ENTRETIEN INFIRMIER : AMBULANCIER NOM Prénom : POSTE OCCUPE : DATE D'EMBAUCHE : ENTREPRISE : TYPE DE CONTRAT : TEMPS DE TRAVAIL/SEMAINE : ___/___/____ Caractéristiques de l'organisation domicile de la personne transportée établissement de soins Points particuliers à rechercher inadaptation des locaux, état des sols (glissants, encombrés, sur plusieurs niveaux…), éclairage inadapté, chauffage escaliers aléas de la conduite professionnelle Commentaires Points particuliers à rechercher nuit (SMR et facteur de pénibilité) rythme pouvant générer une perturbation des rythmes chronobiologiques, de la vie familiale… astreintes et gardes (planning, délai…) travail au sein d’une équipe autres : Caractéristiques des tâches prendre connaissance des consignes particulières prendre en charge le patient (brancarder, pousser le fauteuil roulant, installer le patient, porter les valises…) savoir réaliser les gestes élémentaires de secourisme conduire une ambulance ou un VSL gérer des tâches administratives (bons de transport, dossier de patients, tenue d’une feuille de surveillance…) nettoyer et désinfecter les véhicules et le petit matériel de soins ___/___/____ Commentaires type de circulation (urbain, autoroutes, …) kilométrage quotidien / hebdomadaire ? autres : Caractéristiques de l'organisation horaires de travail : à préciser FICHE RENSEIGNEE PAR : FICHE ETABLIE LE : contrainte relationnelle Commentaires Points particuliers à rechercher posture contraignante dite « pénible » (facteur de pénibilité) manutention manuelle générant une charge physique de travail (facteur de pénibilité) situation entraînant une charge émotionnelle risque routier contrainte posturale du conducteur charge mentale du conducteur assurer la surveillance mécanique du véhicule (niveaux, tenue du carnet de bord…) autres : Caractéristiques des outils et Commentaires équipements véhicule conduit : ambulance et VSL, minibus TPMR, véhicule de transport de corps : à préciser matériel utilisé (brancard, fauteuil roulant, petit matériel de secours…) Points particuliers à rechercher vibrations transmises à l’ensemble du corps (SMR et facteur de pénibilité) manutention manuelle générant une charge physique de travail (facteur de pénibilité) posture contraignante penchée en avant autres : Caractéristiques des produits utilisés ou Commentaires des publics concernés PUBLICS : personne malade, atteinte de handicap, avec trouble de la personnalité et/ou du comportement… à préciser : PRODUITS : déchets biologiques, linge sale souillé produits de désinfection en milieu de soins : lesquels ? produits de nettoyage : lesquels ? produits d’entretien mécanique du véhicule ? autres : Caractéristiques des tenues de travail quelle est la tenue de travail ? qui la fournit ?,qui la nettoie ? à quelle fréquence ? EPI fournis ? lesquels ? de quel type ? EPI portés ? EPI personnels ? autres : SYNTHESE : Commentaires Points particuliers à rechercher relation générant une charge mentale ou une agression physique ou verbale… non utilisation des EPI Points particuliers à rechercher INFORMATIONS DONNEES /DOCUMENTS REMIS Fiche infirmier du 29/05/2012 issue de la FMP Ambulancier, consultable sur le site : http://www.fmpcisme.org