Objectifs généraux d’ici 2004 Intégrer la promotion de la santé cardiovasculaire dans la pratique quotidienne des intervenants des services courants. Objectifs intermédiaires Intégrer la promotion des habitudes de vie dans les actions quotidiennes des intervenants des services courants. Spécifiques Objectifs opérationnels Que les professionnels des services courants L’infirmière et le médecin font des activités d’éducation et de discutent avec les patients ne présentant pas promotion auprès des individus sans facteurs de risque. de facteurs de risque, des habitudes de vie favorables à la santé cardiovasculaire. Le professionnel (infirmière, médecin, diététiste, travailleur social) connaît et met à la disponibilité du bénéficiaire divers programmes de promotion de la santé (exercices physiques) cours (cours de cuisine sans sel, etc.). Le professionnel (infirmière, médecin, diététiste, travailleur social) sait quand et vers qui orienter le bénéficiaire pour des programmes individuels ou collectifs offerts par le réseau communautaire ou privé de la région. Intégrer la prévention primaire et secondaire de la santé cardiovasculaire dans la pratique quotidienne des intervenants des services courants. Concernant les habitudes de vie Intégrer la prévention primaire dans la pratique quotidienne des intervenants des services courants. Augmenter le nombre de patients ayant reçu des conseils liés au tabagisme lors d’une visite au service courant. Augmenter le nombre de patients ayant reçu des conseils liés à la pratique de l’activité physique lors d’une visite au service courant. Augmenter le nombre de patients ayant reçu des conseils liés à l’alimentation lors d’une visite au service courant. Dépister les individus qui présentent des habitudes de vie non favorables à la santé. Que le médecin et les autres professionnels connaissent et documentent en inscrivant au dossier les antécédents personnels et familiaux, les habitudes de vie, les problèmes de santé, les problèmes sociaux et la façon d’y faire face du bénéficiaire. Utiliser et distribuer les outils d’éducation à la santé aux patients présentant une ou des habitudes de vie non favorables à la santé cardiovasculaire. Rendre accessible aux patients présentant une ou des habitudes de vie non favorables à la santé cardiovasculaire des groupes de support ou des services aux CLSC ou dans la communauté (ex. groupe de cessation tabagique, club de marche, etc.…) Référer les patients présentant une ou des habitudes de vie non favorables à la santé cardiovasculaire à des organismes ou des ressources de la communauté. Le médecin, l’infirmière, ou d’autres professionnels de l’équipe donnent à l’usager les informations pertinentes sur sa situation particulière de santé. Il s’assure que cette information soit à jour. Effectuer les suivis auprès des patients présentant une ou des habitudes de vie non favorables à la santé cardiovasculaire. Version 5, 2001/08/29 -1- Objectifs généraux d’ici 2004 Objectifs intermédiaires Spécifiques Concernant les facteurs de risque Intégrer la prévention secondaire dans la pratique quotidienne des intervenants des services courants. Augmenter le nombre de patients ayant reçu des conseils liés aux dyslipidémies (hypercholestérolémie et autres dyslipidémies) lors d’une visite au service courant. Augmenter le nombre de patients ayant reçu des conseils liés au diabète lors d’une visite au service courant. Augmenter le nombre de patients ayant reçu des conseils liés à l’HTA lors d’une visite au service courant. Augmenter le nombre de patients ayant reçu des conseils sur l’obésité lors d’une visite au service courant. Soutenir et encourager le travail inter et multidisciplinaire au sein des services courants et entre les équipes des autres services du CLSC. Objectifs opérationnels Dépister les individus présentant des facteurs de risque de MCV. S’assurer que les patients soient avisés des résultats des différents tests diagnostiques liés aux facteurs de risque de MCV (TA, poids, glycémie, bilan lipidique) et de l’importance de cette situation sur le risque de MCV. Utiliser les traitements (pharmacologiques et non pharmacologiques) reconnus efficaces auprès des patients présentant un ou des facteurs de risque de MCV. Rendre accessible aux patients présentant des facteurs de risque de MCV, des groupes de support aux CLSC ou dans la communauté (ex. HTA, diabète, contrôle du poids, dyslipidémies, etc…). Assurer les suivis nécessaires auprès de la clientèle présentant un ou des facteurs de risque de MCV. Favoriser le travail en complémentarité à l’intérieur du CLSC au service courant et entre les intervenants des services courants et des autres services du CLSC. Adapter l’organisation du travail afin de favoriser les échanges entre professionnels des services courants et entre les professionnels des autres services. Concevoir et implanter des mécanismes qui permettent d’échanger des informations concernant le patient entre professionnels et entre les services du CLSC (ex. outil de communication interprofessionnels). Mobiliser l’équipe du service courant autour d’un programme intégré en santé cardiovasculaire. Identifier un porteur de projet qui sera en charge du programme intégré au CLSC. Concevoir, valider et implanter un plan d’action visant, entre autre, à stimuler le travail interdisciplinaire. Encourager les références entre les professionnels des services courants et des autres ressources du CLSC. Organiser des midis conférences, des formations animées par intervenant du CLSC (organisateur communautaire, diététiste, infirmière, ...) qui contribueront à mieux faire connaître l’expertise et le rôle de chaque intervenant. Implanter des mécanismes qui faciliteront les références interprofessionnelles et interservices du CLSC. Version 5, 2001/08/29 -2- Objectifs généraux d’ici 2004 Objectifs intermédiaires Renforcer les échanges et les liens Connaître et mettre en lien les avec les ressources et les ressources de la communauté organismes de la communauté. requises pour répondre aux besoins de la population. Favoriser le travail en complémentarité avec les intervenants et les organismes communautaires à l’extérieur du CLSC. Spécifiques Objectifs opérationnels Faire connaître aux intervenants des services Créer (ou mettre à jour) un répertoire des ressources en SCV du courants les ressources communautaires en territoire du CLSC. SCV du territoire de CLSC. Faire connaître aux usagers des services courants les ressources communautaires en SCV du territoire de CLSC. Chaque fois que l’occasion s’y prête, donner les informations pertinentes aux usagers des services courants concernant les ressources en SCV du territoire de CLSC. Renouveler ou créer des ententes entre les organismes communautaires et le CLSC quant à la référence de clientèle provenant des services courants du CLSC. Soutenir les ressources existantes ou en Travailler avec les organismes communautaires et les organismes créer de nouvelles selon les besoins identifiés déjà impliqués en SCV (Association du diabète du Québec, dans le portrait des ressources du territoire. Fondation des maladies du coeur, etc.) à adapter leurs services aux besoins de la population en matière de SCV. Version 5, 2001/08/29 -3-