granulomateuses
provoquées par les agents infectieux (et ici par Mycobacterium tuberculosis). On observe une
inflammation caractérisée par des groupements lésionnels tuberculoïdes (cellules
épithélioïdes, lymphocytes).
La pathogénie dépend :




de la virulence de la souche et de sa résistance aux antibiotiques (certaines souches
sont résistantes sous antibiotiques)
de la réaction immunitaire de l’hôte qui est fonction du terrain (VIH, immunodéprimé,
misère sociale et contexte nutritionnel, ethnie)
de la destruction tissulaire (granulome, nécrose caséeuse)
du traitement (délai avant la mise en place du traitement, suivi, évolution sous
antibiotique…)
La pathogénie est liée aux macrophages et à l’induction d’une hypersensibilité retardée (HSR)
Elle est due à la structure chimique du BK.
L’évolution de la pathologie se fait en 3 étapes :
1) L ’atteinte initiale correspond à une réaction inflammatoire non spécifique. C’est la phase
aiguë vasculo-exsudative (première phase de l’inflammation).
2) 2 à 3 semaines après, l’intradermoréaction devient positive. On observe des granulomes
tuberculoïdes et une nécrose caséeuse : les lésions n’apparaissent donc qu’au stade
d’hypersensibilité.
3) Les lésions évoluent alors vers la détersion (nettoyage de la lésion : élimination de tout ce
qui est inflammatoire par le poumon) et la fibrose.
Les lésions sont localisées ou généralisées. Les lésions sont localisées surtout au niveau des
poumons mais également dans la sphère ORL, dans les ganglions et parfois au niveau rénal
ou digestif en fonction de l’état immunitaire, éventuellement atypique, du sujet.
Les lésions sont variées dans leur aspect, répartition, évolution.
L’apparition d’une nécrose (nécrose caséeuse) au centre du granulome est dûe aux réactions
immunitaires (lymphocyte T CD8), ainsi qu’à la toxicité directe du bacille tuberculeux.
IV – Lésions élémentaires microscopiques
A – Les lésions élémentaires
Ces lésions élémentaires sont :
 le granulome « tuberculoïde »
 la nécrose caséeuse
 le follicule de Köster
 Une détersion-fibrose
B – Chronologie des lésions
Les lésions tuberculeuses suivent des schémas évolutifs.
En effet, les lésions particulières se constituent toujours après une phase vasculoexsudative. On retrouve ensuite les lésions suivantes :
1. Le granulome tuberculoïde ou follicule tuberculeux. C’est un amas de cellules
épithélioïdes et concentriques avec cellules géantes multinucléées de type Langhans,
entourées de lymphocytes.
2. La nécrose caséeuse. Elle est en partie induite par les substances chimiques libérées
localement par la lyse du BK. C’est une plage de destruction tissulaire, centrale,
homogène, éosinophile avec parfois des débris cellulaires, fibres ou anhiste (c’est-àdire sans texture déterminée).
3. L’évolution se traduit par une détersion qui aboutit à la formation d’une caverne. La
lésion se liquéfie en formant du pus très riche en polynucléaires, s’entoure d’une
fibrose et peut se calcifier (les calcifications sont alors visibles à la radio).
C – Description des lésions
Durant la phase vasculo-exsudative (tuberculose en phase aiguë) (cf photos diapo 13), on
retrouve des microabcès avec de très nombreux polynucléaires : c’est une nécrose cellulaire à
polynucléaires. L’abcès s’étend et détruit les bronchioles et tissus du voisinage.
Durant les stades de granulome tuberculoïde et de nécrose caséeuse (cf photos diapo 16), on
retrouve des cellules macrophagiques claires (territoire rose), des cellules géantes, des
lymphocytes et une nécrose centrale. On peut retrouver des lésions caséo-folliculaires
(« caséo- » pour la nécrose centrale et « -folliculaire » pour le granulome). Cette réaction
caséo-folliculaire s’appelait le follicule de Köster (cf photo diapo 18) caractérisé par :
 un foyer central de nécrose
 une bordure pallissadique de cellules épithélioïdes avec cellules géantes de type
Langhans
 un infiltrat lymphocytaire
Par extension et confluence de ces follicules, on obtient des lésions de taille variable.
Durant le stade de détersion-fibrose (cf photo diapo 20), il y a formation d’une cicatrice
caséo-fibreuse qui est rougeâtre et desséchée (« caséo- » car les macrophages n’éliminent pas
complètement la nécrose caséeuse et « -fibreuse » car la lésion est entourée d’une coque
fibreuse). Les antibiotiques, traitement de la tuberculose, aident à la cicatrisation.
V – Lésions élémentaires macroscopiques
A – Nature
chronologie
des
lésions
élémentaires
et
Ces lésions sont :
1. des formes nodulaires
2. des infiltrats et épanchements (au niveau des séreuses : pleurésie, péricardite)
3. des formes évolutives
B – Description des lésions
Parmi les formes nodulaires, on retrouve :
 les granulations miliaires qui sont de toutes petites lésions (1mm). La forme miliaire
est caractérisée par de petits piquetés (cf photo diapo 25). Ces petits piquetés sont
visibles à la radio (cf radios diapo 25). La forme miliaire est une forme aggressive. Il


y a possibilité de passage dans le sang du bacille et donc de dissémination par voie
hématogène. On peut alors avoir une atteinte hépatique, hépato-splénique, une
méningite… La forme miliaire diffuse partout.
les tubercules qui font de 3 mm à 3 cm et qui sont développés autour des espaces
pulmonaires. Dans les lobules pulmonaires (cf photo diapo 24), séparés par des septa,
on trouve des bronches et bronchioles qui sont atteintes et qui ne sont plus
cartilagineuses. On voit également du matériel blanchâtre, ce sont des nécroses
caséeuses.
les tuberculomes qui font jusqu’à 10 cm. Ils sont aussi appelés abcès froids car
cliniquement, il n’y a pas de septicémie et donc pas de caractère fébrile. Les
tuberculomes sont jaunâtres (nécrose caséeuse) avec des zones liquéfiées (cf photo
diapo 26) et sont localisés. Ils correspondent à l’atteinte d’un muscle (le septum du
muscle cardiaque sur la photo). Le muscle psoas peut également être atteint. La lésion
ne va pas pouvoir se drainer. Si on ne traite pas, ça va continuer à augmenter, alors
que si on traite, le volume restera stable : la lésion restera comme telle.
Les infiltrats et épanchements sont des lésions non circonscrites plus diffuses.
Le paragraphe suivant a très peu été abordé par la prof
Différentes évolutions sont possibles :
 la guérison
 le ramollissement ou liquéfaction
 la détersion
o dans une bronche, il y a formation d’une caverne avec parfois atteinte de gros
vaisseaux à l’origine d’une hémoptysie fatale
o dans une séreuse, il y a formation d’un empyème
o au niveau d’un revêtement cutanéo-muqueux, on retrouve une fistulisation ou
des écrouelles (c’est-à-dire une adénopathie cervicale tuberculeuse chronique)
 en cas de non détersion, il y a formation d’un abcès froid (exemple : mal de Pott qui
est une atteinte disco-vertébrale)
 la lésion s’entoure d’une fibrose et se calcifie
C – Cicatrices et complications
Le lobe pulmonaire peut être détruit par la tuberculose (cf photo diapo 28). On observe des
lésions nodulaires caséeuses et une caverne. Les lésions sont en partie détergées par les
bronches mais la détersion est mauvaise : du « caséum » reste. Malgré les antibiotiques, quand
les lésions sont très importantes, tout ne va pas partir et on peut être amené à enlever un lobe
pulmonaire.
Les complications possibles sont :
 une bronchite et des dilatations de bronches
 des greffes aspergillaires qui font beaucoup saigner. En effet l’Aspergillus a un
tropisme vasculaire : il est aggressif vis-à-vis du système vasculaire. L’Aspergillus
peut alors entraîner des hémoptysies parfois fatales.
 ultérieurement, on pourra avoir un développement de tumeurs :
o un adénocarcinome (néoplasie) qui est une tumeur primaire du poumon
o un lymphome au niveau de la plèvre (séreuse). En effet, on peut avoir une
surinfection à EBV qui s’ajoute à la tuberculose et qui peut être à l’origine du
lymphome. La chronicité d’activation lymphocytaire entraîne le
développement de clones à l’origine de tumeurs malignes lymphoïdes ou
lymphomes des séreuses.
Le rein peut également être atteint (cf photo diapo 29). La destruction du parenchyme rénal se
traduit par une involution adipeuse. Il y a peu de cortex. On observe des boules (nécrose
caséeuse). Les cavités excrétrices sont altérées par cette nécrose caséeuse. On observe donc
des reins mastics complètement détruits.
VI – Formes anatomo-cliniques
On retrouve :
 la tuberculose primaire qui correspond à une primo-infection. L’organisme réagit.
La guérison est spontanée. On a une toute petite cicatrice. Il n’y a pas de maladie.
 la tuberculose secondaire qui est la maladie tuberculeuse. Elle est due à une
recontamination ou à un facteur déclenchant. Elle peut être :
o localisée
o cavitaire
o miliaire
o complexe : les foyers sont multiples et variés